Gorączkujące dziecko – kiedy należy skierować do szpitala
Autor: Mariusz Bryl
Data: 23.02.2017
Źródło: Lekarz POZ/ MB
Działy:
Doniesienia naukowe
Aktualności
Wprowadzenie
Gorączka jest ważnym, ale nieswoistym objawem chorobowym o bardzo indywidualnym charakterze. Często wzbudza niepokój rodziców, a dla lekarzy stanowi wyzwanie diagnostyczne.
Temperatura ciała małego pacjenta może bardzo szybko się zmieniać. Rosnące wskazania termometru potrafią mocno przestraszyć rodziców. Gorączka u małego dziecka jest jedną z najczęstszych przyczyn udania się do lekarza. Z perspektywy rodziców zawsze budzi niepokój i to uzasadnia szukanie pomocy lekarskiej. Dla lekarza w przychodni gorączka jest bardzo częstym objawem chorobowym wymagającym diagnozy. Lekarz musi ustalić rozpoznanie i zdecydować, jakie leczenie zalecić
Gorączka jest ważnym, ale nieswoistym objawem chorobowym o bardzo indywidualnym charakterze. Często wzbudza niepokój rodziców, a dla lekarzy stanowi wyzwanie diagnostyczne.
Temperatura ciała małego pacjenta może bardzo szybko się zmieniać. Rosnące wskazania termometru potrafią mocno przestraszyć rodziców. Gorączka u małego dziecka jest jedną z najczęstszych przyczyn udania się do lekarza. Z perspektywy rodziców zawsze budzi niepokój i to uzasadnia szukanie pomocy lekarskiej. Dla lekarza w przychodni gorączka jest bardzo częstym objawem chorobowym wymagającym diagnozy. Lekarz musi ustalić rozpoznanie i zdecydować, jakie leczenie zalecić
Najtrudniejsze zadania lekarza to:
• nie przeoczyć wątpliwych diagnostycznie przypadków,
• nie przeoczyć możliwego rozwoju choroby do stanów poważnych, które mogą zagrozić dziecku,
• zareagować adekwatnie w danej sytuacji, np. zlecić badania dodatkowe, ponownie ocenić dziecko i zdecydować o leczeniu,
• skierować pacjenta do szpitala [2].
Lekarz w otwartym lecznictwie napotyka szereg pułapek (trudności) w diagnozowaniu małego gorączkującego pacjenta. Powinien zdawać sobie z nich sprawę i uwzględniać je, aby ograniczyć nietrafne diagnozy. Najczęstsze trudności to:
• konieczność decydowania w dość krótkim czasie o rozpoznaniu i postępowaniu (poczucie odpowiedzialności),
• duża liczba pacjentów do zbadania (presja czasu),
• brak kontaktu z dzieckiem do czasu ewentualnej ponownej wizyty.
Najczęstsze przyczyny gorączki u dziecka to zakażenia wirusowe albo bakteryjne dróg oddechowych, układu moczowego lub układu pokarmowego. Bardzo dużo porad w codziennej praktyce lekarskiej w lecznictwie otwartym dotyczy dzieci gorączkujących. Infekcje wirusowe, tzw. przeziębienia, najczęściej zaczynają się zwyżką temperatury, nawet wysoką gorączką, trwają kilka dni i objawy ustępują lub znacznie łagodnieją.
Uznaje się, że normą jest 6–8 chorób gorączkowych w roku, zwykle „przeziębień”, przy czym u dzieci, które uczęszczają do żłobka lub przedszkola, może być ich więcej.
Początek wielu zakażeń jest skąpoobjawowy. Głównym sygnałem, że coś się dzieje z dzieckiem, jest gorączka. Podwyższona temperatura jest zawsze objawem alarmowym, gdy osiąga wysokie poziomy (38–40°C), utrzymuje się dłużej niż 1–3 dni, słabo lub wcale nie reaguje na leki przeciwgorączkowe, pogarsza stan ogólny dziecka i gdy dołączają się inne niepokojące objawy [2, 8, 10].
Ocena lekarska gorączkującego dziecka [2, 3]
Ocena lekarska może przebiegać według różnych kryteriów dodatkowych, które mogą pomóc podjąć decyzję o skierowaniu pacjenta do szpitala, np.:
• wiek z podziałem na okres noworodkowy, niemowlęcy i wczesnego dzieciństwa,
• nasilenie gorączki, czas trwania, reakcja na leki przeciwgorączkowe,
• stan ogólny aktualnie i na podstawie informacji od rodziców,
• inne, poza gorączką, objawy chorobowe (szczególnie wzbudzające niepokój).
Na podstawie rzetelnie przeprowadzonego badania fizykalnego i przedmiotowego lekarz ustala najbardziej prawdopodobne rozpoznanie wstępne lub ostateczne. Jeśli decyduje się na leczenie domowe, powinien pamiętać, że ma ograniczoną możliwość korekty diagnozy w ciągu najbliższych dni. Zaordynowane leczenie dziecka gorączkującego może być:
• tylko objawowe (infekcja wirusowa),
• objawowe z rozważeniem antybiotykoterapii,
• objawowe z antybiotykoterapią doustną od zaraz (choroba bakteryjna).
Antybiotyk może zostać dołączony do leczenia objawowego w dalszym przebiegu choroby wirusowej (powikłania bakteryjne) [1, 5].
Choroba trwa w czasie: ma początek, fazę pełnego rozwoju, etap poprawy i powrotu do zdrowia lub fazę możliwych powikłań. Wywiad pozwala ocenić:
• w jakim momencie infekcji dziecko zagorączkowało,
• czy należy wiązać skok temperatury z początkiem nowej choroby,
• czy gorączka jest sygnałem nawrotu objawów lub powikłań niedawno leczonej choroby.
Stan podgorączkowy do 38°C na początku choroby zwykle nie budzi niepokoju. Stanowi sygnał, że:
• zaczyna się proces chorobowy (najczęściej infekcja wirusowa lub bakteryjna),
• układ odpornościowy został pobudzony i działa,
• zwiększa się wyraźnie ukrwienie tkanek,
• organizm mobilizuje się do walki z chorobą.
Zalecenia lekarskie w takiej sytuacji są dość proste i można je streścić w kilku punktach:
• dopóki stan ogólny dziecka jest dobry, nie ma potrzeby ponownego kontaktu z lekarzem,
• rodzice nie muszą w ciągu dnia obniżać temperatury za wszelką cenę (pod warunkiem regularnego sprawdzania jej wysokości),
• lek przeciwgorączkowy należy podać, gdy gorączka przekracza 38,0–38,5°C,
• istotne jest utrzymywanie temperatury w rozsądnych granicach,
• bardzo ważne jest, żeby dziecko piło (więcej niż zwykle) i jadło (częściej, mniejsze porcje),
• rodzice powinni na bieżąco obserwować zachowanie dziecka i jego stan ogólny,
• rodzice powinni wiedzieć od lekarza, co może niepokoić w przebiegu choroby.
Temperatura powyżej 38°C (38–40°C), zwłaszcza trwająca 1–3 dni bądź dłużej, utrzymująca się mimo podawania leków przeciwgorączkowych (wraca ponownie, gdy kończy się działanie leku, słabo i na krótko obniża się po jego podaniu itp.) wymaga aktywnego podejścia rodziców, stałej obserwacji zachowania i stanu ogólnego dziecka oraz koniecznie wizyty u lekarza.
