51 Kongres Europejskiego Towarzystwa do Badań nad Cukrzycą (EASD) - przełomowy dla leczenia cukrzycy?
Autor: Andrzej Kordas
Data: 09.10.2015
Źródło: Marta Koblańska
Europejski Kongres Diabetologiczny w Sztokholmie przyniósł szereg interesujących a nawet przełomowych doniesień, które wejdą zapewne do codziennej praktyki lekarskiej – mówi prof. Józef Drzewoski, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Co nowego w diabetologii przyniósł Europejski Kongres Diabetologiczny w Sztokholmie?
Kongres był wielkim wydarzeniem naukowym, w którym udział wzięło ponad 17 tys. diabetologów z całego świata. Przyniósł on wiele nowych danych dotyczących całego panelu zagadnień związanych ściśle z diabetologią, ale także z innymi dziedzinami medycyny, w których znaczenie cukrzycy jest oczywiste. Wśród nich należy wymienić między innymi kardiologię, nefrologię, neurologię czy lipidologię.
51 Kongres był wyjątkowo interesujący, ponieważ udokumentował przede wszystkim istotny postępy w zakresie nauk podstawowych związanych z diabetologią. Tematyka wielu prezentacji ustnych i plakatowych dostarczyła również szeregu ważnych informacji o nowych strategiach leczenia cukrzycy, w tym wykorzystujących zarówno najnowsze leki , techniki chirurgii bariatrycznej czy transplantacji trzustki lub komórek beta trzustki. Omawiano i demonstrowano najnowocześniejsze metody kontroli metabolicznej, w tym z wykorzystaniem mobilnego systemu monitorowania glikemii. Niektóre z najnowszych propozycji terapeutycznych znalazły już zastosowanie lub, mam nadzieję, wejdą szybko do codziennej praktyki lekarskiej . Umożliwi to poprawę efektywności prewencji oraz leczenia cukrzycy, stwarzając tym samym szansę na podniesienia standardu opieki diabetologicznej także w Polsce.
Co najbardziej Pana zainteresowało i jednocześnie zaskoczyło?
Po wysłuchaniu wybranych przeze mnie sesji tematycznych prowadzonych przez światowej renomy wykładów nasunęło się pytanie dlaczego po mimo ogromnego postępu w obszarze poznania molekularnych podstaw przebiegu i regulacji procesów metabolicznych w organizmie człowieka oraz istotnego pogłębienia wiedzy o patogenezie cukrzycy, zachorowalność na cukrzycę zwiększa się w tempie porównywalnym z falą tsunami? Wiele danych wskazuje, że przyczyną tego niezwykle groźnego zjawiska jest niebywałe zwiększenie w ostatnich latach liczby osób zwiększonego ryzyka zachorowania na cukrzycę. Liczbę osób zagrożonych rozwojem cukrzycy, w tym zwłaszcza z nieprawidłową tolerancją glukozy lub nieprawidłowym stężeniem tego cukru we krwi ocenia się obecnie na kilkaset milionów.
Na jakie konkretne nowe wiadomości i prezentacje, które mogą znaleźć odzwierciedlenie w codziennej praktyce lekarskiej zwrócił Pan uwagę?
Podczas kongresu dużo uwagi poświęcono roli nowych leków hipoglikemizujących, które weszły do terapii cukrzycy w ostatnich /kilkunastu latach. Niektóre z nich pojawiły się na rynku farmaceutycznym dosłownie w ostatnich miesiącach bieżącego roku. W zakresie nowych możliwości farmakoterapii cukrzycy pokładana jest wielka nadzieja. Już dzisiaj możemy stwierdzić, że pozycja leków inkretynowych (agoniści GLP-1 i inhibitory DPP-4) stosowanych w leczeniu cukrzycy typu 2 od 5-10 lat, staje się coraz mocniejsza. Nie waham się powiedzieć, że badania kliniczne i doświadczenie z ich stosowaniem w codziennej praktyce lekarskiej, pozycję tą solidnie utrwaliły. Niedawno dopuszczono do terapii cukrzycy leki zwiększające wydalenie glukozy z moczem. Mechanizm ich działania jest niezależny od insuliny i polega na hamowaniu kotransportera 2 sodowo-glukozowego w nerkach.
