Najnowsze leki stosowane w farmakoterapii wziewnej chorób obturacyjnych układu oddechowego

Postęp badań naukowych oraz doświadczalnych oparty na lepszym poznaniu komórkowych i genetycznych uwarunkowań patomechanizmów chorób obturacyjnych umożliwił w ciągu ostatnich lat wprowadzenie do przewlekłej terapii kilku nowych substancji leczniczych. W niniejszym tekście omówiono je ze szczególnym uwzględnieniem klinicznych wskazówek dla lekarzy w zakresie ogólnych zasad leczenia astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.

Perspektywy farmakologicznego leczenia chorób obturacyjnych układu oddechowego istotnie zmieniają się wraz z dynamicznym rozwojem biologii molekularnej i farmakologii klinicznej. Znajduje to swoje odzwierciedlenie w najnowszych Wytycznych „Rozpoznanie i leczenie astmy u dorosłych według GINA” (The Global Initiative for Asthma) i w Raporcie GOLD (Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases) [1,2,3,4]. Według nowych strategii postępowania głównym celem terapii astmy jest osiągnięcie kontroli choroby [1,2,4]. W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) farmakoterapię stosuje się celem redukcji objawów i ich łagodzenia. GOLD zwraca szczególną uwagę na konieczność zmniejszenia częstości i ciężkości zaostrzeń, poprawę tolerancji wysiłku fizycznego, intensyfikację fizjoterapii oraz poprawę całościowego stanu zdrowia [3,5].

Omówienie leków:
Indakaterol
Jest to β2-mimetyk wziewny długo działający o czasie aktywności 24 godziny [5,6]. Lek aktywuje β2 receptory adrenergiczne należące do nadrodziny receptorów błonowych sprzężonych z białkami G. Prowadzi to do aktywacji cyklazy adenylowej, co skutkuje wzrostem poziomu komórkowego cAMP (cykliczny adenozyno-3′,5′-monofosforan) i aktywacją kinaz białkowych. Kinazy PKA (rodzina kinazy białkowej A, protein kinase A) odpowiadają za zmniejszenie stężenia jonów wapnia oraz hamowanie fosforylacji lekkich łańcuchów miozyny. Prowadzi to do redukcji kurczliwości mięśni gładkich oskrzeli [7]. Indakaterol charakteryzuje się istotną i długo trwającą aktywnością zwiększającą najmniejsze wartości FEV1 (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa) w porównaniu z placebo i salmeterolom [8]. Lek w 52-tygodniowym badaniu klinicznym w dawce 300g zapewniał znamienną i większą poprawę najmniejszych wartości FEV1 niż po popadaniu placebo, czy formoterolu [9]. Skuteczność indakaterolu porównano również z tiotropium. W 12-tygodniu stosowania poprawa czynności płuc mierzona FEV1 była porównywalna, i co najmniej tak samo skuteczna jak po LAMA (długo działający lek przeciwcholinergiczny, long-acting muscarinic antagonists) [10]. Oceniono wpływ tego LABA (β2-mimetyk wziewny długo działający, long-acting β2-adrenoceptor agonists) na jakość życia chorych na POChP. Indakaterol charakteryzuje się zmniejszeniem uczucia duszności, poprawą jakości życia związaną ze stanem zdrowia w porównaniu z salmeterolem, czy tiotropium. Zmniejszał uczucie braku powietrza w porównaniu z formoterolem, oraz zwiększał odsetek dni bez konieczności używania przez chorych leków ratunkowych [8,9,10]. W badaniach klinicznych wykazano, że lek poprawiał tolerancję wysiłku i zwiększał pojemność wdechową pod koniec wysiłku [11].
Indakaterol stosuje się wziewnie, jeden raz na dobę, o stałej porze u dorosłych chorych na POChP w leczeniu podtrzymującym rozszerzającym oskrzela [6].
