Krystalopatie: o czym musi pamiętać lekarz rodzinny i reumatolog
Autor: Mariusz Bryl
Data: 21.01.2016
Źródło: MK/MB
Choroby wywoływane przez kryształy stwarzają większe ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych. W Polsce mamy dobre leczenie podstawowe, hamujące syntezę kwasu moczowego ale brakuje jeszcze leku wspomagającego wydalanie tego produktu z organizmu – mówi dr hab. Mariusz Korkosz ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Jakie choroby wywoływane są przez kryształy i jak przedstawia się ich epidemiologia w Polsce?
Istnieje grupa chorób wywoływana przez kryształy. Stara nazwa to krystalopatie. Należy do niej przede wszystkim dna moczanowa. Zapadalność jest różna w zależności od populacji i badań epidemiologicznych. Wynika z nich, że na tą przypadłość choruje jeden do nawet trzech procent populacji. W ostatnich latach zapadalność na tę chorobę rośnie, szczególnie z krajach rozwiniętych.Oprócz dny pierwotnej mamy do czynienia również z postaciami wtórnymi, które pojawiają się w konsekwencji innych chorób, szczególnie metabolicznych i nerek. Do grupy krystalopatii należą także choroby wywołane przez pirofosforany czyli tzw. pseudodna, choroba rzadsza niż dna moczanowa, niezbyt dobrze diagnozowana, nie tylko w Polsce. Tych chorych jest mniej niż w dnie moczanowej. W sumie na choroby wywoływane przez kryształy choruje parę procent populacji zarówno z pierwotnymi, jak i wtórnymi zmianami.
Mówił pan, że niektóre z tych chorób trudno diagnozować. Jakie są najważniejsze wskazania w tym zakresie dla lekarzy praktyków?
To są choroby zapalne i mają to do siebie, że w odróżnieniu na przykład od reumatoidalnego zapalenia stawów czy zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa mają tendencję do objawiania się w formie napadów. W okresie między napadami chorzy są zupełnie bezobjawowi. W dnie przewlekłej na przykład, jeśli są stosowane odpowiednie leki i dieta, te okresy beznapadowe mogą trwać nawet kilka lat. Ale zdarza się też tak, że napady dny pojawiają się nawet kilka razy w roku. Dla lekarza, szczególnie pierwszego kontaktu, wskazówka jest taka: jeśli pojawia się napad zapalenia stawów, czy to jest klasyczna podagra, czyli zapalenie stawu palucha, czy napad w stawach kolanowych, skokowych, a mamy też dnę moczanową, która naśladuje reumatoidalne zapalenia stawów, czyli zapalenia wielostawowe, to taki przypadek należy diagnozować w kierunku krystalopatii i co najmniej oznaczyć stężenie kwasu moczowego we krwi oraz zlecić USG zajętego stawu. To minimum, które powinno być wykonane oprócz CRP, OB, i morfologii. To jest w gestii lekarza pierwszego kontaktu. Ale tu jest trudny moment, ponieważ wielu chorych, którzy mają podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi, nie choruje na dnę moczanową, a diagnozujemy u nich hiperurikemię. I wielu wypadkach pacjenci tacy funkcjonują latami i nigdy nie będą mieli dny moczanowej, tymczasem w Polsce mamy do czynienia z nadrozpoznawalnością tej choroby i włączaniem leków. Na przykład allopurinolu, który moim zdaniem jest za często stosowany przez lekarzy rodzinnych, lekarzy innych specjalności, czy chirurgów, rzadziej reumatologów. Kwas moczowy może być podwyższony w cukrzycy, w niektórych chorobach sercowo-naczyniowych, ale nie powoduje to zapalenia stawów. My jako reumatolodzy poszukujemy cech zapalenia stawów, guzków dnawych w tkankach miękkich, markerów zapalnych i zmian w USG i RTG.
Kiedy więc lekarz pierwszego kontaktu powinien odesłać do reumatologa?
Wtedy, gdy pacjent ma napadowe zapalenie stawów i podwyższenie stężenie kwasu moczowego.
Jaka jest dostępność leków w Polsce na schorzenia wywoływanych przez kryształy?
Bazujemy ciągle na allopurinolu. Kilka firm produkuje ten lek i na świecie też jest preparatem numer jeden. Jest stale dostępny i relatywnie tani. Jego konkurentem o podobnym mechanizmie działania, ale ciągle pozycjonowanym w świecie jako lek drugiego rzutu jest febuksostat. To jest preparat kilkukrotnie droższy, ale w wypadku braku odpowiedzi na pierwszy lek lub pojawieniu się niektórych działań ubocznych, to febuksostat jest u wielu chorych skuteczny. W Polsce jednak nie jest jeszcze refundowany. Cena jego jest dużo wyższa niż allopurinolu. Nie mamy dostępu do peglotykazy, która rozpuszcza guzki reumatoidalne ale jest bardzo droga. Także czekamy na nowe grupy leków, które są obecnie badane, także w Polsce. Mój ośrodek bierze udział w badaniach klinicznych nad nowymi lekami na przykład lezinuradem, z którym wiążemy duże nadzieje, bo mógłby zostać wykorzystany w leczeniu skojarzonym. Allopurinol, febuksostat hamują wydzielanie kwasu moczowego w organizmie, a lezinurad zwiększa jego wydalanie przez nerki, czyli ma działanie urykozouretyczne. A w tej chwili tak naprawdę nie mamy takiego leku, poza kilkoma kardiologicznymi, które przy okazji zwiększają wydalanie tego metabolitu przez nerki.
Dostępne jest wiec leczenie podstawowe.
Allopurinol, febuksostat hamują produkcję kwasu moczowego, ale rzeczywiście jest spora grupa chorych, których nerki nie radzą sobie z jego wydalaniem. Potrzebny jest więc lek, który pomoże w wydalaniu kwasu moczowego przez nerki. Lezinurad jest więc bardzo potrzebny i czekamy na jego wprowadzenie do praktyki klinicznej. Badania II i III fazy są już ukończone i są publikowane.
Czy leki nowszej generacji mają mniej skutków ubocznych niż allopurinol?
Niestety można powiedzieć, że doświadczamy przełomu, jeśli chodzi o skuteczność leczenia, ale tego przełomu nie ma, jeśli chodzi o działania uboczne. Leki mają skutki uboczne. Najczęstsze to uszkodzenia szpiku, czyli obniżenie liczby białych ciałek, obniżenie liczby płytek krwi, anemia, reakcje skórne, czasem wymagające hospitalizacji, czy uszkodzenia wątroby ze zmian narządowych. Po za tym jednym z problemów jest to, że pacjenci z niewydolnością nerek często mają podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi i nie mogą stosować pełnych dawek tych leków, bo możemy jeszcze bardziej uszkodzić chore nerki.
W jaki sposób szacowane są korzyści z przyjmowania tych leków, skoro skutki uboczne są tak poważne?
One jednak bardzo rzadko występują. Przy skali używania tych leków, na przykład allopurinolu, działania uboczne są znikomym odsetkiem, doświadcza ich nie więcej niż procent chorych. Ale jeśli występują,to są poważne. Dlatego trzeba o nich pamiętać i nie dopuścić do stępienia czułości na ich występowanie, tym bardziej że - jak mówiłem - leki stosowane są powszechnie także przez lekarzy innych specjalności, nie tylko reumatologów. Powikłania mogą rozwinąć się do ciężkich, ale jest to margines.
Na dnę chorują głównie ludzie starsi. Czy to też powoduje trudności terapeutyczne?
Tak. Kobiety przed menopauzą nie chorują, mężczyźni już czasem trzydziestoletni chorują, ale im starsi są pacjenci, tym częściej chorują. Trudność terapeutyczna wiąże z tym, że chorobowość na inne schorzenia: sercowo-naczyniowe, metaboliczne jest większa u ludzi starszych. Leczymy więc często pacjenta w wieku senioralnym, który ma kilka chorób i jeszcze my musimy wpisać się w nie z naszym z leczeniem, dietą. Jest pewna interakcja między stężeniem kwasu moczowego a innymi chorobami, na przykład cukrzyc czy chorobami sercowo-naczyniowymi. I wtedy dna jest niekiedy lekceważona, i schodzi na drugi plan. A zdarzają się jej napady nawet w czasie hospitalizacji, np. w trakcie przygotowania do operacji. Dlaczego? Bo chorzy mają odstawione leki i wtedy następuje zwiększenie stężenia kwasu moczowego. Często konsultujemy takich pacjentów na oddziałach internistycznych i innych.
Jak wtedy należy postąpić?
Robimy wszystko, aby to inne leczenie się udało. Inaczej leczymy przecież napady – gdzie stosujemy np. kolchicynę, NLPZ i steroidy. Najczęściej nakłuwamy staw, ewakuujemy płyn i podajemy sterydy. Wtedy następuje błyskawiczna poprawa i to najlepsza metoda. Ale zdarza się też tak, że pacjenci wobec bólu stawów odmawiają wkłucia. Wtedy podajemy leki doustne, głównie sterydy. Natomiast podstawą leczenia przewlekłej dny jest nadal allopurinol, a w drugim rzucie febuksostat, a także dieta i leczenie chorób współistniejących.
Wspominał pan o współistniejących chorobach sercowo-naczyniowych. Dlaczego wiedza o nich jest tak ważna w praktyce reumatologa?
Ryzyko sercowo-naczyniowe pacjentów z dną moczanową jest wysokie. Według zwalidowanych kalkulatorów udostępnionych przez towarzystwa kardiologiczne dziesięcioletnie ryzyko zgonu u pacjenta z powodów sercowo-naczyniowych takich jak udar czy zawał, którzy chorują na dnę moczanową, wynosi około 20 proc. Dlatego warto u tych chorych zwrócić uwagę na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego: nadciśnienie, objawy miażdżycy obwodowej, czynniki metaboliczne i stosować leki. Naprawdę ci chorzy są dodatkowo poważnie obciążeni. Wydaje się, że to ryzyko jest większe u kobiet, co jest pewnym zaskoczeniem. Mamy duże badanie z Finlandii, które pokazuje, że u kobiet ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego we krwi, a nie poddawanych leczeniu, występuje istotnie większe ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych. Czekamy na dalsze analizy i weryfikację tych wniosków, które były już prezentowane na tegorocznych zjazdach naukowych.
Istnieje grupa chorób wywoływana przez kryształy. Stara nazwa to krystalopatie. Należy do niej przede wszystkim dna moczanowa. Zapadalność jest różna w zależności od populacji i badań epidemiologicznych. Wynika z nich, że na tą przypadłość choruje jeden do nawet trzech procent populacji. W ostatnich latach zapadalność na tę chorobę rośnie, szczególnie z krajach rozwiniętych.Oprócz dny pierwotnej mamy do czynienia również z postaciami wtórnymi, które pojawiają się w konsekwencji innych chorób, szczególnie metabolicznych i nerek. Do grupy krystalopatii należą także choroby wywołane przez pirofosforany czyli tzw. pseudodna, choroba rzadsza niż dna moczanowa, niezbyt dobrze diagnozowana, nie tylko w Polsce. Tych chorych jest mniej niż w dnie moczanowej. W sumie na choroby wywoływane przez kryształy choruje parę procent populacji zarówno z pierwotnymi, jak i wtórnymi zmianami.
Mówił pan, że niektóre z tych chorób trudno diagnozować. Jakie są najważniejsze wskazania w tym zakresie dla lekarzy praktyków?
