Biegunki poantybiotykowe – profilaktyka i leczenie
Data: 07.03.2019
Źródło: Dorota Ksiądzyna
Działy:
Aktualności w Lekarz POZ
Aktualności
Biegunka jest jednym z najczęstszych działań niepożądanych leków przeciwdrobnoustrojowych. Ta szczególna postać biegunki, nazywana biegunką poantybiotykową (antibiotic-associated diarrhea – AAD), definiowana jest jako zespół biegunkowy występujący w trakcie lub do 2 miesięcy po zakończeniu terapii lekami przeciwdrobnoustrojowymi, głównie przeciwbakteryjnymi. Biegunka poantybiotykowa występuje u 5–49% (średnio ok. 20–30%) pacjentów poddanych antybiotykoterapii, zależnie od stosowanego leku.
Wstęp
Biegunka jest jednym z najczęstszych działań niepożądanych leków przeciwdrobnoustrojowych. Ta szczególna postać biegunki, nazywana biegunką poantybiotykową (antibiotic-associated diarrhea – AAD), definiowana jest jako zespół biegunkowy występujący w trakcie lub do 2 miesięcy po zakończeniu terapii lekami przeciwdrobnoustrojowymi, głównie przeciwbakteryjnymi. Biegunka poantybiotykowa występuje u 5–49% (średnio ok. 20–30%) pacjentów poddanych antybiotykoterapii, zależnie od stosowanego leku [1, 2]. Biegunka poantybiotykowa jest istotnym problemem klinicznym, który w określonych przypadkach z kilku powodów może stanowić zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia pacjenta. Po pierwsze, bezdyskusyjnie kłopotliwy charakter objawu, jakim jest biegunka, a także towarzyszące jej dolegliwości skłaniają pacjenta do samowolnego przerwania antybiotykoterapii przed wyleczeniem zakażenia, co jest równoznaczne z nieskutecznością leczenia i ryzykiem selekcji opornych szczepów drobnoustrojów. Po drugie, nasilona biegunka może wpłynąć na farmakokinetykę antybiotyku i innych leków stosowanych przez pacjenta, np. zmniejszyć ich wchłanianie z przewodu pokarmowego lub zwiększyć ryzyko działań niepożądanych (nefrotoksyczność, zaburzenia rytmu serca, napady drgawek itd.) wskutek odwodnienia czy dyselektrolitemii. Po trzecie, nasilenie AAD może być tak duże, że istotnie zagraża zdrowiu pacjenta, zwłaszcza małych dzieci, osób w podeszłym wieku i chorych w wyjściowo złym stanie ogólnym z powodu współistniejących schorzeń.
Biegunka poantybiotykowa to w większości przypadków (ok. 70–80%) nieswoista biegunka związana z antybiotykoterapią, w której badania nie wykazują żadnego patogenu odpowiedzialnego za wystąpienie ostrego zespołu biegunkowego. U podłoża tej postaci AAD leży wiele przyczyn. Biegunka może pojawić się z powodu bezpośredniego pobudzenia perystaltyki przewodu pokarmowego przez antybiotyki będące agonistami receptorów motylinowych (tzw. motylidy) występujących najobficiej w części przedodźwiernikowej żołądka. Tak działa erytromycyna [3] i inne antybiotyki makrolidowe zawierające 14 atomów węgla w pierścieniu laktonowym [4] oraz azytromycyna (15 atomów węgla w pierścieniu laktonowym) [5]. Częste działania niepożądane erytromycyny, takie jak nudności, biegunka, kolkowe bóle brzucha, wynikają m.in. z tego, że ten antybiotyk przyspiesza opróżnianie żołądkowe i skraca czas pasażu ustno-kątniczego [6].
Ponadto erytromycyna podana doustnie zmniejsza objętość pęcherzyka żółciowego na czczo i po posiłku testowym [7]. Działa prokinetycznie już w dawce odpowiadającej 1/4 dawki dobowej stosowanej w terapii zakażeń, a jej wpływ na kurczliwość układu pokarmowego ujawnia się zarówno po podaniu dożylnym, jak i doustnym. Działanie prokinetyczne erytromycyny jest nie mniejsze niż typowych prokinetyków, np. metoklopramidu czy cizaprydu. Mimo niewątpliwych zalet, do których należy możliwość stosowania u dzieci, przeszkodą w praktycznym wykorzystaniu właściwości prokinetycznych erytromycyny i innych makrolidów w leczeniu przewlekłym zaburzeń motoryki układu pokarmowego jest zmniejszenie skuteczności działania podczas regularnego stosowania leku wskutek tachyfilaksji oraz selekcja szczepów opornych [8]. Z tego powodu prokinetyczne działanie erytromycyny wykorzystuje się w procedurach diagnostycznych, np. podając lek dożylnie w pojedynczej dawce przed esofagogastroduodenoskopią wykonywaną w trybie pilnym u chorych z objawami masywnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, co znalazło odzwierciedlenie w wytycznych [9].