Preparat: Hirobriz Breezhaler 150g, Hirobriz Breezhaler 300g, Onbrez Breezhaler 150g, Onbrez Breezhaler 300g

Tiotropium
Lek jest wybiórczym, długo działającym antagonistą receptorów muskarynowych. Charakteryzuje się zbliżonym powinowactwem do różnych podtypów receptora od M1 do M5. Natomiast w drogach oddechowych wiąże się on odwracalnie i kompetycyjnie z podtypem M3 receptora. Na tym poziomie przeciwdziała on cholinergicznemu działaniu acetylocholiny. Prowadzi tym samym do zmniejszenia napięcia mięsni gładkich dróg oddechowych [6,12,13]. LAMA istotnie poprawia czynność płuc w zakresie maksymalnego i najmniejszego FEV1 w porównaniu z placebo, jako terapia dodana do leczenia podtrzymującego w astmie z użyciem wGKS (wziewny glikokortykosteroid) i LABA. W badaniach klinicznych przeprowadzonych z udziałem chorych na astmę tiotropium jako lek dodatkowy dodany do leczenia z zastosowaniem, co najmniej wGKS i LABA zwiększał liczbę dni do wystąpienia pierwszego ciężkiego zaostrzenia choroby i zwiększał liczbę dni do pierwszego epizodu pogorszenia kontroli astmy [13]. Wykazano również, że lek ten zmniejszał średnią liczbę ciężkich zaostrzeń astmy na pacjentorok, oraz zmniejszał średnią liczbę epizodów pogorszenia astmy na pacjentorok [13]. Badania kliniczne przeprowadzone u chorych na POChP potwierdziły, że tiotropium znamiennie poprawia wartości FEV1 i FVC (natężona pojemność życiowa) w porównaniu z placebo w ciągu 30 minut po podaniu pierwszej dawki [13]. LAMA wydłuża czas do pierwszego zaostrzenia choroby, zmniejsza natężenie odczuwanej duszności i zmniejsza ryzyko wystąpienia zaostrzenia POChP w porównaniu z placebo. Tiotropium zmniejsza również ryzyko konieczności hospitalizacji pacjenta z powodu klinicznie ciężkiego zaostrzenia choroby podstawowej. U chorych na POChP w stadium zaawansowania od umiarkowanego do bardzo ciężkiego stosujących inne leki wziewne (β2-mimetyk wziewny szybko działający, wGKS, metyloksantyny) dołączenie do terapii tiotropium zwiększało liczbę dni do wystąpienia pierwszego zaostrzenia i pierwszej hospitalizacji, oraz zmniejszało średni wskaźnik częstości zaostrzeń na pacjentorok, i częstości hospitalizacji z powodu zaostrzenia na pacjentorok w porównaniu z placebo. Warto nadmienić, że w odrębnej analizie dotyczącej zaostrzeń z powodu choroby podstawowej dozwolone było w badaniach klinicznych stosowanie LABA [13].
Lek wskazany jest w leczeniu podtrzymującym rozszerzającym oskrzela łagodzącym objawy u chorych na POChP, a także w leczeniu astmy w leczeniu skojarzonym u dorosłych, którzy są obecnie leczeni wGKS (≥800µg budezonidu/dobę lub równoważna dawka innego glikokortykosteroidu) i LABA, i u których wystąpiło jedno lub więcej zaostrzeń choroby podstawowej w ciągu roku [6].
Preparat: Spiriva Respimat 2,5g

Bromek glikopironium
Jest to długodziałający antagonista receptorów muskarynowych podawany drogą wziewną o szybkim początku działania. W badaniach in vitro wykazano, że glikopironium cechuje się wyższą selektywnością wiązania receptorów M3 w porównaniu do M2 w stosunku do tiotropium. W praktyce nowy LAMA wykazuje szybszą dysocjacje od receptorów M2 niż od M3 w porównaniu z tiotropium [6,14]. Warto nadmienić, że receptory powyższe zlokalizowane w płucach odpowiedzialne są za skurcz oskrzeli i wydzielanie śluzu [14,15]. Badania kliniczne przeprowadzone z udziałem chorych na POChP wykazały, że glikopironium poprawia wartość FEV1 w porównaniu z placebo we wszystkich punktach czasowych w 26 tygodniowych obserwacjach. Lek ten poprawiał również najmniejsze wartości FEV1 w odniesieniu z placebo [16]. Glikopironium charakteryzował się poprawą parametrów spirometrycznych, która była obserwowana w leczeniu otwartym z zastosowaniem tiotropium w porównaniu do placebo [17]. Ten nowy LAMA znamiennie statystycznie wydłużał czas tolerancji wysiłku fizycznego i zmniejszał natężenie odczuwanej przez chorych duszności już od podania pierwszej dawki w stosunku do placebo [18]. Glikopironium przyczyniał się również do istotnej klinicznie poprawy jakości życia pacjentów zależnej od stanu zdrowia w porównaniu z placebo [16]. Skuteczność terapeutyczna w zakresie poprawy jakości życia była porównywalna z poprawą po leczeniu otwartym z zastosowaniem tiotropium w korelacji do placebo [17]. Lek ten wydłużał aż o 31% czas do wystąpienia pierwszego zaostrzenia POChP (od umiarkowanego do bardzo ciężkiego), zmniejszał ryzyko wystąpienia ciężkich zaostrzeń i zmniejszał odsetek hospitalizacji z powodu zaostrzeń choroby podstawowej w badaniach kontrolowanych placebo [16].
Glikopironium stosuje się wziewnie, raz na dobę, o stałej porze w terapii podtrzymującej rozszerzającej oskrzela w celu zmniejszenia nasilenia objawów u dorosłych chorych na POChP [6].
