W jakiej sytuacji są pacjenci z przewlekłą białaczką limfocytową?
Autor: Marta Koblańska
Data: 06.08.2019
Źródło: Dziennikarski Klub Promocji Zdrowia
Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) jest najczęstszą postacią białaczek osób dorosłych. Ryzyko zachorowania zwiększa się z wiekiem. Tylko 10 procent pacjentów z tą postacią białaczki nie przekroczyło 55 roku życia. Rocznie na każde 100 tysięcy osób diagnoza PBL zostanie postawiona ponad 20 chorym powyżej 65 roku życia.
Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) może – i dzieje się tak u wielu chorych – mieć długi okres bezobjawowy. Zwykle zostaje wykryta podczas badania laboratoryjnego, kiedy w obrazie morfologicznym krwi zostaje zaobserwowane zwiększenie liczby krwinek białych – leukocytów i limfocytów.
- Dopóki pacjent nie wykona morfologii krwi – zwykle nie wie, że jest chory. Obecnie morfologia robiona jest często, więc u większości pacjentów choroba ta jest wykrywana w bezobjawowej wczesnej fazie. Pierwsze objawy choroby to najczęściej powiększenie węzłów chłonnych, które często pacjent jest w stanie wyczuć sam. Inne objawy to: powiększenie wątroby, powiększenie śledziony, nawracające zakażenia - bo ta choroba wiąże się z zaburzeniami odporności. A kiedy dochodzi do rozwoju niedokrwistości, małopłytkowości pojawiają się objawy z tym związane, czyli osłabienie, zmniejszenie wydolności wysiłkowej, bladość jako objaw niedokrwistości, a także zwiększone ryzyko krwawienia związane z małopłytkowością – na te objawy zwraca uwagę profesor Iwona Hus z Instytutu Hematoonkologii i Transfuzjologii w Warszawie oraz Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Regularnie wykonywanie prostego badania krwi, jakim jest morfologia, pozwala szybko tę chorobę wykryć i podjąć pierwsze działania.
- Wczesne rozpoznanie ma istotne znaczenie, chociaż we wczesnych fazach PBL nie wymaga leczenia przeciwbiałaczkowego. Jednak mając szybką diagnozę już w tym momencie można rozpocząć profilaktykę przeciwinfekcyjną w postaci szczepień ochronnych- wskazuje profesor Hus.
Wraz z rozwojem medycyny, zmieniają się terapie w walce z przewlekłą białaczką limfocytową. Dawniej jedynym sposobem była chemioterapia, która nie miała właściwie żadnego wpływu na wydłużenie czasu przeżycia pacjenta. Dopiero dzięki dołączeniu do chemioterapii przeciwciała monoklonalnego anty-CD20 uzyskano istotne wydłużenie całkowitego czasu przeżycia. Nie jest to jednak leczenie skuteczne u wszystkich chorych.
- Wprowadzenie tzw. nowych terapii celowanych było kolejnym przełomem w leczeniu PBL, szczególnie istotnym dla pacjentów z określonymi zaburzeniami genetycznymi czyli z delecją 17p/mutacją TP53, bo u tych pacjentów immunochemioterapia nie działa. Jest to też bardzo ważne leczenie dla chorych z agresywną lub oporną na leczenie postacią choroby– podkreśla profesor.
Te nowe terapie celowane to leki zarejestrowane w 2014 roku w Unii Europejskiej: ibrutinib (najczęściej dziś stosowany) i idelalisib (rzadziej podawany z powodu powikłań związanych z leczeniem). Nową terapią celowaną jest także wenetoklaks - zarejestrowany początkowo w monoterapii, a w chwili obecnej również w połączeniu z rytuksymabem w leczeniu stosowanym przez czas określony. Leczenie skojarzone pozwala uzyskać u większości chorych głęboką odpowiedź i prowadzi do eliminacji minimalnej choroby resztkowej. Leki w monoterapii są natomiast stosowane w sposób ciągły - aż do progresji lub nietolerancji leczenia.
