Hipoglikemia i hiperglikemia. Jak rozpoznawać i leczyć?
Autor: Mariusz Bryl
Data: 09.03.2016
Źródło: MK/MB
O ostrych powikłaniach cukrzycy, sztuce ich rozpoznawania oraz o postępowaniu medycznym - mówi prof. Dorota Zozulińska- Ziółkiewicz z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Jakie są przyczyny hipoglikemii i w jaki sposób ten stan można rozpoznać?
Jeżeli zawężamy hipoglikemię tylko do cukrzycy, to ten stan należy do najczęstszych powikłań ostrych cukrzycy. Narażony na nią jest pacjent, który przyjmuje leki hipoglikemizujące. Te leki to insulina oraz doustne leki pochodne sulfonylomocznika. Hipoglikemię definiujemy wartością stężenia glikozy we krwi poniżej 70 mg na decylitr. Ta definicja dotyczy chorych z cukrzycą i została zmieniona w ostatnich dwóch latach. Przed dwoma laty ta wartość definiująca hipoglikemię była na poziomie 55 mg na decylitr. Od dwóch lat w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego mamy wartość poniżej 70 mg na decylitr i dotyczy ona osób z cukrzycą. Jeżeli spojrzymy na czynniki sprawcze w kontekście terapii insuliną, to nadmiar insuliny wstrzykniętej, czyli egzogennej względem danych potrzeb organizmu w określonym momencie, może wywołać stan hipoglikemii. Czyli w organizmie będzie albo za duża dawka wstrzykniętej insuliny, albo za mało przyjętych węglowodanów, albo niezaplanowany wysiłek fizyczny lub też zaplanowany, ale z nieadekwatnym uzupełnieniem węglowodanów względem ich zużycia, albo spożycie alkoholu. Przyczyną hipoglikemii u pacjenta leczonego insuliną może także być fakt niewychwyconych wcześniej zaburzeń hormonalnych, czyli niedoboru hormonów, które działają przeciwnie do insuliny. Na przykład u pacjenta z cukrzycą typu 1 leczonego insuliną dołącza się druga choroba autoimmunologiczna – najczęściej niedoczynność tarczycy i nagle przy stosowanych dawkach insuliny, które wcześniej były dobrze dobrane, mogą pojawić się epizody hipoglikemii.
Jakie mogą być objawy?
Wartość glikemii zawsze odnosimy do objawów hipoglikemii. Dobrze, jeśli u pacjenta występują objawy kliniczne, a są to uczucie nerwowości, zwiększona potliwość, uczucie przyśpieszonego bicia serca, ospałość, ból głowy, drżenie rąk. Te objawy manifestują najczęściej lekką hipoglikemię i występują przy glikemii 55-70 mg/dl. Mogą także pojawić się przy wyższych wartościach glikemii, ale gwałtownym jest spadku np. z 300 do 100 mg/dl. Objawy lekkiej hipoglikemii powinny wymusić u pacjenta działania, które mają zapobiec ciężkiej hipoglikemii, którą definiujemy jako stan, w którym wymagana jest pomoc osób drugich celem przywrócenia stanu równowagi glikemicznej. Jeżeli pomoc nie zostanie udzielona w krótkim czasie dochodzi do utraty przytomności.
Jak bardzo ten stan jest groźny?
Lekka hipoglikemia może być stanem bezpośredniego zagrożenia życia w sytuacjach, kiedy wystąpi u osoby chorej na serce i wyindukuje groźne dla życia zaburzenia rytmu serca. Ciężka hipoglikemia z utratą przytomności zawsze jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Przy objawach hipoglikemii lekkiej pacjent może zareagować samodzielnie i przyjąć szybko wchłaniające się węglowodany najlepiej w postaci płynnej lub żelu w ilości 10-20 g. Zalecamy glukozę, albo inny cukier prosty – 200-250 ml soku owocowego lub coca-coli, żel glukozowy czy tabletki dekstrozy. Po 15 minutach od przyjęcia węglowodanów zalecana jest kontrola glikemii. Takie postępowanie z reguły pozwala w krótkim czasie przywrócić bezpieczne wartości glikemii.