Wysoka temperatura działa wyraźnie niekorzystnie na małe dziecko. W części odpowiada za gorsze samopoczucie, niechęć do jedzenia, powoduje, że dziecko jest marudne, niespokojne, bardziej płaczliwe, ma zaczerwienioną twarz, załzawione i szkliste oczy, szybciej i płycej oddycha. Lekarz musi ustalić, czy zachowanie pacjenta nie jest niepokojące po normalizacji temperatury. W sytuacji wysokiej gorączki u małego dziecka rodzice często są na tyle zaniepokojeni, że już w pierwszej lub drugiej dobie pojawiają się u lekarza.
Konkluzją wielu porad lekarskich na samym początku schorzeń zaczynających się gorączką jest informacja, że stan dziecka jest dobry, nie ma objawów niepokojących, dziecko jest aktywne, bawi się, pije i je. Zwykle wystarczą wtedy zalecenia dotyczące pielęgnacji dziecka, zasad podawania leków przeciwgorączkowych (jaki preparat, w jakiej dawce, kiedy i ile razy w ciągu doby), uważnej obserwacji, dbania, żeby piło i jadło, a także wskazanie, kiedy potrzebna jest ponowna wizyta u lekarza.
Badając dziecko gorączkujące, lekarz musi rozstrzygnąć kilka dylematów diagnostycznych i terapeutycznych. Jednym z zasadniczych jest odpowiedź na pytanie, czy pacjent może być leczony w domu czy też wymaga skierowania do szpitala. Decyzja zostaje podjęta na podstawie dokładnie zebranego wywiadu, szczegółowego badania fizykalnego dziecka, oceny stanu ogólnego od początku choroby (dane z wywiadu) i podczas badania [4, 5].
Sytuacje, w których należy skierować dziecko do szpitala
Wysoka gorączka bez uchwytnej przyczyny w badaniu fizykalnym
Przy wysokiej gorączce bez uchwytnej przyczyny w badaniu fizykalnym należy podjąć próbę pogłębienia diagnozy poprzez zlecenie badań dodatkowych: badanie ogólne moczu, morfologia krwi z rozmazem, CRP. Ważne, żeby wyniki tych badań lekarz otrzymał jak najszybciej. Potwierdzenie wysokich wskaźników zapalnych w morfologii (wzrost leukocytozy z odmłodzeniem form granulocytarnych i wzrostem odsetkowym), wyraźnie podwyższone CRP i/lub nieprawidłowy wynik badania moczu (leukocyturia aż do ropomoczu, białkomocz) z wysokim prawdopodobieństwem wskazują na zakażenie układu moczowego.
Leczenia szpitalnego wymagają w takiej sytuacji najmłodsze dzieci, poniżej 2. roku życia, ponieważ standard leczenia zakłada wykonanie dodatkowych badań, pobranie moczu i krwi na posiew, leczenie parenteralne antybiotykiem oraz nawadnianie i stałą kontrolę stanu dziecka.
Jeśli badanie moczu wypada prawidłowo, ale pozostałe wyniki wyraźnie wskazują na prawdopodobne zakażenie bakteryjne, należy wdrożyć racjonalną antybiotykoterapię doustną. Warunkiem leczenia w domu jest dobry, stabilny stan ogólny i wyznaczona kontrola lekarska za kilka dni.
Brak poprawy lub pogorszenie się stanu ogólnego i/lub nieskuteczne leczenie doustne jednoznacznie przemawiają za skierowaniem gorączkującego dziecka do szpitala [1, 3, 4].
Gorączka i szybko pogarszający się lub niepokojący stan ogólny
Lekarz musi uwzględnić w diagnostyce różnicowej możliwość rozwoju zakażenia uogólnionego. Im młodsze jest dziecko, tym jest to bardziej prawdopodobne. Chodzi o inwazyjną chorobę bakteryjną i jej różne postacie (posocznica, manifestacje narządowe, bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wstrząs, zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego). Takie podejrzenie wymaga niezwłocznej decyzji o leczeniu szpitalnym. Pilny tryb i działanie bez zbędnej zwłoki wynikają z faktu, że czas jest czynnikiem na wagę powodzenia leczenia i szansy na pełne wyzdrowienie.
Zakażenie uogólnione i bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych bardzo szybko ewoluuje od pojedynczych objawów, takich jak wysoka, oporna, prawie niedająca się zbić gorączka, do pojawiania się niepokojących swoistych i nieswoistych objawów dodatkowych. Inne, poza gorączką, najczęściej wskazywane symptomy to: uwypuklenie ciemiączka u niemowlęcia, sztywność karku i objawy oponowe w wieku poniemowlęcym, wymioty, drgawki uogólnione lub ogniskowe, objawy toksyczne i wyraźne pogarszanie się stanu ogólnego, zmiana koloru skóry (bladoszara, zasinienie wokół ust), zmiany wybroczynowe lub krwotoczne na skórze, które mogą szybko się nasilać [6, 7].
Duże znaczenie dla lekarza mają informacje od rodziców sugerujące podejrzenie inwazyjnego zakażenia bakteryjnego – wyraźne, szybkie pogarszanie się stanu ogólnego, apatia, osłabienie, „słabo reaguje”, „jest gorzej, niż było”. Lekarz ocenia stan ogólny i parametry życiowe (oddychanie, akcja serca i tętno, powrót kapilarny, ciśnienie tętnicze, stan nawodnienia, diureza). Charakterystyka przebiegu zakażeń uogólnionych musi być znana każdemu lekarzowi w lecznictwie otwartym, który bada gorączkujące dzieci.
Inwazyjna choroba bakteryjna, posocznica i bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych powinny być zawsze brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej wysoko gorączkującego dziecka poniżej 2. roku życia [14, 15].
Gorączka u dziecka do 3. miesiąca życia
W przypadku dziecka do 3. miesiąca życia najwłaściwsze jest skierowanie do szpitala w celu ustalenia rozpoznania (stała obserwacja, ocena stanu ogólnego, możliwa diagnostyka laboratoryjna, leczenie parenteralne antybiotykiem, wyrównywanie zaburzeń i nawadnianie). Tylko w wypadku dobrego stanu ogólnego, gdy poza gorączką nic lekarza nie niepokoi, można przyjąć strategię uważnego wyczekiwania i obserwacji przez krótki czas (godziny, 1–2 dni).
Celowe jest wykonanie badania ogólnego moczu, morfologii krwi z rozmazem i CRP (ważne, żeby wyniki tych badań lekarz otrzymał jak najszybciej). Wyraźnie podwyższone wskaźniki zapalne przesądzają o skierowaniu do szpitala [4, 5].
Wysoka gorączka mimo leczenia antybiotykiem przez 2–4 doby
Przy utrzymującej się przez 2–4 doby wysokiej gorączce mimo leczenia antybiotykiem należy ponownie zbadać dziecko i ocenić całość obrazu klinicznego. Skierowanie do szpitala jest uzasadnionym i dobrym wyborem, gdy stan ogólny dziecka się nie poprawia lub jest gorszy. Dodatkowo za skierowaniem do szpitala przemawia potrzeba:
• weryfikacji diagnozy (uwzględnienie mononukleozy zakaźnej, choroby Kawasakiego, fazy gorączkowej chorób wysypkowych wieku dziecięcego i in.),
• poszerzenia diagnostyki o badania laboratoryjne,
• korekty leczenia (np. zmiana antybiotyku i drogi podania na parenteralną, wyrównywanie zaburzeń, nawadnianie, immunoglobuliny) [2, 9].