To są choroby zapalne i mają to do siebie, że w odróżnieniu na przykład od reumatoidalnego zapalenia stawów czy zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa mają tendencję do objawiania się w formie napadów. W okresie między napadami chorzy są zupełnie bezobjawowi. W dnie przewlekłej na przykład, jeśli są stosowane odpowiednie leki i dieta, te okresy beznapadowe mogą trwać nawet kilka lat. Ale zdarza się też tak, że napady dny pojawiają się nawet kilka razy w roku. Dla lekarza, szczególnie pierwszego kontaktu, wskazówka jest taka: jeśli pojawia się napad zapalenia stawów, czy to jest klasyczna podagra, czyli zapalenie stawu palucha, czy napad w stawach kolanowych, skokowych, a mamy też dnę moczanową, która naśladuje reumatoidalne zapalenia stawów, czyli zapalenia wielostawowe, to taki przypadek należy diagnozować w kierunku krystalopatii i co najmniej oznaczyć stężenie kwasu moczowego we krwi oraz zlecić USG zajętego stawu. To minimum, które powinno być wykonane oprócz CRP, OB, i morfologii. To jest w gestii lekarza pierwszego kontaktu. Ale tu jest trudny moment, ponieważ wielu chorych, którzy mają podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi, nie choruje na dnę moczanową, a diagnozujemy u nich hiperurikemię. I wielu wypadkach pacjenci tacy funkcjonują latami i nigdy nie będą mieli dny moczanowej, tymczasem w Polsce mamy do czynienia z nadrozpoznawalnością tej choroby i włączaniem leków. Na przykład allopurinolu, który moim zdaniem jest za często stosowany przez lekarzy rodzinnych, lekarzy innych specjalności, czy chirurgów, rzadziej reumatologów. Kwas moczowy może być podwyższony w cukrzycy, w niektórych chorobach sercowo-naczyniowych, ale nie powoduje to zapalenia stawów. My jako reumatolodzy poszukujemy cech zapalenia stawów, guzków dnawych w tkankach miękkich, markerów zapalnych i zmian w USG i RTG.
Kiedy więc lekarz pierwszego kontaktu powinien odesłać do reumatologa?
Wtedy, gdy pacjent ma napadowe zapalenie stawów i podwyższenie stężenie kwasu moczowego.
Jaka jest dostępność leków w Polsce na schorzenia wywoływanych przez kryształy?
Bazujemy ciągle na allopurinolu. Kilka firm produkuje ten lek i na świecie też jest preparatem numer jeden. Jest stale dostępny i relatywnie tani. Jego konkurentem o podobnym mechanizmie działania, ale ciągle pozycjonowanym w świecie jako lek drugiego rzutu jest febuksostat. To jest preparat kilkukrotnie droższy, ale w wypadku braku odpowiedzi na pierwszy lek lub pojawieniu się niektórych działań ubocznych, to febuksostat jest u wielu chorych skuteczny. W Polsce jednak nie jest jeszcze refundowany. Cena jego jest dużo wyższa niż allopurinolu. Nie mamy dostępu do peglotykazy, która rozpuszcza guzki reumatoidalne ale jest bardzo droga. Także czekamy na nowe grupy leków, które są obecnie badane, także w Polsce. Mój ośrodek bierze udział w badaniach klinicznych nad nowymi lekami na przykład lezinuradem, z którym wiążemy duże nadzieje, bo mógłby zostać wykorzystany w leczeniu skojarzonym. Allopurinol, febuksostat hamują wydzielanie kwasu moczowego w organizmie, a lezinurad zwiększa jego wydalanie przez nerki, czyli ma działanie urykozouretyczne. A w tej chwili tak naprawdę nie mamy takiego leku, poza kilkoma kardiologicznymi, które przy okazji zwiększają wydalanie tego metabolitu przez nerki.
Dostępne jest wiec leczenie podstawowe.
Allopurinol, febuksostat hamują produkcję kwasu moczowego, ale rzeczywiście jest spora grupa chorych, których nerki nie radzą sobie z jego wydalaniem. Potrzebny jest więc lek, który pomoże w wydalaniu kwasu moczowego przez nerki. Lezinurad jest więc bardzo potrzebny i czekamy na jego wprowadzenie do praktyki klinicznej. Badania II i III fazy są już ukończone i są publikowane.
Czy leki nowszej generacji mają mniej skutków ubocznych niż allopurinol?