Inne możliwe przyczyny AAD to np. bezpośrednie toksyczne oddziaływanie antybiotyku na enterocyty, zaburzenia trawienia i wchłaniania składników pożywienia wskutek uszkodzenia nabłonka błony śluzowej jelita cienkiego (neomycyna), reakcja alergiczna na substancję czynną (głównie penicyliny i sulfonamidy) lub substancje pomocnicze zawarte w preparacie, zbyt szybkie tempo wlewu dożylnego antybiotyku sprzyjające uwalnianiu histaminy w mechanizmie IgE-niezależnym, genetycznie uwarunkowana niealergiczna nietolerancja składników leku, np. cukrów lub glutenu, czy dekoniugacja kwasów żółciowych [10]. Najczęstszą przyczyną AAD są jednak zaburzenia jakościowe i ilościowe mikrobioty jelit, a ich szczególna postać o największym znaczeniu praktycznym to zespół biegunkowy rozwijający się wskutek selekcji opornych szczepów bakterii, najczęściej Clostridium difficile (15–25%), rzadziej Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus wytwarzający enterotoksynę oraz Clostridium perfringens typ A (3%). Z powodu ograniczonej selektywności leków przeciwbakteryjnych, zwłaszcza podczas długotrwałej farmakoterapii antybiotykami o szerokim spektrum działania, dochodzi do zmniejszenia populacji nie tylko patogenów, lecz także korzystnych bakterii bytujących w przewodzie pokarmowych człowieka. Ta ingerencja w homeostazę może prowadzić do AAD, w tym rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego (pseudomembranaceous colitis – PMC) wywołanego przez C. difficile (Clostridium difficile-associated diarrhea – CDAD), które stwierdza się u 1–5% pacjentów z AAD. Zapadalność na CDAD i PMC wzrasta w krajach Europy i Ameryki Północnej, a nawet krajach rozwijających się [11, 12]. Zwiększa się liczba zarówno zakażeń szpitalnych, jak i pozaszpitalnych. Te ostatnie występują raczej u młodych osób, częściej kobiet oraz pacjentów chorujących na nieswoiste zapalenia jelit i nie zawsze są związane z antybiotykoterapią [13]. Trend wzrostowy zapadalności na zakażenie C. difficile (Clostridium difficile infection – CDI) przypisuje się m.in. powszechnemu, nie zawsze zgodnemu ze wskazaniami stosowaniu inhibitorów pompy protonowej (IPP) [14–16].
Mimo obowiązku zgłaszania CDI, dane epidemiologiczne dotyczące CDAD w Polsce są niepełne i najprawdopodobniej nie odzwierciedlają rzeczywistej liczby zachorowań. W przeszłości na podstawie dokumentacji z trzech mazowieckich szpitali średnią zapadalność na zakażenie CDI oceniono na 12,5/10 000 osobodni [12]. Opierając się na nowszych raportach z 27 ośrodków, wyliczono, że zapadalność na CDI u pacjentów hospitalizowanych wynosi 8,4/10 000 osobodni [17]. Szacuje się, że z powodu braku klinicznego podejrzenia lub stosowania testów diagnostycznych o niskiej czułości nie rozpoznaje się ok. 2/3 przypadków CDI [18].
Czynniki ryzyka
Najważniejszym czynnikiem ryzyka CDAD jest antybiotykoterapia, zwłaszcza długotrwała (szczególnie powyżej 4 tygodni), skojarzona oraz stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania. Zwykle do leków przeciwbakteryjnych o najwyższym ryzyku wywołania CDAD zalicza się fluorochinolony, cefalosporyny II i III generacji oraz klindamycynę. Mniejsze ryzyko wiąże się ze stosowaniem ampicyliny, amoksycyliny (samej lub z kwasem klawulanowym) i makrolidów, a najmniejsze z podawaniem penicylin naturalnych o wąskim spektrum działania, tetracyklin, aminoglikozydów i trimetoprimu. Stosowanie wankomycyny czy metronidazolu nie wyklucza możliwości rozwoju CDAD ze względu na występowanie szczepów C. difficile opornych na te antybiotyki. Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego może wystąpić nawet po pojedynczej profilaktycznej dawce antybiotyku [19].