Ponowna wysoka gorączka po kilku dniach poprawy u dziecka z infekcją górnych dróg oddechowych leczonego objawowo
Badanie lekarskie rozstrzyga, czy doszło do:
• rozprzestrzenienia się zakażenia pierwotnego,
• powikłań bakteryjnych (bakteryjne zapalenie zatok przynosowych z możliwymi powikłaniami, zapalenie ucha środkowego i jego następstwa),
• objęcia chorobą dolnych dróg oddechowych (zapalenie oskrzeli, zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc) [9, 10].
Konieczna jest weryfikacja diagnozy. Lekarz decyduje, czy w związku z ustalonym nowym rozpoznaniem możliwe jest kontynuowanie leczenia w domu. Ocenia, czy pozwala na to stan ogólny dziecka (antybiotykoterapia doustna i/lub aerozoloterapia inhalacyjna, adekwatne leczenie objawowe). Lekarz powinien wiedzieć, że nie można pozostawić takiego pacjenta bez nadzoru lekarskiego, i w związku z tym wyznaczyć wizytę kontrolną ponownie po 2–4 dobach leczenia.
Małe dziecko z zakażeniem górnych dróg oddechowych należy skierować do szpitala, jeśli lekarz stwierdza:
• brak poprawy lub pogorszenie stanu ogólnego,
• utrzymującą się wysoką gorączkę lub jej duże wahania,
• pojawienie się objawów dodatkowych.
Leczenia szpitalnego wymagają gorączkujące dzieci poniżej 2. roku życia, gdy lekarz stwierdza: obustronne ropne zapalenie ucha środkowego, wyciek z ucha, zapalenie wyrostka sutkowatego, powikłania oczodołowe, zazwyczaj w następstwie zapalenia zatok sitowych. Wymienione schorzenia mogą prowadzić do ciężkich następstw wewnątrzczaszkowych lub wewnątrzskroniowych. Opóźnianie decyzji o hospitalizacji i dalsze leczenie w domu kolejnym antybiotykiem to zły wybór i działanie wysoce nierozważne. Pacjent taki wymaga pozajelitowego podawania antybiotyku o szerokim spektrum, diagnostyki laboratoryjnej i mikrobiologicznej oraz obserwacji i monitorowania postępów terapii [8, 10, 13].
Gorączka i dołączające się wymioty
Gorączka i wymioty to bardzo częsta sytuacja na początku wielu schorzeń górnych dróg oddechowych, wirusowych i bakteryjnych (zapalenie gardła i migdałków, ostre zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok przynosowych), przewodu pokarmowego (ostre nieżyty żołądkowo-jelitowe) oraz w chorobach zakaźnych. Niestety jest to także częsty nieswoisty obraz na początku bardzo poważnych chorób – w inwazyjnej chorobie bakteryjnej, neuroinfekcji, zakażeniach układu moczowego z urosepsą, w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego i wielu innych. Obowiązuje zasada bardzo wnikliwego badania i skierowania chorego do szpitala, jeśli:
• wymioty nie ustępują po próbie częstego pojenia małymi porcjami,
• pojenie dziecka jest niemożliwe lub wysoce niewystarczające,
• dziecko nie przyjmuje pokarmów lub przyjmuje bardzo małe ilości,
• dziecko oddaje mało moczu lub pielucha jest sucha przez kilka godzin,
• stan ogólny zaczyna budzić niepokój,
• dołączają się dodatkowe objawy chorobowe,
• ustalono właściwe rozpoznanie (np. angina ropna, stan zapalny uszu) i lekarz wie, jak leczyć chorobę, ale wymioty uniemożliwiają antybiotykoterapię doustną.
W przypadku gorączki i wymiotów skierowanie do szpitala jest zasadne i przemawia za tą decyzją szereg przesłanek. Bez zbędnej zwłoki należy skierować do szpitala dzieci najmłodsze – poniżej 2. roku życia (szczególnie noworodki i niemowlęta) [5, 6, 10].
Brak gwarancji przestrzegania zaleceń lekarskich i właściwej opieki domowej
Decyzja o skierowaniu gorączkującego dziecka do szpitala może wynikać – poza samą chorobą – z trudnej sytuacji domowej rodziny lub różnych indywidualnych okoliczności. Nadrzędne dla lekarza powinno być działanie w interesie dziecka i zabezpieczenie jego potrzeb leczniczych.
Może się również zdarzyć, że dziecko ma postawioną właściwą diagnozę, zalecone odpowiednie leczenie i może być leczone w domu, ale mimo najlepszych chęci rodzicom nie udaje się go skutecznie napoić, nakarmić, podać antybiotyku – nawet w nieskomplikowanych chorobach, gdy dokładnie wiadomo, jak leczyć. Takie trudności mogą wymusić skierowanie do szpitala. Dzieje się tak dość często z najmłodszymi dziećmi w różnych schorzeniach: w anginie, przy silnym bólu gardła, w zapaleniu ucha, w zapaleniu jamy ustnej i dziąseł, w mononukleozie zakaźnej i wielu innych. Do dominującego objawu, jakim jest na początku wysoka gorączka, dołączają się: uporczywy brak łaknienia lub odmowa przyjmowania posiłków i picia, rozdrażnienie, wymioty, niepokój, bóle brzucha. Mamy wtedy do czynienia ze swoistym błędnym kołem objawów i trudno ocenić, co jest przyczyną, a co skutkiem.
Decyzję o skierowaniu do szpitala uzasadnia fakt, że tylko w takich warunkach możliwe jest racjonalne postępowanie obejmujące:
• nawadnianie parenteralne,
• wyrównanie ewentualnych zaburzeń,
• dodatkowe badania laboratoryjne,
• pozajelitowe podanie antybiotyku, jeśli są wskazania.
W krótkim czasie (2–3 dni) następuje zwykle poprawa stanu dziecka, opanowanie ostrych objawów i przerwanie błędnego koła zaburzeń. Możliwe jest wtedy wypisanie dziecka do domu i kontynuacja leczenia doustnego pod kontrolą lekarza w rejonie.
Gorączka u dziecka z chorobą przewlekłą [2, 3]
Różne schorzenia przewlekłe mogą przesądzić o potrzebie skierowania do szpitala, gdy gorączka utrzymuje się mimo prawidłowego postępowania. Lekarz powinien dokładnie ocenić wpływ wysokiej gorączki na schorzenie przewlekłe i możliwości nie tylko leczenia stanu ostrego, lecz także kontroli choroby podstawowej. Należy pamiętać, że różne schorzenia przewlekłe wymagają monitorowania, powtarzania badań dodatkowych i bieżącej oceny parametrów i stanu pacjenta. Choroby przebiegające z wysoką gorączką i schorzenie podstawowe, na które cierpi pacjent, mogą bardzo źle wzajemnie na siebie oddziaływać. Efektem może być zwiększenie liczby możliwych powikłań, zaostrzenie choroby podstawowej lub nieprzewidywalny przebieg infekcji.
W podjęciu decyzji o potrzebie skierowania do szpitala może bardzo pomóc konsultacja ze specjalistą zajmującym się dzieckiem.