Niestety można powiedzieć, że doświadczamy przełomu, jeśli chodzi o skuteczność leczenia, ale tego przełomu nie ma, jeśli chodzi o działania uboczne. Leki mają skutki uboczne. Najczęstsze to uszkodzenia szpiku, czyli obniżenie liczby białych ciałek, obniżenie liczby płytek krwi, anemia, reakcje skórne, czasem wymagające hospitalizacji, czy uszkodzenia wątroby ze zmian narządowych. Po za tym jednym z problemów jest to, że pacjenci z niewydolnością nerek często mają podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi i nie mogą stosować pełnych dawek tych leków, bo możemy jeszcze bardziej uszkodzić chore nerki.
W jaki sposób szacowane są korzyści z przyjmowania tych leków, skoro skutki uboczne są tak poważne?
One jednak bardzo rzadko występują. Przy skali używania tych leków, na przykład allopurinolu, działania uboczne są znikomym odsetkiem, doświadcza ich nie więcej niż procent chorych. Ale jeśli występują,to są poważne. Dlatego trzeba o nich pamiętać i nie dopuścić do stępienia czułości na ich występowanie, tym bardziej że - jak mówiłem - leki stosowane są powszechnie także przez lekarzy innych specjalności, nie tylko reumatologów. Powikłania mogą rozwinąć się do ciężkich, ale jest to margines.
Na dnę chorują głównie ludzie starsi. Czy to też powoduje trudności terapeutyczne?
Tak. Kobiety przed menopauzą nie chorują, mężczyźni już czasem trzydziestoletni chorują, ale im starsi są pacjenci, tym częściej chorują. Trudność terapeutyczna wiąże z tym, że chorobowość na inne schorzenia: sercowo-naczyniowe, metaboliczne jest większa u ludzi starszych. Leczymy więc często pacjenta w wieku senioralnym, który ma kilka chorób i jeszcze my musimy wpisać się w nie z naszym z leczeniem, dietą. Jest pewna interakcja między stężeniem kwasu moczowego a innymi chorobami, na przykład cukrzyc czy chorobami sercowo-naczyniowymi. I wtedy dna jest niekiedy lekceważona, i schodzi na drugi plan. A zdarzają się jej napady nawet w czasie hospitalizacji, np. w trakcie przygotowania do operacji. Dlaczego? Bo chorzy mają odstawione leki i wtedy następuje zwiększenie stężenia kwasu moczowego. Często konsultujemy takich pacjentów na oddziałach internistycznych i innych.
Jak wtedy należy postąpić?
Robimy wszystko, aby to inne leczenie się udało. Inaczej leczymy przecież napady – gdzie stosujemy np. kolchicynę, NLPZ i steroidy. Najczęściej nakłuwamy staw, ewakuujemy płyn i podajemy sterydy. Wtedy następuje błyskawiczna poprawa i to najlepsza metoda. Ale zdarza się też tak, że pacjenci wobec bólu stawów odmawiają wkłucia. Wtedy podajemy leki doustne, głównie sterydy. Natomiast podstawą leczenia przewlekłej dny jest nadal allopurinol, a w drugim rzucie febuksostat, a także dieta i leczenie chorób współistniejących.
Wspominał pan o współistniejących chorobach sercowo-naczyniowych. Dlaczego wiedza o nich jest tak ważna w praktyce reumatologa?
Ryzyko sercowo-naczyniowe pacjentów z dną moczanową jest wysokie. Według zwalidowanych kalkulatorów udostępnionych przez towarzystwa kardiologiczne dziesięcioletnie ryzyko zgonu u pacjenta z powodów sercowo-naczyniowych takich jak udar czy zawał, którzy chorują na dnę moczanową, wynosi około 20 proc. Dlatego warto u tych chorych zwrócić uwagę na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego: nadciśnienie, objawy miażdżycy obwodowej, czynniki metaboliczne i stosować leki. Naprawdę ci chorzy są dodatkowo poważnie obciążeni. Wydaje się, że to ryzyko jest większe u kobiet, co jest pewnym zaskoczeniem. Mamy duże badanie z Finlandii, które pokazuje, że u kobiet ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego we krwi, a nie poddawanych leczeniu, występuje istotnie większe ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych. Czekamy na dalsze analizy i weryfikację tych wniosków, które były już prezentowane na tegorocznych zjazdach naukowych.