Preparat: Seebri Breezhaler 44g

Bromek umeklidynium
Jest to długo działający, wziewny antagonista receptorów muskarynowych będący pochodną chinuklidyny. Lek wykazuje działanie przeciwcholinergiczne wobec różnych podtypów receptora muskarynowego, ale mechanizm rozszerzający oskrzela opiera się głównie na kompetycyjnym hamowaniu wiązania acetylocholiny do receptorów muskarynowych zlokalizowanych w mięśniach gładkich oskrzeli. Umeklidynium cechuje się odwracalnością wiązania z podtypem M3 receptora muskarynowego in vitro, i długim okresem działania in vitro [19]. W 12 i 24 tygodniowych badaniach klinicznych lek wykazywał zdolność do poprawy parametrów spirometrycznych, tzw. trough FEV1 (zmiana FEV1 od wartości początkowej) w porównaniu z placebo. Obserwowana skuteczność działania widoczna była już w pierwszym dniu terapii i utrzymywała się długo, odpowiednio 12 i 24 tygodnie. Wykazano, że umeklidynium skutecznie i istotnie statystycznie poprawia średnią ważoną wartość FEV1 w okresie 0 - 6 godzin po podaniu pierwszej dawki leku w 12 i 24 tygodniu terapii w odniesieniu do placebo [19]. Badano wpływ leku na poziom duszności odczuwanej przez chorych na POChP za pomocą przejściowego indeksu duszności TDI (ang. Transition Dyspnea Index (TDI)) w 12 i 24 tygodniu terapii. Wykazano, że umekidynium nie zmniejszało natężenia duszności po 12 tygodniach podawania (p=0,05), ale już w 24 tygodniu spadek subiektywnego uczucia braku powietrza był istotny klinicznie i statystycznie (p<0,001). Zweryfikowano wpływ nowego LAMA na jakość życia pacjentów z POChP uwarunkowaną stanem zdrowia za pomocą za pomocą kwestionariusza szpitala św. Jerzego (ang. St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)). Lek ten wpływał na poprawę jakości życia wg SGRQ w 12 i 24 tygodniu terapii, ale większą jego skuteczność obserwowano wraz z długością jego używania (-4,69 jednostki, p<0,001 w badaniu 24-tygodniowym) w porównaniu do placebo. Umeklidynium zmniejszał ryzyko wystąpienia zaostrzeń POChP względem placebo z 13,7% do 8,9% [19]. Terapia chorych na POChP z zastosowaniem tego leku wiązała się ze zmniejszeniem koniczności stosowania leku doraźnego i wydłużała okres (odsetek dni) bez konieczności stosowania leku ratunkowego w porównaniu do placebo, co wykazano w 12 tygodniowym badaniu klinicznym. Podobnych obserwacji nie potwierdzono natomiast w 24 tygodniowych badaniach klinicznych [19].
Lek stosuje się wziewnie, raz na dobę, o stałej porze u dorosłych pacjentów z POChP w terapii podtrzymującej leczenie rozszerzające oskrzela w celu łagodzenia objawów choroby podstawowej [19].
Preparat: Incruse Ellipta 62,5g

Bromek aklidynium
Jest to wziewny, selektywny i kompetycyjny antagonista receptorów muskarynowych. Cechuje się bardzo silnym powinowactwem do receptorów M3, sześciokrotnie większym niż do M2. Aklidynium odznacza się silnym oddziaływaniem z receptorami muskarynowymi, podobnym do tiotropium, i kilkakrotnie wyższym niż ipratropium [20,21]. Klinicznie przejawia się to propagacją działania leku na M3 - rozkurcz mięśni gładkich w oskrzelach, i dobrym profilem tolerancji wobec M2 (bezpieczeństwo kardiologiczne) [20]. Lek ma silne działanie rozszerzające oskrzela u chorych na POChP, co potwierdziły wielomiesięczne badania kliniczne. Aklidynium podawane 2 razy na dobę istotnie statystycznie poprawiało średnie wartości FEV1 już od pierwszej doby po podaniu, i efekt ten utrzymywał się przez 3 i 6 miesięcy podczas leczenia (badanie kontrolowane placebo) [22]. Potwierdzono skuteczność kliniczną leku w redukcji objawów POChP. Lek zmniejszał poczucie duszności mierzone za pomocą skali TDI, zarówno wyrażone jako odsetek procentowy pacjentów, którzy uzyskali MCID (Minimalna Klinicznie Istotna Różnica), jak i średnia zmiana względem stanu przed rozpoczęciem leczenia względem placebo. Aklidynium wpływał również na poprawę jakości życia wyrażoną w Kwestionariuszu SGRQ za pomocą uzyskanej zmiany MCID, oraz oceny średniej zmiana względem stanu przed rozpoczęciem leczenia w 6 miesięcznym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo [22]. Chorzy leczeni za pomocą tego preparatu referowali zmniejszenie objawów, takich jak: duszność, kaszel i wydzielanie plwociny, zarówno nad ranem, jak i w nocy. Lek ten zmniejszał zapotrzebowanie na preparaty doraźne (ratunkowe) w porównaniu do placebo [22]. Zbiorcze analizy statystyczne 3 i 6 miesięcznych badań klinicznych kontrolowanych placebo wykazały, że podawanie aklidynium dwa razy na dobę zmniejsza wskaźnik ryzyka wystąpienia umiarkowanego lub poważnego zaostrzenia objawów POChP, to znaczy takiego, które wymaga stosowania antybiotykoterapii, glikokortykosteroidoterapii albo też skutkuje hospitalizacją pacjenta [22]. Badania nad tolerancją wysiłku wykazały, że ten nowy LAMA zwiększa czas dobrej aktywności fizycznej, zmniejsza hiperinflację płuc w spoczynku i poprawia pojemność wdechową i zmniejsza duszność podczas wysiłku w porównaniu z placebo [22].