Lista schorzeń i sytuacji klinicznych, które mogą wymagać takich decyzji, jest długa. Są to m.in.:
• cukrzyca,
• wrodzony przerost kory nadnerczy,
• deficyty odporności,
• choroby hematologiczne,
• nerczyca i inne choroby nefrologiczne,
• zakażenie HIV,
• zaostrzenie astmy,
• mukowiscydoza,
• włóknienie płuc,
• okres terapii steroidowej lub świeżo po niej,
• immunosupresja,
• stan po splenektomii,
• stan po zabiegach operacyjnych [11, 16].
Zasady dobrej komunikacji lekarz – pacjent (rodzice pacjenta) w czasie trwania ostrej choroby z gorączką
Zalecenia dla rodziców gorączkującego dziecka powinny być omówione przez lekarza podczas wizyty. Istotne jest wyjaśnienie, dlaczego są ważne i jak należy je wykonywać. Rodzice powinni otrzymać informacje ustne i w formie pisemnej. Przekaz słowny musi być dla nich jasny, sformułowany przystępnie i zrozumiale [4, 12].
Zalecenia lekarskie powinny dotyczyć:
• zasad pielęgnacji,
• konieczności pojenia i metod podawania większej ilości płynów oraz odpowiedniego karmienia,
• obserwacji stanu ogólnego dziecka (lekarz powinien wyjaśnić, na co trzeba zwracać uwagę podczas choroby, i wymienić objawy budzące niepokój).
Kolejne punkty zaleceń lekarskich:
• regularna kontrola temperatury ciała dziecka (sprawny termometr, częstość i metoda pomiaru, zapisywanie wyników),
• zasady podawania leków przeciwgorączkowych – konkretne preparaty, droga podania, prawidłowe dawki (kiedy podać, w jakiej dawce, po jakim czasie lek zaczyna działać, ile razy można go powtórzyć w ciągu doby, przez ile dni),
• zasady podawania antybiotyku doustnego, jeśli został zaordynowany (przygotowanie zawiesiny, ile razy na dobę i w jakiej dawce określonej w mililitrach, przez ile dni),
• termin wizyty kontrolnej,
• informacja, gdzie udać się z dzieckiem w razie znacznego pogorszenia (izba przyjęć szpitala dziecięcego).
Jak rozmawiać z dzieckiem i jego rodzicami o potrzebie hospitalizacji
Podczas rozmowy z dzieckiem i jego rodzicami o potrzebie hospitalizacji przede wszystkim nie wolno straszyć szpitalem. Rodzice często przyjmują postawę lękową i wypowiadają się ze strachem o możliwym leczeniu na oddziale dziecięcym. Wystarczająco stresuje ich choroba dziecka i oczekują, że lekarz zrobi wszystko, żeby szpitala uniknąć. U podstaw takich zachowań mogą leżeć ich własne niemiłe doświadczenia, ogólne uprzedzenia i nieokreślony strach. Od lekarza zależy, czy uda mu się te obawy rozpoznać, zracjonalizować i wytłumaczyć, że najważniejsze jest postępowanie dla dobra dziecka, na rzecz jego powrotu do zdrowia. Podczas wizyty lekarskiej należy otwarcie i zrozumiale mówić o:
• rozpoznaniu – co ono oznacza,
• przewidywanym przebiegu choroby,
• bieżącym stanie dziecka,
• dobrych zmianach w stanie ogólnym pod wpływem leczenia, które mają obserwować rodzice (np. kiedy ustąpi gorączka, kiedy zacznie lepiej jeść, kiedy prześpi spokojnie noc),
• objawach świadczących o braku poprawy lub o pogorszeniu,
• przebiegu leczenia i celach do osiągnięcia w kolejnych dniach.
Należy umożliwić rodzicom zadawanie pytań i na wszystkie odpowiedzieć.
Trzeba zawsze jasno określić bezpieczną granicę możliwości leczenia w domu. Celem takiego leczenia jest powrót dziecka do zdrowia, a nie unikanie szpitala za wszelką cenę.
Szpital to miejsce, do którego lekarz kieruje gorączkujące, chore dziecko po wyczerpaniu własnych możliwości diagnostycznych i/lub terapeutycznych, gdy już nie może zapewnić właściwej opieki i leczenia. Zwraca się do szpitala jako do placówki o znacznie szerszym zakresie kompetencji. Działa w interesie chorego dziecka. Skierowanie do szpitala to taka „prośba o pomoc w zapewnieniu dziecku bezpieczeństwa, sprawnej diagnostyki, skutecznej terapii”. Lęki i strach rodziców dobrze jest uspokoić poprzez pokazanie korzyści z leczenia szpitalnego – codzienny nadzór, badania laboratoryjne, diagnoza, adekwatne leczenie: nawadnianie dożylne, antybiotyk parenteralnie, wyrównanie zaburzeń. Takie rozmowy pomagają budować wzajemne zaufanie i zrozumienie. Chore dziecko i jego rodzice stanowią pewną całość emocjonalną. Gdy lekarz pomaga dziecku, to pomaga też rodzicom i odwrotnie [12].
Podsumowanie
Zagadnienie prawidłowego diagnozowania i leczenia gorączkującego dziecka w lecznictwie otwartym jest bardzo szerokie. Omówiono tylko wybrane sytuacje, które absolutnie nie wyczerpują tematu. Skupiono uwagę na wskazaniu momentów, gdy gorączka u dziecka wywołuje uzasadnione wątpliwości i niepokój lekarza. Szczególnie dużą odpowiedzialność odczuwają lekarze wobec najmłodszych dzieci, termin „dziecko gorączkujące” obejmuje bowiem dużo różnych chorób o przebiegu prostym i przewidywalnym, ale także ciężkim, które mogą stanowić zagrożenie życia. Dlatego tak ważne jest poszerzanie własnej wiedzy i kompetencji, uczenie się praktyczne – poprzez analizowanie i zapamiętywanie tych przypadków, gdy chore dziecko sprawiało trudność w diagnostyce i terapii. Decyzja o potrzebie lub wręcz konieczności skierowania małego pacjenta do szpitala powinna zapadać bez zbędnej zwłoki. Liczy się nasza wiedza, sprawność w ocenie sytuacji i trafność diagnozy.
Piśmiennictwo
1. Kaczmarski M. Badanie kliniczne dziecka. W: Kubicka K, Kawalec W (red.). Pediatria. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.
2. Dobrzańska A, Ryżko J. Pediatria. Podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2005.
3. Kawalec W, Grenda R, Ziółkowska H. Pediatria. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2013.
4. Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Pediatria. Milczanowski A (red.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.
5. Szczapa J (red.). Podstawy neonatologii. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2008.
6. Curtis S, Stobart K, Vandermeer B i wsp. Znaczenie objawów klinicznych w rozpoznawaniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci. Med Prakt Pediatr 2011; 3: 80-82.
7. Słowińska-Jarząbek B, Szymanek J, Małecka I i wsp. Zakażenia meningokokowe w pediatrii. Pediatr Dypl 2015; 19:13-18.
8. Tymińska J, Wysocki J. Zasady postępowania w przypadku podejrzenia i rozpoznania ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci. Pediatr Dyp 2015; 19: 20-29.
9. Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A i wsp. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2016.
10. deMuri GP, Wald ER. Objawy kliniczne i leczenie ostrego zapalenia zatok przynosowych. Med Prakt Pediatr 2011; 1: 16-22.