Podczas kongresu dyskutowano nad obecną i przyszłą rolą nowych leków przeciwcukrzycowych. Uczestniczyłem w kilku sesjach, które dotyczyły ich bezpieczeństwa kardiologicznego. Istnieją obawy, że niektóre z nich (inhibitory DPP-4, zwane inaczej gliptynami) mogą zwiększać ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Nasunęły się one po ogłoszeniu wyników badania SAVOR_TIMI 53 z saksagliptyną. Przedstawione wyniki akończonych niedawno z dużych, długoletnich, randomizowanych badań klinicznych: TECOS z sitagliptyną i ELIXA (z liksenatydem – agonista GLP-1) rozwiały w dużym stopniu obawy lekarzy przed ich szerszym stosowaniem. Nie zanotowano bowiem niepożądanego wpływu tych dwóch przedstawicieli leków inkretynowych na układ sercowo-naczyniowy, który miałby się charakteryzować zwiększonym ryzykiem hospitalizacji z powodu niewydolności serca lub innych poważnych incydentów naczyniowych. Wyniki przedstawianej meta-analizy powinny rozwiać również obawy przed indukowaniem nowotworów przez tą grupę leków. Leki inkretynowe mają wiele mocnych stron. Stosowane w monoterapii nie zwiększają ryzyka hipoglikemii. Należy podkreślić, że niedocukrzenia, zwłaszcza ciężkie, są groźne dla chorych, niejednokrotnie groźniejsze w skutkach niż hiperglikemia. Dotyczy to szczególnie chorych w podeszłym wieku, u których hipoglikemie potęgują ryzyko wystąpienia poważnego incydentu sercowo-naczyniowego, ze zgonem włącznie. Leki inkretynowe wykazują ponadto neutralny wpływ na masę ciała lub redukują wielkość tego parametru. Liraglutyd- przedstawiciel grupy agonistów GLP-1 został niedawno dopuszczony do leczenia otyłości a ocena jego skuteczność była omawiana na jednej z sesji plakatowych.
Czy podczas kongresu pojawiły się prezentacje badań, które można nazwać przełomowymi?
W pewnym sensie tak. Ogłoszono bowiem wyniki badania z empagliflozyną (EMPA- REG – OUTCOME), na które czekali właściwie wszyscy uczestnicy Kongresu . Jego pierwszorzędowym celem była próba odpowiedzi na pytanie, czy jest lek ten jest bezpieczny w zakresie działania na układ sercowo-naczyniowy (nie zwiększa ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego, zawału serca i udaru mózgu). Badanie to zostało przeprowadzone zgodnie z wymogami FDA sformułowanymi w 2008 roku w stosunku do wymagań, które musi spełnić nowy lek przeciwcukrzycowy. Według stanowiska FDA lek ten może zostać dopuszczony do stosowania jeżeli okaże się pozbawiony niepożądanego wpływu na serce. Wymóg udokumentowania bezpieczeństwa kardiologicznego został wprowadzony po doświadczeniu, jakie dostarczył rozyglitazon. Lek ten, jak wiadomo, zmniejsza istotnie insulinooporność. Reakcja ta jest bardzo pożądana , zwłaszcza u chorych na cukrzycę typu 2. Niestety, jedna z meta-analiz , przeprowadzona po stosunkowo krótkiej obecności tego leku na rynku wykazała, że lek może działać kardiotoksyczne, zwiększają, o czym było wiadome, nie tylko ryzyko pogłębienia stopnia niewydolności serca, ale także zawału serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Nie wszyscy potwierdzali te sugestie. Europa, przyjmując obawy o tak poważnym działaniu niepożądanym, postanowiła wycofać rozyglitazon z rynku. Natomiast w USA utrzymano jego obecność, ale wprowadzono szerokie ograniczenia.