Lek stosuje się wziewnie, dwa razy na dobę, u dorosłych pacjentów na POChP w leczeniu podtrzymującym rozszerzającym oskrzela w celu łagodzenia objawów choroby podstawowej [22].
Preparat: Bretaris Genuair 322g

Indakaterol + Glikopironium
Jest to preparat złożony składający się z ultra długo działającego LABA i nowego leku antycholinergicznego (LAMA). Połączenie dwóch substancji leczniczych (opisanych szczegółowo powyżej) w jednym preparacie charakteryzuje się szybkim początkiem działania już do 5 minut po podaniu, i efekt ten utrzymuje się przez kolejne 24 godziny [23]. To skojarzenie LABA/LAMA wykazuje silne, istotne klinicznie i znamienne statystycznie działanie rozszerzające oskrzela mierzone jako średnia zmiana FEV1 w pomiarach seryjnych w ciągu 24 godzin po 26 tygodniach terapii w porównaniu do podawanych w monoterapii: indakaterolu, glicopironium, czy tiotropium. Preparat złożony zachowywał wrażliwość na swoje składniki w miarę upływu czasu trwania leczenia wziewnego w stosunku do placebo, indakaterolu, albo glikopironium [23]. Liczne badania kliniczne wskazują na istotną poprawę parametrów czynnościowych płuc. Warto zwrócić uwagę na wpływ preparatu na wartość trough FEV1 w okresie najsłabszego działania leku w ciągu doby. Produkt leczniczy zwiększał wartość FEV1 o 200ml w porównaniu z placebo po 26 tygodniach trwania terapii i odznaczał się istotną statystycznie poprawą tychże wartości w porównaniu do każdego ze składników podawanych pojedynczo, jak również w odniesieniu do tiotropium. Średnie wartości FEV1 były większe również w porównaniu do terapii z użyciem flutykazonu z salmeterolem w 26 tygodniu trwania badania klinicznego, jak i w 52 tygodniu w porównaniu z placebo [23]. Produkt leczniczy zmniejszał uczucie duszności u chorych na POChP oceniane za pomocą wskaźnika TDI. LABA/LAMA zmniejszał istotnie nasilenie duszności w porównaniu do placebo, tiotropium i flutykazonu z salmeterolem w 26 tygodniu terapii. Wykazano również poprawę jakości życia pacjentów związaną z chorobą ocenianą za pomocą Kwestionariusza SGRQ. Uzyskano zmniejszenie wartości SGRQ u chorych na POChP w porównaniu z placebo (-3,01; p=0,002), tiotropium (-2,13; p=0,009), indakaterolem (zmniejszenie całkowitego wyniku o -1,09) i glikopironium (zmniejszenie całkowitego wyniku o -1,09) po 26 tygodniach trwania badania klinicznego [23]. Produkt leczniczy powodował u pacjentów zwiększenie odsetka dni, w trakcie których chorzy mogli wykonywać codzienne, zwykłe czynności domowe. Uzyskano poprawę u osób stosujących preparat złożony o 8,45% (p<0,001) w porównaniu z tiotropium w 26 tygodniu leczenia. Natomiast po 64 tygodniach poprawa ta wynosiła względem glikopironium 1,95% (p=0,175) i względem tiotropium 4,96% (p=0,001). Produkt leczniczy LABA/LAMA zmniejszał ryzyko wystąpienia umiarkowanych do ciężkich zaostrzeń POChP w ciągu roku o 12% w stosunku do glikopironium (p=0,038), oraz o 10% w kontroli do tiotropium (p=0,096). W okresie 26 tygodni leczenia obserwowano zmniejszenie konieczności stosowania przez chorych leków doraźnych (ratunkowych) o 0,96 wziewów/dobę (p<0,001) w stosunku do placebo, o 0,54 wziewów/dobę (p <0,001) w odniesieniu do tiotropium, oraz o 0,39 wziewów/dobę (p=0,019) w porównaniu do flutykazonu z salmeterolem [23]. Badania kliniczne wykazały, że produkt leczniczy wydłuża czas trwania wysiłku fizycznego, poprawia jego tolerancję oraz zmniejsza poranną, dynamiczną hiperinflację płuc już od podania pierwszej dawki.