11. Cianciara J, Juszczyk J. Choroby zakaźne i pasożytnicze. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012.
12. Cohen-Solal J. Jak rozumieć i pielęgnować dziecko. Wydawnictwo W.A.B., Warszawa 2005.
13. Dzierżanowska D, Dzierżanowska-Fangrat K. Przewodnik antybiotykoterapii 2016. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2016.
14. Krajnik-Gwóźdź A. Dziecko z drgawkami w izbie przyjęć. Pediatr Dypl 2010; 14: 104 -108.
15. Wendorff J. Drgawki gorączkowe – obraz kliniczny, czynniki predysponujące, postępowanie diagnostyczno- -terapeutyczne i prognoza. Klinika Pediatryczna 2006; 14: 470-474.
16. Kiliś-Pstrusińska K. Zakażenia układu moczowego u dzieci i młodzieży w praktyce lekarza POZ. Lekarz POZ 2016; 1: 77-82.
• nie przeoczyć wątpliwych diagnostycznie przypadków,
• nie przeoczyć możliwego rozwoju choroby do stanów poważnych, które mogą zagrozić dziecku,
• zareagować adekwatnie w danej sytuacji, np. zlecić badania dodatkowe, ponownie ocenić dziecko i zdecydować o leczeniu,
• skierować pacjenta do szpitala [2].
Lekarz w otwartym lecznictwie napotyka szereg pułapek (trudności) w diagnozowaniu małego gorączkującego pacjenta. Powinien zdawać sobie z nich sprawę i uwzględniać je, aby ograniczyć nietrafne diagnozy. Najczęstsze trudności to:
• konieczność decydowania w dość krótkim czasie o rozpoznaniu i postępowaniu (poczucie odpowiedzialności),
• duża liczba pacjentów do zbadania (presja czasu),
• brak kontaktu z dzieckiem do czasu ewentualnej ponownej wizyty.
Najczęstsze przyczyny gorączki u dziecka to zakażenia wirusowe albo bakteryjne dróg oddechowych, układu moczowego lub układu pokarmowego. Bardzo dużo porad w codziennej praktyce lekarskiej w lecznictwie otwartym dotyczy dzieci gorączkujących. Infekcje wirusowe, tzw. przeziębienia, najczęściej zaczynają się zwyżką temperatury, nawet wysoką gorączką, trwają kilka dni i objawy ustępują lub znacznie łagodnieją.
Uznaje się, że normą jest 6–8 chorób gorączkowych w roku, zwykle „przeziębień”, przy czym u dzieci, które uczęszczają do żłobka lub przedszkola, może być ich więcej.
Początek wielu zakażeń jest skąpoobjawowy. Głównym sygnałem, że coś się dzieje z dzieckiem, jest gorączka. Podwyższona temperatura jest zawsze objawem alarmowym, gdy osiąga wysokie poziomy (38–40°C), utrzymuje się dłużej niż 1–3 dni, słabo lub wcale nie reaguje na leki przeciwgorączkowe, pogarsza stan ogólny dziecka i gdy dołączają się inne niepokojące objawy [2, 8, 10].
Ocena lekarska gorączkującego dziecka [2, 3]
Ocena lekarska może przebiegać według różnych kryteriów dodatkowych, które mogą pomóc podjąć decyzję o skierowaniu pacjenta do szpitala, np.:
• wiek z podziałem na okres noworodkowy, niemowlęcy i wczesnego dzieciństwa,
• nasilenie gorączki, czas trwania, reakcja na leki przeciwgorączkowe,
• stan ogólny aktualnie i na podstawie informacji od rodziców,
• inne, poza gorączką, objawy chorobowe (szczególnie wzbudzające niepokój).
Na podstawie rzetelnie przeprowadzonego badania fizykalnego i przedmiotowego lekarz ustala najbardziej prawdopodobne rozpoznanie wstępne lub ostateczne. Jeśli decyduje się na leczenie domowe, powinien pamiętać, że ma ograniczoną możliwość korekty diagnozy w ciągu najbliższych dni. Zaordynowane leczenie dziecka gorączkującego może być:
• tylko objawowe (infekcja wirusowa),
• objawowe z rozważeniem antybiotykoterapii,
• objawowe z antybiotykoterapią doustną od zaraz (choroba bakteryjna).
Antybiotyk może zostać dołączony do leczenia objawowego w dalszym przebiegu choroby wirusowej (powikłania bakteryjne) [1, 5].
Choroba trwa w czasie: ma początek, fazę pełnego rozwoju, etap poprawy i powrotu do zdrowia lub fazę możliwych powikłań. Wywiad pozwala ocenić:
• w jakim momencie infekcji dziecko zagorączkowało,
• czy należy wiązać skok temperatury z początkiem nowej choroby,
• czy gorączka jest sygnałem nawrotu objawów lub powikłań niedawno leczonej choroby.
Stan podgorączkowy do 38°C na początku choroby zwykle nie budzi niepokoju. Stanowi sygnał, że:
• zaczyna się proces chorobowy (najczęściej infekcja wirusowa lub bakteryjna),
• układ odpornościowy został pobudzony i działa,
• zwiększa się wyraźnie ukrwienie tkanek,
• organizm mobilizuje się do walki z chorobą.
Zalecenia lekarskie w takiej sytuacji są dość proste i można je streścić w kilku punktach:
• dopóki stan ogólny dziecka jest dobry, nie ma potrzeby ponownego kontaktu z lekarzem,
• rodzice nie muszą w ciągu dnia obniżać temperatury za wszelką cenę (pod warunkiem regularnego sprawdzania jej wysokości),
• lek przeciwgorączkowy należy podać, gdy gorączka przekracza 38,0–38,5°C,
• istotne jest utrzymywanie temperatury w rozsądnych granicach,
• bardzo ważne jest, żeby dziecko piło (więcej niż zwykle) i jadło (częściej, mniejsze porcje),
• rodzice powinni na bieżąco obserwować zachowanie dziecka i jego stan ogólny,
• rodzice powinni wiedzieć od lekarza, co może niepokoić w przebiegu choroby.
Temperatura powyżej 38°C (38–40°C), zwłaszcza trwająca 1–3 dni bądź dłużej, utrzymująca się mimo podawania leków przeciwgorączkowych (wraca ponownie, gdy kończy się działanie leku, słabo i na krótko obniża się po jego podaniu itp.) wymaga aktywnego podejścia rodziców, stałej obserwacji zachowania i stanu ogólnego dziecka oraz koniecznie wizyty u lekarza.
Wysoka temperatura działa wyraźnie niekorzystnie na małe dziecko. W części odpowiada za gorsze samopoczucie, niechęć do jedzenia, powoduje, że dziecko jest marudne, niespokojne, bardziej płaczliwe, ma zaczerwienioną twarz, załzawione i szkliste oczy, szybciej i płycej oddycha. Lekarz musi ustalić, czy zachowanie pacjenta nie jest niepokojące po normalizacji temperatury. W sytuacji wysokiej gorączki u małego dziecka rodzice często są na tyle zaniepokojeni, że już w pierwszej lub drugiej dobie pojawiają się u lekarza.
