Lekarze POZ pierwszą linią frontu w leczeniu przewlekłej choroby żylnej
Początek XXI wieku to okres, w którym obserwujemy wydłużenie czasu życia, z drugiej zaś strony mniej się poruszamy, z preferencją do stania lub siedzenia. Wzrasta liczba osób z otyłością oraz z zaburzeniami metabolicznymi. Jako społeczeństwo starzejemy się i proces ten ma wpływ na system opieki zdrowotnej. Przewlekła choroba żylna należy do najbardziej rozpowszechnionych na świecie – w artykule przedstawiono propozycję schematu pomagającego lekarzom POZ wyszukiwać chorych na PChŻ i włączać odpowiednie leczenie.
Artykuł Zbigniewa Krasińskiego z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Wewnątrznaczyniowej, Angiologii i Flebologii, Instytutu Chirurgii, Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Wprowadzenie
Przewlekła choroba żylna (PChŻ; chronic venous disease – CVD) to choroba żył o wielu twarzach – od objawów podmiotowych, np. uczucia ciężkości nóg i kurczy, do objawów przedmiotowych, takich jak pajączki i żyły siatkowate, żylaki, obrzęki kończyn dolnych, a w najbardziej zaawansowanych stadiach zmiany troficzne i owrzodzenia goleni. W definicji PChŻ jest kryterium czasowe, tzn. choroba musi trwać długo oraz dawać objawy podmiotowe i przedmiotowe wymagające diagnostyki lub leczenia. Przewlekła choroba żylna manifestująca się utrwalonymi objawami jest określana jako przewlekła niewydolność żylna (PNŻ; chronic venous insufficiency – CVI). Cechą różnicującą PChŻ i PNŻ jest to, że PNŻ oznacza bardziej zaawansowane postaci PChŻ. W związku z powyższym PNŻ obejmuje takie objawy, jak: przebarwienia skóry, egzema, lipodermatosclerosis i atrophie blanche z wygojonymi lub czynnymi owrzodzeniami. Warto zatem już od początku uświadamiać chorych, że raczej jest to choroba na całe życie i wdrażać leczenie na poziomie POZ.
Epidemiologia i patofizjologia
Objawy związane z PChŻ są bardzo rozpowszechnione i mają duży wpływ zarówno na indywidualny stan zdrowia pacjenta, ponoszone koszty, jak i system opieki zdrowotnej [1]. Wyniki badań nad PChŻ są jednoznaczne i obecnie nie ma wątpliwości, że choroba ma charakter postępujący, a obserwowane zmiany funkcji zastawek oraz struktury ściany żył są nieodwracalne. Może to być wskazaniem do leczenia interwencyjnego. Trzeba mieć jednak świadomość, że zabiegi chirurgiczne są raczej leczeniem objawów i polegają jedynie na usunięciu chorych żył, bez wpływu na postęp zmian w pozostałych żyłach, a także z trudno przewidywalnym ryzykiem nawrotu. Dlatego powinniśmy myśleć o PChŻ jak o chorobie przewlekłej, której obecnie nie jesteśmy w stanie wyleczyć, a jej konsekwencje, takie jak wpływ na wzrost ryzyka zakrzepowego i owrzodzenia, mogą być szkodliwe dla zdrowia i życia.
U chorych z objawami PChŻ optymalne wydaje się włączenie leczenia jak najszybciej z kilku powodów. Po pierwsze dla złagodzenia objawów i umożliwienia pacjentom normalnego funkcjonowania, a w przypadku chorych wymagających specjalistycznych konsultacji – zapewnienia komfortu na czas oczekiwania. Po drugie w celu zapobiegania progresji PChŻ, która jest chorobą postępującą ze stałą tendencją do pogorszenia, zwłaszcza jeśli nie jest leczona. W Edinburgh Vein Study w 13-letniej obserwacji wykazano progresję PChŻ u ponad 57% pacjentów [2]. Z perspektywy lekarzy rodzinnych istotniejszy wydaje się przykład naturalnego postępu PChŻ, który oceniono w wieloletniej obserwacji – w badaniach Bochum I–IV. Początkowo badanie obejmowało 740 uczniów w wieku 10–12 lat (Bochum I). Spośród nich 136 było poddawanych okresowej kontroli do wieku 30 lat (Bochum IV). Wyniki wykazały, że bezobjawowy refluks żylny w żyle odpiszczelowej stwierdzony w młodej populacji stanowił 30-procentowe ryzyko wystąpienia żylaków w ciągu 4 lat [3]. Ważnym i praktycznym wnioskiem z tych publikacji jest potwierdzenie faktu, że PChŻ może się pojawić u osób w młodym wieku i charakteryzować dużą tendencją do progresji.
