Leczenie hipolipemizujące w praktyce
Autor: Andrzej Kordas
Data: 24.08.2015
Źródło: Kamila Gębska
O perspektywach leczenia hipolipemizującego, nowej grupie leków w terapii hipercholesterolemii, związku między siłą działania i dawką statyn, a działaniami niepożądanymi tych leków oraz stosowaniu statyny u osób starszych, z upośledzoną funkcją nerek – mówi prof. Grzegorz Opolski, kierownik Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, były krajowy konsultant w dziedzinie kardiologii.
Które statyny są najsilniejsze?
Do tzw. silnych statyn zaliczamy rosuwastatynę i atorwastatynę. Warto nadmienić, że zgodnie z obowiązującymi wytycznymi kardiologicznymi uzyskanie docelowych wartości LDL cholesterolu u osób wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego wymaga w praktyce stosowania silnych statyn w dużych, a nierzadko w maksymalnych dawkach.
Czy jest związek między siłą działania i dawką statyn, a działaniami niepożądanymi tych leków?
Duże dawki zwłaszcza silnych statyn zwiększają ryzyko działań niepożądanych. Najczęściej w praktyce są to objawy miopatii o różnym stopniu nasilenia, które wraz z ryzykiem sercowo-naczyniowym decydują o naszym dalszym postępowaniu. Zawsze wymagane jest wykluczenie innych przyczyn bólów mięśniowych. Nietolerancja statyny nie zwalnia nas z leczenia hipolipemicznego. Zgodnie ze stanowiskiem grupy ekspertów Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (EAS), w przypadku nietolerancji statyn, powinniśmy podjąć próbę leczenia jeszcze dwoma innymi preparatami z uwzględnieniem opcji z mniejszą dawką statyny lub zastosowaniem innego niż statyna leku hipolipemizującego.
Jak wysiłek wpływa na działanie statyn i częstość działań niepożądanych?
Duży wysiłek fizyczny zaliczany jest do czynników zwiększających ryzyko objawów ze strony mięśni, zwłaszcza przy stosowaniu dużych dawek statyn.
Pojawiają się doniesienia o stosowaniu statyn razem z witaminą D - w jaki sposób miałoby to być pomocne?
Zaobserwowano, że niskie stężenie witaminy D w surowicy wiąże się z częstszym występowaniem działań niepożądanych ze strony mięśni. Jakkolwiek nie ma danych na to, że dołączenie witaminy D do statyny zmniejsza ryzyko wystąpienia miopatii. Dlatego też obecnie nie zaleca się rutynowego podawania witaminy D w celu profilaktyki lub leczenia miopatii postatynowej.
Jak stosować statyny u osób starszych, z upośledzoną funkcją nerek? Co z osobami dializowanymi?
Niewątpliwie są to grupy chorych, dla których stosowanie statyn związane jest z większym ryzykiem działań niepożądanych, a zwłaszcza miopatii. Szczególnie obawiamy się rabdomiolizy. Dlatego też pacjenci z upośledzoną funkcją nerek wymagają dokładnej obserwacji i przestrzegania zasad bezpieczeństwa. Należy podkreślić, że nie unikamy stosowania silnych statyn w tych grupach chorych, choć zwykle nie podajemy ich maksymalnych dawek. Dostosowanie odpowiedniej dawki statyny staje się szczególnie ważne w 3-5 stadium niewydolności nerek, ponieważ częstość występowania działań niepożądanych zależy od stężenia leku we krwi. Preferujemy statyny z minimalnym wydalaniem takie jak np. atorwastatyna i fluwastatyna. Rosuwastatyna jest przeciwwskazana u chorych z ciężką niewydolnością nerek przy klirensie kreatyniny poniżej 30 ml/min. W codziennej praktyce klinicznej utarło się stwierdzenie, że atorwastatyna jest bezpieczna dla nerek, a rosuwastatyna dla wątroby. Oczywiście jest to uproszenie, które nie powinno pozbawiać korzyści ze stosowania rosuwastatyny tych chorych, których funkcja nerek nie jest istotnie obniżona.
Co z pacjentami, u których efekt leczenia jest tak dobry, że stężenia cholesterolu obniżają się nadmiernie, np. LDL 40mg/dl?
Nie jest to powód do przerwania leczenia statyną. Liczne badania, a zwłaszcza ich metaanalizy wskazują, że ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych obniża się niemalże w sposób liniowy. W badaniu IMPROVE-IT wykazano, że obniżenie stężenia cholesterolu LDL do wartości około 55 mg/dl przy zastosowaniu połączenia statyny z ezetymibem przynosi dodatkowe korzyści w porównaniu do stężenia 70 mg/dl u chorych po ostrym zespole wieńcowym. Ponadto osiągnięcie tak niskiego stężenia cholesterolu LDL było bezpieczne.
