Czy istnieją leki bezpieczne w ciąży?
Autor: Mariusz Bryl
Data: 03.10.2016
Źródło: MK/MB
Działy:
Doniesienia naukowe
Aktualności
Kobieta ciężarna jest najtrudniejszym pacjentem do zastosowania farmakoterapii i generalnie powinno się unikać przepisywania leków w tym stanie. Jeśli jednak następuje taka konieczność, jakie leki wybrać, aby były dla matki i dziecka bezpieczne? O tym prof. Marlena Broncel z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
- Kobieta w wieku rozrodczym, kobieta w ciąży i w okresie karmienia są najtrudniejszymi pacjentkami do dobrania farmakoterapii tym bardziej, że nie ma badań opartych na faktach stwierdzających możliwość zastosowania danego preparatu, pewności, że nie spowoduje działań szkodliwych zarówno dla kobiety jak i płodu – uczulała prof. Broncel podczas konferencji Pułapki Codziennej Praktyki Lekarskiej.
O czym trzeba bezwzględnie pamiętać? Ciąża może wpływać na procesy farmakokinetyczne przyjmowanych leków, czyli wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu oraz wydalania, a to z kolei oddziałuje na bezpieczeństwo i skuteczność terapii. Leki mogą powodować upośledzenie motoryki przewodu pokarmowego, zmniejszenie sekrecji soku żołądkowego, co zaburza wchłanianie. Zmniejsza się przepływ krwi przez ściany przewodu pokarmowego. Dystrybucja, czyli rozmieszczenie leku w organizmie zależy od osocza i płynów komórkowych, a te zwiększają objętość w czasie ciąży. Zmniejsza się też poziom albumin, tak więc mniejsze dawki leków są wystarczające, bo więcej jest aktywnych substancji w organizmie kobiety w ciąży. Upośledzony jest szczególnie metabolizm II fazy, a ponieważ leki są wolniej metabolizowane – aktywna postać leku utrzymuje się dłużej w surowicy krwi. Zwiększa się nerkowy przepływ osocza, także przesączanie kłębuszkowe może wzrosnąć o nawet 50 procent. Także w razie kobiety otyłej przyjmującej heparyny należy stosować wyższe dawki. Dany lek może mieć różne działanie w zależności od okresu ciąży.
Leki mogą wpływać na rozwój płodu. W okresie przed zagnieżdżeniem zarodka powodować nawet poronienie, w okresie tworzenia się narządów – zniekształcenia, w późniejszym czasie mogą wiązać się z opóźnieniami we wzroście dziecka.
Amerykańska FDA klasyfikuje leki ze względu na ryzyko szkodliwego działania na płód. Jednak na przykład Australijczycy opracowali własne wytyczne a te różnią się od klasyfikacji FDA. Jakie jednak wskazówki daje amerykańska agencja? Dzieli leki na grupy, przy czym te w grupie A nie wykazały szkodliwego działania na płód na podstawie badań kontrolowanych na kobietach, których jednak, jak zaznacza prof. Broncel, nie ma, bo która kobieta w ciąży zgodziłaby się na poddanie badaniom z lekami?
- Nie wiemy więc jaki lek ma grupę A i w CHPL opisy zaczynają się od grupy B jeśli chodzi o kobiety ciężarne i okres karmienia – mówiła prof. Broncel.
Grupa B – badania na zwierzętach nie wykazały ryzyka dla płodu, lecz nie potwierdzono tego u kobiet ciężarnych. C – badania na zwierzętach wykazały działania niepożądane na płód lecz brak jest badań kontrolowanych u kobiet ciężarnych (leki te można stosować gdy korzyść wynikająca ze stosowania ich u matki przewyższa ryzyko niepożądanego działania u płodu), D – istnieje udokumentowane ryzyko szkodliwego działania leków na płód (leki te można stosować u kobiet ciężarnych w stanach zagrażających życiu matki) – to inhibitory konwertazy (powodują upośledzenie kostnienia czaszki, występują zaburzenia tworzenia cewek nerwowych, uszkadzają nerki) oraz sartanyX – udokumentowane działanie szkodliwe na płód u ludzi i ryzyko stosowania u kobiety ciężarnej przewyższa wszelkie możliwe korzyści: bezwzględnie przeciwwskazane do stosowania u kobiety ciężarnej – to statyny, które należy odstawić na co najmniej 3 miesiące przed ciążą.
Leki embriotoksyczne i teratogenne to cytostatyki, androgenne hormony, amiodaron. Przy lekach hamujących krzepnięcie nie wolno stosować warfaryny, najbezpieczniejsze są heparyny. Z leków hipoglikemicznych najbezpieczniejsza jest insulina, można także pokusić się o metforminę. Niebezpieczne są leki przeciwbólowe – opiody, które mogą powodować dystrofię wewnatrzłonową. Można zastosować właściwie jedynie paracetamol. Stare leki przeciwpadaczkowe powodują rozszczep kręgosłupa. Leki działające embriotoksyczne i teratogenne to także leki przeciwtarczycowe, psychotropowe, NLPZ, sole litu, retinoidy, talidomid, tetracykliny, chloramfenikol, aminoglikozydy, antagoniści kwasu foliowego, metotreksat.
Jakie leki są więc bezpieczne w ciąży? To przeciwbólowe – paracetamol, stosowane w nadkwasowości żołądka – związki aluminium i magnezu, sukralfat, przeciwalergiczne – klemastyna, difenhydramina, meklozyna, przeciwastmatyczne – beta2sympatykomimetyki, teofilina, przeciwcukrzycowe – insulina, przeciwwymiotne – metoklopramid, difenhydramina, meklozyna, hipotensyjne – B1- blokery, metyldopa, antykoagulanty – heparyna, antybiotyki – penicylina, cefalosporyna, ale ostrożnie z powodu wpływu na nerki, erytromycyna (ostrożnie z klarytromycyną – kat C i bezwzględnie przeciwskazana w I trymestrze) i klindamycyna, przeciwgrzybicze – amfoterycyna B, ale miejscowo, nystatyna, klotrimazol, mykonazol, antywirusowe – acyklowir, leki w chorobach przewodu pokarmowego – ranitydyma, famotydyna i zdecydowane nie dla inhibitorów pompy protonowej, hormony – insulina, hormony tarczycy. Bezpieczne w ciąży leki przeczyszczające to bisakodyl, laktuloza, leki wykrztuśne – acetylcysteina, ambroksol, bromoheksyna. Z leków hipolipemizujacych najbezpieczniejsze są żywice jonowymienne, niestety niedostępne w Polsce, ale można je sprowadzić.
O czym dobrze pamiętać? Fluorochinolony mają kategorię C. Metronidazol ma kategorię B ale w I trymestrze należy być bardzo ostrożnym ze względu na możliwość uszkodzenia OUN oraz układu krwiotwórczego. Bezpieczniejszy w stosowaniu miejscowym. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (klasyczne nieselektywne, preferencyjne oraz selektywne inhibitory cyklooksygenazy (COX) wywierają szkodliwy wpływ zarówno na organizm matki, a zwłaszcza płodu, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży oraz przedłużają u kobiet ciężarnych okres ciąży i porodu oraz zwiększają utratę krwi w czasie porodu. Kwas acetylosalicynowy ma kategorię D, ale w szczególnych sytuacjach można go zastosować. Neuroleptyki to kategoria C, szczególnie należy uważać na modne ostatnio leki przeciwdepresyjne. Leki moczopędne bez względu na rodzaj przynależą do kategorii D. Z leków nasennych w wyjątkowych sytuacjach można zastosować zolpidem.
- Generalnie w ciąży należy unikać samoleczenia, lekarz winien analizować przyjmowanie wszystkich leków także OTC – podkreślała profesor Broncel dodając, że szkodliwa jest polifarmakoterapia ze względu na ryzyko interakcji między lekami, co może powodować działania niepożądane, a która może nałożyć się dodatkowo na zmienione warunki kinetyczne.
O czym trzeba bezwzględnie pamiętać? Ciąża może wpływać na procesy farmakokinetyczne przyjmowanych leków, czyli wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu oraz wydalania, a to z kolei oddziałuje na bezpieczeństwo i skuteczność terapii. Leki mogą powodować upośledzenie motoryki przewodu pokarmowego, zmniejszenie sekrecji soku żołądkowego, co zaburza wchłanianie. Zmniejsza się przepływ krwi przez ściany przewodu pokarmowego. Dystrybucja, czyli rozmieszczenie leku w organizmie zależy od osocza i płynów komórkowych, a te zwiększają objętość w czasie ciąży. Zmniejsza się też poziom albumin, tak więc mniejsze dawki leków są wystarczające, bo więcej jest aktywnych substancji w organizmie kobiety w ciąży. Upośledzony jest szczególnie metabolizm II fazy, a ponieważ leki są wolniej metabolizowane – aktywna postać leku utrzymuje się dłużej w surowicy krwi. Zwiększa się nerkowy przepływ osocza, także przesączanie kłębuszkowe może wzrosnąć o nawet 50 procent. Także w razie kobiety otyłej przyjmującej heparyny należy stosować wyższe dawki. Dany lek może mieć różne działanie w zależności od okresu ciąży.
Leki mogą wpływać na rozwój płodu. W okresie przed zagnieżdżeniem zarodka powodować nawet poronienie, w okresie tworzenia się narządów – zniekształcenia, w późniejszym czasie mogą wiązać się z opóźnieniami we wzroście dziecka.
Amerykańska FDA klasyfikuje leki ze względu na ryzyko szkodliwego działania na płód. Jednak na przykład Australijczycy opracowali własne wytyczne a te różnią się od klasyfikacji FDA. Jakie jednak wskazówki daje amerykańska agencja? Dzieli leki na grupy, przy czym te w grupie A nie wykazały szkodliwego działania na płód na podstawie badań kontrolowanych na kobietach, których jednak, jak zaznacza prof. Broncel, nie ma, bo która kobieta w ciąży zgodziłaby się na poddanie badaniom z lekami?
- Nie wiemy więc jaki lek ma grupę A i w CHPL opisy zaczynają się od grupy B jeśli chodzi o kobiety ciężarne i okres karmienia – mówiła prof. Broncel.
Grupa B – badania na zwierzętach nie wykazały ryzyka dla płodu, lecz nie potwierdzono tego u kobiet ciężarnych. C – badania na zwierzętach wykazały działania niepożądane na płód lecz brak jest badań kontrolowanych u kobiet ciężarnych (leki te można stosować gdy korzyść wynikająca ze stosowania ich u matki przewyższa ryzyko niepożądanego działania u płodu), D – istnieje udokumentowane ryzyko szkodliwego działania leków na płód (leki te można stosować u kobiet ciężarnych w stanach zagrażających życiu matki) – to inhibitory konwertazy (powodują upośledzenie kostnienia czaszki, występują zaburzenia tworzenia cewek nerwowych, uszkadzają nerki) oraz sartanyX – udokumentowane działanie szkodliwe na płód u ludzi i ryzyko stosowania u kobiety ciężarnej przewyższa wszelkie możliwe korzyści: bezwzględnie przeciwwskazane do stosowania u kobiety ciężarnej – to statyny, które należy odstawić na co najmniej 3 miesiące przed ciążą.
Leki embriotoksyczne i teratogenne to cytostatyki, androgenne hormony, amiodaron. Przy lekach hamujących krzepnięcie nie wolno stosować warfaryny, najbezpieczniejsze są heparyny. Z leków hipoglikemicznych najbezpieczniejsza jest insulina, można także pokusić się o metforminę. Niebezpieczne są leki przeciwbólowe – opiody, które mogą powodować dystrofię wewnatrzłonową. Można zastosować właściwie jedynie paracetamol. Stare leki przeciwpadaczkowe powodują rozszczep kręgosłupa. Leki działające embriotoksyczne i teratogenne to także leki przeciwtarczycowe, psychotropowe, NLPZ, sole litu, retinoidy, talidomid, tetracykliny, chloramfenikol, aminoglikozydy, antagoniści kwasu foliowego, metotreksat.
Jakie leki są więc bezpieczne w ciąży? To przeciwbólowe – paracetamol, stosowane w nadkwasowości żołądka – związki aluminium i magnezu, sukralfat, przeciwalergiczne – klemastyna, difenhydramina, meklozyna, przeciwastmatyczne – beta2sympatykomimetyki, teofilina, przeciwcukrzycowe – insulina, przeciwwymiotne – metoklopramid, difenhydramina, meklozyna, hipotensyjne – B1- blokery, metyldopa, antykoagulanty – heparyna, antybiotyki – penicylina, cefalosporyna, ale ostrożnie z powodu wpływu na nerki, erytromycyna (ostrożnie z klarytromycyną – kat C i bezwzględnie przeciwskazana w I trymestrze) i klindamycyna, przeciwgrzybicze – amfoterycyna B, ale miejscowo, nystatyna, klotrimazol, mykonazol, antywirusowe – acyklowir, leki w chorobach przewodu pokarmowego – ranitydyma, famotydyna i zdecydowane nie dla inhibitorów pompy protonowej, hormony – insulina, hormony tarczycy. Bezpieczne w ciąży leki przeczyszczające to bisakodyl, laktuloza, leki wykrztuśne – acetylcysteina, ambroksol, bromoheksyna. Z leków hipolipemizujacych najbezpieczniejsze są żywice jonowymienne, niestety niedostępne w Polsce, ale można je sprowadzić.
O czym dobrze pamiętać? Fluorochinolony mają kategorię C. Metronidazol ma kategorię B ale w I trymestrze należy być bardzo ostrożnym ze względu na możliwość uszkodzenia OUN oraz układu krwiotwórczego. Bezpieczniejszy w stosowaniu miejscowym. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (klasyczne nieselektywne, preferencyjne oraz selektywne inhibitory cyklooksygenazy (COX) wywierają szkodliwy wpływ zarówno na organizm matki, a zwłaszcza płodu, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży oraz przedłużają u kobiet ciężarnych okres ciąży i porodu oraz zwiększają utratę krwi w czasie porodu. Kwas acetylosalicynowy ma kategorię D, ale w szczególnych sytuacjach można go zastosować. Neuroleptyki to kategoria C, szczególnie należy uważać na modne ostatnio leki przeciwdepresyjne. Leki moczopędne bez względu na rodzaj przynależą do kategorii D. Z leków nasennych w wyjątkowych sytuacjach można zastosować zolpidem.
- Generalnie w ciąży należy unikać samoleczenia, lekarz winien analizować przyjmowanie wszystkich leków także OTC – podkreślała profesor Broncel dodając, że szkodliwa jest polifarmakoterapia ze względu na ryzyko interakcji między lekami, co może powodować działania niepożądane, a która może nałożyć się dodatkowo na zmienione warunki kinetyczne.
