Tamoksyfen: czy 10 to magiczna liczba?
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 05.09.2014
Źródło: www.oncotherapynetwork.com, 7 sierpnia 2014
Uzupełniająca hormonoterapia tamoksyfenem lub inhibitorami aromatazy jest wysoce skuteczną opcją terapeutyczną u kobiet chorych na raka piersi, u których w komórkach nowotworu stwierdza się ekspresję receptorów estrogenowych (60-75% kobiet z rakiem piersi) lub progesteronowych (65%).
Początkowo wiadomo było, że skuteczne jest stosowanie tamoksyfenu przez 1 do 2 lat, ale kolejne dane pokazały, że uzupełniające stosowanie tamoksyfenu przez 5 lat zmniejsza ryzyko nawrotu choroby w ciągu 10 lat od diagnozy oraz śmiertelność z powodu raka piersi w ciągu pierwszych 15 lat. Przez dekady pięcioletnie stosowanie tamoksyfenu było standardem postępowania. U kobiet po menopauzie jako alternatywę lub sekwencyjnie stosowano inhibitory aromatazy.
Na pytanie dotyczące długości terapii tamoksyfenem odpowiedzieć miały wyniki dwóch badań klinicznych: ATLAS (Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter) oraz TTom (adjuvant Tamoxifen: To offer more?).
Do badania ATLAS zrekrutowano 12890, z których połowa miała stosować tamoksyfen 10 lat, a połowa kończyła przyjmowanie leku po 5 latach. Przeprowadzono analizę danych pochodzących od 6846 chorych ER+ (estrogen receptors), resztę wyłączono z analizy z uwagi na nieznany status receptorowy bądź brak ekspresji receptorów). Zanotowano 1328 przypadków nawrotu choroby, 899 przypadków w 5-9 roku oraz 379 w ciągu 10-14 roku oraz 50 po 15 lub więcej latach. Wykazano redukcję ryzyka nawrotu u kobiet przyjmujacych tamoksyfen przez 10 lat vs kobiety, które zaprzestawały stosowania tamoksyfenu po 5 latach (18% vs 20,8%, p=0,002), redukcję śmiertelności spowodowanej rakiem piersi (9,7% vs 11,6%, p=0,01) i całkowitej śmiertelności (18,6% vs 21,1%, p=0,01). Ryzyko nawrotu w latach 5-14 wynosiło 21,4% u kobiet kontynuujacych tamoksyfen przez 10 lat versus 25,1% u kobiet stosujacych tamoksyfen przez 5 lat. Całkowita redukcja ryzyka nawrotu raka piersi u kobiet przyjmujących tamoksyfen przez 10 lat wynosiła 3,7%. Całkowita redukcja smiertelności z powodu raka piersi wyniosła 2,8% u kobiet stosujących tamoksyfen przez 10 lat.
Do badania TTom zrandomizowano w latach 1991-2005 6953 kobiety z rakiem piersi ER+ (n=2755) bądź z nieznanym statusem ER. Kontynuacja leczenia tamoksyfenem przez 10 lat wiązała się z redukcją ryzyka nawrotu (16,7% u kobiet stosujących tamoksyfen przez 10 lat vs 19,3% (p=0,003) gdy tamoksyfen przyjmowano przez 5 lat) oraz ze zmniejszeniem śmiertelności związanej z rakiem piersi (11,3% vs 12,7%, p=0,05). W drugiej dekadzie od diagnozy, u kobiet przyjmujących tamoksyfen przez 10 lat ryzyko nawrotu było 25% niższe, a śmiertelność związana z rakiem piersi była 23% niższa niż u kobiet, u których zakończono przyjmowanie tamoksyfenu po 5 latach.
Badania te przyczyniły sie do zmiany wytycznych postępowania terapeutycznego.
Kobietom w wieku przed i okołomenopauzalnym chorym na ER+ raka piersi powinno się zaproponować uzupełniającą hormonoterapię tamoksyfenem przez pierwszych 5 lat, z następowym leczeniem zależnym od statusu menopauzalnego. Jeżeli kobiety te pozostają w wieku przed lub okołomenopauzalnym, lub status ten nie może być określony, powinno się im zaproponować stosowanie tamoksyfenu przez kolejnych 5 lat. Jeśli kobiety te są w wieku pomenopauzalnym, mogą kontynuować tamoksyfen lub można go zamienić na inhibitory aromatazy na kolejnych 5 lat.
Kobiety zdiagnozowane w wieku pomenopauzalnym powinny stosować tamoksyfen przez 10 lat lub inhibitory aromatazy przez 5 lat (dane są niewystarczające by zalecać stosowanie inhibitorów aromatazy przez więcej niz 5 lat), tamoksyfen przez 5 lat z nastepową 5-latnia terapią inhibitorem aromatazy, tamoksyfen przez 2 do 3 lat z następową terapią inhibitorem aromatazy przez kolejnych 5 lat.