Konkluzją wielu porad lekarskich na samym początku schorzeń zaczynających się gorączką jest informacja, że stan dziecka jest dobry, nie ma objawów niepokojących, dziecko jest aktywne, bawi się, pije i je. Zwykle wystarczą wtedy zalecenia dotyczące pielęgnacji dziecka, zasad podawania leków przeciwgorączkowych (jaki preparat, w jakiej dawce, kiedy i ile razy w ciągu doby), uważnej obserwacji, dbania, żeby piło i jadło, a także wskazanie, kiedy potrzebna jest ponowna wizyta u lekarza.
Badając dziecko gorączkujące, lekarz musi rozstrzygnąć kilka dylematów diagnostycznych i terapeutycznych. Jednym z zasadniczych jest odpowiedź na pytanie, czy pacjent może być leczony w domu czy też wymaga skierowania do szpitala. Decyzja zostaje podjęta na podstawie dokładnie zebranego wywiadu, szczegółowego badania fizykalnego dziecka, oceny stanu ogólnego od początku choroby (dane z wywiadu) i podczas badania [4, 5].
Sytuacje, w których należy skierować dziecko do szpitala
Wysoka gorączka bez uchwytnej przyczyny w badaniu fizykalnym
Przy wysokiej gorączce bez uchwytnej przyczyny w badaniu fizykalnym należy podjąć próbę pogłębienia diagnozy poprzez zlecenie badań dodatkowych: badanie ogólne moczu, morfologia krwi z rozmazem, CRP. Ważne, żeby wyniki tych badań lekarz otrzymał jak najszybciej. Potwierdzenie wysokich wskaźników zapalnych w morfologii (wzrost leukocytozy z odmłodzeniem form granulocytarnych i wzrostem odsetkowym), wyraźnie podwyższone CRP i/lub nieprawidłowy wynik badania moczu (leukocyturia aż do ropomoczu, białkomocz) z wysokim prawdopodobieństwem wskazują na zakażenie układu moczowego.
Leczenia szpitalnego wymagają w takiej sytuacji najmłodsze dzieci, poniżej 2. roku życia, ponieważ standard leczenia zakłada wykonanie dodatkowych badań, pobranie moczu i krwi na posiew, leczenie parenteralne antybiotykiem oraz nawadnianie i stałą kontrolę stanu dziecka.
Jeśli badanie moczu wypada prawidłowo, ale pozostałe wyniki wyraźnie wskazują na prawdopodobne zakażenie bakteryjne, należy wdrożyć racjonalną antybiotykoterapię doustną. Warunkiem leczenia w domu jest dobry, stabilny stan ogólny i wyznaczona kontrola lekarska za kilka dni.
Brak poprawy lub pogorszenie się stanu ogólnego i/lub nieskuteczne leczenie doustne jednoznacznie przemawiają za skierowaniem gorączkującego dziecka do szpitala [1, 3, 4].
Gorączka i szybko pogarszający się lub niepokojący stan ogólny
Lekarz musi uwzględnić w diagnostyce różnicowej możliwość rozwoju zakażenia uogólnionego. Im młodsze jest dziecko, tym jest to bardziej prawdopodobne. Chodzi o inwazyjną chorobę bakteryjną i jej różne postacie (posocznica, manifestacje narządowe, bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wstrząs, zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego). Takie podejrzenie wymaga niezwłocznej decyzji o leczeniu szpitalnym. Pilny tryb i działanie bez zbędnej zwłoki wynikają z faktu, że czas jest czynnikiem na wagę powodzenia leczenia i szansy na pełne wyzdrowienie.
Zakażenie uogólnione i bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych bardzo szybko ewoluuje od pojedynczych objawów, takich jak wysoka, oporna, prawie niedająca się zbić gorączka, do pojawiania się niepokojących swoistych i nieswoistych objawów dodatkowych. Inne, poza gorączką, najczęściej wskazywane symptomy to: uwypuklenie ciemiączka u niemowlęcia, sztywność karku i objawy oponowe w wieku poniemowlęcym, wymioty, drgawki uogólnione lub ogniskowe, objawy toksyczne i wyraźne pogarszanie się stanu ogólnego, zmiana koloru skóry (bladoszara, zasinienie wokół ust), zmiany wybroczynowe lub krwotoczne na skórze, które mogą szybko się nasilać [6, 7].
Duże znaczenie dla lekarza mają informacje od rodziców sugerujące podejrzenie inwazyjnego zakażenia bakteryjnego – wyraźne, szybkie pogarszanie się stanu ogólnego, apatia, osłabienie, „słabo reaguje”, „jest gorzej, niż było”. Lekarz ocenia stan ogólny i parametry życiowe (oddychanie, akcja serca i tętno, powrót kapilarny, ciśnienie tętnicze, stan nawodnienia, diureza). Charakterystyka przebiegu zakażeń uogólnionych musi być znana każdemu lekarzowi w lecznictwie otwartym, który bada gorączkujące dzieci.
Inwazyjna choroba bakteryjna, posocznica i bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych powinny być zawsze brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej wysoko gorączkującego dziecka poniżej 2. roku życia [14, 15].
Gorączka u dziecka do 3. miesiąca życia
W przypadku dziecka do 3. miesiąca życia najwłaściwsze jest skierowanie do szpitala w celu ustalenia rozpoznania (stała obserwacja, ocena stanu ogólnego, możliwa diagnostyka laboratoryjna, leczenie parenteralne antybiotykiem, wyrównywanie zaburzeń i nawadnianie). Tylko w wypadku dobrego stanu ogólnego, gdy poza gorączką nic lekarza nie niepokoi, można przyjąć strategię uważnego wyczekiwania i obserwacji przez krótki czas (godziny, 1–2 dni).
Celowe jest wykonanie badania ogólnego moczu, morfologii krwi z rozmazem i CRP (ważne, żeby wyniki tych badań lekarz otrzymał jak najszybciej). Wyraźnie podwyższone wskaźniki zapalne przesądzają o skierowaniu do szpitala [4, 5].
Wysoka gorączka mimo leczenia antybiotykiem przez 2–4 doby
Przy utrzymującej się przez 2–4 doby wysokiej gorączce mimo leczenia antybiotykiem należy ponownie zbadać dziecko i ocenić całość obrazu klinicznego. Skierowanie do szpitala jest uzasadnionym i dobrym wyborem, gdy stan ogólny dziecka się nie poprawia lub jest gorszy. Dodatkowo za skierowaniem do szpitala przemawia potrzeba:
• weryfikacji diagnozy (uwzględnienie mononukleozy zakaźnej, choroby Kawasakiego, fazy gorączkowej chorób wysypkowych wieku dziecięcego i in.),
• poszerzenia diagnostyki o badania laboratoryjne,
• korekty leczenia (np. zmiana antybiotyku i drogi podania na parenteralną, wyrównywanie zaburzeń, nawadnianie, immunoglobuliny) [2, 9].
Ponowna wysoka gorączka po kilku dniach poprawy u dziecka z infekcją górnych dróg oddechowych leczonego objawowo
Badanie lekarskie rozstrzyga, czy doszło do:
• rozprzestrzenienia się zakażenia pierwotnego,
• powikłań bakteryjnych (bakteryjne zapalenie zatok przynosowych z możliwymi powikłaniami, zapalenie ucha środkowego i jego następstwa),
• objęcia chorobą dolnych dróg oddechowych (zapalenie oskrzeli, zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc) [9, 10].
