Interna a modułowy system kształcenia lekarzy. Co poprawić?
Autor: Andrzej Kordas
Data: 31.08.2015
Źródło: Marta Koblańska
System modułowy na pewno skraca czas kształcenia młodego lekarza, ale też powoduje jego gorsze ogólnomedyczne wykształcenie. Przy obecnym rozłożeniu akcentów może także przyczynić się do zmniejszenia liczby internistów w Polsce, a to grozi katastrofą całej medycyny – mówi prof. Jacek Imiela, konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych, Prezes elekt Towarzystwa Internistów Polskich, kierownik I oddziału wewnętrznego Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego.
Od zeszłego roku młodzi lekarze są kształceni według systemu modułowego. Na czym on dokładnie polega i co zmienił?
System modułowy w sposób zasadniczy zmienił kształcenie lekarzy, ponieważ specjalizacje, które do tej pory były dosyć długie, zostały skrócone. Lekarz najpierw odbywał specjalizację z chorób wewnętrznych, która trwała 5 lat i potem można było przystąpić do specjalizacji szczegółowej. Do tego jeszcze dochodził roczny staż. Staż plus specjalizacja z interny łącznie dawały 6 lat kształcenia. Specjalizacja szczegółowa trwała 2 do 3 lat. Na tle Europy czas kształcenia był więc długi. I ta sytuacja spowodowała próbę zmiany tego systemu. Zmiana polega na tym, że po pierwsze zlikwidowano staż, a jeśli chodzi o specjalizację rozwiązano to w ten sposób, że obowiązuje moduł internistyczny, który trwa 3 lata, po czym prowadzi się specjalizację szczegółową, która zazwyczaj trwa 2 do 3 lat. Czyli innymi słowy z 9 lat kształcenia zrobiło się 5. Oprócz tego pozostała nadal 5 –letnia specjalizacja z interny dla osób, które chcą być internistami. I tutaj niepokoimy się o to, że przy systemie modułowym mało osób będzie wybierać tą 5-letnią specjalizację z interny, bo większość zdecyduje się na specjalizację szczegółową.
Czy więc kształcenie modułowe należy oceniać pozytywnie, czy negatywnie?
No właśnie. Jak zwykle przy takich zmianach pewne elementy są rozsądne, bo skrócono czas trwania specjalizacji, a inne budzą wątpliwości. Specjalizacja modułowa ma 3-letni moduł internistyczny, który siłą rzeczy mniej uczy interny niż specjalizacja 5-letnia. W związku z tym, osoby podejmujące specjalizację modułową wykształcenie internistyczne będą miały nieporównywalnie gorsze, tym bardziej, że nie zastosowano się do tego co proponowało środowisko lekarskie.
Co państwo proponowali?
Proponowaliśmy, aby moduł internistyczny był zaliczany testem. Pozwoli to na ugruntowanie wiedzy i pogłębienie wiadomości. Sprawdzian testowy pozwoli też na odbywanie kolejnych specjalizacji szczegółowych. Chodziło o to, żeby moduł nie opierał się jedynie na praktyce w oddziałach wewnętrznych i stażach w oddziałach specjalistycznych, ale żeby również młodzi lekarze przyswoili sobie jak najwięcej wiedzy z zakresu interny, która przecież stanowi podstawę medycyny. Jednak minister Arłukowicz zdecydował, ze moduł internistyczny zalicza kierownik specjalizacji. To powoduje nieporównywalnie gorsze przygotowanie do pracy w każdej specjalizacji. Trudno być dobrym gastrologiem, kardiologiem, czy pulmonologiem nie znając interny. Argumentacja ministerstwa była taka, że lekarze po odbyciu modułu nie będą już podejmowali dalszej specjalizacji, stając się specjalistami I stopnia z interny. Ale moduł nie daje takich uprawnień. Moduł to moduł i chodzi o to, aby go zaliczyć, żeby nauczyć się interny i zdać test, który miał być warunkiem dopuszczenia do egzaminu specjalizacyjnego. I to jest rozwiązanie, które uważamy za bezwzględnie konieczne. Osoba po module musi być także dobrym lekarzem. A bez testowego zaliczenia, jej wiedza internistyczna będzie gorsza. I to jest pierwsza wada systemu modułowego. Drugą kwestią jest staż podyplomowy. Jego ideą było to, aby młody lekarz odbywający praktyki w szpitalu zdobył wstępną wiedzę praktyczną w podstawowych dziedzinach medycznych. Inaczej wygląda uczenie praktyki na studiach a inaczej w czasie stażu. Staż zlikwidowano i to budzi niepokój. Większość konsultantów jest temu przeciwna. Także izby lekarskie uważają, że należy przywrócić staż.