Trzeba też pamiętać, że objawy, które wymieniłam mogą się pojawić przy wyższych wartościach glikemii. Na przykład pacjent przewlekle niewyrównany i pozostający w przewlekłej hiperglikemii może odczuwać objawy charakterystyczne dla hipoglikemii nie przy cukrze 70 m/dl, ale przy glikemii, około 100 mg/dl. Z drugiej strony, jest grupa chorych, która zatraciła zdolność odczuwania lekkiej hipoglikemii i to jest ta grupa, która jest narażona na epizody ciężkiej hipoglikemii. To są pacjenci najczęściej z bardzo długim wywiadem cukrzycy, leczeni przewlekle insuliną, w dodatku mają powikłanie w postaci neuropatii autonomicznej. Osoby takie mogą nie odczuwać zwiastunów hipoglikemii i u nich występuje większe prawdopodobieństwo epizodów ciężkiej hipoglikemii.
Jak powinno wyglądać postępowanie medyczne?
Postępowanie w ciężkiej hipoglikemii obejmuje podanie glukozy dożylnie. U pacjentów z bezwzględnym niedoborem insuliny, czyli z cukrzycą typu 1, w ciężkiej hipoglikemii zalecane jest podanie glukagonu. Możemy go podać podskórnie, domięśniowo, dożylnie, u dorosłych w ilości 1 mg. Glukagon zadziała, ale tylko w sytuacji, kiedy pacjent ma zapasy glikogenu w wątrobie, które mogą być wtedy uruchomione. Jeżeli chory jest po spożyciu alkoholu, to w przypadku ciężkiej hipoglikemii (alkohol jej sprzyja) glukagon nie zadziała. Podobnie jeśli do utraty przytomności doszło po forsownym wysiłku fizycznego. Wówczas glukagon także może nie zadziałać, ponieważ nie ma zapasu glikogenu w wątrobie. W takiej sytuacji pozostaje dożylne podanie glukozy. Trzeba pamiętać, że glukagonu nie wolno podawać jeżeli dojdzie do hipoglikemii u pacjenta z cukrzycą typu 2, który jest leczony pochodnymi sulfonylomocznika. Wtedy nie podajemy glukagonu, ponieważ on nasili wydzielanie insuliny z tych komórek Beta, które u pacjenta jeszcze pracują.
Kiedy mamy do czynienia z hiperglikemią?
Hiperglikemia definiuje osoby z zaburzonym metabolizmem glukozy. Pozwala zdefiniować stan przedcukrzycowy, albo już samą chorobę – cukrzycę. Do klasycznych objawów hiperglikemii należy poliuria, czyli zwiększona ilość oddawanego moczu, wzmożone pragnienie, chudnięcie pomimo polifagii, czyli zwiększonego łaknienia. Przy występowaniu tych klasycznych objawów, jeśli oznaczymy stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej i ta wartość będzie równa lub większa od 200 mg/dl, to mamy rozpoznaną cukrzycę.
Ostre stany hiperglikemiczne definiujemy jako te już związane z cukrzycą. Ostre stany hiperglikemiczne to cukrzycowa kwasica ketonowa oraz stan hiperglikemiczno -hipermolalny. Opóźnione rozpoznanie cukrzycy typu 1 bardzo często jest przyczyną cukrzycowej kwasicy ketonowej. Rozpoznanie cukrzycy typu 2, choć obecnie dzieje się to już rzadko, może następować w stanie hiperglikemiczno hipermolalnym. Te dwa stany ze sobą mogą współistnieć.
Patrząc przez pryzmat wyników badań laboratoryjnych, to kwasicę ketonową rozpoznajemy jeśli glikemia przekracza 250 mg /dl, w gazometrii krwi obecna jest kwasicę metaboliczna (pH <7.3; wodorowęglany <15 mmol/l) oraz stwierdzamy wykładniki nasilonej lipolizy i ketogenezy, czyli podwyższone stężenie ketonów we krwi i lub w moczu. Cukrzycową kwasicę ketonową stopniujemy od lekkiej poprzez średnią do ciężkiej. W ciężkiej kwasicy pacjent ma zaburzenia świadomości pH krwi wynosi poniżej 7, a ilość wodorowęglanów jest poniżej 10 mmol/l.
Jakie jest postępowanie w hiperglikemicznych stanach ostrych?