Wyniki o badanie EMPA-REG-OUTCOME przeprowadzone na bardzo dużej grupie chorych na cukrzycę typu 2 wykazały, że stosowanie empagliflozyny nie zwiększa częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych w porównaniu z placebo. Wręcz przeciwnie – zmniejsza ryzyko śmiertelności całkowitej. Obserwacja ta, przyjmując, że cukrzyca jest chorobą śródbłonka naczyń krwionośnych i stanowi równoważnik choroby niedokrwiennej serca, ma ogromne znaczenie kliniczne. Entuzjazm, który wybuchł po przedstawieniu wyników badania EMPA-REG-OUTCOME przypominał mi rok kongres EASD w Barcelonie w roku1998. Ogłoszono wówczas wyniki badania, które wykazało, że intensywne leczenie cukrzycy się opłaca, zmniejsza bowiem w porównaniu do leczenia standardowego ryzyko wystąpienia powikłań zarówno mikro jak i makro-naczyniowych.
Co jeszcze zwróciło Pana uwagę?
Przede wszystkim bardzo ciekawe debaty zatytułowane za i przeciw. Dwóch prelegentów starało się przekonać publiczność do swoich racji w stosunku do określonego problemu klinicznego. Jednym z przykładów była dyskusja dotycząca stosowania w terapii cukrzycy preparatów złożonych, zawierających dwa leki hipoglikemizujące w stałych dawkach. Pytanie postawione obu dyskutantom brzmiało: czy taki sposób leczenia cukrzycy ma uzasadnienie, czy też lepiej jest stosować terapię krok po kroku tj od monoterapii do terapii złożonej. Nie przekonał mnie pogląd, że terapia preparatem złożonym z liraglutydu i insuliny degludec jest wysoce skuteczna, bezpieczna i dobrze tolerowana i poprawia compliance. Natomiast zgadzałem się zdecydowanie, podobnie jak i większość słuchaczy, ze stanowiskiem przedstawiciela Polski,. Stwierdził on, że w erze indywidualizacji terapii nie można aplikować stałych dawek leków hipoglikemizujących wszystkim chorych. Nie wszystko bowiem pasuje wszystkim.
Kolejnym przykładem pasjonującej dyskusji była ocena roli insulinooporności. Prof. Ferrarini, były prezydent EASD, przekonywał, że jest to zjawisko zawsze wysoce niekorzystne, leżące u podstaw m.in. cukrzycy, miażdżycy, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej i zespołu wielotorbielowatych jajników. Z kolei prof. Mathews twierdził, że jest inaczej: nie można jednoznacznie powiedzieć, że insulinooporność jest zawsze niekorzystna. Mówił, że jest to zjawisku fizjologiczne, że może być ona zjawiskiem okresowym, przejściowy, które występuje u chorych w okresie wstrząsu, ostrej infekcji, z zawałem serca lub udarem mózgu. Wraz z wycofaniem się wymienionego, poważnego zdarzenia klinicznego stopień insulinooporności stopniowo zmniejsza się. Według prof. Mathewsa insulinooporność w pewnych sytuacjach może być nawet korzystna Zgadzam się z tym poglądem. Na przykład w czasie incydentów, które ograniczają wytwarzanie energii niezbędnej dla funkcjonowanie (przeżycia) komórek, zwłaszcza układu nerwowego. W takich warunkach możliwe się staje uzyskiwanie energii ze spalania kwasów tłuszczowych.
O czym jeszcze mówiono podczas kongresu?
Wielokrotnie podejmowano temat prewencji cukrzycy, zwracając szczególna uwagę na edukacje pacjentów i wytwarzanie dobrych relacji pacjent – lekarz. Poruszano rolę zanieczyszczeń powietrza, które mogą być przyczyną, chorób metabolicznych, w tym otyłości i cukrzycy .Mechanizm odpowiedzialny za niekorzystne następstwa ekspozycji człowieka na zanieczyszczone środowisko wiąże się ze zmianami epigenetycznymi. Te zaś prowadzą do zmiany ekspresji wielu genów i w konsekwencji zwiększenia produkcji różnego rodzaju endogennych substancji, np. cytokin prozapalnych. Zwiększają one ryzyko rozwoju otyłości, cukrzycy i miażdżycy.
51 Kongres EASD stał na bardzo wysokim poziomie merytorycznym. Niestety, nie sposób jednak uczestniczyć we wszystkim 170 sesjach . Na szczęście, niektóre z nich, można obejrzeć on-line. Dlatego też zachęcam lekarzy opiekującymi się chorymi na cukrzycę do wykorzystania tej możliwości.
Co byłoby najbardziej użyteczne z punktu widzenia lekarza pierwszego kontaktu?