Likwidacja stażu wymusiła zmiany w programach studiów.
Tak i to jest ogromny problem uczelni. Szukanie miejsc do odbywania nauki praktyki klinicznej w czasie 6 roku studiów, skrócenie okresu nauczania teorii, zwiększenie kosztów nauki. Likwidacja stażu jest więc niedobrym rozwiązaniem. Likwidacja zawsze przychodzi łatwo, ale problemów potem do załatwienia jest dużo. Faktem jest, że staż również wymagał modyfikacji, ale chodziło nie o to, aby go likwidować, ale poprawić. Mam nadzieję, że staż zostanie przywrócony, bo to w sposób znaczący nie wydłuży czasu uzyskiwania specjalizacji, a sprawi, że będziemy mieć lekarzy wszechstronniej wykształconych.
Wróćmy do modułowego systemu kształcenia. Czy są określone warunki jego odbywania?
Tak. System modułowy można podejmować w warunkach rezydentury bądź etatu. A etatów w szpitalach jest mało. System miał więc się opierać na rezydenturach. A rezydentur było niewiele. Lekarze zostali postawieni w trudnej sytuacji, bo często musieli wybierać nie tę specjalizację, którą chcieli, ale tę, w której otrzymywali miejsce rezydenckie. I w takiej sytuacji lekarz robi to, czego nie chce. Inna opcją była emigracja. Mówi się, że na jesieni zostanie zaoferowanych dużo miejsc rezydenckich. Oby tak rzeczywiście było. Rezydentury powinny zabezpieczać miejsca dla specjalizacji, które mogą się okazać deficytowe, na przykład takich jak interna.
Co, oprócz skrócenia czasu kształcenia może dać wprowadzenie systemu modułowego?
Skrócenie czasu kształcenia stanowi korzyść podstawową, ale nie jestem pewien, czy można być dobrym kardiologiem, pulmonologiem, czy gastrologiem po module. Czy kardiolog, nefrolog uzyskując specjalizację w swojej dziedzinie będzie dobrym specjalistą nie posiadając wykształcenia ogólnego? To pokaże czas. Ja boję się czego innego. A mianowicie, że lekarze nie mając wystarczającej wiedzy z innych dziedzin zaczną odsyłać chorych nie stwierdziwszy patologii w swojej dziedzinie. W dużych oddziałach specjalistycznych często pisze się, że nie ma patologii płucnej, czy kardiologicznej. A u chorego są dolegliwości. Niestety w danej specjalizacji szczegółowej nie opłaca się diagnozować chorób z innych dziedzin. System Narodowego Funduszu Zdrowia tego nie premiuje. W związku z tym chorzy jeżdżą od jednego oddziału specjalistycznego do drugiego.
Czy po zakończeniu pierwszego modułu młody lekarz może zmienić specjalizację?
Z tego co wiem – nie. A przecież chodziłoby o to, żeby młody lekarz wybierał tą specjalizację, która go interesuje. A to się może stać wtedy, kiedy oferowana jest wystarczająca liczba miejsc rezydenckich.
W jaki sposób młody lekarz po odbytej specjalizacji jest kwalifikowany do rozpoczęcia innej specjalizacji szczegółowej?
