Rak jelita grubego - konieczna większa indywidualizacja leczenia
Autor: Bartek Stefaniak
- Dlaczego u tak wielu pacjentów rak jelita grubego jest wyrokiem i kończy się śmiercią zaledwie w ciągu roku po diagnozie?
- Niewątpliwie rozpoznajemy raka jelita grubego w bardziej zaawansowanych stadiach niż dzieje się to w Europie Zachodniej czy w Stanach Zjednoczonych. To jedna przyczyna. Poza tym program wczesnego wykrywania raka jelita grubego, który jest refundowany w ramach Narodowego Programu ds. Zwalczania Chorób Nowotworowych nie jest sensu stricte programem badań przesiewowych populacyjnych. Wymaga on modyfikacji ponieważ jest programem raczej oportunistycznym. Ma się to jednak zmienić w 2013 r. Jest więc szansa na poprawę. Prawda też jest taka, że chorzy nie są leczeni optymalnie na raka jelita grubego.
- Optymalnie czyli jak?
- Pacjenci powinni być leczeni zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Obecny program finansowany przez NFZ takiego leczenia im nie zapewnia. Dlatego trzeba go poprawić. Obecny program nazwałbym pierwszą przymiarką do finansowania leczenia zaawansowanego raka jelita grubego ze środków publicznych. Jednak dalsze kroki, zgodnie z ustawą, są w gestii firm farmaceutycznych, AOTM i Ministerstwa Zdrowia, we współpracy z konsultantem krajowym z dziedziny onkologii klinicznej i zespołem ekspertów zajmujących się leczeniem tego raka.
- Jak Pana zdaniem powinno wyglądać podejście holistyczne i interdyscyplinarne w leczeniu raka jelita grubego?
- Ja takie podejście obserwuję od dawna. Kto rozpoznaje raka jelita grubego? Przecież nie onkolodzy, tylko głównie gastroenterolodzy! Część zachorowań wykrywa się dzięki badaniom przesiewowym (kolonoskopia), a część dzięki diagnostyce osób, u których wystąpiły objawy sugerujące raka jelita grubego. W tym drugim przypadku często mamy do czynienia z już zaawansowanym rakiem jelita grubego. Taki pacjent jest kierowany do kliniki chirurgicznej. Jeżeli jest to szpital wieloprofilowy, który ma zarówno oddział gastroenterologii jaki i chirurgii dedykowanej układowi pokarmowemu oraz ośrodek onkologiczny to wówczas chory ma zapewnioną opiekę holistyczną. Zwykle w takich szpitalach znajdują się też poradnie: onkologiczna, gastroenterologiczna, dla pacjentów ze stomią oraz opieka psychologiczna i rehabilitacyjna. Być może mniej różowo wygląda to w mniejszych ośrodkach.
- Czy tak późna diagnostyką raka jelita grubego w Polsce wynika ze specyfiki kolonoskopii? Pacjenci czują szczególny opór przed tym badaniem?
-Tak, zwłaszcza mężczyźni. A trzeba powiedzieć, że rak jelita grubego częściej dotyka mężczyzn. Kobiety w większym stopniu dbają o swoje zdrowie niż mężczyźni, choć i u nich statystyka wygląda nie najlepiej. Poza tym jest gdzieś w człowieku niechęć i strach przed badaniem przesiewowym – zwłaszcza wtedy gdy nic mu nie dolega. A przecież idea skryningu jest taka, że na badanie kolonoskopowe powinny się zgłaszać osoby, które nie mają żadnych objawów klinicznych czyli one według własnej oceny są zupełnie zdrowe. Po skończeniu pięćdziesiątego roku życia każda kobieta i każdy mężczyza w Polsce powinien mieć wykonaną kolonoskopię. Jeśli w rodzinie były zachorowania na raka jelita grubego to kolonoskopię należy wykonywać od czterdziestego roku życia, a w przypadku predyspozycji genetycznych jeszcze wcześniej. „Zdrową” według własnego mniemania osobę trudno namówić na badanie. I tu niewątpliwie bardzo ważna jest rola lekarzy rodzinnych, lekarzy innych specjalności niż onkologiczna, pielęgniarek i pozostałych pracowników ochrony zdrowia, żeby tę akcję badań przesiewowych propagować. Trzeba uświadamiać i zachęcać do badań przesiewowych.
- Uświadamiać , ale w jaki sposób?
- Trzeba zacząć choćby od walki z paleniem tytoniu i otyłością, które są czynnikami ryzyka zachorowania na raka jelita grubego. Powinniśmy spożywać więcej warzyw i owoców, zrezygnować z diety bogatej w tłuszcze zwierzęce i mięso wysokoprzetworzone, a także z siedzącego trybu życia na rzecz codziennej aktywności fizycznej. To wszystko nosi nazwę profilaktyki pierwotnej zapobiegającej powstaniu nowotworu. Natomiast badania przesiewowe – w raku jelita grubego kolonoskopia - są rodzajem profilaktyki wtórnej, której celem jest jak najwcześniejsze wykrycie raka i zapobieżenie śmierci z jego powodu. Na tym etapie, na którym jest Polska, należy te oba rodzaje profilaktyki znacząco poprawić. Jest jeszcze profilaktyka trzeciorzędowa, dotycząca chorych. Wiadomo, że jak ktoś zachorował na raka jelita grubego i był leczony nawet skutecznie, i można by go nawet uznać za wyleczonego to nadal istnieje większe ryzyko, że zachoruje na tego raka ponownie. Ten pacjent powinien być zatem objęty profilaktyką (trzeciorzędową), ale to znowu jedna strona medalu, a druga jest taka, że chorzy muszą być optymalnie operowani, w odpowiedni sposób poddawani radioterapii i chemioterapii …
- Gdzie: w chirurgii, radioterapii czy farmakoterapii nastąpił w ostatnich latach największy przełom?
