Najczęstsze błędy popełniane w leczeniu bólu okiem eksperta

Jakie są najczęstsze przyczyny niepowodzenia leczenia bólu? Zdaniem dr n. med. Małgorzaty Malec-Milewskiej, kierownika Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie największym problemem jest nieocenianie natężenia bólu. Na jakie inne problemy zwracała uwagę, co podpowiadała i przed czym przestrzegała podczas wykładu „Najczęstsze błędy popełniane w leczeniu bólu”?

Podkreślała, że nie można skutecznie leczyć cukrzycy bez mierzenia poziomu glimemii czy ustalić właściwego leczenie nadciśnienia tętniczego bez jego pomiarów. Dlatego w przypadku leczenia bólu niezbędne jest ocenienie natężenia bólu, jak i jego monitorowanie w trakcie leczenia. Narzędziami pomocnymi w ocenie natężenia bólu są skale. Należy do nich skala numeryczna – 0 oznacza zupełny brak bólu, a 10 najsilniejszy ból, wzrokowo-analogowa, słowna (5-stopniowa), obrazkowa (dla dzieci i osób w podeszłym wieku, niepiśmiennych czy nieznających języka). – Nie jesteśmy także bezradni w przypadku pacjentów, którzy mają ciężkie zaburzenia poznawcze. Cały „świat bólowy” posługuje się jedną skalą opisową, bardzo przydatna jest skala Doloplus-2 – mówiła.

Ekspert podkreślała, że istotnym błędem jest błędne myślenie, iż leki z pierwszego szczebla drabiny analgetycznej, czyli paracetamol, metamizol, NLPZ zniosą dolegliwości bólowe, które przekraczają 5 punktów w skali NRS. Jako kolejny błąd wskazała przekraczanie dawek w stosunku do niesteroidowych leków przeciwzapalnych, co nie poprawia efektu przeciwbólowego. Może się także wiązać z zwiększeniem ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego, wystąpieniem hepatotoksyczności, nefrotoksyczności. Uczulała także, że do dobrego efektu przeciwbólowego nie potrzeba bardzo wysokich dawek. – Sięgamy po nie, kiedy zależy nam na silnym efekcie przeciwzapalnym.

Jako inną przyczynę niepowodzenia terapii wymieniła nieodpowiednią do sytuacji klinicznej drogę podania. NLPZ podane dożylnie – ketoprofen i dexketoprofen – uzyskują maksymalne stężenie w surowicy krwi w ciągu pięciu minut. Po kolejnych 30 minutach są poniżej stężenia terapeutycznego. Informowała, iż chcąc uzyskać drogą dożylną dobry rezultat, nalży podawać je w ciągłym wlewie dożylnym – w ciemnej strzykawce i w ciemnym drenie – ponieważ leki te są bardzo światłoczułe. Mowa była także o drodze domięśniowej, która działa niewiele dłużej, około 2-3 godziny. Zwracała również uwagę na to, że leki przeciwbólowe powinny być dobrane dla konkretnego pacjenta. Aspiryna zalecana jest np. dla młodych kobiet z migrenowym bólem głowy. Zaś indometacyny, która źle wpływa na chrząstkę stawową, nie wolno stosować u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. Wskazaniem do jej zastosowania jest zaś napadowa hemikrania. Dr Malec-Milewska odniosła się także do przeświadczenia, że ketoprofen, dexketoprofen, to leki bardzo niebezpieczne dla śluzówki żołądkach. – Była to prawda, gdy dawka ketoprofenu wynosiła 300 mg na dobę. Od kilku lat dawka maksymalna to 200 mg, co o połowę zredukowało ryzyko uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego.

Inne błędy popełniane w leczeniu bólu to brak zwracania uwagi w wyborze leków na stopień wydolności narządów biorących udział w metabolizmie i wydaleniu leków (wątroba/ nerki). Jak również za małą zwraca się uwagę w wyborze terapii na interakcje z innymi stosowanymi lekami. Do kolejnych wymienionych problemów należało stosowanie nieadekwatnych do czasu działania leku przerw miedzy podawaniem leków jak i przedłużanie stosowania leków o szybkim czasie uwalniania.
Poruszona została również kwestia stosowania wysokich dawek jednego leku zamiast wykorzystania synergizmu działania jakie może dać łączne zastosowanie dwóch leków. Często źle dobierany jest opioid do patomechanizmu bólu. Przykładowo w przypadku bólu kostnego błędem jest zastosowanie fentanylu, który w ciągu sześciu minut jest poza barierą krew-mózg. Ekspert wspomniała też o stosowaniu zbyt dużej liczby opioidów u jednego pacjenta.

Szereg możliwości w terapii bólu dają także interwencyjne metody leczenia bólu. Na przykład w zaostrzeniach dolegliwości bólowych – blokady obwodowe, w zespołach rak głowy, trzustki – neuroliza splotu trzewnego, w przerzutach do żeber – termolezja wybranych nerwów międzyżebrowych, w przypadku nowotworu miednicy mniejsze – - neuroliza splotu podbrzusznego górnego. Kolejnym „grzechem” wskazanym przez eksperta było stosowanie leków nieodpowiednich do mechanizmu powstawania bólu

Na zakończenie dr. Małgorzata Malec-Milewska podkreśliła, że do wiodących czynników, które należy uwzględnić podczas wyboru leku przeciwbólowego jest indywidualizacja terapii dla każdego pacjenta z zachowaniem dbałością o szczegóły. – Nasza terapia musi być zindywidualizowana do rodzaju bólu, do wieku pacjenta, jego chorób współistniejących, do czasu, kiedy chce się uzyskać efekt przeciwbólowy oraz odmienności populacyjnych – mówiła i dodała: – W wyborze terapii na pewno pomaga nam medycyna oparta na faktach oraz dobra intuicja lekarska. Aby ją mieć potrzebna jest rzetelna wiedza na temat możliwości patomechanizmów i możliwości leczenia bólu.

Wykład wygłoszony został podczas V jubileuszowego kongresu Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej we Wrocławiu.