Do czynników predysponujących do wystąpienia PChŻ należą: nadwaga bądź otyłość, obciążenia genetyczne/rodzinne (nie ma jednego genu związanego z żylakami), wiek (im starszy, tym większe ryzyko), alkoholizm, stojąca lub siedząca statyczna pozycja pracy, ciąża i przebyte porody, płeć żeńska, stosowanie środków antykoncepcyjnych, zaburzenia hormonalne. Czynniki wywołujące lub nasilające PChŻ mogą mieć różną dynamikę. Wśród nich są takie, które działają stopniowo (progresywnie) – jak np. starzenie się; działające w krótkim czasie – np. ciąża; oraz działające skrycie, czego przykładem może być przebyta zakrzepica żył głębokich lub menopauza.
Za istotny czynnik ryzyka zawsze uważano płeć żeńską, choć najnowsze badania wskazują, że w krajach uprzemysłowionych różnice między płciami w tym aspekcie się zacierają. Inne czynniki behawioralne, takie jak palenie tytoniu, niska aktywność fizyczna, dieta uboga w błonnik, również mogą mieć znaczenie. W Polsce badania przeprowadzone przez prof. Jawienia i wsp., które określały częstość występowania PNŻ u pacjentów zgłaszających się do lekarza, wykazały, że choroba dotyczy ok. 40% kobiet i 30% mężczyzn [4].
Diagnostyka
Przed włączeniem leczenia należy przeprowadzić wywiad i badanie lekarskie. W diagnostyce PChŻ ma zastosowanie wiele badań o różnej wartości – od badania fizykalnego po różne badania obrazowe i inne. W gabinecie lekarza POZ należy się skupić na badaniu podmiotowym i przedmiotowym. Celem postępowania diagnostycznego jest potwierdzenie, że choroba ma charakter PChŻ, a także określenia stopnia jej zaawansowania. Dlatego należy zacząć od wywiadu, który może mieć formę ankiety wypełnionej w poczekalni lub w domu chorego. Na tym etapie powinniśmy ustalić, czy u pacjenta występują choroby współistniejące, które mogą mieć wpływ na przyspieszenie wskazań do konsultacji specjalistycznej, takie jak cukrzyca, miażdżyca, choroby tarczycy, niewydolność krążenia. Równie ważne jest wykluczenie ostrej niewydolności żylnej spowodowanej zakrzepicą żył głębokich. Badanie przedmiotowe u chorych z PChŻ nie odbiega zasadniczo od kanonu klasycznego badania podmiotowego i przedmiotowego. Po zebraniu wywiadu skupiającego się na objawach żylnych, przebyciu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, alergiach i przyjmowanych lekach powinniśmy, jeśli jest to tylko możliwe, zbadać chorego w pozycji stojącej. Celem jest znalezienie objawów klinicznych PChŻ, w tym śladów po zbiegach na układzie żylnym lub objawów rozwiniętego krążenia obocznego po przebytej zakrzepicy w odcinku biodrowo-udowym, co ważne – niezależnie od wieku (ryc. 1). Ocenia są również inne możliwe przyczyny dolegliwości i objawów klinicznych pochodzące z kończyn dolnych, takie jak choroba tętnic kończyn dolnych (zaniki przydatków skóry i tkanki podskórnej), patologie kostno-stawowe lub neurologiczne (zaniki mięśniowe, niedowłady, upośledzona ruchomość), zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. W przypadku owrzodzeń warto pamiętać, że samo ich rozmieszczenie na kończynie może wskazywać pierwotną przyczynę (ryc. 2). Należy też ocenić obwód obu kończyn dolnych w okolicy kostek i łydek. Do dokumentacji chorego można dołączyć zdjęcia w celu późniejszego porównania, w szczególności zmian skórnych.