Konieczna jest weryfikacja diagnozy. Lekarz decyduje, czy w związku z ustalonym nowym rozpoznaniem możliwe jest kontynuowanie leczenia w domu. Ocenia, czy pozwala na to stan ogólny dziecka (antybiotykoterapia doustna i/lub aerozoloterapia inhalacyjna, adekwatne leczenie objawowe). Lekarz powinien wiedzieć, że nie można pozostawić takiego pacjenta bez nadzoru lekarskiego, i w związku z tym wyznaczyć wizytę kontrolną ponownie po 2–4 dobach leczenia.
Małe dziecko z zakażeniem górnych dróg oddechowych należy skierować do szpitala, jeśli lekarz stwierdza:
• brak poprawy lub pogorszenie stanu ogólnego,
• utrzymującą się wysoką gorączkę lub jej duże wahania,
• pojawienie się objawów dodatkowych.
Leczenia szpitalnego wymagają gorączkujące dzieci poniżej 2. roku życia, gdy lekarz stwierdza: obustronne ropne zapalenie ucha środkowego, wyciek z ucha, zapalenie wyrostka sutkowatego, powikłania oczodołowe, zazwyczaj w następstwie zapalenia zatok sitowych. Wymienione schorzenia mogą prowadzić do ciężkich następstw wewnątrzczaszkowych lub wewnątrzskroniowych. Opóźnianie decyzji o hospitalizacji i dalsze leczenie w domu kolejnym antybiotykiem to zły wybór i działanie wysoce nierozważne. Pacjent taki wymaga pozajelitowego podawania antybiotyku o szerokim spektrum, diagnostyki laboratoryjnej i mikrobiologicznej oraz obserwacji i monitorowania postępów terapii [8, 10, 13].
Gorączka i dołączające się wymioty
Gorączka i wymioty to bardzo częsta sytuacja na początku wielu schorzeń górnych dróg oddechowych, wirusowych i bakteryjnych (zapalenie gardła i migdałków, ostre zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok przynosowych), przewodu pokarmowego (ostre nieżyty żołądkowo-jelitowe) oraz w chorobach zakaźnych. Niestety jest to także częsty nieswoisty obraz na początku bardzo poważnych chorób – w inwazyjnej chorobie bakteryjnej, neuroinfekcji, zakażeniach układu moczowego z urosepsą, w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego i wielu innych. Obowiązuje zasada bardzo wnikliwego badania i skierowania chorego do szpitala, jeśli:
• wymioty nie ustępują po próbie częstego pojenia małymi porcjami,
• pojenie dziecka jest niemożliwe lub wysoce niewystarczające,
• dziecko nie przyjmuje pokarmów lub przyjmuje bardzo małe ilości,
• dziecko oddaje mało moczu lub pielucha jest sucha przez kilka godzin,
• stan ogólny zaczyna budzić niepokój,
• dołączają się dodatkowe objawy chorobowe,
• ustalono właściwe rozpoznanie (np. angina ropna, stan zapalny uszu) i lekarz wie, jak leczyć chorobę, ale wymioty uniemożliwiają antybiotykoterapię doustną.
W przypadku gorączki i wymiotów skierowanie do szpitala jest zasadne i przemawia za tą decyzją szereg przesłanek. Bez zbędnej zwłoki należy skierować do szpitala dzieci najmłodsze – poniżej 2. roku życia (szczególnie noworodki i niemowlęta) [5, 6, 10].
Brak gwarancji przestrzegania zaleceń lekarskich i właściwej opieki domowej
Decyzja o skierowaniu gorączkującego dziecka do szpitala może wynikać – poza samą chorobą – z trudnej sytuacji domowej rodziny lub różnych indywidualnych okoliczności. Nadrzędne dla lekarza powinno być działanie w interesie dziecka i zabezpieczenie jego potrzeb leczniczych.
Może się również zdarzyć, że dziecko ma postawioną właściwą diagnozę, zalecone odpowiednie leczenie i może być leczone w domu, ale mimo najlepszych chęci rodzicom nie udaje się go skutecznie napoić, nakarmić, podać antybiotyku – nawet w nieskomplikowanych chorobach, gdy dokładnie wiadomo, jak leczyć. Takie trudności mogą wymusić skierowanie do szpitala. Dzieje się tak dość często z najmłodszymi dziećmi w różnych schorzeniach: w anginie, przy silnym bólu gardła, w zapaleniu ucha, w zapaleniu jamy ustnej i dziąseł, w mononukleozie zakaźnej i wielu innych. Do dominującego objawu, jakim jest na początku wysoka gorączka, dołączają się: uporczywy brak łaknienia lub odmowa przyjmowania posiłków i picia, rozdrażnienie, wymioty, niepokój, bóle brzucha. Mamy wtedy do czynienia ze swoistym błędnym kołem objawów i trudno ocenić, co jest przyczyną, a co skutkiem.
Decyzję o skierowaniu do szpitala uzasadnia fakt, że tylko w takich warunkach możliwe jest racjonalne postępowanie obejmujące:
• nawadnianie parenteralne,
• wyrównanie ewentualnych zaburzeń,
• dodatkowe badania laboratoryjne,
• pozajelitowe podanie antybiotyku, jeśli są wskazania.
W krótkim czasie (2–3 dni) następuje zwykle poprawa stanu dziecka, opanowanie ostrych objawów i przerwanie błędnego koła zaburzeń. Możliwe jest wtedy wypisanie dziecka do domu i kontynuacja leczenia doustnego pod kontrolą lekarza w rejonie.
Gorączka u dziecka z chorobą przewlekłą [2, 3]
Różne schorzenia przewlekłe mogą przesądzić o potrzebie skierowania do szpitala, gdy gorączka utrzymuje się mimo prawidłowego postępowania. Lekarz powinien dokładnie ocenić wpływ wysokiej gorączki na schorzenie przewlekłe i możliwości nie tylko leczenia stanu ostrego, lecz także kontroli choroby podstawowej. Należy pamiętać, że różne schorzenia przewlekłe wymagają monitorowania, powtarzania badań dodatkowych i bieżącej oceny parametrów i stanu pacjenta. Choroby przebiegające z wysoką gorączką i schorzenie podstawowe, na które cierpi pacjent, mogą bardzo źle wzajemnie na siebie oddziaływać. Efektem może być zwiększenie liczby możliwych powikłań, zaostrzenie choroby podstawowej lub nieprzewidywalny przebieg infekcji.
W podjęciu decyzji o potrzebie skierowania do szpitala może bardzo pomóc konsultacja ze specjalistą zajmującym się dzieckiem.
Lista schorzeń i sytuacji klinicznych, które mogą wymagać takich decyzji, jest długa. Są to m.in.:
• cukrzyca,
• wrodzony przerost kory nadnerczy,
• deficyty odporności,
• choroby hematologiczne,
• nerczyca i inne choroby nefrologiczne,
• zakażenie HIV,
• zaostrzenie astmy,
• mukowiscydoza,
• włóknienie płuc,
• okres terapii steroidowej lub świeżo po niej,
• immunosupresja,
• stan po splenektomii,
• stan po zabiegach operacyjnych [11, 16].
Zasady dobrej komunikacji lekarz – pacjent (rodzice pacjenta) w czasie trwania ostrej choroby z gorączką
Zalecenia dla rodziców gorączkującego dziecka powinny być omówione przez lekarza podczas wizyty. Istotne jest wyjaśnienie, dlaczego są ważne i jak należy je wykonywać. Rodzice powinni otrzymać informacje ustne i w formie pisemnej. Przekaz słowny musi być dla nich jasny, sformułowany przystępnie i zrozumiale [4, 12].
