Helicobcter Pylori: kiedy eradykcja jest skuteczna?
Autor: Mariusz Bryl
Data: 10.03.2016
Źródło: MK/MB
Skuteczna eradykacja Helicobacter Pylori znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia nowotworu żołądka. Ma więc znaczenie zarówno terapeutyczne, jak i profilaktyczne – mówi prof. Marian Grzymisławski z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Metabolicznych i Dietetyki Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.
W Polsce problem występowania Helicobacter Pylori jest ważny, ponieważ w zależności od regionu może dotyczyć od 30 do 80 proc. populacji osób do 16 roku życia. Jednak pozornie dobrze znana jednostka chorobowa może wzbudzać wątpliwości u lekarza, ponieważ w Europie dostępnych jest około 60 modeli akceptowanych form terapii Helicobacter Pylori.
Wskazania do eradykacji są szerokie. Najpoważniejsze to choroba wrzodowa żołądka, ale także zanikowe zapalenie żołądka, stan z powodu resekcji żołądka z przyczyn nowotworowych, czy chłoniak żołądka typu MALT. Badania wykazały, że w razie nieleczenia Helicobacter Pylori ryzyko zachorowania na nowotwór żołądka wzrasta dwukrotnie.
W Polsce mamy 4 strategie postępowania eradykacyjnego. Są to terapia potrójna standardowa – 3-składnikowa z klarytromycyną, terapia alternatywna, poczwórna – 4-składnikowa z wykorzystaniem bizmutu, terapia alternatywna, poczwórna 4-składnikowa bez bizmutu oraz terapia sekwencyjna dwufazowa. Jaką opcję wybrać?
Przy oporności szczepów Helicobacter Pylori na klarytromycynę mniejszej niż 20 procent wystarcza terapia klasyczna, 3-składnikowa z metronidazolem. Jest to terapia ekonomiczna. W przypadku oporności powyżej 20 procent – terapia oparta o zastosowanie 10-dniowej terapii doustnej z pompą protonową, metronidazolem oraz klarytromycyną. Sugestią w przypadku nieskuteczności tej terapii jest zastosowanie leczenia z bizmutem, choć w Polsce stanowi to opcję bardzo drogą. Terapia poczwórna jest skuteczna w 90 procentach, ale mogą wystąpić objawy uboczne, o czym także należy pamiętać. Terapia sekwencyjna stanowi pewną nowość. W fazie pierwszej podajemy bloker pompy protonowej z amoksycyliną, w fazie drugiej także pompę protonową z klarytromycyną i metronidazolem. Skuteczność terapii sekwencyjnej jest wyższa niż standardowej.
Badacze włoscy wykazali również na grupie 56 pacjentów skuteczność 82 proc terapii 10-dniowej z blokerem pompy protonowej i amoksycyliną.
Terapie drugiego wyboru dotyczą pacjentów z doświadczeniem leczenia Helicobacter Pylori, u których nastąpił nawrót dolegliwości i infekcji. Może to być terapia sekwencyjna, poczwórna z bizmutem lub potrójna z lewofloksacyną. Obserwuje się zwiększoną skuteczność eradykacji przy jednoczesnym podawaniu probiotyków. Terapia z lewofloksacyjną wydaje się bardziej wskazana u pacjentów europejskich.
Problemem jest oporność szczepu bakteryjnego na stosowane terapie. Według danych hiszpańskich terapia 4-składnikowa zwiększa skuteczność wyleczeń do 90 proc, jest większa po dodaniu metronidazolu przy mniejszych objawach niepożądanych w stosunku do fluorochinolonów.
Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego, w razie dwukrotnie nieskutecznej terapii, należy podjąć próbę ustalenia wrażliwości szczepu Helicobacter Pylori na antybiotyki oraz zindywidualizować podejście do pacjenta.
Należy także rozpatrywać próbę dążenia do eradykcji w razie występowania encefalopatii wątrobowej, ponieważ bakteria nasila cechy encefalopatii.
Wskazania do eradykacji są szerokie. Najpoważniejsze to choroba wrzodowa żołądka, ale także zanikowe zapalenie żołądka, stan z powodu resekcji żołądka z przyczyn nowotworowych, czy chłoniak żołądka typu MALT. Badania wykazały, że w razie nieleczenia Helicobacter Pylori ryzyko zachorowania na nowotwór żołądka wzrasta dwukrotnie.
W Polsce mamy 4 strategie postępowania eradykacyjnego. Są to terapia potrójna standardowa – 3-składnikowa z klarytromycyną, terapia alternatywna, poczwórna – 4-składnikowa z wykorzystaniem bizmutu, terapia alternatywna, poczwórna 4-składnikowa bez bizmutu oraz terapia sekwencyjna dwufazowa. Jaką opcję wybrać?
Przy oporności szczepów Helicobacter Pylori na klarytromycynę mniejszej niż 20 procent wystarcza terapia klasyczna, 3-składnikowa z metronidazolem. Jest to terapia ekonomiczna. W przypadku oporności powyżej 20 procent – terapia oparta o zastosowanie 10-dniowej terapii doustnej z pompą protonową, metronidazolem oraz klarytromycyną. Sugestią w przypadku nieskuteczności tej terapii jest zastosowanie leczenia z bizmutem, choć w Polsce stanowi to opcję bardzo drogą. Terapia poczwórna jest skuteczna w 90 procentach, ale mogą wystąpić objawy uboczne, o czym także należy pamiętać. Terapia sekwencyjna stanowi pewną nowość. W fazie pierwszej podajemy bloker pompy protonowej z amoksycyliną, w fazie drugiej także pompę protonową z klarytromycyną i metronidazolem. Skuteczność terapii sekwencyjnej jest wyższa niż standardowej.
Badacze włoscy wykazali również na grupie 56 pacjentów skuteczność 82 proc terapii 10-dniowej z blokerem pompy protonowej i amoksycyliną.
Terapie drugiego wyboru dotyczą pacjentów z doświadczeniem leczenia Helicobacter Pylori, u których nastąpił nawrót dolegliwości i infekcji. Może to być terapia sekwencyjna, poczwórna z bizmutem lub potrójna z lewofloksacyną. Obserwuje się zwiększoną skuteczność eradykacji przy jednoczesnym podawaniu probiotyków. Terapia z lewofloksacyjną wydaje się bardziej wskazana u pacjentów europejskich.
Problemem jest oporność szczepu bakteryjnego na stosowane terapie. Według danych hiszpańskich terapia 4-składnikowa zwiększa skuteczność wyleczeń do 90 proc, jest większa po dodaniu metronidazolu przy mniejszych objawach niepożądanych w stosunku do fluorochinolonów.
Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego, w razie dwukrotnie nieskutecznej terapii, należy podjąć próbę ustalenia wrażliwości szczepu Helicobacter Pylori na antybiotyki oraz zindywidualizować podejście do pacjenta.
Należy także rozpatrywać próbę dążenia do eradykcji w razie występowania encefalopatii wątrobowej, ponieważ bakteria nasila cechy encefalopatii.
