Co stanie się z siecią kardiologiczną po wprowadzeniu sieci szpitali? Odpowiada prof. Hoffman, wykładowca na TMT

Czy kardiologia inwazyjna straci impet po wprowadzeniu sieci szpitali? Jest taka obawa, choć jej wyniki leczenia świadczą, że funkcjonuje dobrze. Co powinno się zmienić w opiece nad chorymi kardiologicznie? Mówi nam prof. Piotr Hoffman z Instytutu Kardiologii w Aninie, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i wykładowca na Top Medical Trends.

Niewydolność serca jest tematem pana wykładu podczas Top Medical Trends 2017. Jaki będzie główny przekaz tego wystąpienia?
Wykład jest kierowany do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, więc postaram się spojrzeć na problem ich „oczami”. Zamierzam koncentrować się na zagadnieniu rozpoznawania niewydolności serca, co nie jest proste, ponieważ ta choroba może przybierać różne maski. Mam tu na myśli jej objawy szczególnie u osób w wieku starszym, kiedy niewydolność serca występuje częściej, a objawy, które jej towarzyszą mogą być interpretowane jako proces starzenia się. Zamierzam opowiedzieć o sposobach rozpoznawania niewydolności, torze diagnostycznym a także przedstawić historię kilku chorych, którzy zilustrują kategorie niewydolności serca, czyli niewydolność z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, z umiarkowaną frakcją wyrzutową i zachowaną frakcją wyrzutową oraz przekazać krótki komentarz dotyczący terapii.

Jak odróżnić niewydolność serca od objawów starzenia się?
Można mieć z tym kłopot, ponieważ niewydolność serca zwykle manifestuje się początkowo dusznością wysiłkową. Pacjent, który jeszcze kilka miesięcy wcześniej wchodził bez problemu na trzecie piętro, teraz dojdzie jedynie do drugiego. Interpretuje to jako starość, bo przecież ma powyżej70 lat. Niewydolność serca może się przejawiać się przyśpieszoną czynnością serca, co także może być objawem starzenia się narządu, ale może też stanowić odpowiedź na niewydolność serca. Choroba może manifestować się nietolerancją wysiłku, nie tylko dusznością, ale i brakiem sił, co ogranicza codzienne funkcjonowanie. Dlatego na te aspekty będę chciał uczulić lekarzy rodzinnych. Zdaję sobie sprawę, że kariolodzy są w sytuacji uprzywilejowanej, ponieważ nierzadko już ktoś wcześniej podejrzewa chorobę serca, tymczasem dla lekarza rodzinnego pacjent jest jednym z wielu chorych, który przychodzi z problemem. Postaram się też zaproponować proste schematy, które wzmogą czujność lekarza POZ w tym zakresie i pozwolą skierować chorego do kardiologa, a być może włączyć samodzielnie terapię.

Kiedy lekarz POZ bezwzględnie powinien skierować do kardiologa?
Wtedy, gdy pacjent przychodzi z dolegliwościami, o których wspomniałem wcześniej, a w kardiogramie jest na przykład obraz przebytego zawału serca, w badaniu radiologicznym klatki piersiowej są objawy zastoju w krążeniu małym. To jest niewydolność serca. Wskazują na nią także obrzęki wokół kostek nasilające się szczególnie w godzinach wieczornych. Towarzyszy im konieczność oddawania moczu w nocy. Wątroba jest powiększona, pojawiają się objawy dyspeptyczne. Na pewno w tych sytuacjach trzeba myśleć o niewydolności serca. Na pewno należy ją podejrzewać, jeśli pacjent skarży się na powyższe objawy w spoczynku> Charakterystyczna jest duszność po położeniu się, która ustępuje w pozycji siedzącej. Także w razie zaostrzeń niewydolności serca manifestującą się właśnie nasiloną dusznością, nietolerancją wysiłku, które już występowały wcześniej, a po skutecznej terapii pojawiają się ponownie. Jest wiele powodów, dla których tak może się wydarzyć. Wtedy taki chory musi zostać potraktowany ze szczególną uwagą.

Czego możemy spodziewać się w kardiologii w najbliższym czasie?
Najbardziej oczekiwalibyśmy porządku, ponieważ kardiologia nie może funkcjonować w zawieszeniu organizacyjnym, jak ma to miejsce obecnie. Decydenci powinni odpowiedzieć sobie na pytanie, w jakim zakresie Polacy powinni mieć dostęp do terapii, nie mówię innowacyjnych, ale nowoczesnych, czyli takich, które już są wymienione w wytycznych europejskich, a które nie do końca zostały uwzględnione w Polsce. Chodzi tu zarówno o wiele leków, które są już w innych krajach refundowane. W Polsce proces refundacji w zasadzie się zatrzymał. Myslę o lekach ale również o zastawkach przezskórnych, które wraz ze starzeniem się społeczeństwa i nasilaniem się niewydolności serca powinny być dostępne w większym zakresie. Kardiologia ma problemy refundacyjne, związane z finansowaniem służby zdrowia, o którym wiemy, że jest zbyt małe. Głos środowiska odnośnie konieczności zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia jest już słyszalny i pobrzmiewa w wypowiedziach wielu polityków, ale pytanie, czy rzeczywiście jest taka możliwość. Do tego dochodzą problemy organizacyjne, które prowadzą do niepokoju głównie w kontekście projektowanej sieci szpitali. Głosy ekspertów wskazują na to, że są to uzasadnione obawy. Czekamy tu na „wyjście na prostą”. Bardzo utrudniony jest dostęp do opieki ambulatoryjnej. Ten problem należy dostrzec i myślę, że dobrym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie dodatkowej gratyfikacji dla tych kardiologów, którzy decydują się na pracę w AOS niekoniecznie w dużym mieście, gdyż problemy z dostępnością do specjalisty są najbardziej widoczne w mniejszych miejscowościach. Ta relacja wygląda obecnie 70 procent liczby kardiologów w dużych ośrodkach do 30 procent na prowincji, a czasem nawet 20 procent. To już nierówność dostępu obywateli do służby zdrowia i ona jest niestety już bardzo widoczna.