Hiperglikemiczne stany ostre stanowią bezpośrednie zagrożenie życia. W tych stanach konieczna jest hospitalizacja. Ważne jest szybkie rozpoznanie tych stanów i intensywne leczenie. Jeżeli sobie uświadomimy, że wydłużony czas pozostawania w kwasicy cukrzycowej ketonowej powoduje destrukcyjne zmiany w komórkach mięśnia sercowego oraz układzie nerwowym, to uzasadnia znaczenie szybkości rozpoznania i trafnego leczenia. Pozostawanie w tym stanie ponad 48 godzin zagraża nieodwracalnością uszkodzeń i poważnymi następstwami klinicznymi. Do rozwoju kwasicy ketonowej dochodzi w stosunkowo krótkim czasie. U pacjenta z cukrzycą typu 1 leczonego przy użyciu osobistej pompy insulinowej wstrzymanie podawania insuliny na czas dłuższy niż 5 godzin już może wygenerować ketogenezę. Jeżeli spojrzymy na liczby, to mimo postępu jaki dokonał się w zakresie leczenia cukrzycy, kwasica ketonowa cały czas pozostaje problemem klinicznym. Wskaźnik przyjmowania pacjentów z Wielkopolski na nasz oddział rocznie wynosi 5 procent, czyli około 100 pacjentów. Pacjenci ci wymagają intensywnego leczenia oraz monitorowania. Są to chorzy trafiający na salę intensywnej opieki medycznej, wymagający leczenia dożylnego insuliną, dożylnego nawadniania oraz uzupełniania ważnych dla życia elektrolitów głównie sodu i potasu. Leczenie prowadzone powinno być według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Niestety zdarzają się jeszcze błędy w prowadzeniu cukrzycowej kwasicy ketonowej. Do nich należy nieuzasadnione podawanie wodorowęglanów, które może przyczynić się do niekorzystnych następstw, łącznie ze zgonem. Leczenie kwasicy kojarzy się z podawaniem wodorowęglanów, ale nie kwasicy cukrzycowej ketonowej. Podstawą leczenia jest podawanie płynów, substytucja insuliny oraz uzupełnienie w sposób przemyślany potasu, zgodnie z wypracowanymi regułami i zaleceniami PTD.
Szybkiej reakcji wymaga każde ostre powikłanie cukrzycy, zarówno związane z hipoglikemią jak i hiperglikemią. Hipoglikemia ciężka jest zawsze stanem zagrożenia życia i wymaga z reguły hospitalizacji. Ostre stany hiperglikemiczne także wymagają hospitalizacji zarówno częstszy stan cukrzycowej kwasicy ketonowej jak i występujący rzadziej stan hiperglikemiczno-hipermolalny. Do jego rozwoju dochodzi najczęściej u osób starszych z cukrzycą typu 2 i zachowaną czynnością sekrecyjną komórek Beta wysp trzustki. Sekrecja insuliny w tych przypadkach jest wystarczająco duża, aby hamować ketogenezę, ale równocześnie na tyle mała, że generuje wysoką hiperglikemię . Najczęściej stan hiperglikemiczno-hipermolalny dotyczy osób starszych, gdyż pośrednią jego przyczyną jest nieprzyjmowanie należytej ilości płynów. To zaburzenie w odczuciu pragnienia i konieczności picia, zdanie na pomoc osób drugich z powodu niepełnosprawności mogą być przyczyną odwodnienia. Do rozwoju stanu hiperglikemiczno-hipermolalnego dochodzi w znacznie dłuższym czasie w porównaniu z cukrzycową kwasicą ketonową i dlatego z założenia wyprowadzanie z niego i leczenie jest wolniejsze. Podstawą leczenia jest dożylne uzupełnianie płynów z wykorzystaniem roztworu hipotonicznego, dożylny wlew insuliny oraz uzupełnianie pod kontrolą elektrolitów.
Podsumowując, ostre stany w diabetologii wymagają trafnych decyzji terapeutycznych, uzasadnionych etiopatogenetycznie działań pozwalających na wyprowadzenie pacjenta ze stanu zagrożenia życia. Sukces terapii ostrych powikłań cukrzycy zależy w dużej mierze od doświadczeń zespołu leczącego, gdyż zalecenia kliniczne dają jedynie wskazówki, które w niejednej sytuacji klinicznej, nie pozwalają uchronić się przed pułapkami i błędnymi decyzjami.