Całość badania klinicznego można zawrzeć w obiektywnej ocenie stopnia ciężkości PChŻ – skali Venous Clinical Severity Score (VCSS) opartej na 10 cechach (identyfikatorach), do których należą: ból, żylaki, obrzęk, przebarwienia, zapalenie, stwardnienie, liczba owrzodzeń, czas trwania owrzodzenia, wielkość owrzodzenia i kompresjoterapia. Do stopniowania ciężkości użyto skali od 0 do 3 (0 – brak, 1 – łagodny, 2 – umiarkowany, 3 – ciężki) (tab. 1) [5]. W skali tej cechą, którą należy rozumieć szeroko, jest ból, a także takie dolegliwości, jak uczucie ciężkości kończyn dolnych, zmęczenie, pieczenie, świąd. Za żylaki przyjęto zmienione żyły, gdy ich średnica wynosiła 3 mm lub więcej w pozycji stojącej. Przyjmuje się, że powodem obrzęków jest choroba żył, jeśli pojawiają się pod koniec dnia i w pozycji stojącej, a dodatkowo stwierdza się je w obecności żylaków. Uważa się, że obrzęki są pierwszym widocznym stadium uszkodzenia mikrokrążenia. Za istotne należy uznać te obrzęki, które pojawiają się codziennie. Pigmentacja skóry musi być związana z chorobą układu żylnego. Jest to kolejna manifestacja uszkodzenia mikrokrążenia ściśle powiązana z długoletnim nadciśnieniem w układzie żylnym i procesem zapalnym w przebiegu PChŻ. Inne widoczne oznaki zapalenia związane z patologią żylną to rumień, zapalenie tkanki łącznej, wyprysk żylny i zapalenie skóry. Stwardnienie pochodzenia żylnego odnosi się do skóry i tkanki podskórnej, obejmuje przewlekłe zmiany związane z włóknieniem, atrophie blanche i lipodermatosclerosis. Konsekwencją zmian skórnych może być powstanie owrzodzeń, które rzadko mogą być także pierwszym objawem PChŻ. W pewnym uproszczeniu należy zatem przyjąć, że owrzodzenie żylne – jako najbardziej zaawansowana forma PChŻ – to efekt wieloletniego, często źle leczonego procesu chorobowego w układzie żylnym. Może być to także objaw zespołu pozakrzepowego, po przebytej zakrzepicy żył głębokich. Za czas owrzodzenia przyjmuje się najdłużej trwające aktywne owrzodzenie, natomiast za wymiar aktywnego owrzodzenia u pacjentów z wieloma owrzodzeniami uznaje się to, które ma największą średnicę lub powierzchnię.
W zaadaptowanej tabeli zawierającej skalę kliniczną stopnia ciężkości PNŻ zastosowano mapowanie kolorem w celu uproszczenia procesu decyzyjnego (tab. 1). Na podstawie wyniku z zaznaczenia można zadecydować o włączeniu leczenia na poziomie POZ (pola niebieskie) lub o skierowaniu chorego do specjalisty (pola czerwone).
Leczenie
Po zakwalifikowaniu do leczenia przez lekarza POZ należy dobrać odpowiednią terapię. W tym zakresie pomocny będzie schemat przedstawiony na rycinie 3, na którym przedstawiono zalecenia dotyczące leczenia PChŻ, z wyjątkiem chorych z owrzodzeniami [6].
W leczeniu zachowawczym PChŻ mają zastosowanie cztery sposoby postępowania, które nie są dla siebie alternatywą, lecz mogą, a często powinny być stosowane razem. Są to: leczenie uciskiem (kompresjoterapia), drenaż ułożeniowy (czyli odpoczywanie z kończynami uniesionymi powyżej poziomu serca), ćwiczenia fizyczne (fizjoterapia) oraz leczenie farmakologiczne. Z całą mocą należy podkreślić, że mówimy tu o lekach, a nie o suplementach diety, które często przez brak odpowiedniego efektu leczniczego zniechęcają pacjentów do farmakoterapii.
Powyższe metody uzupełniają się wzajemnie i tak też należy edukować chorych z PChŻ. Wskazane jest monitorowanie dwukierunkowe: z jednej strony na progresję choroby, z drugiej na skuteczność zaleconej terapii. Można to robić, dokumentując poprawę w zakresie oznak i objawów, a także jakości życia oraz parametrów morfologicznych i czynnościowych żył. Wynik leczenia PChŻ zależy w dużym stopniu od obrazu klinicznego. Należy zawsze brać pod uwagę preferencje chorych i akceptację różnych metod leczenia.
Leczenie uciskowe
Warunkiem powodzenia kompresjoterapii jest odpowiednie dobranie stopnia ucisku, a także indywidualne dopasowanie rozmiaru pończoch. Do wyboru mamy podkolanówki, pończochy do połowy uda, pończochy do końca uda, rajstopy oraz rajstopy dla kobiet w ciąży. Klasy kompresji określa ciśnienie na poziomie kostki. Poniżej podana klasa kompresji jest stosowana w Niemczech (RAL-GZ 387: 2000), odpowiednio: I stopień – 18–21 mm Hg, II stopień – 23–32 mm Hg, III stopień – 34–46 mm Hg, IV stopień > 46 mm Hg. Zapisywane wyroby uciskowe powinny całkowicie obejmować chory obszar kończyny, np. pacjentom z objawami na przebiegu całej żyły odpiszczelowej nie wolno zalecać kolanówek. Bardzo ważny jest również stopień kompresji dobrany w zależności od objawów podmiotowych i klinicznych.
