Rak płuca u lekarza POZ: po pierwsze czujność onkologiczna
Autor: Mariusz Bryl
Data: 18.03.2016
Źródło: MK/MB
O czujności onkologicznej lekarza pierwszego kontaktu, instrumentach posiadanych przez niego do wykrywania raka płuca oraz o problemach związanych z badaniami przesiewowymi w kierunku raka płuca mówi prof. Halina Batura-Gabryel kierownik Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, konsultant krajowy w dziedzinie chorób płuc.
Czy lekarz pierwszego kontaktu powinien kierować pacjenta na badanie płuc, kiedy pojawią się niepokojące objawy, czy powinien zrobić to wcześniej?
Lekarz rodzinny ma pod opieką wielu chorych, lecz stale powinien stale zachowywać „czujność onkologiczną”, to znaczy stale brać pod uwagę możliwość wystąpienia tej choroby ze względu na jej skutki. Problem z chorymi na raka płuca jest taki, że choroba wykrywana jest zbyt późno. U trzech czwartych chorych nowotwór jest wykrywany i diagnozowany w późnych stadiach choroby, czyli takich, w których nie można już zastosować najbardziej skutecznego leczenie jakim jest zabieg operacyjny.
Jeśli myślimy o raku płuca to jak w przypadku wszystkich nowotworów do zadań lekarza rodzinnego należy profilaktyka przeciwnowotworowa w postaci zapobiegania rozpoczynaniu palenia tytoniu oraz aktywna walka o porzucenie nałogu przez osobę palącą . Do zadań lekarza „pierwszego kontaktu” należy wyodrębnienie grup ryzyka raka płuca i staranna obserwacja osób należących do tej grupy. Do tych osób należą nałogowi palacze tytoniu, szczególnie czujnie powinni być obserwowani pacjenci z przewlekłymi chorobami układu oddechowego w tym chorzy na POChP (przewlekłą obturacyjną chorobę płuc), chorzy po przebytej gruźlicy i ze śródmiąższowym włóknieniem płuc. Musimy obserwować czy u leczonych przewlekle chorych nie pojawiły się nowe objawy lub czy nie zmieniły się objawy już istniejące np. czy nie nastąpiła zmiana charakteru kaszlu czy nie pojawiło się krwioplucie czy chudnięcie . W sytuacji , gdy lekarz rodzinny zaczyna podejrzewać pacjenta o zmianę nowotworową ma obowiązek wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. W praktyce obserwujemy, że lekarze rodzinni z niewiadomych przyczyn stosunkowo rzadko wykonują takie badanie, które może pomóc wcześniej wykryć raka. Często przewlekający się kaszel jest leczony zbyt długo bez wykonania badania o którym mówimy. Jest to jedna z przyczyn opóźnień rozpoznania i podjęcia właściwego leczenia choroby.
A jeśli nie ma objawów?
To rzeczywiście problem, ponieważ wielu chorych na raka płuca nie wykazuje żadnych objawów. Rak płuca jest wykrywany często przypadkowo na przykład w trakcie badań okresowych, przy okazji innych chorób, na przykład przed zabiegami operacyjnymi. Sytuacja z wykrywaniem raka płuca jest rzeczywiście zła. I póki co na całym świecie nie ma idealnej recepty na wczesne wykrycie raka płuca za pomocą badania przesiewowego w grupach ryzyka raka płuca.
Czy lekarz ma do dyspozycji tylko zdjęcie RTG? TK jest czterokrotnie bardziej czułe. Czy lekarz POZ może skierować na tomograf?
W zdjęciu RTG wykrywa się skutecznie zmiany o wielkości powyżej 1 cm. Małe zmiany nawet wielkości 2 mm możemy wykryć w tomografii komputerowej wysokorozdzielczej. Obecnie lekarz rodzinny nie może bezpośrednio kierować pacjenta na tomografię komputerową. Rolą lekarza rodzinnego jest jak najszybsze skierowanie chorego do specjalisty pulmonologa Następnie na tomografię komputerową może skierować lekarz specjalista pulmonolog po rozważeniu wskazań i przeciwskazań indywidualnie, przy wzięciu pod uwagę zalet i wad tej metody oraz problemów, które wiąże się z jej stosowaniem.