Marta Koblańska
Jeżeli zawężamy hipoglikemię tylko do cukrzycy, to ten stan należy do najczęstszych powikłań ostrych cukrzycy. Narażony na nią jest pacjent, który przyjmuje leki hipoglikemizujące. Te leki to insulina oraz doustne leki pochodne sulfonylomocznika. Hipoglikemię definiujemy wartością stężenia glikozy we krwi poniżej 70 mg na decylitr. Ta definicja dotyczy chorych z cukrzycą i została zmieniona w ostatnich dwóch latach. Przed dwoma laty ta wartość definiująca hipoglikemię była na poziomie 55 mg na decylitr. Od dwóch lat w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego mamy wartość poniżej 70 mg na decylitr i dotyczy ona osób z cukrzycą. Jeżeli spojrzymy na czynniki sprawcze w kontekście terapii insuliną, to nadmiar insuliny wstrzykniętej, czyli egzogennej względem danych potrzeb organizmu w określonym momencie, może wywołać stan hipoglikemii. Czyli w organizmie będzie albo za duża dawka wstrzykniętej insuliny, albo za mało przyjętych węglowodanów, albo niezaplanowany wysiłek fizyczny lub też zaplanowany, ale z nieadekwatnym uzupełnieniem węglowodanów względem ich zużycia, albo spożycie alkoholu. Przyczyną hipoglikemii u pacjenta leczonego insuliną może także być fakt niewychwyconych wcześniej zaburzeń hormonalnych, czyli niedoboru hormonów, które działają przeciwnie do insuliny. Na przykład u pacjenta z cukrzycą typu 1 leczonego insuliną dołącza się druga choroba autoimmunologiczna – najczęściej niedoczynność tarczycy i nagle przy stosowanych dawkach insuliny, które wcześniej były dobrze dobrane, mogą pojawić się epizody hipoglikemii.
Jakie mogą być objawy?
Wartość glikemii zawsze odnosimy do objawów hipoglikemii. Dobrze, jeśli u pacjenta występują objawy kliniczne, a są to uczucie nerwowości, zwiększona potliwość, uczucie przyśpieszonego bicia serca, ospałość, ból głowy, drżenie rąk. Te objawy manifestują najczęściej lekką hipoglikemię i występują przy glikemii 55-70 mg/dl. Mogą także pojawić się przy wyższych wartościach glikemii, ale gwałtownym jest spadku np. z 300 do 100 mg/dl. Objawy lekkiej hipoglikemii powinny wymusić u pacjenta działania, które mają zapobiec ciężkiej hipoglikemii, którą definiujemy jako stan, w którym wymagana jest pomoc osób drugich celem przywrócenia stanu równowagi glikemicznej. Jeżeli pomoc nie zostanie udzielona w krótkim czasie dochodzi do utraty przytomności.
Jak bardzo ten stan jest groźny?
Lekka hipoglikemia może być stanem bezpośredniego zagrożenia życia w sytuacjach, kiedy wystąpi u osoby chorej na serce i wyindukuje groźne dla życia zaburzenia rytmu serca. Ciężka hipoglikemia z utratą przytomności zawsze jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Przy objawach hipoglikemii lekkiej pacjent może zareagować samodzielnie i przyjąć szybko wchłaniające się węglowodany najlepiej w postaci płynnej lub żelu w ilości 10-20 g. Zalecamy glukozę, albo inny cukier prosty – 200-250 ml soku owocowego lub coca-coli, żel glukozowy czy tabletki dekstrozy. Po 15 minutach od przyjęcia węglowodanów zalecana jest kontrola glikemii. Takie postępowanie z reguły pozwala w krótkim czasie przywrócić bezpieczne wartości glikemii.