Jeżeli ktoś np. po module internistycznym i specjalizacji z pulmonologii chce zrobić specjalizację z kardiologii, wtedy do następnej specjalizacji szczegółowej będzie zaliczany moduł internistyczny z poprzedniej specjalizacji. Po zakwalifikowaniu merytorycznym otwiera specjalizację. Będzie się to odbywało najprawdopodobniej w ramach etatu, ponieważ dwa razy z rezydentury skorzystać nie można.
Czy w Polsce brakuje internistów?
Tak. Wyszkolonych internistów jest dużo, ale wielu z nich nie pracuje w miejscach internistycznych. Wiele osób ma specjalizację z interny, ale także są specjalistami w innych dziedzinach i siłą rzeczy w internie nie pracują, działając w oddziałach specjalistycznych. Jeżeli do tego dołączy się system kształcenia modułowego i NFZ nie zmieni systemu finansowania to interna stanie się coraz bardziej nieopłacalna. Może być dramat, bo nie będzie miejsc do leczenia chorych, którzy wymagają ogólnego spojrzenia. I to jest sytuacja bardzo trudna, ale trzeba ją widzieć. Uważam, że to co się dzieje aktualnie ma na celu „wyprodukowanie” jak najwięcej i jak najszybciej specjalistów w różnych dziedzinach. A trzeba dbać także o podstawową opiekę zdrowotną zarówno w rejonach jak i szpitalach. Dotyczy to szczególnie interny oraz pediatrii.
Jakie są główne problemy oddziałów internistycznych w Polsce?
Zmniejsza się zarówno ilość oddziałów jak i łóżek internistycznych. Procedury internistyczne są wyceniane za nisko i w związku z tym dyrektorzy szpitali z budżetu placówki muszą do nieopłacalnych oddziałów wewnętrznych dopłacać. Kontrakty szpitali dla oddziałów wewnętrznych są za niskie. Szpitale grzęzną w długach, ale nie z własnej winy, ponieważ największy napływ chorych notuje właśnie interna. W wielu innych dziedzinach działalność jest niezwykle opłacalna. Słusznie, ale to powinno dotyczyć także interny. Nie może być tak, że leczenie chorych szczególnie w wieku podeszłym, którzy trafiają w ciężkim stanie odbywa się na korytarzach, bo nie ma gdzie ich położyć. Postępuje przekształcanie oddziałów wewnętrznych w oddziały łączone ze specjalistką np. oddział chorób wewnętrznych i gastrologii, a to zmniejsza ilość łózek internistycznych. Chorym z problemami internistycznymi coraz trudniej znaleźć miejsce leczenia. Podstawowa opieka ma problemy z wykonywaniem badań diagnostycznych więc pacjenci są kierowani do szpitala, aby te badania przeprowadzić szybciej. Następnym problemem będzie stopniowe zmniejszanie się liczby internistów po wprowadzeniu systemu modułowego. Kolejnym problemem są niskie wynagrodzenia lekarzy także w szpitalach. Bardziej opłaca się pracować w specjalistyce, niż na oddziale wewnętrznym.
Co można byłoby zrobić, aby poprawić sytuację interny?
Na pewno zmienić wycenę świadczeń i to jest najważniejsze. Szpitalom musi opłacać się leczenie chorych. Interna nie powinna być deficytową dziedziną. Po drugie trzeba zadbać o właściwy napływ lekarzy, ich wynagrodzenia, wprowadzić zachęty do podejmowania specjalizacji z interny. Po trzecie należy zakazać zamykania oddziałów wewnętrznych i likwidacji łóżek internistycznych. Interna powinna być dziedziną priorytetową.