Po pierwsze powinien on walczyć z cukrzycą jeszcze przed wystąpieniem choroby. Powinien, na podstawie dokładnego wywiadu i badania lekarskiego, określić czy dana osoba nie ma czynników ryzyka cukrzycy. Jeżeli je zidentyfikuje ma obowiązek natychmiast rozpocząć działania zatrzymujące lub opóźniające jej rozwój . Jak wzmiankowałem na Kongresie podano zatrważające, sześciocyfrowe dane na temat liczby osób znajdujących SIĘ w okresie przedcukrzycowym. Około 10 procent z tych osób zachoruje na cukrzycę w ciągu roku od momentu wykrycia zaburzeń metabolizmu glukozy. Wcześniejsze dane sugerowały, że odsetek ten wynosi od 3 do 4 procent.
Jak walczyć z tym zjawiskiem?
Przede wszystkim niefarmakologicznie. Dieta plus wysiłek fizyczny, choć jest to bardzo trudne zadanie dla pacjenta. Dlatego tez sugeruje się wzmocnienia leczenia niefarmakologicznego metforminą. Na ten krok zdecydowały się Polska i Bułgaria, które jak dotąd są jedynymi krajami, które wprowadziły ten lek do opanowania wczesnych etapów zaburzeń metabolizmu glukozy - stanu przedcukrzycowego. Tymczasem w czasopiśmie Lancet ukazała się przed kilku dniami publikacja, która zdecydowanie potwierdza wcześniejsze obserwacje (np. z badania Diabetes Prevention Program), że najskuteczniejszą metodą zapobiegania konwersji nieprawidłowej tolerancji glukozy w cukrzycę jest odpowiednia dieta i aktywność fizyczna. Powstaje więc pytanie czy ułatwienie dostępu do metforminy jest słuszne? Wątpliwość ma częściowe uzasadnienie w tym, że cukrzyca typu 2 jest chorobą, na którą wiele osób „zapracowywuje"? . Ułatwienie dostępu do metforminy może bowiem u niektórych osób stanowić podstawę takiego oto podejścia : biorę lek, który ma cofnąć zagrożenie rozwoju cukrzycy więc nie ma potrzeby abym zmienił dotychczasowy styl życia. Warto zatem powtórzyć, że prozdrowotny styl życia jest skuteczniejszy od farmakoterapii.
Czy wszystkie metody lecenia cukrzycy są dostępne w Polsce?
Zdecydowana większość współczesnych metod farmakologicznego leczenia cukrzycy jest teoretycznie możliwa w naszym kraju. Odpowiadając jednak w zgodzie z rzeczywistością szanse na ich wykorzystanie w pełnym zakresie są jednak bardzo ograniczona. Decyduje o tym wysoka cena, zwłaszcza leków innowacyjnych. Cukrzyca jest w dużej mierze chorobą ludzi biednych, spożywających często produkty wysokokaloryczne, ale o niskiej jakości . Wiadomo, że zagrożenie rozwojem cukrzycy typu 2 wzrasta wraz z wiekiem. Dlatego też znaczny odsetek chorych to osoby w wieku podeszłym, często z wielochorobowością, wymagającą stosowania wielu leków. Niestety, ludzi tych zwykle nie stać na zakup nowoczesnych, drogich lub bardzo drogich, leków. Sytuacja to stwarza poważny dylemat i jest źródłem frustracji zarówno pacjenta, jak i lekarza. Pomimo bowiem dowodów medycznych wskazujących, że określony lek hipoglikemizujący może przynieść choremu wiele korzyści zdrowotnych i znacznie poprawić jakość życia, nie może go przepisać ze względów ekonomicznych. Mamy więc prawie wszystko, ale nie możemy ze wszystkiego korzystać. Niemniej jednak należy przyznać, że dostępność leków przeciwcukrzycowych jest obecnie zdecydowanie lepsza niż kilka lat temu – na przykład refundowane są nowoczesne analogii insuliny. Uważam jednak, jak i cała szeroko rozumiana społeczność diabetologiczna, że resort zdrowia z ogromnym oporem wyciąga rękę do chorych na cukrzycę i decyduje się na refundację nowych możliwości terapeutycznych. Szkoda, ponieważ skuteczniejsze i bezpieczniejsze leczenie cukrzycy przekłada się na ogromne korzyści zdrowotne dla chorego, ale także ekonomiczne zarówno dla pacjenta, jak i budżetu krajowego przeznaczonego na ochronę zdrowia.