Trzeba też pamiętać, że objawy, które wymieniłam mogą się pojawić przy wyższych wartościach glikemii. Na przykład pacjent przewlekle niewyrównany i pozostający w przewlekłej hiperglikemii może odczuwać objawy charakterystyczne dla hipoglikemii nie przy cukrze 70 m/dl, ale przy glikemii, około 100 mg/dl. Z drugiej strony, jest grupa chorych, która zatraciła zdolność odczuwania lekkiej hipoglikemii i to jest ta grupa, która jest narażona na epizody ciężkiej hipoglikemii. To są pacjenci najczęściej z bardzo długim wywiadem cukrzycy, leczeni przewlekle insuliną, w dodatku mają powikłanie w postaci neuropatii autonomicznej. Osoby takie mogą nie odczuwać zwiastunów hipoglikemii i u nich występuje większe prawdopodobieństwo epizodów ciężkiej hipoglikemii.
Jak powinno wyglądać postępowanie medyczne?
Postępowanie w ciężkiej hipoglikemii obejmuje podanie glukozy dożylnie. U pacjentów z bezwzględnym niedoborem insuliny, czyli z cukrzycą typu 1, w ciężkiej hipoglikemii zalecane jest podanie glukagonu. Możemy go podać podskórnie, domięśniowo, dożylnie, u dorosłych w ilości 1 mg. Glukagon zadziała, ale tylko w sytuacji, kiedy pacjent ma zapasy glikogenu w wątrobie, które mogą być wtedy uruchomione. Jeżeli chory jest po spożyciu alkoholu, to w przypadku ciężkiej hipoglikemii (alkohol jej sprzyja) glukagon nie zadziała. Podobnie jeśli do utraty przytomności doszło po forsownym wysiłku fizycznego. Wówczas glukagon także może nie zadziałać, ponieważ nie ma zapasu glikogenu w wątrobie. W takiej sytuacji pozostaje dożylne podanie glukozy. Trzeba pamiętać, że glukagonu nie wolno podawać jeżeli dojdzie do hipoglikemii u pacjenta z cukrzycą typu 2, który jest leczony pochodnymi sulfonylomocznika. Wtedy nie podajemy glukagonu, ponieważ on nasili wydzielanie insuliny z tych komórek Beta, które u pacjenta jeszcze pracują.
Kiedy mamy do czynienia z hiperglikemią?
Hiperglikemia definiuje osoby z zaburzonym metabolizmem glukozy. Pozwala zdefiniować stan przedcukrzycowy, albo już samą chorobę – cukrzycę. Do klasycznych objawów hiperglikemii należy poliuria, czyli zwiększona ilość oddawanego moczu, wzmożone pragnienie, chudnięcie pomimo polifagii, czyli zwiększonego łaknienia. Przy występowaniu tych klasycznych objawów, jeśli oznaczymy stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej i ta wartość będzie równa lub większa od 200 mg/dl, to mamy rozpoznaną cukrzycę.
Ostre stany hiperglikemiczne definiujemy jako te już związane z cukrzycą. Ostre stany hiperglikemiczne to cukrzycowa kwasica ketonowa oraz stan hiperglikemiczno -hipermolalny. Opóźnione rozpoznanie cukrzycy typu 1 bardzo często jest przyczyną cukrzycowej kwasicy ketonowej. Rozpoznanie cukrzycy typu 2, choć obecnie dzieje się to już rzadko, może następować w stanie hiperglikemiczno hipermolalnym. Te dwa stany ze sobą mogą współistnieć.
Patrząc przez pryzmat wyników badań laboratoryjnych, to kwasicę ketonową rozpoznajemy jeśli glikemia przekracza 250 mg /dl, w gazometrii krwi obecna jest kwasicę metaboliczna (pH <7.3; wodorowęglany <15 mmol/l) oraz stwierdzamy wykładniki nasilonej lipolizy i ketogenezy, czyli podwyższone stężenie ketonów we krwi i lub w moczu. Cukrzycową kwasicę ketonową stopniujemy od lekkiej poprzez średnią do ciężkiej. W ciężkiej kwasicy pacjent ma zaburzenia świadomości pH krwi wynosi poniżej 7, a ilość wodorowęglanów jest poniżej 10 mmol/l.
Jakie jest postępowanie w hiperglikemicznych stanach ostrych?
