Prośba o sedację może być krzykiem o ratunek. Kiedy jest uzasadniona?

- Prośba o sedację może oznaczać krzyk związany z nieuśmierzonym cierpieniem. Stąd lekarz najpierw ma obowiązek podjąć wszystkie możliwe opcje terapeutyczne. Dopiero kiedy nie skutkują, na prośbę chorego może zdecydować o wyłączeniu świadomości – mówi Tomasz Dzierżanowski z Pracowni Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Tomasz Dzierżanowski jest autorem książki „Brzegi dobrej Rzeki”, pracuje w Hospicjum Księży Marianów w Warszawie.

Czym jest sedacja farmakologiczna?
Sedacja farmakologiczna jest wprowadzeniem pacjenta w kontrolowaną śpiączkę, wyłączeniem jego świadomości przy zachowaniu funkcji życiowych w sytuacji niemożności uśmierzenia cierpienia, najczęściej związanego z niepoddającym się leczeniu bólem lub dusznością. Tak najczęściej zdarza się w zaawansowanej chorobie nowotworowej, kiedy jedynym sposobem uśmierzenia cierpienia jest sen. Mamy kilka postaci sedacji, od sedacji przerywanej, czasowej, kiedy zostaje wprowadzona na czas jakieś uciążliwej procedury leczniczej, a przerywa się ją na czas pojenia czy karmienia, do sedacji głębokiej trwającej aż do śmierci, w sytuacji zbliżającej się agonii. Stąd lekarze medycyny paliatywnej nazywają sedację kontrolowaną, ponieważ mogą kontrolować jej stopień, głębokość.

Na jakie pytania musi sobie odpowiedzieć lekarz zanim zdecyduje się na wprowadzenie pacjenta chorego na zaawansowaną chorobę nowotworową w stan sedacji?
Przede wszystkim zastosowanie sedacji musi być zgodne z wolą chorego. To pacjent inicjuje to rozwiązanie. Można to uczynić tylko wtedy, jeśli lekarz odpowie sobie na pytanie, czy nie jest w stanie w inny sposób uśmierzyć cierpienia pacjenta. Jeżeli jest taka możliwość, sedacja nie powinna zostać zastosowana. Sedacja zawsze stanowi ostateczność. I jeszcze dodam, że choć z klinicznego punktu widzenia lekarz może udzielić sobie odpowiedzi, że wyczerpał już wszystkie możliwości terapeutyczne, zawsze decyzja należy do chorego. Wyłączenie świadomości oznacza wyłączenie aktywnego życia psychicznego. To także wiąże się z pozbyciem się własnej woli, zaprzestaniem życia osobowego. Sedacja stanowi więc pożegnanie ze świadomością tu i teraz, zwykle ostateczne. Sedacja jest rozwiązaniem radykalnym. Trzeba jednak powiedzieć, że pacjent w ogromnym nieuśmierzonym cierpieniu będzie czynił wszystko, co możliwe, aby uzyskać ulgę, także przeciwko swojemu instynktowi samozachowawczemu, a prośba o sedację stanowi rozwiązanie radykalne. I lekarz musi odpowiedzieć sobie na pytanie, czy rzeczywiście wyczerpał już wszystkie możliwości, bo te prośby są niczym innym jak krzykiem o uśmierzenie cierpienia. A lekarz musi wiedzieć, o co naprawdę prosi pacjent. Często bowiem okazuje się, że dawki leków są za małe, że trzeba je zmienić. Po zmianie leków prośby o sedację ustają. Zawsze więc decyzję o wprowadzeniu w sedację powinno się podejmować po starannym rozważeniu, najlepiej po konsultacji dwóch lekarzy.

Czy żywienie w stanie sedacji jest możliwe, czy się je kontynuuje?
Tak, żywienie jest zawsze jest kontynuowane. Decyzja o tym, czy pacjenta żywić, czy nie stanowi jednak decyzję niezależną od sedacji. Żywienie w niektórych sytuacjach jest uciążliwością, a nie można przecież prowadzić uporczywego leczenia, które skutkuje jedynie obciążeniem nadmierną ilością płynów. U pacjenta, który wchodzi w agonię, nie powinno się kontynuować żywienia, ponieważ jest to przyczyną przewodnienia i nasilenia dolegliwości.

Kiedy zachodzą bezwzględne przesłanki do wprowadzenia chorego w stan sedacji głębokiej u kresu życia? Kiedy lekarz może decydować za pacjenta?
Lekarz ma prawo działać w stanie wyższej konieczności, ale w sytuacji wyłączenia świadomości to nie powinno mieć miejsca. Wprawdzie nawet stosując wysokie dawki morfiny, powodujemy nieintencjonalnie senność. Ale podstawę wprowadzenia w sedację stanowi zawsze decyzja pacjenta. Przywołując doświadczenia własne mogę powiedzieć, że sedacja poprzedzona jest długim namysłem, rozmową z rodziną i stanowi zawsze osobistą decyzję chorego.