Kongres był wielkim wydarzeniem naukowym, w którym udział wzięło ponad 17 tys. diabetologów z całego świata. Przyniósł on wiele nowych danych dotyczących całego panelu zagadnień związanych ściśle z diabetologią, ale także z innymi dziedzinami medycyny, w których znaczenie cukrzycy jest oczywiste. Wśród nich należy wymienić między innymi kardiologię, nefrologię, neurologię czy lipidologię.
51 Kongres był wyjątkowo interesujący, ponieważ udokumentował przede wszystkim istotny postępy w zakresie nauk podstawowych związanych z diabetologią. Tematyka wielu prezentacji ustnych i plakatowych dostarczyła również szeregu ważnych informacji o nowych strategiach leczenia cukrzycy, w tym wykorzystujących zarówno najnowsze leki , techniki chirurgii bariatrycznej czy transplantacji trzustki lub komórek beta trzustki. Omawiano i demonstrowano najnowocześniejsze metody kontroli metabolicznej, w tym z wykorzystaniem mobilnego systemu monitorowania glikemii. Niektóre z najnowszych propozycji terapeutycznych znalazły już zastosowanie lub, mam nadzieję, wejdą szybko do codziennej praktyki lekarskiej . Umożliwi to poprawę efektywności prewencji oraz leczenia cukrzycy, stwarzając tym samym szansę na podniesienia standardu opieki diabetologicznej także w Polsce.
Co najbardziej Pana zainteresowało i jednocześnie zaskoczyło?
Po wysłuchaniu wybranych przeze mnie sesji tematycznych prowadzonych przez światowej renomy wykładów nasunęło się pytanie dlaczego po mimo ogromnego postępu w obszarze poznania molekularnych podstaw przebiegu i regulacji procesów metabolicznych w organizmie człowieka oraz istotnego pogłębienia wiedzy o patogenezie cukrzycy, zachorowalność na cukrzycę zwiększa się w tempie porównywalnym z falą tsunami? Wiele danych wskazuje, że przyczyną tego niezwykle groźnego zjawiska jest niebywałe zwiększenie w ostatnich latach liczby osób zwiększonego ryzyka zachorowania na cukrzycę. Liczbę osób zagrożonych rozwojem cukrzycy, w tym zwłaszcza z nieprawidłową tolerancją glukozy lub nieprawidłowym stężeniem tego cukru we krwi ocenia się obecnie na kilkaset milionów.
Na jakie konkretne nowe wiadomości i prezentacje, które mogą znaleźć odzwierciedlenie w codziennej praktyce lekarskiej zwrócił Pan uwagę?
Podczas kongresu dużo uwagi poświęcono roli nowych leków hipoglikemizujących, które weszły do terapii cukrzycy w ostatnich /kilkunastu latach. Niektóre z nich pojawiły się na rynku farmaceutycznym dosłownie w ostatnich miesiącach bieżącego roku. W zakresie nowych możliwości farmakoterapii cukrzycy pokładana jest wielka nadzieja. Już dzisiaj możemy stwierdzić, że pozycja leków inkretynowych (agoniści GLP-1 i inhibitory DPP-4) stosowanych w leczeniu cukrzycy typu 2 od 5-10 lat, staje się coraz mocniejsza. Nie waham się powiedzieć, że badania kliniczne i doświadczenie z ich stosowaniem w codziennej praktyce lekarskiej, pozycję tą solidnie utrwaliły. Niedawno dopuszczono do terapii cukrzycy leki zwiększające wydalenie glukozy z moczem. Mechanizm ich działania jest niezależny od insuliny i polega na hamowaniu kotransportera 2 sodowo-glukozowego w nerkach.