Należy jednak brać pod uwagę działania niepożądane długotrwałego stosowania tamoksyfenu. Wykazano, iż ryzyko wystąpienia raka endometrium jest nieznacznie wyższe u kobiet stosujących tamoksyfen przez 10 lat versus terapia 5-cio letnia (3,1% vs 1,6% w badaniu ATLAS oraz 2,9% vs 1,3% w badaniu TTom.
Na pytanie dotyczące długości terapii tamoksyfenem odpowiedzieć miały wyniki dwóch badań klinicznych: ATLAS (Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter) oraz TTom (adjuvant Tamoxifen: To offer more?).
Do badania ATLAS zrekrutowano 12890, z których połowa miała stosować tamoksyfen 10 lat, a połowa kończyła przyjmowanie leku po 5 latach. Przeprowadzono analizę danych pochodzących od 6846 chorych ER+ (estrogen receptors), resztę wyłączono z analizy z uwagi na nieznany status receptorowy bądź brak ekspresji receptorów). Zanotowano 1328 przypadków nawrotu choroby, 899 przypadków w 5-9 roku oraz 379 w ciągu 10-14 roku oraz 50 po 15 lub więcej latach. Wykazano redukcję ryzyka nawrotu u kobiet przyjmujacych tamoksyfen przez 10 lat vs kobiety, które zaprzestawały stosowania tamoksyfenu po 5 latach (18% vs 20,8%, p=0,002), redukcję śmiertelności spowodowanej rakiem piersi (9,7% vs 11,6%, p=0,01) i całkowitej śmiertelności (18,6% vs 21,1%, p=0,01). Ryzyko nawrotu w latach 5-14 wynosiło 21,4% u kobiet kontynuujacych tamoksyfen przez 10 lat versus 25,1% u kobiet stosujacych tamoksyfen przez 5 lat. Całkowita redukcja ryzyka nawrotu raka piersi u kobiet przyjmujących tamoksyfen przez 10 lat wynosiła 3,7%. Całkowita redukcja smiertelności z powodu raka piersi wyniosła 2,8% u kobiet stosujących tamoksyfen przez 10 lat.
Do badania TTom zrandomizowano w latach 1991-2005 6953 kobiety z rakiem piersi ER+ (n=2755) bądź z nieznanym statusem ER. Kontynuacja leczenia tamoksyfenem przez 10 lat wiązała się z redukcją ryzyka nawrotu (16,7% u kobiet stosujących tamoksyfen przez 10 lat vs 19,3% (p=0,003) gdy tamoksyfen przyjmowano przez 5 lat) oraz ze zmniejszeniem śmiertelności związanej z rakiem piersi (11,3% vs 12,7%, p=0,05). W drugiej dekadzie od diagnozy, u kobiet przyjmujących tamoksyfen przez 10 lat ryzyko nawrotu było 25% niższe, a śmiertelność związana z rakiem piersi była 23% niższa niż u kobiet, u których zakończono przyjmowanie tamoksyfenu po 5 latach.
Badania te przyczyniły sie do zmiany wytycznych postępowania terapeutycznego.
Kobietom w wieku przed i okołomenopauzalnym chorym na ER+ raka piersi powinno się zaproponować uzupełniającą hormonoterapię tamoksyfenem przez pierwszych 5 lat, z następowym leczeniem zależnym od statusu menopauzalnego. Jeżeli kobiety te pozostają w wieku przed lub okołomenopauzalnym, lub status ten nie może być określony, powinno się im zaproponować stosowanie tamoksyfenu przez kolejnych 5 lat. Jeśli kobiety te są w wieku pomenopauzalnym, mogą kontynuować tamoksyfen lub można go zamienić na inhibitory aromatazy na kolejnych 5 lat.
Kobiety zdiagnozowane w wieku pomenopauzalnym powinny stosować tamoksyfen przez 10 lat lub inhibitory aromatazy przez 5 lat (dane są niewystarczające by zalecać stosowanie inhibitorów aromatazy przez więcej niz 5 lat), tamoksyfen przez 5 lat z nastepową 5-latnia terapią inhibitorem aromatazy, tamoksyfen przez 2 do 3 lat z następową terapią inhibitorem aromatazy przez kolejnych 5 lat.
Należy jednak brać pod uwagę działania niepożądane długotrwałego stosowania tamoksyfenu. Wykazano, iż ryzyko wystąpienia raka endometrium jest nieznacznie wyższe u kobiet stosujących tamoksyfen przez 10 lat versus terapia 5-cio letnia (3,1% vs 1,6% w badaniu ATLAS oraz 2,9% vs 1,3% w badaniu TTom.