Lek stosuje się jeden raz na dobę, o stałej porze, w terapii podtrzymującej rozszerzającej oskrzela u dorosłych pacjentów z POChP w celu łagodzenia objawów choroby podstawowej [23].
Preparat: Ultibro Breezhaler 85g/43g

Umeklidynium + Wilanterol
Jest to preparat złożony składający się z nowego, długo działającego LAMA i nowego, silnego, długo działającego agonisty receptorów β2-adrenergicznych. Wilanterol jest wybiórczym agonistą receptora adrenergicznego, a swoje działanie wewnątrzkomórkowe wywiera poprzez pobudzenie cyklazy adenylowej katalizującej przekształcenie ATP (adenozyno-5′-trifosforan) do cAMP, co powoduje rozkurcz mięsni gładkich oskrzeli [6]. Ponadto, zmniejsza pobudzenie komórek wczesnej fazy reakcji alergicznej, głównie mastocytów, i hamuje wydzielanie z nich mediatorów reakcji zapalnej [6]. Preparat łączony LAMA z LABA zwiększa średnią zmianę wartości FEV1 o 167ml względem placebo (p<0,001; MCID: 100ml) [24]. Zapewniał klinicznie istotną poprawę czynności płuc w czasie 24 godzin po inhalacji raz na dobę, która była już widoczna po 15 minutach od pierwszego podania leku [24]. W 6 miesięcznym badaniu klinicznym produkt leczniczy powodował istotną statystycznie poprawę wartości trough FEV1 (statystycznie istotną poprawę FEV1 od wartości początkowej) względem placebo, i każdego ze składników stosowanych w monoterapii. Również znamiennie klinicznie i statystycznie wyższe wartości trough FEV1 obserwowano w badaniach porównujących umeklidynium z wilanterolem do tiotropium. Co ważne, z czasem podawania leku w kolejnych miesiącach nie stwierdzono osłabienia siły działania preparatu złożonego na objawach POChP [25]. Umeklidynium z wilanterolem powodował istotną poprawę kliniczną wyrażoną znamiennością statystyczną w zakresie redukcji duszności mierzonej za pomocą Indeksu TDI w 24 tygodniu trwania badania klinicznego w porównaniu do placebo. Natomiast poprawa wskaźnika TDI względem podawanych w monoterapii: tiotropium, wmeklidynium, czy wilanterolu nie była istotna statystycznie. Obserwowano u chorych na POChP wpływ produktu leczniczego na MCID definiowany jako zmiana przejściowego indeksu duszności o 1 jednostkę w tygodniu 24 badania klinicznego (wzrost o 58%) w porównaniu do placebo (41%), umeklidynium (53%) i wilanterolu (51%). Wykazano również wpływ preparatu łączonego na jakość życia pacjentów związana z POChP. Obserwowano, że umeklidynium z wilanterolem zmniejszał łączny wynik SGRQ względem placebo [-5,51; (-7,88; -3,13); p<0,001] i tiotropium [-2,10; (-3,61; -0,59); p=0,006]. Należy dodać, że przeprowadzono 3 badania porównujące wpływ leku złożonego względem tiotropium na jakość życia chorych uwarunkowaną stanem zdrowia. Poprawę tejże jakości życia stwierdzono tylko w jednym z 3 badań [25]. Odsetki chorych na POChP, u których wystąpiła poprawa jakości życia opisana przez MCID definiowaną jako zmniejszenie o 4 jednostki od wartości początkowej SGRQ po umeklidynium z wilanterolem wyniosła 49% w porównaniu placebo (34%). Wartości te wyniosły odpowiednio 44% dla umeklidynium i 48% dla wilanterolu. Produkt leczniczy zmniejszał konieczność stosowania leku ratunkowego (doraźnego) względem placebo, umeklidynium i tiotropiu (2 z 3 badan klinicznych). Nie wykazano już takiej istotności statystycznej dla porównań z samym wilanterolem. W badaniach klinicznych 6 miesięcznych stwierdzono, że umeklidynium z wilanterolem zwiększał odsetek dni bez konieczności używania leku doraźnego względem tiotropium. Ze względu na fakt, że w tych analizach statystycznych zastosowano procedurę krokową, to na ich podstawie nie można wnioskować na temat istotności. Lek złożony zmniejszał ryzyko wystąpienia zaostrzeń POChP względem placebo o 50%, i odpowiednio w porównaniu do umeklidynium o 20% i wilanterolu o 30%. Badania z zastosowaniem tiotropium przyniosły rozbieżne wyniki. Analizy wpływu tego leku na czas dobrej tolerancji wysiłku w porównaniu do placebo oceniany za pomocą wytrzymałościowego, wahadłowego testu chodu (endurance shuttle walk test (ESWT)) dostarczyły różnych wyników. W jednym badaniu klinicznym obserwowano poprawę w zakresie ESWT, w drugim zaś nie [25].
