Diagnostyka mikrokrążenia w nowych wytycznych

Do niedawna prawie połowa chorych z bólem w klatce piersiowej otrzymywała wynik prawidłowej koronarografii. To się zmieniło wraz z upowszechnieniem tzw. diagnostyki mikrokrążenia wieńcowego – stwierdza dr hab. n. med. Łukasz Kołtowski z Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Dr Łukasz Kołtowski wyjaśnia, że mikrokrążenie wieńcowe to część układu naczyń krwionośnych mięśnia sercowego. Definiuje się je jako sieć naczyń tętniczych o średnicy poniżej 0,45 mm. – Mikrokrążenie wieńcowe jest istotne, ponieważ odpowiada nawet za 95 proc. regulacji przepływu krwi przez mięsień sercowy. Ma funkcję dostarczania krwi, jak również funkcję regulacji przepływu, a więc dzięki niemu mięsień sercowy otrzymuje stale odpowiednią ilość krwi niezbędną do swojej pracy – dodaje specjalista.

Zaznacza, że do niedawna dostępność diagnostyki mikrokrążenia była bardzo ograniczona, a dla polskich pacjentów w zasadzie niedostępna. Skutek tego był taki, że aż 45 proc. chorych z bólem w klatce piersiowej otrzymywało wynik prawidłowej koronarografii. Oczywiście wielu lekarzy podejrzewało, że prawidłowy wynik koronarografii to nie jest cała prawda o stanie zdrowia pacjenta. Nie było jednak pewności, jakie są rokowania.

– Wiemy o tym, że pacjenci, którzy mają gorsze rokowanie, którzy mają wyższe ryzyko powikłań, powinni być objęci ściślejszą opieką. Oznacza to, że tych chorych na wizyty kontrolne do poradni będziemy zapraszali częściej. Będziemy bardziej wyczuleni na zgłaszane przez nich objawy, destabilizacje, nowe symptomy – tłumaczy dr hab. Łukasz Kołtowski.

Przyznaje, że u pacjentów z niedokrwieniem o etiologii mikrokrążeniowej rokowanie jest kilka razy gorsze niż u pacjenta, który nie ma postawionego takiego rozpoznania albo po prostu nie ma tej choroby. – Takie złożenie dwóch najgorszych wariantów choroby mikrokrążenia nawet sześciokrotnie zwiększa ryzyko zgonu, udaru mózgu i zawału serca – mówi ekspert.

Zaznacza, że ocena fenotypu mikrokrążenia pozwala dobrać leki odpowiednie dla konkretnego pacjenta. – Mamy szansę zastosować terapię spersonalizowaną, a więc co do zasady najskuteczniejszą – przekonuje.

Ostatnio wytyczne zmieniły się i do zaleceń postępowania kardiologicznego wprowadzono aktywne diagnozowanie czynnościowe mikrokrążenia u pacjentów z bólem w klatce piersiowej, u których wynik koronarografii jest prawidłowy (w rozumieniu braku potwierdzenia istotnych zmian w tętnicach wieńcowych). Diagnostyka mikrokrążenia jest już standardem postępowania, wpisanym w zalecenia Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego odnośnie do diagnostyki przewlekłego zespołu wieńcowego.

W Polsce diagnostyka mikrokrążenia do niedawna była dostępna niemal wyłącznie w ramach badań klinicznych. – Ponieważ metoda oceny mikrokrążenia była metodą opartą głównie na sondzie ultrasonograficznej – dopplerowskiej, wprowadzanej do tętnicy wieńcowej, bardzo trudnej w obsłudze, było to badanie czasochłonne, a sama sonda była bardzo droga i przez to w praktyce po prostu niedostępna – wyjaśnia kardiolog.

Przekonuje, że od kilku lat mamy w Polsce do dyspozycji refundowane narzędzia do oceny czynnościowej tętnic nasierdziowych, tak zwaną ocenę cząstkową przepływu, czyli powszechnie: FFR. Jego zdaniem przełomem są sondy stosowane do oceny czynnościowej tętnic nasierdziowych, wyposażone w czujniki temperatury. – To spowodowało, że korzystając z tych samych sond, ale podłączonych do konsoli z innym oprogramowaniem, jesteśmy w stanie również oceniać mikrokrążenie – dodaje.

Pierwszym ośrodkiem w naszym kraju, który zaoferował pacjentom diagnostykę mikrokrążenia, było Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. – My również jako I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zaczęliśmy oferować pacjentom tę procedurę – stwierdza dr hab. n. med. Łukasz Kołtowski.

Obecnie diagnostyka mikrokrążenia jest rozszerzeniem protokołu koronarografii. Nie wymaga jakiegoś specjalnego, dodatkowego przygotowania pacjenta. Po wykonaniu koronarografii można przejść do oceny mikrokrążenia z tego samego dostępu i dzięki użyciu tych samych cewników. - Kiedy nasz pacjent i tak jest już u nas na stole i mamy w ręku sondę, to wykonanie diagnostyki czynnościowej mikrokrążenia jest, wydaje mi się, rzeczą absolutnie obowiązkową. Nie ma wątpliwości, że warto to zrobić, trzeba o tym po prostu pamiętać – uważa specjalista.

Kłopot polega na tym, że software niezbędny do badania nie jest dostępny w każdej pracowni kardiologicznej w Polsce. Bo to oznacza dodatkowe koszty. - Warto byłoby rozszerzyć katalog świadczenia oceny czynnościowej tętnic wieńcowych o ocenę mikrokrążenia. Dziś jest to procedura „zaszyta” w refundowanej procedurze FFR (oceny cząstkowej przepływu). Jeśli Narodowy Fundusz Zdrowia za wykonanie FFR płaci, możemy wykonać przysłowiowe dodatkowe trzy kliknięcia i rozliczyć wszystko w ramach jednego badania, ale dobrze by było, żeby ocena mikrokrążenia była procedurą kodowaną i żeby ośrodki nie miały tu żadnej wątpliwości z punktu widzenia rozliczeń z funduszem – tłumaczy dr hab. Łukasz Kołtowski.

Zwraca uwagę, że ośrodki, które dzisiaj oferują diagnostykę mikrokrążenia, są otwarte na to, żeby pacjentów przyjmować i diagnozować. W ramach Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego powstał rejestr mikrokrążenia. Jego celem jest zbieranie danych na temat pacjentów z dysfunkcjami mikrokrążenia, by lepiej prezentować efekty leczenia tych pacjentów w przyszłości.