- Naszym problemem dziś jest to, że polscy pacjenci z PBL niestety nie są odpowiednio zaopiekowani. Występuje wyraźna nierówność w dostępie do leczenia. Pacjenci z delecją 17p/mutacją TP53 mają dostęp do ibrutinibu, a później w razie nawrotu do wenetoklaksu. Natomiast chorzy z krótką odpowiedzią na immunochemioterapię albo z opornością na leczenie - dla nich niestety nie mamy żadnej opcji leczenia wobec braku dostępu do tych nowych cząsteczek – gdyż nie ma na nie refundacji. Wyraźnie widzimy tą lukę jako hematoonkolodzy – opisuje nierówność terapeutyczną swoich pacjentów profesor Iwona Hus.
Pacjenci - nawet ci poddawani immunochemioterapii - mogą w pełni uczestniczyć w życiu. Oczywiście zależy to jeszcze od etapu choroby, od postaci choroby. Leczenie nowymi terapiami celowanymi jest dobrze tolerowane i chorzy mogą prowadzić normalne, aktywne życie, jeżeli tylko lek byłby dla nich dostępny. Rozwiązaniem dla wybranych pacjentów jest dostępność do leczenia w ramach ratunkowego trybu dostępności do leków – jednak procedura jest czasochłonna, a chorzy w szczególności z opornością na leczenie nie mają czasu by czekać na czasochłonne procedury administracyjne.
Czy nastąpią jakieś zmiany w refundacji leku – wciąż nie wiadomo. Być może wpływ na tę decyzję będą mieć pozytywne rekomendacje AOTMIT co do rozszerzenia stosowania ibrutynibu i wenetoklaksu dla pacjentów z oporną i nawrotową PBL nieposiadających określonych mutacji. AOTMiT w przypadku terapii ibrutynibem powołała się w opinii m.in. na rekomendację NCCN (National Comprehensive Cancer Network), ESMO (Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej), a także polskich towarzystw naukowych. Również wyniki badania RESONATE, przedstawione w tym roku podczas zjazdu ASCO (American Society of Clinical Oncology), po sześciu latach obserwacji pacjentów są jednoznaczne: wykazały stałą skuteczność leczenia, niezależnie od obecności mutacji genetycznych. To ważny argument dla Ministerstwa Zdrowia i daje nadzieje na oczekiwane zmiany dla tej grupy chorych.
- Dopóki pacjent nie wykona morfologii krwi – zwykle nie wie, że jest chory. Obecnie morfologia robiona jest często, więc u większości pacjentów choroba ta jest wykrywana w bezobjawowej wczesnej fazie. Pierwsze objawy choroby to najczęściej powiększenie węzłów chłonnych, które często pacjent jest w stanie wyczuć sam. Inne objawy to: powiększenie wątroby, powiększenie śledziony, nawracające zakażenia - bo ta choroba wiąże się z zaburzeniami odporności. A kiedy dochodzi do rozwoju niedokrwistości, małopłytkowości pojawiają się objawy z tym związane, czyli osłabienie, zmniejszenie wydolności wysiłkowej, bladość jako objaw niedokrwistości, a także zwiększone ryzyko krwawienia związane z małopłytkowością – na te objawy zwraca uwagę profesor Iwona Hus z Instytutu Hematoonkologii i Transfuzjologii w Warszawie oraz Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Regularnie wykonywanie prostego badania krwi, jakim jest morfologia, pozwala szybko tę chorobę wykryć i podjąć pierwsze działania.
- Wczesne rozpoznanie ma istotne znaczenie, chociaż we wczesnych fazach PBL nie wymaga leczenia przeciwbiałaczkowego. Jednak mając szybką diagnozę już w tym momencie można rozpocząć profilaktykę przeciwinfekcyjną w postaci szczepień ochronnych- wskazuje profesor Hus.