Moim zdaniem najważniejsza jest jednak zmiana systemu w ten sposób, aby to chory był centralną jego postacią. System powinien być nastawiony na dobro chorego. Trzeba zadbać o ludzi, którzy leczą pacjenta- lekarzy i pielęgniarki. Należy zmniejszyć biurokrację, papierologię. Trzeba im stworzyć warunki, aby mogli właściwie leczyć chorych. I to jest najważniejsze. Inaczej dożyjemy bardzo trudnych czasów. Dlatego system ochrony zdrowia powinien zostać zmieniony w całości przy radykalnym zwiększeniu nakładów finansowych i ich właściwym rozdziale.
System modułowy w sposób zasadniczy zmienił kształcenie lekarzy, ponieważ specjalizacje, które do tej pory były dosyć długie, zostały skrócone. Lekarz najpierw odbywał specjalizację z chorób wewnętrznych, która trwała 5 lat i potem można było przystąpić do specjalizacji szczegółowej. Do tego jeszcze dochodził roczny staż. Staż plus specjalizacja z interny łącznie dawały 6 lat kształcenia. Specjalizacja szczegółowa trwała 2 do 3 lat. Na tle Europy czas kształcenia był więc długi. I ta sytuacja spowodowała próbę zmiany tego systemu. Zmiana polega na tym, że po pierwsze zlikwidowano staż, a jeśli chodzi o specjalizację rozwiązano to w ten sposób, że obowiązuje moduł internistyczny, który trwa 3 lata, po czym prowadzi się specjalizację szczegółową, która zazwyczaj trwa 2 do 3 lat. Czyli innymi słowy z 9 lat kształcenia zrobiło się 5. Oprócz tego pozostała nadal 5 –letnia specjalizacja z interny dla osób, które chcą być internistami. I tutaj niepokoimy się o to, że przy systemie modułowym mało osób będzie wybierać tą 5-letnią specjalizację z interny, bo większość zdecyduje się na specjalizację szczegółową.
Czy więc kształcenie modułowe należy oceniać pozytywnie, czy negatywnie?
No właśnie. Jak zwykle przy takich zmianach pewne elementy są rozsądne, bo skrócono czas trwania specjalizacji, a inne budzą wątpliwości. Specjalizacja modułowa ma 3-letni moduł internistyczny, który siłą rzeczy mniej uczy interny niż specjalizacja 5-letnia. W związku z tym, osoby podejmujące specjalizację modułową wykształcenie internistyczne będą miały nieporównywalnie gorsze, tym bardziej, że nie zastosowano się do tego co proponowało środowisko lekarskie.
Co państwo proponowali?
Proponowaliśmy, aby moduł internistyczny był zaliczany testem. Pozwoli to na ugruntowanie wiedzy i pogłębienie wiadomości. Sprawdzian testowy pozwoli też na odbywanie kolejnych specjalizacji szczegółowych. Chodziło o to, żeby moduł nie opierał się jedynie na praktyce w oddziałach wewnętrznych i stażach w oddziałach specjalistycznych, ale żeby również młodzi lekarze przyswoili sobie jak najwięcej wiedzy z zakresu interny, która przecież stanowi podstawę medycyny. Jednak minister Arłukowicz zdecydował, ze moduł internistyczny zalicza kierownik specjalizacji. To powoduje nieporównywalnie gorsze przygotowanie do pracy w każdej specjalizacji. Trudno być dobrym gastrologiem, kardiologiem, czy pulmonologiem nie znając interny. Argumentacja ministerstwa była taka, że lekarze po odbyciu modułu nie będą już podejmowali dalszej specjalizacji, stając się specjalistami I stopnia z interny. Ale moduł nie daje takich uprawnień. Moduł to moduł i chodzi o to, aby go zaliczyć, żeby nauczyć się interny i zdać test, który miał być warunkiem dopuszczenia do egzaminu specjalizacyjnego. I to jest rozwiązanie, które uważamy za bezwzględnie konieczne. Osoba po module musi być także dobrym lekarzem. A bez testowego zaliczenia, jej wiedza internistyczna będzie gorsza. I to jest pierwsza wada systemu modułowego. Drugą kwestią jest staż podyplomowy. Jego ideą było to, aby młody lekarz odbywający praktyki w szpitalu zdobył wstępną wiedzę praktyczną w podstawowych dziedzinach medycznych. Inaczej wygląda uczenie praktyki na studiach a inaczej w czasie stażu. Staż zlikwidowano i to budzi niepokój. Większość konsultantów jest temu przeciwna. Także izby lekarskie uważają, że należy przywrócić staż.