Czy kwestia sedacji została w Polsce w jakikolwiek sposób uregulowana?
Nie i nie jest to potrzebne. We Francji sedacja została uregulowana ustawą, ale tylko dlatego, że stanowiło to ochronę życia przed zwolennikami eutanazji. Francja więc zdecydowała się na sedację zamiast eutanazji. Zanim przyjęto te regulacje wydawało się, że kolejny kraj w Europie zalegalizuje eutanazję. Jednak grupa parlamentarzystów francuskich przeforsowała wprowadzenie sedacji, czyli niejako procedury medycznej ustawą i to powoduje, że powrót do pomysłu zalegalizowania eutanazji będzie bardzo trudny. W tych krajach, w których sedacja pozostaje nieuregulowana, łatwiejsze jest zalegalizowanie eutanazji.

Sedacja, nawet ta głęboka, u schyłku życia nie może być utożsamiana z eutanazją. Jakie argumenty za tym przemawiają?
Eutanazja jest zabójstwem, czynem moralnie niedopuszczalnym. Sedacja nie powoduje pozbawienia życia ani jego skrócenia, tak jak ma to miejsce w przypadku eutanazji, a jedynie stanowi ograniczenie lub zniesienie świadomości. Jest czynem moralnie usprawiedliwionym. Przy wprowadzeniu w sedację intencją nie jest pozbawienia życia. I to jest podstawowa różnica. Lekarz wprowadza w uśpienie i pozwala na to, aby wszystko toczyło się swoim biegiem – choroba postępowała ze wszystkimi konsekwencjami. Oczywiście w czasie sedacji nadal jest prowadzone leczenie objawowe, ale ona nie skraca życia, nie powoduje jego utraty. Można oczywiście zapytać, co to jest za życie, kiedy pacjent do końca zostaje oderwany od relacji ze światem? Tak, bo sedacja stanowi przerwanie życia osobowego, pozbawia aktów woli, więzi. To się kończy, ale chory pozostaje nadal żywy. Celem sedacji jest wyłącznie uśmierzenie cierpienia, nie jest nią przerwanie więzi łączących ze światem aż do śmierci.

Jak na sedację zapatruje się Kościół katolicki?
To Kościół katolicki jako pierwsza instytucja na świecie zalecił sedację terminalną już w latach 50-tych XX wieku. I sedacja u kresu życia w świetle nauki Kościoła jest nie tylko moralnie dopuszczalna, ale wręcz w określonych sytuacjach zalecana.

Co budzi największe wątpliwości z punktu widzenia lekarza odnośnie wprowadzenia chorego w stan sedacji.
To trudne pytanie i chyba odpowiedź zależy od indywidualnego podejścia. Dla mnie osobiście najtrudniej było pokonać własny opór wewnętrzny przy pierwszej pacjentce, która prosiła o sedację. To była młoda, trzydziestoczteroletnia kobieta. Chciała świadomie zakończyć swoje życie osobowe. Było mi ciężko z tym, że to ja przerwę kontakt tej kobiety ze światem. Potem jest łatwiej, choć ten opór pozostaje. Do sedacji nie ma przeciwwskazań medycznych. Zawsze jednak stanowi ona ogromne przeżycie dla lekarza.

Jak ocenić, czy cierpienie, które jest udziałem chorego jest na tyle duże, aby wprowadzić go w stan sedacji?
Cierpienie musi być znaczne, ale o wskazaniu do sedacji decyduje przede wszystkim nieskuteczność podjętych metod uśmierzających je. Jest ich raptem kilka. Jeżeli nie skutkuje wielokrotna zmiana leków przeciwbólowych w wysokich dawkach, czy leki przeciw duszności, to znak, że sedacja może stać się jedynym rozwiązaniem. Duszność jest dobrym przykładem, bo to objaw subiektywny, który reaguje praktycznie tylko na morfinę w małych dawkach. Jeśli tak się nie dzieje kolejny krok stanowi dodanie midazolamu, a to nic innego jak wprowadzenie w uśpienie. Duszność jest bardzo trudna do leczenia i tu niejednokrotnie jedynym sposobem pozostaje sedacja. W przypadku bólu sedacja jest rzadka, bo niewiele przypadków bólu nie dajemy rady leczyć bez wprowadzania chorych w stan sedacji.

Czy rodzina także może prosić o wprowadzenie chorego w stan sedacji?
Rodzina nie może domagać się sedacji, chyba, że pacjent nie może podjąć całkowicie kompetentnej decyzji, nie może jej wyrazić i jest całkowicie ubezwłasnowolniony. Wtedy rodzina w zastępstwie może domagać się takiego rozwiązania. Ale poza tą sytuacją – absolutnie nie.