Pełna treść artykułu tutaj:
Biegunka jest jednym z najczęstszych działań niepożądanych leków przeciwdrobnoustrojowych. Ta szczególna postać biegunki, nazywana biegunką poantybiotykową (antibiotic-associated diarrhea – AAD), definiowana jest jako zespół biegunkowy występujący w trakcie lub do 2 miesięcy po zakończeniu terapii lekami przeciwdrobnoustrojowymi, głównie przeciwbakteryjnymi. Biegunka poantybiotykowa występuje u 5–49% (średnio ok. 20–30%) pacjentów poddanych antybiotykoterapii, zależnie od stosowanego leku [1, 2]. Biegunka poantybiotykowa jest istotnym problemem klinicznym, który w określonych przypadkach z kilku powodów może stanowić zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia pacjenta. Po pierwsze, bezdyskusyjnie kłopotliwy charakter objawu, jakim jest biegunka, a także towarzyszące jej dolegliwości skłaniają pacjenta do samowolnego przerwania antybiotykoterapii przed wyleczeniem zakażenia, co jest równoznaczne z nieskutecznością leczenia i ryzykiem selekcji opornych szczepów drobnoustrojów. Po drugie, nasilona biegunka może wpłynąć na farmakokinetykę antybiotyku i innych leków stosowanych przez pacjenta, np. zmniejszyć ich wchłanianie z przewodu pokarmowego lub zwiększyć ryzyko działań niepożądanych (nefrotoksyczność, zaburzenia rytmu serca, napady drgawek itd.) wskutek odwodnienia czy dyselektrolitemii. Po trzecie, nasilenie AAD może być tak duże, że istotnie zagraża zdrowiu pacjenta, zwłaszcza małych dzieci, osób w podeszłym wieku i chorych w wyjściowo złym stanie ogólnym z powodu współistniejących schorzeń.
Biegunka poantybiotykowa to w większości przypadków (ok. 70–80%) nieswoista biegunka związana z antybiotykoterapią, w której badania nie wykazują żadnego patogenu odpowiedzialnego za wystąpienie ostrego zespołu biegunkowego. U podłoża tej postaci AAD leży wiele przyczyn. Biegunka może pojawić się z powodu bezpośredniego pobudzenia perystaltyki przewodu pokarmowego przez antybiotyki będące agonistami receptorów motylinowych (tzw. motylidy) występujących najobficiej w części przedodźwiernikowej żołądka. Tak działa erytromycyna [3] i inne antybiotyki makrolidowe zawierające 14 atomów węgla w pierścieniu laktonowym [4] oraz azytromycyna (15 atomów węgla w pierścieniu laktonowym) [5]. Częste działania niepożądane erytromycyny, takie jak nudności, biegunka, kolkowe bóle brzucha, wynikają m.in. z tego, że ten antybiotyk przyspiesza opróżnianie żołądkowe i skraca czas pasażu ustno-kątniczego [6].
Ponadto erytromycyna podana doustnie zmniejsza objętość pęcherzyka żółciowego na czczo i po posiłku testowym [7]. Działa prokinetycznie już w dawce odpowiadającej 1/4 dawki dobowej stosowanej w terapii zakażeń, a jej wpływ na kurczliwość układu pokarmowego ujawnia się zarówno po podaniu dożylnym, jak i doustnym. Działanie prokinetyczne erytromycyny jest nie mniejsze niż typowych prokinetyków, np. metoklopramidu czy cizaprydu. Mimo niewątpliwych zalet, do których należy możliwość stosowania u dzieci, przeszkodą w praktycznym wykorzystaniu właściwości prokinetycznych erytromycyny i innych makrolidów w leczeniu przewlekłym zaburzeń motoryki układu pokarmowego jest zmniejszenie skuteczności działania podczas regularnego stosowania leku wskutek tachyfilaksji oraz selekcja szczepów opornych [8]. Z tego powodu prokinetyczne działanie erytromycyny wykorzystuje się w procedurach diagnostycznych, np. podając lek dożylnie w pojedynczej dawce przed esofagogastroduodenoskopią wykonywaną w trybie pilnym u chorych z objawami masywnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, co znalazło odzwierciedlenie w wytycznych [9].