Badanie przesiewowe według aktualnej definicji musi być czułe, swoiste, tanie, prowadzić do spadku śmiertelności z powodu raka. Należy wspomnieć, że duże nadzieje budziły wyniki badania klinicznego, w którym jako badania przesiewowe zastosowano niskodawkową tomografię komputerową w wysoce wyselekcjonowanej grupie ryzyka palaczy, opublikowane w roku 2011, w którym uzyskano zmniejszenie śmiertelności chorych o 20 proc. w porównaniu do wykrywania raka za pomocą RTG klatki piersiowej Badania były wykonywane w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach z zapewnionym dostępem do doświadczonych radiologów, pulmonologów, onkologów, torakochirurgów. Problemem okazało się wykrycie u wielu badanych małych, często mnogich guzków, które w dużej części były łagodne. Jak zatem postępować z tymi osobami? Aby stwierdzić, czy zmiana jest łagodna, czy złośliwa stworzono specjalne zalecenia dalszej obserwacji i postępowania zależnie od wielkości wykrytych zmian.
Tomografia komputerowa niskich dawek nie spełnia wszystkich cech badania przesiewowego, bo nadal jest zbyt drogą metodą, jeszcze za mało dostępną. Jeśli miałaby być dowolnie do dyspozycji lekarza rodzinnego, generowałoby to tak duże koszty przy nieadekwatnej skuteczności w wykrywaniu raka płuca. Ostatnie zalecenia z roku 2015 opublikowane przez odpowiednie towarzystwa naukowe europejskie i amerykańskie, opracowane na podstawie wartościowych badań klinicznych dopuszczają wykonywanie tomografii komputerowej niskich dawek jako badania screeningowego raka płuca w ramach wysokiej jakości badań klinicznych lub rutynowo w praktyce klinicznej w akredytowanych wielodyscyplinarnych centrach medycznych. Wyniki badania powinny być oceniane przez z doświadczonego radiologa w wyspecjalizowanych ośrodkach mających możliwości dalszego szybkiego diagnozowania i odpowiedniego leczenia chorych.
Czyli jedynym instrumentem lekarza rodzinnego jest badanie RTG?
Tak plus dokładny wywiad i czujność onkologiczna, szczególne zwrócenie uwagi na grupy ryzyka raka płuca. To pozostaje lekarzowi rodzinnemu na całym świecie.
Czy w przypadku guza 1 cm nie jest za późno na leczenie operacyjne?
Nie, jeśli nie ma przerzutów, jeśli nie ma przeciwskazań miejscowych i ogólnych do zabiegu chirurgicznego. Chory ma dobrą szanse na długie przeżycie. 70-80 proc. chorych w stopniu I choroby wykrytych wcześnie ma szanse na przeżycia 5-letnie. Dlatego gra idzie o wczesne wykrycie.
Jakie znaczenie ma wywiad rodzinny w raku płuca?
Jeśli chodzi o czynniki ryzyka najważniejsze jest palenie tytoniu, potem zanieczyszczenia powietrza. Czynniki genetyczne również mają znaczenie. Zdarzają się przypadki pacjentów, u których w rodzinach zachorowania na raka płuca były częstsze niż w innych grupach. W danej rodzinie możemy mieć do czynienia ze skłonnością do wystąpienia nowotworów.
Gdyby pani miała dać wskazówkę lekarzowi rodzinnemu czy kierować na badanie RTG w przypadku palacza obciążonego genetycznie?
Ludzie boją się raka płuca, ale częste badanie RTG lub tomografii komputerowej płuc nie powinno być regułą. Nie zapominajmy , że wykonanie badań radiologicznych wiąże się z podaniem osobie badanej określonej dawki promieniowania. Trudnym problemem związanym ze stosowaniem tomografii komputerowej niskich dawek jako badania przesiewowego jest odpowiedź na pytanie jak zminimalizować ekspozycję osób badanych na promieniowanie. To pytanie na razie pozostaje bez odpowiedzi, podobnie jak pytanie o poszukiwanie biomarkerów raka płuca np. specyficznych zmian genetycznych w komórkach raka płuca.
Dlaczego nie mamy screeningu genetycznego takiego jak na przykład w raku sutka?
Rak płuca nie ma ostatecznie określonego profilu genetycznego. Zmiany dotyczące komórek raka płuca są różnorodne i przeważnie nie jest to jedna, dominująca swoista zmiana, a jest to kilka a nawet kilkanaście zmian jednocześnie. Dotychczas mimo prowadzonych badań nie wyodrębniono biomarkerów raka, które mogłyby pełnić rolę badania przesiewowego.
Czy złe wyniki leczenia są głównie powodowane zbyt późnym wykryciem?