Lek złożony stosuje się jeden raz na dobę, wziewnie, o stałej porze u dorosłych pacjentów z POChP w terapii podtrzymującej rozszerzającej oskrzela w celu łagodzenia dolegliwości ze strony choroby podstawowej [6,25].
Preparat: Anoro 55g/22g

Flutykazon + Wilanterol
Preparat złożony zawiera wGKS i nowy LABA (opisany powyżej). Flutykazon jest wziewnym, fluorowanym glikokortykosteroidem o sile działania porównywalnej z triamcynolonem i fluocynolonem. Ma działanie przeciwzapalne, przeciwalergiczne, przeciwświądowe i zwężające naczynia. Zmniejsza liczbę eozynofilii i bazofilii w drogach oddechowych [6]. wGKS po połączeniu z swoim receptorem wnika do jądra komórkowego, gdzie reguluję ekspresję wielu genów w mechanizmie genomowym: transaktywacji, cis-represji i transrepresji. Prowadzi to do zwiększenia syntezy białek o charakterze przeciwzapalnym i ogranicza translację protein prozapalnych [7]. wGKS oddziaływają również w mechanizmach niegenomowych, wpływając na napięcie ściany naczyń krwionośnych oskrzeli, regulację napięcia mięśniówki dróg oddechowych, zmniejszenie wydzielania chlorków przez nabłonek oskrzeli i zahamowanie sekrecji kwasu arachidonowego (duże dawki) [7]. Preparat leczniczy stosuje się zarówno u chorych na astmę, jak i u pacjentów z POChP [26]. Badania kliniczne przeprowadzono dla wyższych i niższych dawek preparatu. W grupie chorych na astmę wykazano, że furoinian flutykazonu (FF)/wilanterol (VI) 184g/22g raz na dobę vs FF 184g raz na dobę zwiększał wartość trough FEV1, średnią ważoną serii FEV1, wartość szczytowego porannego przepływu wydechowego w stosunku do wartości początkowej (AM PEF) i wartość szczytowego wieczornego przepływu wydechowego w stosunku do wartości początkowej (PM PEF) istotnie statystycznie. Następnie badano korelację FF/VI 184g/22g raz na dobę vs propionian flutykazonu (FP) 500g dwa razy na dobę. Po leku złożonym stwierdzono istotny statystycznie wzrost wartości trough FEV1, średniej ważonej serii FEV1, AM PEF i PM PEF. Analizowano działanie preparatu złożonego w niższych dawkach FF/VI 92g/ 2g raz na dobę vs FF 92g raz na dobę. Nie wykazano znamiennych wzrostów dla wartości trough FEV1, oraz dla średniej ważonej serii FEV1. Stwierdzono tylko zwiększenie wartości porannych i wieczornych PEF. Badania kontrolowano również placebo. FF/VI 92g/22g raz na dobę vs placebo raz na dobę zwiększał istotnie statystycznie wartość trough FEV1, średnią ważoną serii FEV1, wartość AM PEF i wartość PM PEF [26]. Poddano analizie wpływ FF/VI na częstość zaostrzeń astmy. Wykazano, że FF/VI 92g/22g raz na dobę vs FF 92g raz na dobę zmniejsza istotnie statystycznie ryzyko zaostrzenia choroby. Rozszerzające oskrzela działanie preparatu łączonego utrzymywało się przez cały, tj. roczny okres leczenia pacjentów. Chorzy stale leczeni FF/VI 92g/22g w porównaniu z FF 92g uzyskali poprawę wartości trough FEV1 od 83ml do 95ml w czterech punktach czasowych badania klinicznego (12, 36, 52 i punkt końcowy). Ci sami pacjenci uzyskali lepszy stopień kontroli astmy (Kwestionariusz Kontroli Astmy, Asthma Control Questionnaire, ACQ7 ≤0,75). Odpowiednio dla grupy leczonej FF/VI 92g/22g wynosił on 44% i dla FF 92g - 36% [26]. Warto zaznaczyć, że w 24 tygodniowym badaniu klinicznym wykazano dla porównania FF/VI 92g/22g raz na dobę vs salmeterol (S)/FP 50g/250g dwa razy na dobę poprawę średniej ważonej wartości FEV1 i trough FEV1 dla obydwu grup, ale nie wykazano istotnych statystycznie różnic między powyższymi ramionami analizy. Chorych na astmę poddawano również prowokacji wziewnym alergenem w celu zbadania wpływu nowego preparatu leczniczego na stopień obturacji oskrzeli. Największe