Inne możliwe przyczyny AAD to np. bezpośrednie toksyczne oddziaływanie antybiotyku na enterocyty, zaburzenia trawienia i wchłaniania składników pożywienia wskutek uszkodzenia nabłonka błony śluzowej jelita cienkiego (neomycyna), reakcja alergiczna na substancję czynną (głównie penicyliny i sulfonamidy) lub substancje pomocnicze zawarte w preparacie, zbyt szybkie tempo wlewu dożylnego antybiotyku sprzyjające uwalnianiu histaminy w mechanizmie IgE-niezależnym, genetycznie uwarunkowana niealergiczna nietolerancja składników leku, np. cukrów lub glutenu, czy dekoniugacja kwasów żółciowych [10]. Najczęstszą przyczyną AAD są jednak zaburzenia jakościowe i ilościowe mikrobioty jelit, a ich szczególna postać o największym znaczeniu praktycznym to zespół biegunkowy rozwijający się wskutek selekcji opornych szczepów bakterii, najczęściej Clostridium difficile (15–25%), rzadziej Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus wytwarzający enterotoksynę oraz Clostridium perfringens typ A (3%). Z powodu ograniczonej selektywności leków przeciwbakteryjnych, zwłaszcza podczas długotrwałej farmakoterapii antybiotykami o szerokim spektrum działania, dochodzi do zmniejszenia populacji nie tylko patogenów, lecz także korzystnych bakterii bytujących w przewodzie pokarmowych człowieka. Ta ingerencja w homeostazę może prowadzić do AAD, w tym rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego (pseudomembranaceous colitis – PMC) wywołanego przez C. difficile (Clostridium difficile-associated diarrhea – CDAD), które stwierdza się u 1–5% pacjentów z AAD. Zapadalność na CDAD i PMC wzrasta w krajach Europy i Ameryki Północnej, a nawet krajach rozwijających się [11, 12]. Zwiększa się liczba zarówno zakażeń szpitalnych, jak i pozaszpitalnych. Te ostatnie występują raczej u młodych osób, częściej kobiet oraz pacjentów chorujących na nieswoiste zapalenia jelit i nie zawsze są związane z antybiotykoterapią [13]. Trend wzrostowy zapadalności na zakażenie C. difficile (Clostridium difficile infection – CDI) przypisuje się m.in. powszechnemu, nie zawsze zgodnemu ze wskazaniami stosowaniu inhibitorów pompy protonowej (IPP) [14–16].
Mimo obowiązku zgłaszania CDI, dane epidemiologiczne dotyczące CDAD w Polsce są niepełne i najprawdopodobniej nie odzwierciedlają rzeczywistej liczby zachorowań. W przeszłości na podstawie dokumentacji z trzech mazowieckich szpitali średnią zapadalność na zakażenie CDI oceniono na 12,5/10 000 osobodni [12]. Opierając się na nowszych raportach z 27 ośrodków, wyliczono, że zapadalność na CDI u pacjentów hospitalizowanych wynosi 8,4/10 000 osobodni [17]. Szacuje się, że z powodu braku klinicznego podejrzenia lub stosowania testów diagnostycznych o niskiej czułości nie rozpoznaje się ok. 2/3 przypadków CDI [18].
Czynniki ryzyka
Najważniejszym czynnikiem ryzyka CDAD jest antybiotykoterapia, zwłaszcza długotrwała (szczególnie powyżej 4 tygodni), skojarzona oraz stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania. Zwykle do leków przeciwbakteryjnych o najwyższym ryzyku wywołania CDAD zalicza się fluorochinolony, cefalosporyny II i III generacji oraz klindamycynę. Mniejsze ryzyko wiąże się ze stosowaniem ampicyliny, amoksycyliny (samej lub z kwasem klawulanowym) i makrolidów, a najmniejsze z podawaniem penicylin naturalnych o wąskim spektrum działania, tetracyklin, aminoglikozydów i trimetoprimu. Stosowanie wankomycyny czy metronidazolu nie wyklucza możliwości rozwoju CDAD ze względu na występowanie szczepów C. difficile opornych na te antybiotyki. Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego może wystąpić nawet po pojedynczej profilaktycznej dawce antybiotyku [19].
Pełna treść artykułu tutaj:
