Jak uprościć terapię nadciśnienia tętniczego?
Autor: Mariusz Bryl
Data: 30.12.2016
Źródło: MK/MB
Czy uproszczenie terapii nadciśnienia tętniczego jest możliwe? Jak najbardziej, tym bardziej, że są już dostępne preparaty złożone do leczenia dwu, czy trójlekowego. Polska jednak nadal jest w tyle za Europą w stosowaniu preparatów złożonych – mówi prof. Andrzej Januszewicz z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie.
- Europa w leczeniu nadciśnienia tętniczego przechodzi na preparaty złożone zarówno w inicjacji terapii jak i w terapiach dwu, czy trójlekowych. W każdym wariancie połączeń leków na nadciśnienie można zaproponować ułatwienie terapii w postaci preparatów złożonych i tym samym poprawić rokowanie i nawet czas przeżycia chorego – mówił prof. Januszewicz podczas kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej we Wrocławiu. – Są kraje, których preparaty złożone stanowią 25-30 procent wszystkich przepisywanych leków, tymczasem w Polsce to niecałe 10 procent, choć i nasze wytyczne z 2015 roku postanowiły wprowadzić te preparaty do różnych etapów terapii – dodawał podkreślając, że obrębie wszystkich podstawowych klas leków hipotensyjnych jest możliwość stosowania preparatów złożonych.
Profesor omówił sześć sytuacji klinicznych, w których zamiast tradycyjnych połączeń lekowych można zastosować preparaty złożone.
Pierwszy przykład to 50-letni mężczyzna ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem, nie zgłaszający innych istotnych objawów, choć nie stosuje się do modyfikacji stylu życia. Charakteryzuje się małą ilością czynników ryzyka, choć występuje u niego zaburzony profil lipidowy, ale ryzyko sercowo-naczyniowe jest niskie. Jak rozpocząć terapię i co o tym decyduje? Czy inhibitory konwertazy stanowią podstawę? Decyduje liczba wskazań, a inhibitory konwertazy o 2 wskazania przewyższają sartany, ale większość chorych wymaga podania 2 leków działających na różne mechanizmy nadciśnienia. Warto więc rozważyć nie monoterapię, ale inicjację terapii preparatem złożonym z 2 leków w mniejszych dawkach, co przekłada się na mniej objawów ubocznych niż w razie zastosowania samego antagonisty wapnia. Preparaty złożone dają też lepszą kontrolę nadciśnienia i mniejszą ilość zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Kobieta lat 60 bez adekwatnej kontroli ciśnienia tętniczego z cukrzycą. Ryzyko sercowo-naczyniowe wysokie. Tu nie pomoże jeden lek, ale terapia skojarzona, na przykład preparatem złożonym. Jaki lek powinien zostać dodany do stosowanego inhibitora konwertazy? Antagonista wapnia – tak, ale korzystne zwłaszcza w cukrzycy jest dodanie diuretyku tiazydopodobnego, co zwiększa siłę działania hipotensyjnego i zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe.
Kobieta lat 58 z nadal leczonym nadciśnieniem z niezadawalającą jego kontrolą przyjmuje antagonistę wapnia i inhibitor konwertazy przy relatywnie zachowanej funkcji nerek. W późniejszym etapie należy sięgnąć po trzeci lek. Nie łączy się inhibitora konwertazy z sartanem, ale antagonistą wapnia plus lek moczopędny. Trójlekowy schemat uwzględnia diuretyk dopasowany do przesączania kłębuszkowego. Jeżeli wynosi ono poniżej 30 GFR – należy stosować diuretyki pętlowe. W Polsce tylko 15 chorych kwalifikujących się do terapii trójlekowej ma włączone to leczenie. Tymczasem można uprościć terapię włączając preparat złożony, co może znacząco zapobiec rozwojowi opornego nadciśnienia.
Mężczyzna lat 65 z nadciśnieniem i chorobą wieńcową. Przyjmuje dwa leki hipotensyjne i nie udaje się osiągnąć docelowej wartości ciśnienia. Jaka jest wartość docelowa? 140/90 wystarczy. Choroba wieńcowa wpływa na ukierunkowanie terapii nadciśnienia. Preferowane są inhibitory konwertazy i betablokery, o czym mówią też polskie wytyczne. Trzeba jednak pamiętać, że w razie odstawienia leku większe jest ryzyko zwału serca, nawet zgonu. Uproszczenie terapii łączy inhibitor konwertazy angionensyny z betablokerem, co działa silniej hipotensyjnie niż leki z osobna. Uzasadniona jest terapia złożona.
Chory lat 72 ze świeżo wykrytym nadciśnieniem, ale z klasycznym izolowanym skurczowym nadciśnieniem. Musi przyjmować dwa leki, ale preferowany jest preparat złożony, bo w wieku podeszłym mamy do czynienia z bardziej skomplikowaną patogenezą nadciśnienia, z narastającą sztywnością aorty i słabszą funkcją nerek. Stąd dobrze jest utrzymać wartość 140-150 ciśnienia skurczowego. Preferowane leki to antagoniści wapnia i diuretyki tiazydopodobne, Dostępny jest preparat złożony łączący te dwa leki, stąd można terapię uprościć.
Przy współistnieniu nadciśnienia i zaburzeń lipidowych także można znacząco uprościć terapię, bo niedługo będzie dostępny preparat łączący inhibitor konwertazy z antagonistą wapnia i statyną.
Wykład został wygłoszony podczas kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej we Wrocławiu.
Profesor omówił sześć sytuacji klinicznych, w których zamiast tradycyjnych połączeń lekowych można zastosować preparaty złożone.
Pierwszy przykład to 50-letni mężczyzna ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem, nie zgłaszający innych istotnych objawów, choć nie stosuje się do modyfikacji stylu życia. Charakteryzuje się małą ilością czynników ryzyka, choć występuje u niego zaburzony profil lipidowy, ale ryzyko sercowo-naczyniowe jest niskie. Jak rozpocząć terapię i co o tym decyduje? Czy inhibitory konwertazy stanowią podstawę? Decyduje liczba wskazań, a inhibitory konwertazy o 2 wskazania przewyższają sartany, ale większość chorych wymaga podania 2 leków działających na różne mechanizmy nadciśnienia. Warto więc rozważyć nie monoterapię, ale inicjację terapii preparatem złożonym z 2 leków w mniejszych dawkach, co przekłada się na mniej objawów ubocznych niż w razie zastosowania samego antagonisty wapnia. Preparaty złożone dają też lepszą kontrolę nadciśnienia i mniejszą ilość zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Kobieta lat 60 bez adekwatnej kontroli ciśnienia tętniczego z cukrzycą. Ryzyko sercowo-naczyniowe wysokie. Tu nie pomoże jeden lek, ale terapia skojarzona, na przykład preparatem złożonym. Jaki lek powinien zostać dodany do stosowanego inhibitora konwertazy? Antagonista wapnia – tak, ale korzystne zwłaszcza w cukrzycy jest dodanie diuretyku tiazydopodobnego, co zwiększa siłę działania hipotensyjnego i zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe.
Kobieta lat 58 z nadal leczonym nadciśnieniem z niezadawalającą jego kontrolą przyjmuje antagonistę wapnia i inhibitor konwertazy przy relatywnie zachowanej funkcji nerek. W późniejszym etapie należy sięgnąć po trzeci lek. Nie łączy się inhibitora konwertazy z sartanem, ale antagonistą wapnia plus lek moczopędny. Trójlekowy schemat uwzględnia diuretyk dopasowany do przesączania kłębuszkowego. Jeżeli wynosi ono poniżej 30 GFR – należy stosować diuretyki pętlowe. W Polsce tylko 15 chorych kwalifikujących się do terapii trójlekowej ma włączone to leczenie. Tymczasem można uprościć terapię włączając preparat złożony, co może znacząco zapobiec rozwojowi opornego nadciśnienia.
Mężczyzna lat 65 z nadciśnieniem i chorobą wieńcową. Przyjmuje dwa leki hipotensyjne i nie udaje się osiągnąć docelowej wartości ciśnienia. Jaka jest wartość docelowa? 140/90 wystarczy. Choroba wieńcowa wpływa na ukierunkowanie terapii nadciśnienia. Preferowane są inhibitory konwertazy i betablokery, o czym mówią też polskie wytyczne. Trzeba jednak pamiętać, że w razie odstawienia leku większe jest ryzyko zwału serca, nawet zgonu. Uproszczenie terapii łączy inhibitor konwertazy angionensyny z betablokerem, co działa silniej hipotensyjnie niż leki z osobna. Uzasadniona jest terapia złożona.
Chory lat 72 ze świeżo wykrytym nadciśnieniem, ale z klasycznym izolowanym skurczowym nadciśnieniem. Musi przyjmować dwa leki, ale preferowany jest preparat złożony, bo w wieku podeszłym mamy do czynienia z bardziej skomplikowaną patogenezą nadciśnienia, z narastającą sztywnością aorty i słabszą funkcją nerek. Stąd dobrze jest utrzymać wartość 140-150 ciśnienia skurczowego. Preferowane leki to antagoniści wapnia i diuretyki tiazydopodobne, Dostępny jest preparat złożony łączący te dwa leki, stąd można terapię uprościć.
Przy współistnieniu nadciśnienia i zaburzeń lipidowych także można znacząco uprościć terapię, bo niedługo będzie dostępny preparat łączący inhibitor konwertazy z antagonistą wapnia i statyną.
Wykład został wygłoszony podczas kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej we Wrocławiu.