działanie ochronne we wczesnej fazie reakcji alergicznej oceniane za pomocą serii pomiarów FEV1 obserwowano u chorych otrzymujących FF/VI w porównaniu do leczonych tylko za pomocą FF, czy VI. Kombinacja FF/VI 92g/22g zapewniała największą protekcję przed wystąpieniem u astmatyków nadreaktywności oskrzeli sprowokowanej alergenem [26]. Seria badań klinicznych z udziałem chorych na POChP wykazała, że FF/VI 92g/22g powodował zwiększenie skorygowanej wartości trough FEV1 o 129ml w porównaniu do samego VI (83ml) w porównaniu do placebo. Badania kliniczne wykazały, że FF/VI w dawce 184g/22g zmniejsza roczną częstość występowania umiarkowanych do ciężkich zaostrzeń POChP w porównaniu do samego VI. Zintegrowana analiza statystyczna danych z dwóch badań klinicznych wykazała, że FF/VI 92g/22g zwiększa istotnie statystycznie wartość trough FEV1 w porównaniu do VI w monoterapii (42 ml, 95% CI: 19; 64 ml, p <0,001) [26]. Rozszerzające oskrzela działanie nowego preparatu złożonego utrzymywało się u pacjentów w ciągu całego okresu terapii (1 rok). Chorzy na POChP z wywiadem choroby sercowo-naczyniowej, którzy stosowali FF/VI 92g/22g mieli znacząco statystycznie mniej zaostrzeń w ciągu roku (zmniejszenie o 30% ) w stosunku do pacjentów przyjmujących tylko VI [26]. Porównano wpływ terapii FF/VI 92g/22g raz na dobę vs S/FP 50g/500g dwa razy na dobę. Skorygowana średnia zmiany leczenia dla wartości trough FEV1 między grupami wynosiła 22ml, i nie była istotna statystycznie [26].
Lek podaje się wziewnie, jeden raz na dobę o tej samej porze [6]. Lek złożony zalecany jest w astmie do leczenia dorosłych i dzieci w wieku 12 lat i powyżej, którzy wymagają jednoczesnego stosowanie wGKS i LABA w przypadku nieosiągnięcia wystarczającej kontroli choroby, pomimo stosowania wziewnego GKS i wziewnego SABA (β2-mimetyk wziewny krótko działający, short-acting β2-adrenoceptor agonists), doraźnie [26]. Produkt leczniczy zalecany jest w terapii chorych na POChP z FEV1 <70% wartości należnej (po SABA) z zaostrzeniami choroby podstawowej w wywiadzie pomimo systematycznego leczenia preparatami rozszerzającymi oskrzela [26].
Preparat: Relvar Ellipta 92g/22g, Relvar Ellipta 184g/22g, Breo Ellipta200g/25g

Podsumowanie:
Nowe leki wziewne, LABA, LAMA, jak i ich postaci złożone, wpisują się w najnowsze schematy leczenia pacjentów z chorobami obturacyjnymi płuc. Są to produkty lecznicze o dobrze udokumentowanej skuteczności działania w licznych badaniach klinicznych. Charakteryzują się przy tym dużą selektywnością i wybiórczością wobec receptorów, na które działają w układzie oddechowym. Zachowują przy tym długi okres działania (nie zaobserwowano oznak tachyfilaksji) i pożądany profil bezpieczeństwa w porównaniu do innych leków wziewnych od lat dostępnych dla pacjentów. Nie wpływają istotnie na układ sercowo-naczyniowy, a częstość działań niepożądanych jest zbliżona do placebo [27].
Bez wątpienia najnowsze leki przyczyniają się do złagodzenia objawów chorobowych, zmniejszają częstość zaostrzeń i poprawiają tolerancję wysiłku. Według dostępnych danych źródłowych można stwierdzić, że nowe leki są dobrze tolerowane i zachowują podobny profil skuteczności terapeutycznej do pozostałych preparatów LABA i LAMA [27].

Piśmiennictwo:
• http://www.ginasthma.org
• Gajewski P., Mejza F., Niżankowska-Mogilnicka E.: Rozpoznanie i leczenie astmy u dorosłych. Podsumowanie wytycznych GINA 2014. Med. Prakt., 2014; 9.
• http://www.goldcopd.com
• O’Byrne P. New treatment approaches for asthma. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej, 2013; 123 (1–2): 11–13.
• Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna. Kraków. 2015.