-Z pewnością w farmakoterapii. Leczenie chirurgiczne w zasadzie istotnie się nie zmieniło poza tym, że coraz więcej jest chirurgii małoinwazyjnej czyli np. operacji wykonywanych metodą laparoskopową. Z kolei postęp w radioterapii jest wynikiem przede wszystkim postępu technologicznego czyli używania coraz bardziej nowoczesnego sprzętu. W farmakoterapii wprowadzono nowe leki, które znacznie zmieniły przebieg choroby i choć stosowane w raku zaawansowanym, przerzutowym, wydłużyły przeżycie chorych. Najlepszy jednak scenariusz dla chorego na raka jelita grubego byłby taki, że rozpoznanie zostaje postawiona na tyle wcześnie, iż jedynym sposobem leczenia byłaby operacja.
- Jakie to leki?
-Od kilku lat mamy trzy takie leki celowane. Są to: panitumumab, cetuximab, bevacizumab. Pojawiają się i inne nowe leki, które jednak nie są jeszcze zarejestrowane. Na podstawie opublikowanych badań naukowych, można domniemywać, że okażą się skuteczne w leczeniu chorych na zaawansowanego raka jelita grubego. Jednak podkreślam, że to nie w leczeniu biologicznym upatruje się wyleczenie, ale w chirurgicznym. To najlepsza metoda – oczywiście pod warunkiem, że da się ją zastosować. Moim marzeniem jest żeby pacjenci byli leczeni wyłącznie chirurgicznie. To cel, do którego należałoby dążyć.
- Czy wycena świadczeń medycznych związanych z leczeniem raka jelita grubego jest Pana zdaniem odpowiednia?
-To nie może być tylko wycena leków tylko całej procedury medycznej w tym wynagrodzenia dla pielęgniarek i lekarzy, zużycia sprzętu niezbędnego w terapii, pobytu pacjenta w szpitalu. Według mnie powinny być to koszty rzeczywiste. Może to nie do końca szczęśliwe porównanie, ale przecież jak kierujemy samochód do przeglądu to nie płacimy tylko za koszt części zamiennych, ale także za czas pracy mechanika, wynagrodzenia, okres przetrzymywania samochodu na parkingu zakładu, itp. Jeśli jest to więc szpital wysokospecjalistyczny to niewątpliwie koszty poniesione na leczenie chorego będą wyższe. Tutaj się kłania tzw. referencyjność. Trudno się zgodzić z faktem, że szpital o wysokim stopniu referencyjności otrzymuje taką samą stawkę jak szpital o niższym stopniu.
- Pod Pana redakcją ukazała się niedawno książka pt. „Rak jelita grubego”. W jakim stopniu wypełnia ona lukę na rynku wydawnictw medycznych?
-To jest książka skierowana do specjalistów, zwłaszcza do lekarzy zajmujących się onkologią a więc onkologów klinicznych, onkologów radioterapeutów i onkologów chirurgów. Książka może również zainteresować gastroenterologów czy radiologów, którzy na co dzień spotykają się z problemami diagnostyki przypadków raka jelita grubego. Sądzę także, że pozycja ta może być ciekawa dla osób związanych z szeroko rozumianym zdrowiem publicznym z uwagi na rozdziały poświęcone profilaktyce. Nie brakuje w tej książce także tematyki opieki paliatywnej nad chorymi na raka jelita grubego, u schyłku ich życia. Dość długo na polskim rynku nie ukazywały się książki o tej tematyce. Patrząc od roku 2000 nie przypominam sobie żadnej pozycji poświęconej w całości problematyce raka jelita grubego, a w tym czasie dokonał się znaczący postęp w leczeniu tego nowotworu. Razem z prof. Wojtkiewiczem, współredaktorem, do współpracy przy tym podręczniku zaprosiliśmy specjalistów z całej Polski, zajmujących się tym typem nowotworu. W ten sposób powstało kompendium współczesnej wiedzy medycznej na temat tej choroby.
- Z jakimi problemami Pan jako praktyk spotyka się na co dzień – mam na myśli zarówno profilaktykę raka jelita grubego jak i leczenie?
- Jeśli chodzi o profilaktykę to brakuje przypadków małozaawansowanych. Przychodzą do nas pacjenci, u których rak jelita grubego jest już w stadium zaawansowanym. Poza tym, niestety problemem jest nieprzestrzeganie zasad profilaktyki pierwotnej i wtórnej, o których wspomniałem wcześniej. Warto by więc na pewno bardziej uświadamiać społeczeństwo, ponieważ zgonów na raka jelita grubego jest w Polsce bardzo dużo, aż 11 tys. rocznie, a zachorowań 16 tys. Jeśli więc spojrzeć na te liczby wyłącznie statystycznie to mało ludzi z tą chorobą jest w stanie przeżyć rok. Marzyło by się nam onkologom, żeby liczba tych zgonów była z roku na rok niższa. Widzę ogromną rolę edukacji, uświadamiania jakie są najczęstsze przyczyny zachorowania, jak należy postępować, aby tego raka uniknąć oraz jakie badania wykonywać, żeby wcześnie rozpoznać . W leczeniu z kolei brakuje mi większej indywidualizacji, szczególnie w przypadkach zaawansowanych. W tej chwili, żeby tych chorych leczyć musimy spełnić wszystkie, również te niezbyt trafne, założenia programu zdrowotnego finansowanego z puli NFZ, a w leczeniu nie da się przewidzieć wszystkich sytuacji, nie zawsze można spełnić wszystkie założone kryteria. W moim przekonaniu część z nich jest zbyt sztywna i ciężko ich przestrzegać literalnie.
Rozmawiała Ewa Gosiewska
