Cukrzyca u dzieci: najważniejsza czujność lekarza

Cukrzyca jest ciężką chorobą, ale z dość specyficznymi objawami. Tymczasem w Polsce w dalszym ciągu około 30 procent dzieci z cukrzycą trafia do szpitali z powodu rozpoznania jej już w fazie kwasicy ketonowej. To stanowczo za dużo – mówi dr hab. med. Agnieszka Szypowska, kierownik Zespołu Diabetologicznego Kliniki Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Konsultant Wojewódzki w dziedzinie diabetologii.

Jak przedstawia się zapadalność na cukrzycę w Polsce u dzieci na tle innych krajów europejskich?

Według danych International Diabetes Federation na cukrzycę typu 1 choruje na świecie 497 tysięcy dzieci w wieku 0-14lat, 26 proc. mieszka w Europie. Co roku stwierdza się 79tys nowych zachorowań w grupie 0-14 lat. Obserwuje się wzrost zachorowań na tę chorobę oceniany na 3 procent w skali roku z największą częstością u dzieci w najmłodszych grupach wiekowych, czyli o-4 lata (około 5 procent). Notuje się przesuwanie wieku zachorowania na cukrzycę w stronę dzieci młodszych. Największa częstość zachorować >24 osób/100tys notowana jest w krajach skandynawskich Niestety nie mamy dokładnego rejestru chorych na cukrzycę w Polsce. W Polsce zapadalność na cukrzycę wynosiła do 2004 roku 10,2 przypadków na 100 tys. osób w ciągu roku, ale wzrosła z poziomu 5,4 do 17,7. Nie obserwuje się różnic w zachorowalności między dziewczynkami i chłopcami. Według szacunków u 1,6 tys. polskich dzieci rozwinie się cukrzyca typu I a do 2025 roku liczba zachorowań w przedziale wiekowym od 0 do 14 lat wzrośnie do 4,8 tys. dzieci. Ostatnio opublikowana analiza badań prowadzonych na Śląsku przez profesor P. Jarosz-Chobot wskazuje na dalszy wzrost zachorowań 15,05/100 tys. dzieci w latach 2001-2006 do 18,94/100 tys. dzieci w latach 2007-2012, z największym wzrostem zapadalności w grupie najmłodszych pacjentów.

Z czego wynika ten wzrost zachorowań?

Tego dokładnie nie wiemy. Brane pod uwagę są różne czynniki, środowiskowe a jednym z nich jest niedobór witaminy D3, ale także czynniki żywieniowe takie jak substancje chemiczne w jedzeniu (np. azotyny), wczesne zaprzestanie karmienia piersią i wprowadzenie do diety białka mleka krowiego, gluten ale żaden z nich nie został jednoznacznie potwierdzony. Ostatnio dużo uwagi poświęca się teorii akceleracji, czyli nadmiernego, szybkiego przyrostu masy ciała. To jest kłopot, bo dzieci tyją i to podnoszą badacze, że cukrzyca typu I i typu II nie są tak bardzo rozdzielne i szybki przyrost masy ciała też może być powodem zachorowania. Uważa się, że czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania może być także stres. Przyczyną zachorowania mogą być wirusy. Wymienia się wirusy coxackie, cytomegalowirus, wirusy różyczki czy świnki. Białka niektórych wirusów wykazują podobieństwo do fragmentów protein komórek beta. Uważa się, że dochodzi do reakcji krzyżowej w wyniku której, układ immunologiczny skierowana początkowo przeciw antygenom wirusa zaczyna niszczyć komórki beta. Bierze się również pod uwagę bezpośrednie działanie układu immunologicznego na komórki beta zakażone wirusem. Obserwujemy sezonowość zachorowań na cukrzycę. Najwięcej ich jest w okresie jesienno-zimowo-wiosennym. Proces autoagresji trwa dość długo, nawet kilka lat. W związku z powyższym trudno jest zidentyfikować czynnik, który zapoczątkował cukrzycę. Czynny proces immunologiczny potwierdza oznaczenie przeciwciał przeciw antygenom wysp trzustkowych (ICA), dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GADA), fosfatazie tyrozynowej (IA-2A) czy przeciwciała przeciwwyspowe ICA i przeciwcynkowe Zn8. Łączne występowanie kilku przeciwciał zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy np. łączne występowanie ICA > 20 JDF i GADA wiąże się z 80 proc. ryzykiem cukrzycy typu 1. Cukrzyca ujawnia się kiedy 80-90 procent komórek beta jest nieaktywnych, wcześniej proces autoagresji może przebiegać niezauważony. W okresie przedcukrzycowym może występować okresowa hiperglikemia w trakcie infekcji, np. w przypadku leczenia sterydami zespołu krupu.

Jak często cukrzyca występuje w Polsce u dzieci?

Szacuje się, ze choruje na nią około 20 tys dzieci, ale nie ma także dokładnego rejestru.

Czy to dużo czy mało?

I dużo i mało. Z jednej strony dużo, bo 20 tys. chorych to jest już jakaś grupa, natomiast jest to na tyle mało, że jest problem z zapewnieniem odpowiedniej opieki tym dzieciom. Placówki szkolne, przedszkolne nie są do końca przygotowane na przyjęcie takiego dziecka. Nie ma w nich pielęgniarek na co dzień, a dzieci te otrzymują insulinę. Nauczycielowi nie wolno podać insuliny, nie jest edukowany w tej opiece, a insulina musi być podana przed każdym posiłkiem. Dawka jest modyfikowana w zależności od wielkości posiłku, aktywności fizycznej dziecka. Należy zmierzyć poziom glukozy we krwi. Często jest więc tak, że nawet małe dzieci samodzielnie oznaczają glikemię i podają sobie insulinę, a nauczyciel tylko patrzy, czy dawka jest odpowiednia. Problemem jest to, że dzieci się wstydzą podawania insuliny szczególnie te starsze. To oznacza zakłócenia na linii akceptacji przez grupę. Często nie ma gdzie oznaczyć glikemii i podać insuliny, a nawet jeśli tak, to przerwa jest za krótka na podanie insuliny, zjedzenie posiłku i dotarcie na następną lekcję.

Jakie są najważniejsze problemy medyczne związane z rozpoznawaniem cukrzycy u dzieci?

Problemem jest bardzo duża ilość dzieci z rozpoznaniem cukrzycy w kwasicy ketonowej. Co trzeci –co czwarty pacjent z nowo rozpoznaną cukrzycą trafia w kwasicy ketonowej – to zdecydowanie za dużo Objawy cukrzycy są bardzo specyficzne. Jest to poliuria, polidypsja, nykturia, spadek masy ciała i narastające osłabienie. Pacjenci zgłaszają również problem zakażeń grzybiczych czy bolesnych skurczów w nogach. Objawy są na tyle specyficzne, że pacjent sam potrafi u siebie zdiagnozować cukrzycę, pamiętam 9 letnie dziecko, które rozpoznało u siebie cukrzycę po wysłuchaniu szkolnej prelekcji. We Włoszech po kampanii informującej o objawach cukrzycy przeprowadzonej w palcówkach oświatowych zmniejszyła się częstość występowania kwasicy ketonowej z 78 proc. do 12,5 proc.. Oznacza to, ze można szybko postawić trafną diagnozę. Często rodzice podają tylko jeden z objawów, a rolą lekarza jest dopytanie się o pozostałe. Dziecko, które przychodzi do lekarza pierwszego kontaktu, czy pediatry i zgłasza takie objawy od razu powinno mieć podejrzenie cukrzycy. Lekarz powinien zlecić badanie glikemii. W każdej przychodni jest dostępny glukometr, którym można oznaczyć przygodną glikemię, co znacznie przyspiesza postawienie prawidłowej diagnozy. Im szybciej zostanie postawione prawidłowe rozpoznanie tym mniejsze ryzyko rozwoju kwasicy ketonowej. Niestety zdarza się, że pacjenci mają rozpoznaną zupełnie inną jednostkę chorobową. Na przykład obecnie w naszym szpitalu jest hospitalizowane dziecko, które miesiąc temu było u lekarza pierwszego kontaktu, a cukier w moczu był już obecny. Dodatkowo bolało je gardło. Lekarz rozpoznał anginę, rozpoczął antybiotykoterapię kompletnie nie zwracając uwagi na glukozurię. Pacjent trafił do nas dopiero po kilku tygodniach ze znacznym ubytkiem masy ciała, szczęśliwie bez kwasicy ketonowej,, Inny pacjent to 8 miesięczny chłopiec, który trafił do nas w stanie ciężkiej kwasicy ketonowej z glikemią ponad 1000mg%. Dziecko oglądane było dwa dni wcześniej przez lekarza, który rozpoznał infekcję przewodu pokarmowego i zlecił poza karmieniem piersią dopajanie wodą z cukrem. Najmłodsi pacjenci wymagają szczególnej czujności ze strony lekarza pierwszego kontaktu, gdyż objawy mogą być u nich mało specyficzne, w tej grupie wiekowej proces autoagresji jest bardzo nasilony, dzieci bardzo szybko się dekompensują. Dlatego badania laboratoryjne muszą być wykonane w trybie pilnym.

Jakie choroby mogą towarzyszyć cukrzycy?

W okresie jesienno-zimowo-wiosennym dzieci zwiększa się częstość chorób infekcyjnych, zwykle są to infekcje dróg oddechowych, zapalenie gardła czy ucha. Wystąpienie dodatkowej infekcji w okresie przedcukrzycowym nasila dekompensację organizmu i często prowadzi do ujawnienia się pierwszych objawów cukrzycy. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi jak np. autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy, młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca czy bielactwo. Ta grupa pacjentów jest bardziej narażona na zachorowanie na cukrzycę typu 1, przykładowo autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy występuje u ok. 30 proc. dzieci z cukrzycą typu 1.

To znaczy, ze cukrzyca nie jest rozpoznawana odpowiednio wcześnie?

Jeśli cukrzyca nie zostanie rozpoznana odpowiednio wcześnie, przedłużający się niedobór insuliny, i wzrost stężenia hormonów kotrregulacyjnych (katecholamin, glukagonu, kortyzolu, hormonu wzrostu) zwiększa produkcję acetyloCoA z kwasów tłuszczowych, który jest substratem wykorzystywanym przez wątrobę do syntezy ciał ketonowych: acetonu, kwasu betahydroksymasłowego i acetooctanu. Cukrzycowa kwasica ketonowa to ciężki stan dekompensacji organizmu. Początkowe objawy to zapach acetonu z ust, wymioty, ból brzucha, co jest często mylone z infekcją przewodu pokarmowego. Stopniowo dołącza się odwodnienie, pogłębiony, przyspieszony kwasiczy oddech Kussmaula (mylony z zapaleniem płuc). Wydłuża się wiec czas do przeprowadzenia badań pod kątem cukrzycy i w końcu pacjent w stanie średnio ciężkim, bądź ciężkim trafia do szpitala. Wedle szacunków około 25-30 procent dzieci to są pacjenci z rozpoznaną cukrzycą w kwasicy ketonowej. A to jest naprawdę dużo tym bardziej, że mamy opiekę medyczną dobrze rozwiniętą, a objawy cukrzycy są charakterystyczne. Nie jesteśmy odosobnieni w problemie diagnostyki cukrzycy, w innych krajach Europy częstość cukrzycowej kwasicy ketonowej przy rozpoznaniu cukrzycy jest równie wysoka np. UK (25 proc.), Niemcy (27 proc.). W krajach skandynawskich o najwyższej zapadalności na cukrzycę udało się tę częstość zredukować poniżej 20 proc.: Szwecja (16 proc.), Finlandia (19.4 proc.).

Jak można zapobiec rozwojowi cukrzycy?

Obecnie nie znamy takiego sposobu. Na pewno składają się na nią predyspozycje genetyczne do wystąpienia w rodzinie chorób z autoagresją. Ale nie sama genetyka o tym decyduje, bo u bliźniąt jednojajowych prawodpodobieństwo wystąpienia cukrzycy u obojga wynosi 30-35 procent. Podkreśla się główną rolę czynników środowiskowych w narastającej częstości zachorowań.

Jaka jest dostępność pomp insulinowych w Polsce dla dzieci?

Każde dziecko może być leczone z zastosowaniem pompy insulinowej. Możliwość korzystania z terapii pompowej jest zagwarantowana nie tylko dla dzieci i młodzieży ale również dla młodych dorosłych do 26 roku życia.

Jakie sposoby leczenia cukrzycy w Polsce? Czy wszystkie są dostępne?

W Polsce dzieci chore na cukrzycę typu 1 są pod opieką ośrodków diabetologicznych zlokalizowanych głównie przy szpitalach akademickich. Wszystkie ośrodki uzyskują bardzo dobre wyniki terapeutyczne. Przykładowo porównanie średniej hemoglobiny glikowanej uzyskanej przez pacjentów w naszym ośrodku z danymi z innych ośrodków europejskich biorących udział w programie SWEET (www.sweet-project.eu/relaunch/) klasyfikuje nas w czołówce ośrodków. U dzieci stosowane są nowoczesne metody insulinoterapii, ponad 50 procent dzieci leczonych jest ciągłym podskórnym wlewem insuliny, pozostałe wielokrotnymi iniekcjami za pomocą insulin analogowych. Niewielki procent stosuje inne metody leczenia jak np. wielokrotne iniekcje przy użyciu insulin ludzkich. Wszystkie ośrodki prowadzą intensywną edukację pacjentów, dostępni są edukatorzy, dietetycy, psychologowie. Problemem bywa odległości pomiędzy miejscem zamieszkania a ośrodkiem diabetologicznym. Zdarza się, ze pacjent z powodu np. infekcji czy zapalenia wyrostka robaczkowego jest hospitalizowany w szpitalu rejonowym obok miejsca zamieszkania. Wtedy tamtejsi lekarze muszą poza wdrożeniem odpowiedniego leczenia choroby dodatkowej muszą wyrównać poziom glikemii, czy poradzić sobie z kwasicą ketonową. Tutaj pojawiają się pewne problemy, szczególnie u pacjentów korzystających z terapii pompowej. Wówczas lekarze kontaktują się z ośrodkiem specjalistycznym prosząc o pomoc w ustaleniu insulinoterapii bądź o przejęcie pacjenta. Na razie także nie ma refundacji ciągłego monitoringu glikemii.

Jak dzieci są kwalifikowane do terapii pompami?

Pacjenci kwalifikowani są zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. O kwalifikacji do leczenia decyduje zespół terapeutyczny danego ośrodka oraz sam pacjent i jego rodzina. Decyzja musi być podejmowana wspólnie, gdyż tylko wtedy jest szansa na uzyskanie współpracy i dobry efekt terapeutyczny. Bywa, że nastolatki mają większe problemy z zaakceptowaniem terapii pompowej. i stosują wielokrotne iniekcje. Zwykle małe dzieci podłączane są od razu, ponieważ dużo łatwiej jest u nich dawkować insulinę.

Jakie są przewagi pompy nad leczeniem konwencjonalnym?