Likwidacja stażu wymusiła zmiany w programach studiów.
Tak i to jest ogromny problem uczelni. Szukanie miejsc do odbywania nauki praktyki klinicznej w czasie 6 roku studiów, skrócenie okresu nauczania teorii, zwiększenie kosztów nauki. Likwidacja stażu jest więc niedobrym rozwiązaniem. Likwidacja zawsze przychodzi łatwo, ale problemów potem do załatwienia jest dużo. Faktem jest, że staż również wymagał modyfikacji, ale chodziło nie o to, aby go likwidować, ale poprawić. Mam nadzieję, że staż zostanie przywrócony, bo to w sposób znaczący nie wydłuży czasu uzyskiwania specjalizacji, a sprawi, że będziemy mieć lekarzy wszechstronniej wykształconych.
Wróćmy do modułowego systemu kształcenia. Czy są określone warunki jego odbywania?
Tak. System modułowy można podejmować w warunkach rezydentury bądź etatu. A etatów w szpitalach jest mało. System miał więc się opierać na rezydenturach. A rezydentur było niewiele. Lekarze zostali postawieni w trudnej sytuacji, bo często musieli wybierać nie tę specjalizację, którą chcieli, ale tę, w której otrzymywali miejsce rezydenckie. I w takiej sytuacji lekarz robi to, czego nie chce. Inna opcją była emigracja. Mówi się, że na jesieni zostanie zaoferowanych dużo miejsc rezydenckich. Oby tak rzeczywiście było. Rezydentury powinny zabezpieczać miejsca dla specjalizacji, które mogą się okazać deficytowe, na przykład takich jak interna.
Co, oprócz skrócenia czasu kształcenia może dać wprowadzenie systemu modułowego?
Skrócenie czasu kształcenia stanowi korzyść podstawową, ale nie jestem pewien, czy można być dobrym kardiologiem, pulmonologiem, czy gastrologiem po module. Czy kardiolog, nefrolog uzyskując specjalizację w swojej dziedzinie będzie dobrym specjalistą nie posiadając wykształcenia ogólnego? To pokaże czas. Ja boję się czego innego. A mianowicie, że lekarze nie mając wystarczającej wiedzy z innych dziedzin zaczną odsyłać chorych nie stwierdziwszy patologii w swojej dziedzinie. W dużych oddziałach specjalistycznych często pisze się, że nie ma patologii płucnej, czy kardiologicznej. A u chorego są dolegliwości. Niestety w danej specjalizacji szczegółowej nie opłaca się diagnozować chorób z innych dziedzin. System Narodowego Funduszu Zdrowia tego nie premiuje. W związku z tym chorzy jeżdżą od jednego oddziału specjalistycznego do drugiego.
Czy po zakończeniu pierwszego modułu młody lekarz może zmienić specjalizację?
Z tego co wiem – nie. A przecież chodziłoby o to, żeby młody lekarz wybierał tą specjalizację, która go interesuje. A to się może stać wtedy, kiedy oferowana jest wystarczająca liczba miejsc rezydenckich.
W jaki sposób młody lekarz po odbytej specjalizacji jest kwalifikowany do rozpoczęcia innej specjalizacji szczegółowej?
Jeżeli ktoś np. po module internistycznym i specjalizacji z pulmonologii chce zrobić specjalizację z kardiologii, wtedy do następnej specjalizacji szczegółowej będzie zaliczany moduł internistyczny z poprzedniej specjalizacji. Po zakwalifikowaniu merytorycznym otwiera specjalizację. Będzie się to odbywało najprawdopodobniej w ramach etatu, ponieważ dwa razy z rezydentury skorzystać nie można.