Wraz z rozwojem medycyny, zmieniają się terapie w walce z przewlekłą białaczką limfocytową. Dawniej jedynym sposobem była chemioterapia, która nie miała właściwie żadnego wpływu na wydłużenie czasu przeżycia pacjenta. Dopiero dzięki dołączeniu do chemioterapii przeciwciała monoklonalnego anty-CD20 uzyskano istotne wydłużenie całkowitego czasu przeżycia. Nie jest to jednak leczenie skuteczne u wszystkich chorych.
- Wprowadzenie tzw. nowych terapii celowanych było kolejnym przełomem w leczeniu PBL, szczególnie istotnym dla pacjentów z określonymi zaburzeniami genetycznymi czyli z delecją 17p/mutacją TP53, bo u tych pacjentów immunochemioterapia nie działa. Jest to też bardzo ważne leczenie dla chorych z agresywną lub oporną na leczenie postacią choroby– podkreśla profesor.
Te nowe terapie celowane to leki zarejestrowane w 2014 roku w Unii Europejskiej: ibrutinib (najczęściej dziś stosowany) i idelalisib (rzadziej podawany z powodu powikłań związanych z leczeniem). Nową terapią celowaną jest także wenetoklaks - zarejestrowany początkowo w monoterapii, a w chwili obecnej również w połączeniu z rytuksymabem w leczeniu stosowanym przez czas określony. Leczenie skojarzone pozwala uzyskać u większości chorych głęboką odpowiedź i prowadzi do eliminacji minimalnej choroby resztkowej. Leki w monoterapii są natomiast stosowane w sposób ciągły - aż do progresji lub nietolerancji leczenia.
- Naszym problemem dziś jest to, że polscy pacjenci z PBL niestety nie są odpowiednio zaopiekowani. Występuje wyraźna nierówność w dostępie do leczenia. Pacjenci z delecją 17p/mutacją TP53 mają dostęp do ibrutinibu, a później w razie nawrotu do wenetoklaksu. Natomiast chorzy z krótką odpowiedzią na immunochemioterapię albo z opornością na leczenie - dla nich niestety nie mamy żadnej opcji leczenia wobec braku dostępu do tych nowych cząsteczek – gdyż nie ma na nie refundacji. Wyraźnie widzimy tą lukę jako hematoonkolodzy – opisuje nierówność terapeutyczną swoich pacjentów profesor Iwona Hus.
Pacjenci - nawet ci poddawani immunochemioterapii - mogą w pełni uczestniczyć w życiu. Oczywiście zależy to jeszcze od etapu choroby, od postaci choroby. Leczenie nowymi terapiami celowanymi jest dobrze tolerowane i chorzy mogą prowadzić normalne, aktywne życie, jeżeli tylko lek byłby dla nich dostępny. Rozwiązaniem dla wybranych pacjentów jest dostępność do leczenia w ramach ratunkowego trybu dostępności do leków – jednak procedura jest czasochłonna, a chorzy w szczególności z opornością na leczenie nie mają czasu by czekać na czasochłonne procedury administracyjne.
Czy nastąpią jakieś zmiany w refundacji leku – wciąż nie wiadomo. Być może wpływ na tę decyzję będą mieć pozytywne rekomendacje AOTMIT co do rozszerzenia stosowania ibrutynibu i wenetoklaksu dla pacjentów z oporną i nawrotową PBL nieposiadających określonych mutacji. AOTMiT w przypadku terapii ibrutynibem powołała się w opinii m.in. na rekomendację NCCN (National Comprehensive Cancer Network), ESMO (Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej), a także polskich towarzystw naukowych. Również wyniki badania RESONATE, przedstawione w tym roku podczas zjazdu ASCO (American Society of Clinical Oncology), po sześciu latach obserwacji pacjentów są jednoznaczne: wykazały stałą skuteczność leczenia, niezależnie od obecności mutacji genetycznych. To ważny argument dla Ministerstwa Zdrowia i daje nadzieje na oczekiwane zmiany dla tej grupy chorych.