Jakie zmiany w systemie widziałby pan, aby poprawić opiekę nad chorymi kardiologicznie?
Właśnie zmiany w opiece ambulatoryjnej. W moim przekonaniu głównie należałoby polepszyć dostępność do kardiologa, edukacja lekarzy rodzinnych też nie jest bez znaczenia. W Polsce opieka szpitalna odnośnie niewydolności serca jest dobra. Ale nie ma kto prowadzić tego chorego po wypisie czyli pojawia się problem dostępności AOS. W moim odczuciu, gdy dyskutujemy kwestię opieki koordynowanej po ostrych zespołach wieńcowych, to właśnie szczególnie wsparłbym opiekę specjalistyczną, ale tą odległą od dużych miast. Taki kardiolog może zajmować się chorym po zawale, chorym z niewydolnością serca, po prostu chorym na serce który hospitalizowany powinien być jak najrzadziej. W ambulatorium można obecnie zrobić bardzo dużo. Do tego niewiele potrzeba odnośnie sprzętu: wystarczy EKG, ECHO przeklatkowe, RTG klatki piersiowej, dostępność próby wysiłkowej monitorowania holterowskiego, laboratorium, i co ważne – duża wiedza i kliniczna i doświadczenie. Opieka nad chorym z niewydolnością serca to także zadanie kilku pytań, nawet przez telefon, w czym może pomóc pielęgniarka. Pielęgniarek jest bardzo mało mogą zrobić wiele poprzez okresowy kontakt z chorym , zapytanie go ile waży, jak śpi, czy przyjmuje regularnie leki. Im częściej pacjent jest hospitalizowany, tym krócej żyje. Pobyt w szpitalu musi być krótki i efektywny. Tak więc organizacja opieki powinna skoncentrować się na nakładach na opiekę koordynowaną w szerokim pojęciu, nie ma sensu tworzyć odrębnych ścieżek dla każdego rodzaju pacjenta.

Czy obawia się pan, że sieć szpitali zlikwiduje kardiologię interwencyjną?
Rzeczywiście jest taka obawa. Ale już wiadomo, że istnienie małych, prywatnych szpitali kardiologicznych ma sens, dlatego, że wielu chorych uzyskało dzięki nim szybką pomoc. W razie rozwoju ostrego zespołu wieńcowego czasu na udrożnienie tętnicy jest bardzo mało. Zbudowanie obecnej sieci kardiologicznej okazało się niezwykle ważne i skuteczne. Teraz chodziłoby o to, aby skupić się na opiece już po OZW, a nie dotykać spraw, które zostały dobrze ułożone. To są problemy finansowe. Wiele razy rozmawialiśmy z NFZ jako Polskie Towarzystwo Kardiologiczne i wydaje się, że udowodniliśmy, iż nasza postawa jest konstruktywna, chcemy pomóc, a nie uzyskać dla kardiologii więcej niż rzeczywiście się należy. Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią 50 procent zgonów w Polsce i to jest powód, aby się nimi odpowiednio zająć.

Źle leczone OZW prowadzi do kalectwa, niewydolności serca, gorszego rokowania. Stąd, odnośnie szpitali kardiologii inwazyjnej, rządzący nie mogą wylać dziecka z kąpielą. Głosy ekspertów są różne, ale w moim głębokim przekonaniu to co do tej pory dobrze funkcjonowało warto zachować - zlikwidować problemy a nie szpitale. Jeżeli szpitale zostaną zlikwidowane – przewidujemy duży kłopot dla chorych. A o tym, że obecna sieć kardiologicznych pracowni interwencyjnych jest efektywna świadczą wyniki terapii, które plasują nas w światowej czołówce. Oczywiście, sieć szpitali projektowana przez rząd ma także wymiar ekonomiczny, ale o niej niewiele wiem. Lekarz myśli przede wszystkim w kategoriach pomocy choremu. Jednak jeżeli nastąpi odcięcie od finansowania ta sieć kardiologiczna upadnie. I to nie wróży dobrze pacjentom.

Rozmawiała Marta Koblańska

Kongres odbędzie się 17-19 marca w Poznaniu.
Więcej na: www.topmedicaltrends.pl