Żeby chory mógł skorzystać z terapii, musi otrzymać ją w optymalnym momencie

Rokowania pacjentów poprawiły się, ponieważ na wcześniejszym etapie choroby mogą otrzymać w programie lekowym najnowocześniejsze preparaty. O tym, co znaczy to dla pacjentki, pytamy Małgorzatę Maksymowicz, natomiast opinię lekarza przedstawia prof. Dariusz Kowalski. Pozytywne zmiany dotyczą terapii niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) z mutacją ALK.

Nadzieja i satysfakcja – to wspólny mianownik tych dwóch opinii.

Z punktu widzenia systemu
W Polsce dostępny jest program lekowy raka płuca B.6 skierowany do chorych ALK+. Nastąpiło spełnienie związanych z nim oczekiwań i na wrześniowej liście leków refundowanych znalazł się lorlatynib w pierwszej linii terapii dla pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP) i mutacją ALK. Jego wielką siłą jest fakt, że dzięki niemu udaje się kilkunastokrotnie zmniejszyć ryzyko wystąpienia przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. Kolejne leki wpisane na listę to sotorasib i atezolizumab (oba w konkretnych wskazaniach).

W ocenie onkologów, teraz po zmianach na liście refundacyjnej, leczenie odpowiada światowym standardom.

Z punktu widzenia pacjentki
Dla Małgorzaty Maksymowicz, inicjatorki facebookowej grupy „Rak płuca”, decyzja refundacyjna o przesunięciu lorlatynibu do pierwszej linii leczenia jest niezwykle ważna, przede wszystkim dlatego, że – jak wynika z badań – dziesięciokrotnie lepiej chroni on chorych przed przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego. A to jest coś szalenie istotnego dla pacjentów, bo kiedy stwierdza się przerzut do kości, do drugiego płuca, do wątroby, pacjent wie, że chory jest konkretny narząd, ale kiedy „to” jest w głowie, ma uczucie, że się zmienia całkowicie, staje się innym człowiekiem.

– I dlatego lek, który chroni przed tym nieszczęściem, jest bezcenny. Cieszę się także dlatego, że w mojej grupie już zidentyfikowałam kilkadziesiąt osób z mutacją ALK i wiem, że oni i ich bliscy bardzo się boją przerzutów do mózgu – tłumaczy Maksymowicz.

– Fakt przeniesienia terapii do pierwszej linii programu lekowego sprawia, że chory otrzymuje ją, gdy jest jeszcze w bardzo dobrej kondycji i może z niej w pełni skorzystać. Mutacja ALK, przynajmniej wśród członków mojej grupy, dotyka głównie ludzi młodych, którzy mają malutkie dzieci, dopiero zaczynają swoją aktywność zawodową, są w wieku 30–40 lat i często też są niepalący – dodaje.

I to oni są najbardziej rozgoryczeni. Pytają, dlaczego mają raka płuca, skoro nigdy nie mieli papierosa w ustach?

Inne rozgoryczenie wiąże się z myślą o osobach, które nie doczekały tej terapeutycznej szansy. A przecież w grupie ludzie, z którymi rozmawiasz na ważne tematy, stają się dla ciebie ważni. Niedawno zmarły dwie Agnieszki. Najpierw musiały przejść inne ścieżki, dostawać inne leczenie, zanim zgodnie z wytycznymi programu lekowego mogły otrzymać nowoczesny lek. I było już za późno.

Małgorzata Maksymowicz jest po operacji, ponad 7 lat temu usunięto jej fragment lewego płuca. Zbadano tylko mutację EGFR, bo taki był wtedy standard, okazało się, że jej nie ma i na tym się badania skończyły. Później chodziła, choć coraz rzadziej, na badania kontrolne. Mówi, że udaje się jej jakimś cudem żyć, nie wie, ile to potrwa, ale bardzo się cieszy.

Diagnozę postawiono w listopadzie 2015 roku. Operacja odbyła się 20 stycznia następnego roku.

– Tak, w ciągu niecałych 3 miesięcy wszystko ogarnęłam. Powtarzałam jak Scarlett O’Hara w „Przeminęło z wiatrem”, że jutro będę tym się martwić, jutro o tym pomyślę, a potem dodawałam, że dzisiaj wezmę się w garść i spróbuję załatwić sprawę. Biegałam od lekarza do lekarza, żeby mi powiedzieli, że taka stara baba może być operowana, że moja tarczyca i serce wytrzymają. To wymagało wielu wizyt – większość udało mi się na Narodowy Fundusz Zdrowia – miałam bardzo dużo szczęścia, no i mieszkam w Warszawie. Spotkałam cudowną lekarkę w izbie przyjęć w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc przy Płockiej. Do dzisiaj o niej bardzo ciepło myślę – słucha pacjenta, rozmawia z nim – opowiada swoją historię Małgorzata Maksymowicz.