Hiperglikemiczne stany ostre stanowią bezpośrednie zagrożenie życia. W tych stanach konieczna jest hospitalizacja. Ważne jest szybkie rozpoznanie tych stanów i intensywne leczenie. Jeżeli sobie uświadomimy, że wydłużony czas pozostawania w kwasicy cukrzycowej ketonowej powoduje destrukcyjne zmiany w komórkach mięśnia sercowego oraz układzie nerwowym, to uzasadnia znaczenie szybkości rozpoznania i trafnego leczenia. Pozostawanie w tym stanie ponad 48 godzin zagraża nieodwracalnością uszkodzeń i poważnymi następstwami klinicznymi. Do rozwoju kwasicy ketonowej dochodzi w stosunkowo krótkim czasie. U pacjenta z cukrzycą typu 1 leczonego przy użyciu osobistej pompy insulinowej wstrzymanie podawania insuliny na czas dłuższy niż 5 godzin już może wygenerować ketogenezę. Jeżeli spojrzymy na liczby, to mimo postępu jaki dokonał się w zakresie leczenia cukrzycy, kwasica ketonowa cały czas pozostaje problemem klinicznym. Wskaźnik przyjmowania pacjentów z Wielkopolski na nasz oddział rocznie wynosi 5 procent, czyli około 100 pacjentów. Pacjenci ci wymagają intensywnego leczenia oraz monitorowania. Są to chorzy trafiający na salę intensywnej opieki medycznej, wymagający leczenia dożylnego insuliną, dożylnego nawadniania oraz uzupełniania ważnych dla życia elektrolitów głównie sodu i potasu. Leczenie prowadzone powinno być według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Niestety zdarzają się jeszcze błędy w prowadzeniu cukrzycowej kwasicy ketonowej. Do nich należy nieuzasadnione podawanie wodorowęglanów, które może przyczynić się do niekorzystnych następstw, łącznie ze zgonem. Leczenie kwasicy kojarzy się z podawaniem wodorowęglanów, ale nie kwasicy cukrzycowej ketonowej. Podstawą leczenia jest podawanie płynów, substytucja insuliny oraz uzupełnienie w sposób przemyślany potasu, zgodnie z wypracowanymi regułami i zaleceniami PTD.
Szybkiej reakcji wymaga każde ostre powikłanie cukrzycy, zarówno związane z hipoglikemią jak i hiperglikemią. Hipoglikemia ciężka jest zawsze stanem zagrożenia życia i wymaga z reguły hospitalizacji. Ostre stany hiperglikemiczne także wymagają hospitalizacji zarówno częstszy stan cukrzycowej kwasicy ketonowej jak i występujący rzadziej stan hiperglikemiczno-hipermolalny. Do jego rozwoju dochodzi najczęściej u osób starszych z cukrzycą typu 2 i zachowaną czynnością sekrecyjną komórek Beta wysp trzustki. Sekrecja insuliny w tych przypadkach jest wystarczająco duża, aby hamować ketogenezę, ale równocześnie na tyle mała, że generuje wysoką hiperglikemię . Najczęściej stan hiperglikemiczno-hipermolalny dotyczy osób starszych, gdyż pośrednią jego przyczyną jest nieprzyjmowanie należytej ilości płynów. To zaburzenie w odczuciu pragnienia i konieczności picia, zdanie na pomoc osób drugich z powodu niepełnosprawności mogą być przyczyną odwodnienia. Do rozwoju stanu hiperglikemiczno-hipermolalnego dochodzi w znacznie dłuższym czasie w porównaniu z cukrzycową kwasicą ketonową i dlatego z założenia wyprowadzanie z niego i leczenie jest wolniejsze. Podstawą leczenia jest dożylne uzupełnianie płynów z wykorzystaniem roztworu hipotonicznego, dożylny wlew insuliny oraz uzupełnianie pod kontrolą elektrolitów.
Podsumowując, ostre stany w diabetologii wymagają trafnych decyzji terapeutycznych, uzasadnionych etiopatogenetycznie działań pozwalających na wyprowadzenie pacjenta ze stanu zagrożenia życia. Sukces terapii ostrych powikłań cukrzycy zależy w dużej mierze od doświadczeń zespołu leczącego, gdyż zalecenia kliniczne dają jedynie wskazówki, które w niejednej sytuacji klinicznej, nie pozwalają uchronić się przed pułapkami i błędnymi decyzjami.
Marta Koblańska