Podczas kongresu dyskutowano nad obecną i przyszłą rolą nowych leków przeciwcukrzycowych. Uczestniczyłem w kilku sesjach, które dotyczyły ich bezpieczeństwa kardiologicznego. Istnieją obawy, że niektóre z nich (inhibitory DPP-4, zwane inaczej gliptynami) mogą zwiększać ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Nasunęły się one po ogłoszeniu wyników badania SAVOR_TIMI 53 z saksagliptyną. Przedstawione wyniki akończonych niedawno z dużych, długoletnich, randomizowanych badań klinicznych: TECOS z sitagliptyną i ELIXA (z liksenatydem – agonista GLP-1) rozwiały w dużym stopniu obawy lekarzy przed ich szerszym stosowaniem. Nie zanotowano bowiem niepożądanego wpływu tych dwóch przedstawicieli leków inkretynowych na układ sercowo-naczyniowy, który miałby się charakteryzować zwiększonym ryzykiem hospitalizacji z powodu niewydolności serca lub innych poważnych incydentów naczyniowych. Wyniki przedstawianej meta-analizy powinny rozwiać również obawy przed indukowaniem nowotworów przez tą grupę leków. Leki inkretynowe mają wiele mocnych stron. Stosowane w monoterapii nie zwiększają ryzyka hipoglikemii. Należy podkreślić, że niedocukrzenia, zwłaszcza ciężkie, są groźne dla chorych, niejednokrotnie groźniejsze w skutkach niż hiperglikemia. Dotyczy to szczególnie chorych w podeszłym wieku, u których hipoglikemie potęgują ryzyko wystąpienia poważnego incydentu sercowo-naczyniowego, ze zgonem włącznie. Leki inkretynowe wykazują ponadto neutralny wpływ na masę ciała lub redukują wielkość tego parametru. Liraglutyd- przedstawiciel grupy agonistów GLP-1 został niedawno dopuszczony do leczenia otyłości a ocena jego skuteczność była omawiana na jednej z sesji plakatowych.
Czy podczas kongresu pojawiły się prezentacje badań, które można nazwać przełomowymi?
W pewnym sensie tak. Ogłoszono bowiem wyniki badania z empagliflozyną (EMPA- REG – OUTCOME), na które czekali właściwie wszyscy uczestnicy Kongresu . Jego pierwszorzędowym celem była próba odpowiedzi na pytanie, czy jest lek ten jest bezpieczny w zakresie działania na układ sercowo-naczyniowy (nie zwiększa ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego, zawału serca i udaru mózgu). Badanie to zostało przeprowadzone zgodnie z wymogami FDA sformułowanymi w 2008 roku w stosunku do wymagań, które musi spełnić nowy lek przeciwcukrzycowy. Według stanowiska FDA lek ten może zostać dopuszczony do stosowania jeżeli okaże się pozbawiony niepożądanego wpływu na serce. Wymóg udokumentowania bezpieczeństwa kardiologicznego został wprowadzony po doświadczeniu, jakie dostarczył rozyglitazon. Lek ten, jak wiadomo, zmniejsza istotnie insulinooporność. Reakcja ta jest bardzo pożądana , zwłaszcza u chorych na cukrzycę typu 2. Niestety, jedna z meta-analiz , przeprowadzona po stosunkowo krótkiej obecności tego leku na rynku wykazała, że lek może działać kardiotoksyczne, zwiększają, o czym było wiadome, nie tylko ryzyko pogłębienia stopnia niewydolności serca, ale także zawału serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Nie wszyscy potwierdzali te sugestie. Europa, przyjmując obawy o tak poważnym działaniu niepożądanym, postanowiła wycofać rozyglitazon z rynku. Natomiast w USA utrzymano jego obecność, ale wprowadzono szerokie ograniczenia.
Wyniki o badanie EMPA-REG-OUTCOME przeprowadzone na bardzo dużej grupie chorych na cukrzycę typu 2 wykazały, że stosowanie empagliflozyny nie zwiększa częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych w porównaniu z placebo. Wręcz przeciwnie – zmniejsza ryzyko śmiertelności całkowitej. Obserwacja ta, przyjmując, że cukrzyca jest chorobą śródbłonka naczyń krwionośnych i stanowi równoważnik choroby niedokrwiennej serca, ma ogromne znaczenie kliniczne. Entuzjazm, który wybuchł po przedstawieniu wyników badania EMPA-REG-OUTCOME przypominał mi rok kongres EASD w Barcelonie w roku1998. Ogłoszono wówczas wyniki badania, które wykazało, że intensywne leczenie cukrzycy się opłaca, zmniejsza bowiem w porównaniu do leczenia standardowego ryzyko wystąpienia powikłań zarówno mikro jak i makro-naczyniowych.
