Niezbędnik terapii bólu

Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej opublikowało praktyczne wytyczne przydatne w leczeniu bólu w warunkach ambulatoryjnych. Związane jest to z rozporządzeniem ministra zdrowia dotyczącym nowych wymogów leczenia pacjentów z bólem istotnym klinicznie oraz bólem przewlekłym.

Nowe rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych weszło w życie 23 lutego 2023 roku. Pismo zobowiązało jednocześnie podmioty wykonujące działalność leczniczą do wdrożenia wymogów określonych rozporządzeniem w terminie do 6 miesięcy.

Nowe wymogi dotyczą leczenia pacjentów z bólem istotnym klinicznie oraz bólem przewlekłym trwającym dłużej niż 3 miesiące. Dolegliwości zgłaszane przez pacjenta jako ból należy uszanować. Niedopuszczalne jest negowanie odczuć subiektywnych chorego w kontekście wrażeń bólowych. Odwlekanie wprowadzenia odpowiedniego leczenia może nieść za sobą wiele konsekwencji zdrowotnych i może doprowadzić do przejścia bólu ostrego w ból przewlekły w procesie chronifikacji (utrwalenia bólu).

Badanie podmiotowe
W dokumencie stwierdza się konieczność przeprowadzenia dokładnego badania podmiotowego ze szczególnym uwzględnieniem informacji związanych z dolegliwościami bólowymi, takich jak:
– przyczyna bólu i okoliczności związane z jego występowaniem,
– umiejscowienie bólu,
– natężenie bólu i zmiany w jego nasileniu,
– charakter bólu (tępy, ostry, kłujący, piekący, rozlany, miejscowy),
– morfologia bólu (nocyceptywny, trzewny, mięśniowy),
– objawy wskazujące na neuropatyczny charakter bólu,
– wpływ bólu na jakość życia, w tym na sen pacjenta,
– zdarzenia lub okoliczności, które mogą być związane z bólem,
– dotychczasowe leczenie przeciwbólowe,
– stosowane metody niefarmakologiczne leczenia bólu.

Dodatkowo w wywiadzie należy uwzględnić:
– choroby współistniejące, szczególnie choroby nerek, układu krążenia, wątroby, przewodu pokarmowego oraz schorzenia neurologiczne, w tym padaczkę,
– leki stosowane przewlekle, w tym benzodiazepiny i leki nasenne,
– stan psychiczny pacjenta,
– wywiad w kierunku uzależnień,
– aktywność zawodową pacjenta.

Bardzo istotnym aspektem przed rozpoczęciem leczenia przeciwbólowego jest zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego nadużywania substancji psychoaktywnych ze względu na ryzyko nawrotu po rozpoczęciu terapii lekami opioidowymi.

Ocena natężenia bólu
Konieczne jest dokonanie oceny nasilenia bólu pacjenta za pomocą numerycznej skali oceny bólu lub innej skali oceny dostosowanej do wieku i stanu intelektualnego pacjenta. Informacje te umieszczamy na karcie oceny natężenia bólu, która stanowi od teraz obowiązkową część dokumentacji medycznej. Podstawę oceny bólu stanowią również badanie przedmiotowe oraz badania pomocnicze, takie jak: ocena zaburzeń czucia, badania obrazowe (USG, TK, RM, PET) i laboratoryjne (m.in. CRP, witamina B₁₂).

W postępowaniu terapeutycznym należy równocześnie skupić się na leczeniu przyczynowym, jak i na objawowym – przeciwbólowym. W każdym przypadku należy rozważyć potencjalne opcje terapeutyczne w połączeniu z możliwymi do przewidzenia działaniami niepożądanymi. Konieczna jest także edukacja pacjentów w kwestii stosowanego leczenia ze szczególnym uwzględnieniem działań niepożądanych.

Monitorowanie leczenia przeciwbólowego
Monitorowanie skuteczności leczenia bólu powinno odbywać się z użyciem karty oceny natężenia bólu – cz. 2, i uwzględniać ocenę:
– natężenia bólu – w spoczynku i w ruchu oraz średnie w ciągu ostatniego tygodnia,
– osiągniętej poprawy w wyniku zastosowanego leczenia i stopnia satysfakcji pacjenta z zastosowanego leczenia,
– stopnia kontroli bólu między kolejnymi dawkami leku,
– występowania działań niepożądanych po zastosowanym leczeniu i skuteczności ich leczenia,
– stopnia stosowania się pacjenta do zaleceń terapeutycznych.

Postępowanie terapeutyczne powinno zostać zmodyfikowane w zależności od rezultatów pierwotnego leczenia. Celem powinno być zmniejszenie bólu do poziomu akceptowalnego, zwykle w skali numerycznej do wartości NRS 2–3.

Poradnia leczenia bólu
Skierowanie pacjenta do poradni leczenia bólu powinno nastąpić w przypadku wyczerpania możliwości diagnostycznych i leczniczych bez poprawy lub przy niewielkiej poprawie stanu pacjenta (utrzymywanie się bólu powyżej 5 w skali numerycznej). Specjaliści leczenia bólu są w stanie rozwiać wątpliwości co do postawienia właściwego rozpoznania zespołu bólowego, a także zaproponować pacjentowi szerszy wachlarz metod terapeutycznych, łącznie z metodami inwazyjnymi. W związku z większym doświadczeniem również lepiej poradzą sobie z opanowaniem działań niepożądanych leków przeciwbólowych sprawiających największe problemy.

Link do rozporządzenia znajduje się na stronie: https://ptmr.info.pl/standard-leczenia-bolu/.