Terapia pompowa umożliwia na podawanie insuliny w sposób najbardziej zbliżony do fizjologii. Precyzja dawkowania insuliny za pomocą pompy insulinowej jest znacznie lepsza w porównaniu z terapią za pomocą wielokrotnych iniekcji. Insulina podawana jest małymi porcjami co zmniejsza ryzyko ciężkiego niedocukrzenia. Terapia pompowa daje możliwość na bieżąco manewrowania insuliną bazową(odpowiednik insuliny długodziałającej) oraz insuliną posiłkową. Możliwe jest zaprogramowanie zmiennego w trakcie doby wlewu insuliny bazowej np. wyższej dawki insuliny nad ranem w okresie zwiększonego wydzielania hormonów tzw. objaw brzasku, czy zmniejszenie bądź zatrzymanie wlewu w czasie aktywności fizycznej gdy zapotrzebowanie na insulinę obniża się. Można podać bardzo niewielką dawkę insuliny jak również można podzielić dawkę insuliny posiłkowej na porcje co jest bardzo ważne u małego dziecka, u którego trudno oszacować wielkość faktycznie zjedzonego posiłku. Dostępne są różne rodzaje podawania insuliny na posiłki węglowodanowe (cała dawka insuliny podana jednorazowo) i na posiłki białkowo-tłuszczowe (dawka insuliny rozłożona w czasie). Pojawia się coraz bardziej zaawansowany sprzęt. Obecnie na rynku dostępna jest pompa insulinowa współpracująca z systemem ciągłego monitoringu glikemii, która sama odcina dopływ insuliny bazowej, kiedy cukier się obniża, i włączają kiedy cukier się podwyższa, co zmniejsza ryzyko hipoglikemii. Zgodnie z zaleceniem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego cele leczenia cukrzycy u dzieci są bardzo restrykcyjne (HbA1c<6,5%) co oznacza dążenie do bardzo stabilnych glikemii z minimalizacją hiper i hipoglikemii. Jednakże pompa insulinowa sama nie podaje insuliny, nadal pacjent musi włożyć dużo pracy w uzyskanie dobrej kontroli cukrzycy. W przypadku nie stosowania się do zaleceń terapeutycznych pacjenci nie uzyskują dobrej kontroli metabolicznej, co więcej wzrasta ryzyko cukrzycowej kwasicy ketonowej.

O czym powinni pamiętać lekarze rodzinni?

Pacjent chory na cukrzycę typu 1 musi być pod opieką ośrodka diabetologicznego. Ważne jest aby zwracać uwagę czy pacjent zgłasza się regularnie na wizyty do diabetologa. Zdarza się, że niektórzy pacjenci umykają spod naszej kontroli, nie pojawiają się na wizytach a insulinę mają przepisywaną przez lekarza pierwszego kontaktu. Takie dzieci mają duże ryzyko rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy . W związku z okresem wzrostu i rozwoju zapotrzebowanie na insulinę u dziecka wymaga stałej modyfikacji. Dziecko, które zachorowało w młodym wieku jako nastolatek może mieć za sobą ponad 10 lat chorowania na cukrzycę – to wystarczający okres dla rozwoju późnych powikłań cukrzycy. Ostatnio przyjęliśmy nastoletnią pacjentkę, która przez 4 lata nie zgłaszała się do ośrodka diabetologicznego. Niestety u tej dziewczynki doszło do rozwoju retinopatii cukrzycowej.

Remisja to okres po zachorowaniu na cukrzycę, gdy jest jeszcze znaczna produkcja insuliny endogennej. Remisję definiuje się zwykle jako zapotrzebowanie na insulinę poniżej 0,5j/kg masy ciała/dobę. Prosimy, żeby nie szczepić dzieci w okresie remisji, a zwykle ona trwa około roku od zachorowania. U takich pacjentów trzeba szczepienia przesunąć na okres późniejszy, kiedy zapotrzebowanie na insulinę będzie większe. Zaszczepienie dziecka w okresie remisji może zaaktywizować proces autoagresji i gwałtownie zwiększyć zapotrzebowanie na insulinę.

U dziecka chorego na cukrzycę typu 1, które zgłasza się z powodu bólu brzucha i wymiotów należy sprawdzić glikemię za pomocą glukometru i obecność ciał ketonowych w moczu/we krwi. To pozwoli wykluczyć zakwaszenie organizmu.