Przypomnę, że wśród chorych na raka mimo podjętego leczenia tylko 15 proc. chorych przeżywa 5 lat i że dane te dotyczą chorych na całym świecie. Jest kilka przyczyn późnego wykrywania raka płuca. Wśród nich należy wymienić: późne zgłaszanie się chorych do lekarza, nawet mimo występujących objawów, brak nawyku wśród społeczeństwa do przeprowadzania corocznej kontroli zdrowia, jeśli nie występują niepokojące objawy kliniczne, długi odstęp od zgłoszenia się do lekarza rodzinnego do rozpoczęcia leczenia z różnych przyczyn.
rozmawiała Marta Koblańska
Lekarz rodzinny ma pod opieką wielu chorych, lecz stale powinien stale zachowywać „czujność onkologiczną”, to znaczy stale brać pod uwagę możliwość wystąpienia tej choroby ze względu na jej skutki. Problem z chorymi na raka płuca jest taki, że choroba wykrywana jest zbyt późno. U trzech czwartych chorych nowotwór jest wykrywany i diagnozowany w późnych stadiach choroby, czyli takich, w których nie można już zastosować najbardziej skutecznego leczenie jakim jest zabieg operacyjny.
Jeśli myślimy o raku płuca to jak w przypadku wszystkich nowotworów do zadań lekarza rodzinnego należy profilaktyka przeciwnowotworowa w postaci zapobiegania rozpoczynaniu palenia tytoniu oraz aktywna walka o porzucenie nałogu przez osobę palącą . Do zadań lekarza „pierwszego kontaktu” należy wyodrębnienie grup ryzyka raka płuca i staranna obserwacja osób należących do tej grupy. Do tych osób należą nałogowi palacze tytoniu, szczególnie czujnie powinni być obserwowani pacjenci z przewlekłymi chorobami układu oddechowego w tym chorzy na POChP (przewlekłą obturacyjną chorobę płuc), chorzy po przebytej gruźlicy i ze śródmiąższowym włóknieniem płuc. Musimy obserwować czy u leczonych przewlekle chorych nie pojawiły się nowe objawy lub czy nie zmieniły się objawy już istniejące np. czy nie nastąpiła zmiana charakteru kaszlu czy nie pojawiło się krwioplucie czy chudnięcie . W sytuacji , gdy lekarz rodzinny zaczyna podejrzewać pacjenta o zmianę nowotworową ma obowiązek wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. W praktyce obserwujemy, że lekarze rodzinni z niewiadomych przyczyn stosunkowo rzadko wykonują takie badanie, które może pomóc wcześniej wykryć raka. Często przewlekający się kaszel jest leczony zbyt długo bez wykonania badania o którym mówimy. Jest to jedna z przyczyn opóźnień rozpoznania i podjęcia właściwego leczenia choroby.
A jeśli nie ma objawów?
To rzeczywiście problem, ponieważ wielu chorych na raka płuca nie wykazuje żadnych objawów. Rak płuca jest wykrywany często przypadkowo na przykład w trakcie badań okresowych, przy okazji innych chorób, na przykład przed zabiegami operacyjnymi. Sytuacja z wykrywaniem raka płuca jest rzeczywiście zła. I póki co na całym świecie nie ma idealnej recepty na wczesne wykrycie raka płuca za pomocą badania przesiewowego w grupach ryzyka raka płuca.
Czy lekarz ma do dyspozycji tylko zdjęcie RTG? TK jest czterokrotnie bardziej czułe. Czy lekarz POZ może skierować na tomograf?
W zdjęciu RTG wykrywa się skutecznie zmiany o wielkości powyżej 1 cm. Małe zmiany nawet wielkości 2 mm możemy wykryć w tomografii komputerowej wysokorozdzielczej. Obecnie lekarz rodzinny nie może bezpośrednio kierować pacjenta na tomografię komputerową. Rolą lekarza rodzinnego jest jak najszybsze skierowanie chorego do specjalisty pulmonologa Następnie na tomografię komputerową może skierować lekarz specjalista pulmonolog po rozważeniu wskazań i przeciwskazań indywidualnie, przy wzięciu pod uwagę zalet i wad tej metody oraz problemów, które wiąże się z jej stosowaniem.
Badanie przesiewowe według aktualnej definicji musi być czułe, swoiste, tanie, prowadzić do spadku śmiertelności z powodu raka. Należy wspomnieć, że duże nadzieje budziły wyniki badania klinicznego, w którym jako badania przesiewowe zastosowano niskodawkową tomografię komputerową w wysoce wyselekcjonowanej grupie ryzyka palaczy, opublikowane w roku 2011, w którym uzyskano zmniejszenie śmiertelności chorych o 20 proc. w porównaniu do wykrywania raka za pomocą RTG klatki piersiowej Badania były wykonywane w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach z zapewnionym dostępem do doświadczonych radiologów, pulmonologów, onkologów, torakochirurgów. Problemem okazało się wykrycie u wielu badanych małych, często mnogich guzków, które w dużej części były łagodne. Jak zatem postępować z tymi osobami? Aby stwierdzić, czy zmiana jest łagodna, czy złośliwa stworzono specjalne zalecenia dalszej obserwacji i postępowania zależnie od wielkości wykrytych zmian.