Pojawiają się tendencje, do obniżania pożądanego poziomu cholesterolu - jakie wartości wydają się być optymalne?
Według obecnie obowiązujących zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego zalecaną, a więc tożsamą z optymalną wartością jest stężenie frakcji LDL cholesterolu poniżej 70 mg/dl. Nie zdefiniowano natomiast dolnej granicy dla stężenia cholesterolu LDL. Na chwilę obecną można przyjąć, że ta wartość to około 50 mg/dl. Nie zdziwiłbym się jednak, gdyby w niedługim czasie ta granica została przesunięta poniżej 50 mg/dl., zwłaszcza w momencie wejścia do leczenia inhibitorów PCSK9.
Jakie są perspektywy leczenia hipolipemizującego? Proszę o komentarz odnośnie prób z lekami działającymi na PCSK9 - ewolokumab, bokocizumab oraz alirokumab. W jaki sposób mają działać? Jak przedstawia się ich skuteczność?
Jesteśmy świadkami wejścia nowej grupy silnych leków w terapii hipercholesterolemii, jakimi są inhibitory PCSK9. Są to przeciwciała monoklonalne hamujące aktywność konwertazy białkowej subtylizyna/keksyna typu 9, białka które ogranicza zdolność wątroby do usuwania z krwi cholesterolu o małej gęstości. Inhibitory PCSK9 pozwalają na dodatkową w stosunku do dużych dawek silnych statyn redukcję stężenia frakcji LDL cholesterolu o 50-60 proc. A więc dają szansę na osiągnięcie pożądanych celów terapeutycznych u znakomitej większości pacjentów z hiperlipidemią.
Nie ma wątpliwości, że ze względu na niewystarczające działanie statyn zasadniczym wskazaniem do leczenia inhibitorami PCSK9 będzie hipercholesterolemia rodzinna oraz wszyscy pacjenci wysokiego ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, którzy nie tolerują statyn.
W dalszej kolejności będzie to grupa pacjentów z hipercholesterolemią po zawale serca lub rewaskularyzacji wieńcowej, po udarze mózgu i po rewaskularyzacji obwodowej, u których mimo intensywnej terapii statyną lub terapii złożonej z ezetymibem nie udaje się uzyskać zalecanego przez wytyczne stężenia cholesterolu LDL.
Dotychczasowe obserwacje wskazują, że ich efekt hipolipemiczny przekłada się na zmniejszenie incydentów sercowo-naczyniowych. Mimo bardzo obiecujących danych z badań klinicznych przeprowadzonych z inhibitorami PCSK-9 konieczne są wyniki długoterminowych obserwacji chorych uwzględniające takie punkty końcowe jak zgon, zawał serca i udar mózgu oraz odległe bezpieczeństwo stosowania tych leków.
Do tzw. silnych statyn zaliczamy rosuwastatynę i atorwastatynę. Warto nadmienić, że zgodnie z obowiązującymi wytycznymi kardiologicznymi uzyskanie docelowych wartości LDL cholesterolu u osób wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego wymaga w praktyce stosowania silnych statyn w dużych, a nierzadko w maksymalnych dawkach.
Czy jest związek między siłą działania i dawką statyn, a działaniami niepożądanymi tych leków?
Duże dawki zwłaszcza silnych statyn zwiększają ryzyko działań niepożądanych. Najczęściej w praktyce są to objawy miopatii o różnym stopniu nasilenia, które wraz z ryzykiem sercowo-naczyniowym decydują o naszym dalszym postępowaniu. Zawsze wymagane jest wykluczenie innych przyczyn bólów mięśniowych. Nietolerancja statyny nie zwalnia nas z leczenia hipolipemicznego. Zgodnie ze stanowiskiem grupy ekspertów Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (EAS), w przypadku nietolerancji statyn, powinniśmy podjąć próbę leczenia jeszcze dwoma innymi preparatami z uwzględnieniem opcji z mniejszą dawką statyny lub zastosowaniem innego niż statyna leku hipolipemizującego.
Jak wysiłek wpływa na działanie statyn i częstość działań niepożądanych?
Duży wysiłek fizyczny zaliczany jest do czynników zwiększających ryzyko objawów ze strony mięśni, zwłaszcza przy stosowaniu dużych dawek statyn.
Pojawiają się doniesienia o stosowaniu statyn razem z witaminą D - w jaki sposób miałoby to być pomocne?
Zaobserwowano, że niskie stężenie witaminy D w surowicy wiąże się z częstszym występowaniem działań niepożądanych ze strony mięśni. Jakkolwiek nie ma danych na to, że dołączenie witaminy D do statyny zmniejsza ryzyko wystąpienia miopatii. Dlatego też obecnie nie zaleca się rutynowego podawania witaminy D w celu profilaktyki lub leczenia miopatii postatynowej.
Jak stosować statyny u osób starszych, z upośledzoną funkcją nerek? Co z osobami dializowanymi?