Po operacji szybko wyszła ze szpitala i miała wielką potrzebę rozmowy z kimś – o tym, co ją spotkało, co teraz ma robić.

W internecie wpisała hasło „rak płuca”, od razu zobaczyła informację o 5-proc. szansach na przeżycie, a jako leczenie zalecano głównie metody alternatywne z piciem nafty na czele. Potrzebowała rozmowy, tymczasem pojawiały się tylko cudowne leki oferowane za ogromne pieniądze.

– Dlatego na Facebooku utworzyłam grupę i napisałam, że chcę porozmawiać. Tak powstała grupa „Rak płuca”. Do dziś, wśród ponad 7100 członków, jest jeszcze kilkanaście osób z tych pierwszych tygodni, a przewinęło się przez nią na pewno więcej niż 10 000 osób. Jest jeszcze druga grupa, tam rozmawiają opiekunowie chorych, którzy są już na ostatnim etapie choroby, oraz ci, których bliscy zmarli. Początkowo wszyscy byliśmy razem, ale w miarę gdy osób przybywało, coraz więcej było nekrologów, informacji, że ktoś odchodzi z grupy, bo mama zmarła. Reakcją były kondolencje. Każdy inny temat wydawał się niestosowny, trzeba było się z nim przebijać, a to nie służyło dobrze nikomu. W związku z tym ustaliliśmy, że utworzymy drugi pokój. W tej głównej grupie zostają ci, którzy mają tyle siły psychicznej, by radzić innym w wielu codziennych problemach, takich jak odleżyny, karmienie, renta. Przykład? W grupie pojawia się post: „Słuchajcie, to gdzie mogę zrobić badania mutacji, bo w moim szpitalu tego nie ma?”. I szybko pojawia się odpowiedź: „Szukaj placówki realizującej program B.6, bo inne nie zrobią ci badania mutacji i nie będą cię nowocześnie leczyć”. Uzupełnieniem są pliki, wykazy i wyszukiwarka placówek realizujących program. Mówimy: „Nie daj się leczyć, dopóki nie wiesz, z jakim typem raka masz do czynienia”. A w tej drugiej grupie ludzie płaczą, wspierają się, rozmawiają o nagrobkach, o testamentach. To jest coś w rodzaju życia po życiu. Ta grupa nazywa się „Rak płuca, ostatnia walka i życie po życiu”. Długa nazwa, ale oddaje to co tam się dzieje. Jest jeszcze trzecia grupa, najmniej liczna – 110 osób – a w niej tylko ci chorzy, którzy chcą szczerze pogadać w tajemnicy przed rodziną. Najczęściej, by jej nie zranić.

Doświadczenia pacjentów z grupy „Rak płuca” związane są także z kolejnym lekiem, sotorasibem. Kiedy Małgorzata Maksymowicz zamieściła informację o planowanych zmianach w programie lekowym, kilka dni później jedna z koleżanek napisała, że była u onkologa na kontrolnej wizycie i dowiedziała się, że niestety jest wznowa. Jednak lekarka dopiero od niej dowiedziała się o refundacji sotorasibu (było to przed wrześniowym ogłoszeniem listy). I dlatego jest bardzo ważne, żeby za refundacją, przesunięciem do pierwszej linii programu lekowego nadążyła diagnostyka. Żeby chorzy nie byli leczeni standardowo, tak jak przed wrześniem, mimo że mają „odpowiednie” mutacje, tylko dlatego, że ich nie zdiagnozowano. I oczywiście pacjent powinien się znaleźć we właściwym ośrodku.

– Przecież ten program lekowy realizowany jest tylko w co dziewiątym szpitalu, w związku z tym mamy jedną szansę na dziewięć, że z naszym rakiem trafimy do właściwej lecznicy. Może się okazać, że będziemy w placówce, która programu B.6 nie realizuje, nie chce zamieszania związanego z jego wdrażaniem. Taniej, szybciej i łatwiej jest podać zwykłą chemię, takie są realia – podsumowuje twórczyni grupy „Rak płuca”.

Z punktu widzenia lekarza
Co oznaczają dla pacjentów zmiany wprowadzone na wrześniowej liście refundacyjnej w programie lekowym raka płuca?

Odpowiedź prof. Dariusza Kowalskiego z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, prezesa Polskiej Grupy Raka Płuca:
Modyfikacja programu lekowego leczenia raka płuca, we wrześniu tego roku, oznacza wprowadzenie kilku nowych technologii. Ważna zmiana to fakt udostępnienia w programie lekowym lorlatynibu w pierwszej linii leczenia dla pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca z rearanżacją w genie ALK. Do tej pory lorlatynib dostępny był wyłącznie w drugiej linii leczenia. Warto zaznaczyć, że zanim opracowane zostały inhibitory kinazy tyrozynowej ALK, ten typ raka płuca był jednym z najgorzej rokujących nowotworów.