Tomografia komputerowa niskich dawek nie spełnia wszystkich cech badania przesiewowego, bo nadal jest zbyt drogą metodą, jeszcze za mało dostępną. Jeśli miałaby być dowolnie do dyspozycji lekarza rodzinnego, generowałoby to tak duże koszty przy nieadekwatnej skuteczności w wykrywaniu raka płuca. Ostatnie zalecenia z roku 2015 opublikowane przez odpowiednie towarzystwa naukowe europejskie i amerykańskie, opracowane na podstawie wartościowych badań klinicznych dopuszczają wykonywanie tomografii komputerowej niskich dawek jako badania screeningowego raka płuca w ramach wysokiej jakości badań klinicznych lub rutynowo w praktyce klinicznej w akredytowanych wielodyscyplinarnych centrach medycznych. Wyniki badania powinny być oceniane przez z doświadczonego radiologa w wyspecjalizowanych ośrodkach mających możliwości dalszego szybkiego diagnozowania i odpowiedniego leczenia chorych.
Czyli jedynym instrumentem lekarza rodzinnego jest badanie RTG?
Tak plus dokładny wywiad i czujność onkologiczna, szczególne zwrócenie uwagi na grupy ryzyka raka płuca. To pozostaje lekarzowi rodzinnemu na całym świecie.
Czy w przypadku guza 1 cm nie jest za późno na leczenie operacyjne?
Nie, jeśli nie ma przerzutów, jeśli nie ma przeciwskazań miejscowych i ogólnych do zabiegu chirurgicznego. Chory ma dobrą szanse na długie przeżycie. 70-80 proc. chorych w stopniu I choroby wykrytych wcześnie ma szanse na przeżycia 5-letnie. Dlatego gra idzie o wczesne wykrycie.
Jakie znaczenie ma wywiad rodzinny w raku płuca?
Jeśli chodzi o czynniki ryzyka najważniejsze jest palenie tytoniu, potem zanieczyszczenia powietrza. Czynniki genetyczne również mają znaczenie. Zdarzają się przypadki pacjentów, u których w rodzinach zachorowania na raka płuca były częstsze niż w innych grupach. W danej rodzinie możemy mieć do czynienia ze skłonnością do wystąpienia nowotworów.
Gdyby pani miała dać wskazówkę lekarzowi rodzinnemu czy kierować na badanie RTG w przypadku palacza obciążonego genetycznie?
Ludzie boją się raka płuca, ale częste badanie RTG lub tomografii komputerowej płuc nie powinno być regułą. Nie zapominajmy , że wykonanie badań radiologicznych wiąże się z podaniem osobie badanej określonej dawki promieniowania. Trudnym problemem związanym ze stosowaniem tomografii komputerowej niskich dawek jako badania przesiewowego jest odpowiedź na pytanie jak zminimalizować ekspozycję osób badanych na promieniowanie. To pytanie na razie pozostaje bez odpowiedzi, podobnie jak pytanie o poszukiwanie biomarkerów raka płuca np. specyficznych zmian genetycznych w komórkach raka płuca.
Dlaczego nie mamy screeningu genetycznego takiego jak na przykład w raku sutka?
Rak płuca nie ma ostatecznie określonego profilu genetycznego. Zmiany dotyczące komórek raka płuca są różnorodne i przeważnie nie jest to jedna, dominująca swoista zmiana, a jest to kilka a nawet kilkanaście zmian jednocześnie. Dotychczas mimo prowadzonych badań nie wyodrębniono biomarkerów raka, które mogłyby pełnić rolę badania przesiewowego.
Czy złe wyniki leczenia są głównie powodowane zbyt późnym wykryciem?
Przypomnę, że wśród chorych na raka mimo podjętego leczenia tylko 15 proc. chorych przeżywa 5 lat i że dane te dotyczą chorych na całym świecie. Jest kilka przyczyn późnego wykrywania raka płuca. Wśród nich należy wymienić: późne zgłaszanie się chorych do lekarza, nawet mimo występujących objawów, brak nawyku wśród społeczeństwa do przeprowadzania corocznej kontroli zdrowia, jeśli nie występują niepokojące objawy kliniczne, długi odstęp od zgłoszenia się do lekarza rodzinnego do rozpoczęcia leczenia z różnych przyczyn.
rozmawiała Marta Koblańska