I klasę kompresji (łagodne działanie powierzchowne) stosuje się w profilaktyce u osób z ryzykiem rozwoju patologii żylnej, z ociężałością i męczliwością kończyn oraz u kobiet z drobnymi żylakami podczas ciąży. II klasę kompresji (umiarkowane działanie powierzchowne) stosuje się w leczeniu bólów kończyn dolnych związanych z PChŻ, żylakami i towarzyszącymi obrzękami, w obrzękach pourazowych, po zagojeniu małych owrzodzeń żylakowych, po obliteracji oraz po operacji żylaków jako kontynuację leczenia, po przebytym zakrzepowym zapaleniu żył powierzchownych, przy powiększaniu się żylaków u kobiet ciężarnych.
Zmiana trybu życia
Ćwiczenia oraz zmianę trybu życia można zastosować praktycznie u każdego chorego z PChŻ. Ta forma leczenia jest uwarunkowana w dużym stopniu świadomością pacjenta co do istoty choroby (w tym jej przewlekłości) oraz celu wykonywanych ćwiczeń, jakim jest poprawa przepływu obwodowego poprzez zwiększenie powrotu żylnego. Najważniejszą rolę w patologii żylnej odgrywa tzw. obwodowe serce żylne lub inaczej tzw. pompa mięśniowa. Zwiększenie jej wydajności uzyskujemy przez naprzemienne skurcze i rozkurcze mięśni kończyn dolnych, dlatego wskazane są biegi, spacery, pływanie, jazda na rowerze. Tłoczące działanie serca jako pompy (vis a tergo) można poprawić, podnosząc ogólną sprawność i wydolność organizmu. Drugą siłę – ssące działanie prawego serca (vis a fronte) można poprawić podobnie jak poprzednią, a także wykonując ćwiczenia oddechowe. Nie należy uprawiać sportów utrudniających powrót żylny, np. podnoszenia ciężarów. Ważna jest także zmiana trybu życia, tj. unikanie dłuższego stania lub siedzenia oraz walka z nadwagą i otyłością. Konieczne bywają także poprawa podparcia podeszwy i zmiana obciążenia stóp poprzez dobranie odpowiedniego obuwia, w tym unikanie wysokich obcasów.
Drenaż ułożeniowy
Drenaż ułożeniowy można zalecić w zasadzie wszystkim pacjentom, z wyjątkiem chorych z niewydolnością serca czy miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych. Chorym z PChŻ należy zalecić spanie w łóżku, którego obwodowa część jest uniesiona ok. 30 cm, a także okresowy odpoczynek w ciągu dnia z kończynami uniesionymi powyżej poziomu serca.
Farmakoterapia
Leczenie farmakologiczne jest ważną składową leczenia zachowawczego PChŻ i obecnie nie ma wątpliwości co do wskazań i korzyści płynących z zastosowania tego postępowania u pacjentów z chorobami układu żylnego.
Coraz lepiej znamy patofizjologię PChŻ, a w związku z tym możemy określić cele, jakie ma spełniać właściwe leczenie farmakologiczne. Należą do nich zwiększenie opróżniania żył, oddziaływanie na ściany naczyń i tkankę śródmiąższową, przywrócenie równowagi metabolicznej (kwasica i utlenianie), zmniejszenie gotowości zakrzepowej w układzie żylnym oraz ograniczenie niszczenia komórek śródbłonka. Należy zaznaczyć, że żylaki, obrzęki, długotrwałe stanie czy siedzenie bez ruchu, np. długie podróże, praca przy komputerze, są czynnikami ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Według badań żylaki zwiększają ryzyko zakrzepowe 5-krotnie, natomiast w populacji starszej (75+) obecność obrzęków wiąże się z 3-krotnie zwiększonym ryzykiem zakrzepowym [7, 8].