Czy w Polsce brakuje internistów?
Tak. Wyszkolonych internistów jest dużo, ale wielu z nich nie pracuje w miejscach internistycznych. Wiele osób ma specjalizację z interny, ale także są specjalistami w innych dziedzinach i siłą rzeczy w internie nie pracują, działając w oddziałach specjalistycznych. Jeżeli do tego dołączy się system kształcenia modułowego i NFZ nie zmieni systemu finansowania to interna stanie się coraz bardziej nieopłacalna. Może być dramat, bo nie będzie miejsc do leczenia chorych, którzy wymagają ogólnego spojrzenia. I to jest sytuacja bardzo trudna, ale trzeba ją widzieć. Uważam, że to co się dzieje aktualnie ma na celu „wyprodukowanie” jak najwięcej i jak najszybciej specjalistów w różnych dziedzinach. A trzeba dbać także o podstawową opiekę zdrowotną zarówno w rejonach jak i szpitalach. Dotyczy to szczególnie interny oraz pediatrii.
Jakie są główne problemy oddziałów internistycznych w Polsce?
Zmniejsza się zarówno ilość oddziałów jak i łóżek internistycznych. Procedury internistyczne są wyceniane za nisko i w związku z tym dyrektorzy szpitali z budżetu placówki muszą do nieopłacalnych oddziałów wewnętrznych dopłacać. Kontrakty szpitali dla oddziałów wewnętrznych są za niskie. Szpitale grzęzną w długach, ale nie z własnej winy, ponieważ największy napływ chorych notuje właśnie interna. W wielu innych dziedzinach działalność jest niezwykle opłacalna. Słusznie, ale to powinno dotyczyć także interny. Nie może być tak, że leczenie chorych szczególnie w wieku podeszłym, którzy trafiają w ciężkim stanie odbywa się na korytarzach, bo nie ma gdzie ich położyć. Postępuje przekształcanie oddziałów wewnętrznych w oddziały łączone ze specjalistką np. oddział chorób wewnętrznych i gastrologii, a to zmniejsza ilość łózek internistycznych. Chorym z problemami internistycznymi coraz trudniej znaleźć miejsce leczenia. Podstawowa opieka ma problemy z wykonywaniem badań diagnostycznych więc pacjenci są kierowani do szpitala, aby te badania przeprowadzić szybciej. Następnym problemem będzie stopniowe zmniejszanie się liczby internistów po wprowadzeniu systemu modułowego. Kolejnym problemem są niskie wynagrodzenia lekarzy także w szpitalach. Bardziej opłaca się pracować w specjalistyce, niż na oddziale wewnętrznym.
Co można byłoby zrobić, aby poprawić sytuację interny?
Na pewno zmienić wycenę świadczeń i to jest najważniejsze. Szpitalom musi opłacać się leczenie chorych. Interna nie powinna być deficytową dziedziną. Po drugie trzeba zadbać o właściwy napływ lekarzy, ich wynagrodzenia, wprowadzić zachęty do podejmowania specjalizacji z interny. Po trzecie należy zakazać zamykania oddziałów wewnętrznych i likwidacji łóżek internistycznych. Interna powinna być dziedziną priorytetową.
Moim zdaniem najważniejsza jest jednak zmiana systemu w ten sposób, aby to chory był centralną jego postacią. System powinien być nastawiony na dobro chorego. Trzeba zadbać o ludzi, którzy leczą pacjenta- lekarzy i pielęgniarki. Należy zmniejszyć biurokrację, papierologię. Trzeba im stworzyć warunki, aby mogli właściwie leczyć chorych. I to jest najważniejsze. Inaczej dożyjemy bardzo trudnych czasów. Dlatego system ochrony zdrowia powinien zostać zmieniony w całości przy radykalnym zwiększeniu nakładów finansowych i ich właściwym rozdziale.