Niewątpliwie są to grupy chorych, dla których stosowanie statyn związane jest z większym ryzykiem działań niepożądanych, a zwłaszcza miopatii. Szczególnie obawiamy się rabdomiolizy. Dlatego też pacjenci z upośledzoną funkcją nerek wymagają dokładnej obserwacji i przestrzegania zasad bezpieczeństwa. Należy podkreślić, że nie unikamy stosowania silnych statyn w tych grupach chorych, choć zwykle nie podajemy ich maksymalnych dawek. Dostosowanie odpowiedniej dawki statyny staje się szczególnie ważne w 3-5 stadium niewydolności nerek, ponieważ częstość występowania działań niepożądanych zależy od stężenia leku we krwi. Preferujemy statyny z minimalnym wydalaniem takie jak np. atorwastatyna i fluwastatyna. Rosuwastatyna jest przeciwwskazana u chorych z ciężką niewydolnością nerek przy klirensie kreatyniny poniżej 30 ml/min. W codziennej praktyce klinicznej utarło się stwierdzenie, że atorwastatyna jest bezpieczna dla nerek, a rosuwastatyna dla wątroby. Oczywiście jest to uproszenie, które nie powinno pozbawiać korzyści ze stosowania rosuwastatyny tych chorych, których funkcja nerek nie jest istotnie obniżona.
Co z pacjentami, u których efekt leczenia jest tak dobry, że stężenia cholesterolu obniżają się nadmiernie, np. LDL 40mg/dl?
Nie jest to powód do przerwania leczenia statyną. Liczne badania, a zwłaszcza ich metaanalizy wskazują, że ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych obniża się niemalże w sposób liniowy. W badaniu IMPROVE-IT wykazano, że obniżenie stężenia cholesterolu LDL do wartości około 55 mg/dl przy zastosowaniu połączenia statyny z ezetymibem przynosi dodatkowe korzyści w porównaniu do stężenia 70 mg/dl u chorych po ostrym zespole wieńcowym. Ponadto osiągnięcie tak niskiego stężenia cholesterolu LDL było bezpieczne.
Pojawiają się tendencje, do obniżania pożądanego poziomu cholesterolu - jakie wartości wydają się być optymalne?
Według obecnie obowiązujących zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego zalecaną, a więc tożsamą z optymalną wartością jest stężenie frakcji LDL cholesterolu poniżej 70 mg/dl. Nie zdefiniowano natomiast dolnej granicy dla stężenia cholesterolu LDL. Na chwilę obecną można przyjąć, że ta wartość to około 50 mg/dl. Nie zdziwiłbym się jednak, gdyby w niedługim czasie ta granica została przesunięta poniżej 50 mg/dl., zwłaszcza w momencie wejścia do leczenia inhibitorów PCSK9.
Jakie są perspektywy leczenia hipolipemizującego? Proszę o komentarz odnośnie prób z lekami działającymi na PCSK9 - ewolokumab, bokocizumab oraz alirokumab. W jaki sposób mają działać? Jak przedstawia się ich skuteczność?
Jesteśmy świadkami wejścia nowej grupy silnych leków w terapii hipercholesterolemii, jakimi są inhibitory PCSK9. Są to przeciwciała monoklonalne hamujące aktywność konwertazy białkowej subtylizyna/keksyna typu 9, białka które ogranicza zdolność wątroby do usuwania z krwi cholesterolu o małej gęstości. Inhibitory PCSK9 pozwalają na dodatkową w stosunku do dużych dawek silnych statyn redukcję stężenia frakcji LDL cholesterolu o 50-60 proc. A więc dają szansę na osiągnięcie pożądanych celów terapeutycznych u znakomitej większości pacjentów z hiperlipidemią.
Nie ma wątpliwości, że ze względu na niewystarczające działanie statyn zasadniczym wskazaniem do leczenia inhibitorami PCSK9 będzie hipercholesterolemia rodzinna oraz wszyscy pacjenci wysokiego ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych, którzy nie tolerują statyn.
W dalszej kolejności będzie to grupa pacjentów z hipercholesterolemią po zawale serca lub rewaskularyzacji wieńcowej, po udarze mózgu i po rewaskularyzacji obwodowej, u których mimo intensywnej terapii statyną lub terapii złożonej z ezetymibem nie udaje się uzyskać zalecanego przez wytyczne stężenia cholesterolu LDL.
Dotychczasowe obserwacje wskazują, że ich efekt hipolipemiczny przekłada się na zmniejszenie incydentów sercowo-naczyniowych. Mimo bardzo obiecujących danych z badań klinicznych przeprowadzonych z inhibitorami PCSK-9 konieczne są wyniki długoterminowych obserwacji chorych uwzględniające takie punkty końcowe jak zgon, zawał serca i udar mózgu oraz odległe bezpieczeństwo stosowania tych leków.