Wśród leków stosowanych w PNŻ można wyróżnić grupę leków o działaniu flebotropowym lub wenoaktywnym (venoactive drugs – VADs) oraz drugą grupę, umownie nazwaną lekami o działaniu objawowym, do których należą m.in. leki moczopędne i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Leki z grupy VADs, działające profilaktycznie i leczniczo na następstwa PNŻ, powinny być stosowane nie zamiast, lecz jako uzupełnienie leczenia bezpośredniego. Ich oddziaływanie na mikrokrążenie zapobiega lub ogranicza powstawanie obrzęków oraz odczynów zapalnych, jak również towarzyszących dolegliwości bólowych. Często się zdarza, że pacjenci są bardziej zdyscyplinowani w kwestii zażywania leków niż noszenia pończoch. Główne mechanizmy działania VADs to zmniejszenie przepuszczalności naczyń włosowatych, zmniejszenie aktywności mediatorów zapalnych i poprawa tonusu żylnego.
Obecnie mamy dowody, że w porównaniu z placebo VADs mogą korzystnie wpływać na zmniejszenie obrzęków i na niektóre objawy podmiotowe i przedmiotowe PChŻ, takie jak ból, skurcze, niespokojność nóg, uczucie obrzęku, parestezje, obrzęk i zaburzenia troficzne. Wpływy VADs na objawy kliniczne PChŻ zestawiono w tabeli 2.
Farmakoterapia jest sposobem postępowania stanowiącym ważną, lecz niejedyną możliwość leczenia zachowawczego. Jest to tylko leczenie wspomagające, nie może więc zastąpić innych metod. Powinna być zalecana po dokładnej ocenie stanu układu żylnego oraz według ściśle określonych wskazań.
Podsumowanie
Warto zwrócić uwagę na szczególną grupę chorych, tj. pacjentów ze współchorobowością (cukrzyca, otyłość, choroby układu krążenia). Są to pacjenci, u których upośledzenie funkcji mikrokrążenia może być nasilone, a postęp choroby przyspiesza lub jest maskowany. Objawy o różnym stopniu nasilenia mogą stawać się bardziej dokuczliwe dla chorych. Warto pamiętać o wspomnianym powyżej związku PChŻ z rosnącym ryzykiem zakrzepowym w układzie żył głębokich i możliwych powikłaniach w postaci zatorowości płucnej.
Biorąc pod uwagę powyższe uwarunkowania PChŻ – objawy, progresję choroby, zwiększone ryzyko zakrzepicy czy współchorobowość (cukrzyca, miażdżyca) – warto, jeśli to tylko możliwe, dobierać leczenie tak, aby miało ono wpływ na wiele chorób. Przykładem leku o działaniu plejotropowym, który w wielu wskazaniach może spełniać potrzeby terapeutyczne tej grupy chorych, jest sulodeksyd. Wykazuje on wielokierunkowe działania w układzie krążenia, zarówno w żyłach, jak i tętnicach. Wielokrotnie potwierdzono korzystne działanie przeciwzapalne sulodeksydu, jego rolę w przedłużonym leczeniu przeciwzakrzepowym, wykazano wpływ na normalizację parametrów lepkości krwi, a także działanie protekcyjnie w układzie żylnym, tętniczym oraz mikrokrążeniu.
Ze względu na powszechność PChŻ lekarze POZ mają szczególne zadanie do spełnienia w zakresie jej wykrywania i leczenia.
Piśmiennictwo
1. Krasinski Z, Krasińska A, Markiewicz S, Zieliński M. Patients with chronic venous insufficiency in the times of COVID-19 and the risk of thrombus formation – suggestions on conservative treatment of such patients based on the principles of pathophysiology. Pol Przegl Chir 2021; 93: 43-52.
2. Lee AJ, Robertson LA, Boghossian SM i wsp. Progression of varicose veins and chronic venous insufficiency in the general population in the Edinburgh Vein Study. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2015; 3: 18-26.
3. Schultz-Ehrenburg U, Reich-Schupke S, Robak-Pawelczyk B i wsp. Prospective epidemiological study on the beginning of varicose veins. Bochum Study I-IV. Phlebologie 2009; 38: 17-25.
4. Jawien A, Grzela T, Ochwat A. Prevalence of chronic venous insufficiency in men and women in Poland: multicentre cross-sectional study in 40,095 patients. Phlebology 2003; 18: 110-122.
5. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N i wsp. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part II. Int Angiol 2020; 39: 175-240.
6. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T i wsp. Editor’s Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 clinical practice guidelines on the management of chronic venous disease of the lower limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022; 63: 184-267.
7. Müller-Bühl U, Leutgeb R, Engeser P i wsp. Varicose veins are a risk factor for deep venous thrombosis in general practicepatients. Vasa 2012; 41: 360-365.
8. ICM-VTE General Delegates. Recommendations from the ICM-VTE: General. J Bone Joint Surg Am 2022; 104 (Suppl. 1): 4-162.