Co jeszcze zwróciło Pana uwagę?
Przede wszystkim bardzo ciekawe debaty zatytułowane za i przeciw. Dwóch prelegentów starało się przekonać publiczność do swoich racji w stosunku do określonego problemu klinicznego. Jednym z przykładów była dyskusja dotycząca stosowania w terapii cukrzycy preparatów złożonych, zawierających dwa leki hipoglikemizujące w stałych dawkach. Pytanie postawione obu dyskutantom brzmiało: czy taki sposób leczenia cukrzycy ma uzasadnienie, czy też lepiej jest stosować terapię krok po kroku tj od monoterapii do terapii złożonej. Nie przekonał mnie pogląd, że terapia preparatem złożonym z liraglutydu i insuliny degludec jest wysoce skuteczna, bezpieczna i dobrze tolerowana i poprawia compliance. Natomiast zgadzałem się zdecydowanie, podobnie jak i większość słuchaczy, ze stanowiskiem przedstawiciela Polski,. Stwierdził on, że w erze indywidualizacji terapii nie można aplikować stałych dawek leków hipoglikemizujących wszystkim chorych. Nie wszystko bowiem pasuje wszystkim.
Kolejnym przykładem pasjonującej dyskusji była ocena roli insulinooporności. Prof. Ferrarini, były prezydent EASD, przekonywał, że jest to zjawisko zawsze wysoce niekorzystne, leżące u podstaw m.in. cukrzycy, miażdżycy, nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej i zespołu wielotorbielowatych jajników. Z kolei prof. Mathews twierdził, że jest inaczej: nie można jednoznacznie powiedzieć, że insulinooporność jest zawsze niekorzystna. Mówił, że jest to zjawisku fizjologiczne, że może być ona zjawiskiem okresowym, przejściowy, które występuje u chorych w okresie wstrząsu, ostrej infekcji, z zawałem serca lub udarem mózgu. Wraz z wycofaniem się wymienionego, poważnego zdarzenia klinicznego stopień insulinooporności stopniowo zmniejsza się. Według prof. Mathewsa insulinooporność w pewnych sytuacjach może być nawet korzystna Zgadzam się z tym poglądem. Na przykład w czasie incydentów, które ograniczają wytwarzanie energii niezbędnej dla funkcjonowanie (przeżycia) komórek, zwłaszcza układu nerwowego. W takich warunkach możliwe się staje uzyskiwanie energii ze spalania kwasów tłuszczowych.
O czym jeszcze mówiono podczas kongresu?
Wielokrotnie podejmowano temat prewencji cukrzycy, zwracając szczególna uwagę na edukacje pacjentów i wytwarzanie dobrych relacji pacjent – lekarz. Poruszano rolę zanieczyszczeń powietrza, które mogą być przyczyną, chorób metabolicznych, w tym otyłości i cukrzycy .Mechanizm odpowiedzialny za niekorzystne następstwa ekspozycji człowieka na zanieczyszczone środowisko wiąże się ze zmianami epigenetycznymi. Te zaś prowadzą do zmiany ekspresji wielu genów i w konsekwencji zwiększenia produkcji różnego rodzaju endogennych substancji, np. cytokin prozapalnych. Zwiększają one ryzyko rozwoju otyłości, cukrzycy i miażdżycy.
51 Kongres EASD stał na bardzo wysokim poziomie merytorycznym. Niestety, nie sposób jednak uczestniczyć we wszystkim 170 sesjach . Na szczęście, niektóre z nich, można obejrzeć on-line. Dlatego też zachęcam lekarzy opiekującymi się chorymi na cukrzycę do wykorzystania tej możliwości.
Co byłoby najbardziej użyteczne z punktu widzenia lekarza pierwszego kontaktu?