• Index. Index Leków. http://indeks.mp.pl/leki Medycyna Praktyczna. Kraków. 2015.
• Fal M. Alergia, choroby alergiczne, astma. Medycyna Praktyczna. Kraków. 2011.
• Kornmann O, Dahl R, Centanni S, Dogra A, Owen R, Lassen C, Kramer B; INLIGHT-2 (Indacaterol Efficacy Evaluation Using 150-µg Doses with COPD Patients) study investigators. Once-daily indacaterol versus twice-daily salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. Eur Respir J. 2011 Feb;37(2):273-9.
• Dahl R, Chung KF, Buhl R, Magnussen H, Nonikov V, Jack D, Bleasdale P, Owen R, Higgins M, Kramer B; INVOLVE (INdacaterol: Value in COPD: Longer Term Validation of Efficacy and Safety) Study Investigators. Efficacy of a new once-daily long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD. Thorax. 2010 Jun;65(6):473-9.
• Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, Lassen C, Amos C, Henley M, Kramer B; INTENSITY study investigators. Blinded 12-week comparison of once-daily indacaterol and tiotropium in COPD. Eur Respir J. 2011 Oct;38(4):797-803.
• O'Donnell DE, Casaburi R, Vincken W, Puente-Maestu L, Swales J, Lawrence D, Kramer B; INABLE 1 study group. Effect of indacaterol on exercise endurance and lung hyperinflation in COPD. Respir Med. 2011 Jul;105(7):1030-6.
• Charakterystyka Produktu Leczniczego Spiriva Respimat SPC-2013-05-16 Nr 16125.
• Charakterystyka Produktu Leczniczego Spiriva Respimat SPC-2014-08 Nr 16125.
• Sykes DA, Dowling MR, Leighton-Davies J, Kent TC, Fawcett L, Renard E, Trifilieff A, Charlton SJ. The Influence of receptor kinetics on the onset and duration of action and the therapeutic index of NVA237 and tiotropium. J Pharmacol Exp Ther. 2012 Nov;343(2):520-8.
• Beeh KM, Welte T, Buhl R. Anticholinergics in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Respiration. 2002;69(4):372-9.
• D'Urzo A, Ferguson GT, van Noord JA, Hirata K, Martin C, Horton R, Lu Y, Banerji D, Overend T. Efficacy and safety of once-daily NVA237 in patients with moderate-to-severe COPD: the GLOW1 trial. Respir Res. 2011 Dec 7;12:156.
• Kerwin E, Hébert J, Gallagher N, Martin C, Overend T, Alagappan VK, Lu Y, Banerji D. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with COPD: the GLOW2 study. Eur Respir J. 2012 Nov;40(5):1106-14.
• Beeh KM, Singh D, Di Scala L, Drollmann A. Once-daily NVA237 improves exercise tolerance from the first dose in patients with COPD: the GLOW3 trial. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:503-13.
• Charakterystyka Produktu Leczniczego Incruse Ellipta SPC-2015-04-23.
• Kuna P, Batura-Gabryel H, Fal A, Jassem E, Filipiak K, Michalak M, Radziszewski P, Wardyn K, Życińska K. Aclidinium bromide for the treatment of chronic obstructive pulmonary diseases - statement of interdisciplinary working group. Pneumonol. Alergol. Pol. 2014; 82, supl. 3: 1-10.
• Gavaldà A., Miralpeix M., Ramos I. i wsp. Characterization of aclidinium bromide, a novel inhaled muscarinic antagonist, with long duration of action and a favorable pharmacological profile. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2009; 331: 740-751.
• Charakterystyka Produktu Leczniczego Bretaris Genuair 322g proszek do inhalacji. EU/1/12/781/001, EU/1/12/781/002, EU/1/12/781/003.
• Charakterystyka Produktu Leczniczego Ultibro Breezhaler 85 mikrogramów/43 mikrogramy proszek do inhalacji w kapsułkach twardych. EU/1/13/862/001-006.
• Donohue JF, Maleki-Yazdi MR, Kilbride S, Mehta R, Kalberg C, Church A. Efficacy and safety of once-daily umeclidinium/vilanterol 62.5/25 mcg in COPD. Respir Med. 2013 Oct;107(10):1538-46.
• Charakterystyka Produktu Leczniczego Anoro 55 mikrogramów/22 mikrogramy, proszek do inhalacji. EU/1/14/898/001, EU/1/14/898/002.
• Charakterystyka Produktu Leczniczego Relvar Ellipta 92 mikrogramy / 22 mikrogramy proszek do inhalacji, podzielony. EU/1/13/886/001, EU/1/13/886/002, EU/1/13/886/003.
• Panek M, Kuna P. Najnowsze perspektywy leczenia farmakologicznego astmy i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Terapia Nr 9, s. 15-22, 2/2015