Zalecenia lekarskie powinny dotyczyć:
• zasad pielęgnacji,
• konieczności pojenia i metod podawania większej ilości płynów oraz odpowiedniego karmienia,
• obserwacji stanu ogólnego dziecka (lekarz powinien wyjaśnić, na co trzeba zwracać uwagę podczas choroby, i wymienić objawy budzące niepokój).
Kolejne punkty zaleceń lekarskich:
• regularna kontrola temperatury ciała dziecka (sprawny termometr, częstość i metoda pomiaru, zapisywanie wyników),
• zasady podawania leków przeciwgorączkowych – konkretne preparaty, droga podania, prawidłowe dawki (kiedy podać, w jakiej dawce, po jakim czasie lek zaczyna działać, ile razy można go powtórzyć w ciągu doby, przez ile dni),
• zasady podawania antybiotyku doustnego, jeśli został zaordynowany (przygotowanie zawiesiny, ile razy na dobę i w jakiej dawce określonej w mililitrach, przez ile dni),
• termin wizyty kontrolnej,
• informacja, gdzie udać się z dzieckiem w razie znacznego pogorszenia (izba przyjęć szpitala dziecięcego).
Jak rozmawiać z dzieckiem i jego rodzicami o potrzebie hospitalizacji
Podczas rozmowy z dzieckiem i jego rodzicami o potrzebie hospitalizacji przede wszystkim nie wolno straszyć szpitalem. Rodzice często przyjmują postawę lękową i wypowiadają się ze strachem o możliwym leczeniu na oddziale dziecięcym. Wystarczająco stresuje ich choroba dziecka i oczekują, że lekarz zrobi wszystko, żeby szpitala uniknąć. U podstaw takich zachowań mogą leżeć ich własne niemiłe doświadczenia, ogólne uprzedzenia i nieokreślony strach. Od lekarza zależy, czy uda mu się te obawy rozpoznać, zracjonalizować i wytłumaczyć, że najważniejsze jest postępowanie dla dobra dziecka, na rzecz jego powrotu do zdrowia. Podczas wizyty lekarskiej należy otwarcie i zrozumiale mówić o:
• rozpoznaniu – co ono oznacza,
• przewidywanym przebiegu choroby,
• bieżącym stanie dziecka,
• dobrych zmianach w stanie ogólnym pod wpływem leczenia, które mają obserwować rodzice (np. kiedy ustąpi gorączka, kiedy zacznie lepiej jeść, kiedy prześpi spokojnie noc),
• objawach świadczących o braku poprawy lub o pogorszeniu,
• przebiegu leczenia i celach do osiągnięcia w kolejnych dniach.
Należy umożliwić rodzicom zadawanie pytań i na wszystkie odpowiedzieć.
Trzeba zawsze jasno określić bezpieczną granicę możliwości leczenia w domu. Celem takiego leczenia jest powrót dziecka do zdrowia, a nie unikanie szpitala za wszelką cenę.
Szpital to miejsce, do którego lekarz kieruje gorączkujące, chore dziecko po wyczerpaniu własnych możliwości diagnostycznych i/lub terapeutycznych, gdy już nie może zapewnić właściwej opieki i leczenia. Zwraca się do szpitala jako do placówki o znacznie szerszym zakresie kompetencji. Działa w interesie chorego dziecka. Skierowanie do szpitala to taka „prośba o pomoc w zapewnieniu dziecku bezpieczeństwa, sprawnej diagnostyki, skutecznej terapii”. Lęki i strach rodziców dobrze jest uspokoić poprzez pokazanie korzyści z leczenia szpitalnego – codzienny nadzór, badania laboratoryjne, diagnoza, adekwatne leczenie: nawadnianie dożylne, antybiotyk parenteralnie, wyrównanie zaburzeń. Takie rozmowy pomagają budować wzajemne zaufanie i zrozumienie. Chore dziecko i jego rodzice stanowią pewną całość emocjonalną. Gdy lekarz pomaga dziecku, to pomaga też rodzicom i odwrotnie [12].
Podsumowanie
Zagadnienie prawidłowego diagnozowania i leczenia gorączkującego dziecka w lecznictwie otwartym jest bardzo szerokie. Omówiono tylko wybrane sytuacje, które absolutnie nie wyczerpują tematu. Skupiono uwagę na wskazaniu momentów, gdy gorączka u dziecka wywołuje uzasadnione wątpliwości i niepokój lekarza. Szczególnie dużą odpowiedzialność odczuwają lekarze wobec najmłodszych dzieci, termin „dziecko gorączkujące” obejmuje bowiem dużo różnych chorób o przebiegu prostym i przewidywalnym, ale także ciężkim, które mogą stanowić zagrożenie życia. Dlatego tak ważne jest poszerzanie własnej wiedzy i kompetencji, uczenie się praktyczne – poprzez analizowanie i zapamiętywanie tych przypadków, gdy chore dziecko sprawiało trudność w diagnostyce i terapii. Decyzja o potrzebie lub wręcz konieczności skierowania małego pacjenta do szpitala powinna zapadać bez zbędnej zwłoki. Liczy się nasza wiedza, sprawność w ocenie sytuacji i trafność diagnozy.
Piśmiennictwo
1. Kaczmarski M. Badanie kliniczne dziecka. W: Kubicka K, Kawalec W (red.). Pediatria. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.
2. Dobrzańska A, Ryżko J. Pediatria. Podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2005.
3. Kawalec W, Grenda R, Ziółkowska H. Pediatria. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2013.
4. Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Pediatria. Milczanowski A (red.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.
5. Szczapa J (red.). Podstawy neonatologii. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2008.
6. Curtis S, Stobart K, Vandermeer B i wsp. Znaczenie objawów klinicznych w rozpoznawaniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci. Med Prakt Pediatr 2011; 3: 80-82.
7. Słowińska-Jarząbek B, Szymanek J, Małecka I i wsp. Zakażenia meningokokowe w pediatrii. Pediatr Dypl 2015; 19:13-18.
8. Tymińska J, Wysocki J. Zasady postępowania w przypadku podejrzenia i rozpoznania ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci. Pediatr Dyp 2015; 19: 20-29.
9. Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A i wsp. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2016.
10. deMuri GP, Wald ER. Objawy kliniczne i leczenie ostrego zapalenia zatok przynosowych. Med Prakt Pediatr 2011; 1: 16-22.
11. Cianciara J, Juszczyk J. Choroby zakaźne i pasożytnicze. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012.
12. Cohen-Solal J. Jak rozumieć i pielęgnować dziecko. Wydawnictwo W.A.B., Warszawa 2005.
13. Dzierżanowska D, Dzierżanowska-Fangrat K. Przewodnik antybiotykoterapii 2016. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2016.
14. Krajnik-Gwóźdź A. Dziecko z drgawkami w izbie przyjęć. Pediatr Dypl 2010; 14: 104 -108.
15. Wendorff J. Drgawki gorączkowe – obraz kliniczny, czynniki predysponujące, postępowanie diagnostyczno- -terapeutyczne i prognoza. Klinika Pediatryczna 2006; 14: 470-474.
16. Kiliś-Pstrusińska K. Zakażenia układu moczowego u dzieci i młodzieży w praktyce lekarza POZ. Lekarz POZ 2016; 1: 77-82.