Po pierwsze powinien on walczyć z cukrzycą jeszcze przed wystąpieniem choroby. Powinien, na podstawie dokładnego wywiadu i badania lekarskiego, określić czy dana osoba nie ma czynników ryzyka cukrzycy. Jeżeli je zidentyfikuje ma obowiązek natychmiast rozpocząć działania zatrzymujące lub opóźniające jej rozwój . Jak wzmiankowałem na Kongresie podano zatrważające, sześciocyfrowe dane na temat liczby osób znajdujących SIĘ w okresie przedcukrzycowym. Około 10 procent z tych osób zachoruje na cukrzycę w ciągu roku od momentu wykrycia zaburzeń metabolizmu glukozy. Wcześniejsze dane sugerowały, że odsetek ten wynosi od 3 do 4 procent.
Jak walczyć z tym zjawiskiem?
Przede wszystkim niefarmakologicznie. Dieta plus wysiłek fizyczny, choć jest to bardzo trudne zadanie dla pacjenta. Dlatego tez sugeruje się wzmocnienia leczenia niefarmakologicznego metforminą. Na ten krok zdecydowały się Polska i Bułgaria, które jak dotąd są jedynymi krajami, które wprowadziły ten lek do opanowania wczesnych etapów zaburzeń metabolizmu glukozy - stanu przedcukrzycowego. Tymczasem w czasopiśmie Lancet ukazała się przed kilku dniami publikacja, która zdecydowanie potwierdza wcześniejsze obserwacje (np. z badania Diabetes Prevention Program), że najskuteczniejszą metodą zapobiegania konwersji nieprawidłowej tolerancji glukozy w cukrzycę jest odpowiednia dieta i aktywność fizyczna. Powstaje więc pytanie czy ułatwienie dostępu do metforminy jest słuszne? Wątpliwość ma częściowe uzasadnienie w tym, że cukrzyca typu 2 jest chorobą, na którą wiele osób „zapracowywuje"? . Ułatwienie dostępu do metforminy może bowiem u niektórych osób stanowić podstawę takiego oto podejścia : biorę lek, który ma cofnąć zagrożenie rozwoju cukrzycy więc nie ma potrzeby abym zmienił dotychczasowy styl życia. Warto zatem powtórzyć, że prozdrowotny styl życia jest skuteczniejszy od farmakoterapii.
Czy wszystkie metody lecenia cukrzycy są dostępne w Polsce?
Zdecydowana większość współczesnych metod farmakologicznego leczenia cukrzycy jest teoretycznie możliwa w naszym kraju. Odpowiadając jednak w zgodzie z rzeczywistością szanse na ich wykorzystanie w pełnym zakresie są jednak bardzo ograniczona. Decyduje o tym wysoka cena, zwłaszcza leków innowacyjnych. Cukrzyca jest w dużej mierze chorobą ludzi biednych, spożywających często produkty wysokokaloryczne, ale o niskiej jakości . Wiadomo, że zagrożenie rozwojem cukrzycy typu 2 wzrasta wraz z wiekiem. Dlatego też znaczny odsetek chorych to osoby w wieku podeszłym, często z wielochorobowością, wymagającą stosowania wielu leków. Niestety, ludzi tych zwykle nie stać na zakup nowoczesnych, drogich lub bardzo drogich, leków. Sytuacja to stwarza poważny dylemat i jest źródłem frustracji zarówno pacjenta, jak i lekarza. Pomimo bowiem dowodów medycznych wskazujących, że określony lek hipoglikemizujący może przynieść choremu wiele korzyści zdrowotnych i znacznie poprawić jakość życia, nie może go przepisać ze względów ekonomicznych. Mamy więc prawie wszystko, ale nie możemy ze wszystkiego korzystać. Niemniej jednak należy przyznać, że dostępność leków przeciwcukrzycowych jest obecnie zdecydowanie lepsza niż kilka lat temu – na przykład refundowane są nowoczesne analogii insuliny. Uważam jednak, jak i cała szeroko rozumiana społeczność diabetologiczna, że resort zdrowia z ogromnym oporem wyciąga rękę do chorych na cukrzycę i decyduje się na refundację nowych możliwości terapeutycznych. Szkoda, ponieważ skuteczniejsze i bezpieczniejsze leczenie cukrzycy przekłada się na ogromne korzyści zdrowotne dla chorego, ale także ekonomiczne zarówno dla pacjenta, jak i budżetu krajowego przeznaczonego na ochronę zdrowia.