Dostępność lorlatynibu w pierwszej linii leczenia jest bardzo dobrą wiadomością, szczególnie że chorzy to przeważnie ludzie młodzi (częściej kobiety). Pacjenci z rearanżacją w genie ALK stanowią 4,5–5 proc. ogółu chorych na gruczołowego raka płuca, jest to zatem niewielka populacja.

Dodatkowo, co jest charakterystyczne dla tego nowotworu, występuje bardzo duże ryzyko przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. Jest to najgorsza lokalizacja przerzutów dotykająca 60–70 proc. chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca. Tymczasem lorlatynib wykazuje niesamowitą penetrację do ośrodkowego układu nerwowego i charakteryzuje się niemal 90-proc. odpowiedzią terapeutyczną.

Co jeszcze? W aktualizacji badania CROWN, w którym porównywano lorlatynib z kryzotynibem, lorlatynib wykazał przewagę związaną z czasem wolnym od progresji choroby. Czas wolny od progresji jest znamiennie lepszy wobec kryzotynibu. W aspekcie przeżyć trzyletnich jest to 64 proc. dla lorlatynibu wobec 19 proc. dla kryzotynibu. Lorlatynib wykazuje również olbrzymią efektywność u chorych, u których zdiagnozowano już przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego, ale nie mają jeszcze objawów ze strony tych przerzutów. I co bardzo ważne, kilkunastokrotnie redukuje ryzyko ich rozwoju w populacjach, w których pierwotnie tych przerzutów nie było. A wszystko to dotyczy, jak mówiłem, osób młodych, aktywnych zawodowo, dodatkowo, które często również nigdy nie paliły.

Kolejne ważne zmiany to wprowadzenie atezolizumabu w leczeniu chorych z rozpoznanym NDRP (wszystkie typy), zoperowanych radykalnie, w stopniu zaawansowania drugim i trzecim, tylko w przypadku raka gruczołowego należy wykluczyć obecność najczęstszych mutacji kierujących. Atezolizumab jest teraz refundowany w leczeniu uzupełniającym po całkowitej resekcji i chemioterapii opartej na związkach platyny u dorosłych pacjentów z NDRP o wysokim ryzyku wystąpienia nawrotu, u których w tkance nowotworowej ekspresja białka PD-L1 wynosi co najmniej 50 proc. na komórkach guza.

Jest jeszcze na tej liście nowości sotorasib, czyli lek ukierunkowany molekularnie, do stosowania po niepowodzeniu pierwszej linii terapii.

Lek ten poświęcony jest szczególnej populacji chorych, którzy przeszli leczenie systemowe, mogła to być immunoterapia albo chemioterapia, jednak doszło do progresji choroby nowotworowej. Sotorasib będzie mógł być stosowany w drugiej lub kolejnych liniach leczenia pacjentów z NDRP z mutacją G12C w genie KRAS po niepowodzeniu co najmniej jednej wcześniejszej linii leczenia systemowego.

W przypadku pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca i mutacją w genie ALK mówimy o chorobie przewlekłej, mediana czasu przeżycia nie jest do końca znana, wiemy tylko, że odsetki przeżyć pięcioletnich wykraczają powyżej 70–80 proc. Zatem większość chorych przeżywa okres, który do niedawna był uznawany za granicę wyleczenia. Przypomnę, że przecież nadal naucza się na studiach, że jeśli pacjent przeżyje 5 lat, to jest wyleczony. Tymczasem w przypadku przerzutów odległych i stosowania leczenia systemowego w ogóle nie mówimy o granicach przeżycia, mamy po prostu fazę choroby onkologicznej przewlekłej, którą leczymy efektywnie.

Podsumowując, kolejne leczenie ukierunkowane molekularnie dla dość dużej populacji jest już dostępne. Problemem jest diagnostyka – żeby zastosować leki, o których mówimy, chory musi mieć przeprowadzoną diagnostykę patomorfologiczną i diagnostykę molekularną wysokiej jakości, tak aby można było zidentyfikować obecność aberracji genetycznych. Jeżeli jednak jest mało materiału albo jest on złej jakości, to nawet gdy chory zostanie skierowany na badanie, nie mamy wiedzy, czy go leczyć, czy nie.

Kończąc optymistycznie – dysponujemy programem lekowym o standardzie europejskim dotyczącym terapii raka płuca, ale i międzybłoniaka opłucnej. Brakuje nam kilku leków, jednak postęp – oznaczający pojawianie się coraz to nowszych preparatów innowacyjnych, czyli ukierunkowanych molekularnie na poszczególne zaburzenia – jest olbrzymi. Stąd oczekiwanie na dołączenie do programu kolejnych leków.

Przeczytaj także: „Co na wrześniowej liście leków refundowanych?”.