Nowe wskazania diagnostyczne w przewlekłej chorobie nerek
Autor: Marta Koblańska
Data: 08.01.2018
Źródło: mat press/MK
Działy:
Aktualności w Lekarz POZ
Aktualności
Przewlekła choroba nerek jest uważana za epidemię XXI wieku. Dotyczy około 10 proc. populacji i jest wynikiem narastającej liczby zachorowań na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze. Prawidłowo prowadzona diagnostyka pozwala na monitorowanie przebiegu choroby oraz ocenę ryzyka powikłań.
Przewlekła choroba nerek (PChN) to utrzymująca się ponad 3 miesiące nieprawidłowość w budowie lub funkcjonowaniu narządu spowodowana zmniejszającą się w wyniku procesów chorobowych liczbą aktywnych nefronów. Międzynarodowe kryteria rozpoznania i oceny stadium choroby (Kidney Disease Improving Global Outcome – KDIGO) oparte są na podstawowych badaniach laboratoryjnych, jak ocena przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate, GFR) lub wydalania albumin z moczem (mikroalbuminuria).
„Jak wskazuje prof. Dagna Bobilewicz z Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w opracowaniu „Triada nerek”, obecnie coraz częściej wymieniane są inne parametry, pozwalające na monitorowanie przebiegu i długoterminową ocenę ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych oraz osteodystrofii nerkowej. Te parametry składają się na nową triadę nerkową, do której zalicza się parathormon, witaminę D oraz czynnik wzrostu fibroblastów FGF23” – wyjaśnia dr n. med. Iwona Kozak-Michałowska, Dyrektor ds. Nauki i Rozwoju w Laboratoriach Medycznych Synevo.
Parathormon (PTH)
Produkowany przez przytarczyce, jest głównym czynnikiem regulującym gospodarkę wapniowo-fosforanową. Wpływa bezpośrednio na nerki i układ kostny, pośrednio - poprzez pobudzenie syntezy aktywnej postaci witaminy D w nerkach, ma wpływ na wchłanianie wapnia w jelitach. Zwiększa wchłanianie wapnia w nerkach, a obniża wchłanianie fosforanów. W warunkach prawidłowych, wydzielanie PTH przez przytarczyce jest pobudzane przez niskie stężenie wapnia we krwi. Wysokie stężenie wapnia hamuje wydzielanie hormonu.
Oznaczanie parathormonu jest badaniem dostępnym w większości laboratoriów medycznych. U chorych z niewydolnością nerek, zwłaszcza dializowanych, interpretacja wyników i ocena ryzyka stanowi problem ze względu na stosowanie różnych metod analitycznych. Powołana grupa robocza ekspertów pracuje nad standaryzacją metod oznaczeń PTH i wpływem różnych czynników na wynik końcowy, w tym opracowanie kryteriów określających zakresy wartości referencyjnych.
Witamina 1,25(OH)2D
O witaminie D napisano w ostatnim czasie bardzo dużo. Pochodzi z dwóch źródeł – jest syntetyzowana w skórze pod wpływem promieni słonecznych oraz dostarczana z pokarmami (tłuste ryby, jak węgorz, łosoś, śledź w oleju, mleko i żółtko jaja kurzego). Najbardziej aktywnym biologicznie metabolitem jest 1,25(OH)2D powstający w nerkach.
Rola witaminy D jest wielokierunkowa, a jej podstawowym zadaniem jest utrzymanie odpowiednich stężeń wapnia i fosforanów. Istnieje ścisła zależność pomiędzy stężeniem 1,25(OH)2D a PTH. Parathormon pobudza syntezę nerkowego metabolitu witaminy D, a jego niedobory hamują syntezę. Witamina 1,25(OH)2D, poprzez jej receptor VDR znajdujący się na przytarczycach, hamuje wydzielanie PTH. W przewlekłej chorobie nerek dochodzi do obniżenia aktywności receptora VDR i rozrostu przytarczyc, co prowadzi do ich wtórnej nadczynności.
Spadek stężenia 1,25(OH)2D nasila się wraz z postępem przewlekłej choroby nerek i obniżeniem wartości stopnia przesączania kłębuszkowego. Wydaje się, że największe możliwości wykorzystania oznaczeń 1,25(OH)2D dotyczą diagnozowania i monitorowania przewlekłej choroby nerek.
Czynnik wzrostu fibroblastów 23 (fibroblast growth factor 23 - FGF23)
Wydzielany jest głównie przez komórki kości - osteocyty i osteoblasty. Najnowsze badania wykazały, że działa jako czynnik humoralny poprzez receptory obecne w nerkach i przytarczycach. Udowodniono również wpływ FGF23 na gospodarkę mineralną, głównie dotyczącą fosforanów. Nadmiar FGF23 powoduje zwiększenie wydalania fosforanów z moczem i obniżenie ich stężenia w osoczu. Ponadto hamuje syntezę 1,25(OH)2D oraz syntezę i wydzielanie parathormonu. Niedobór FGF23 prowadzi do hiperfosfatemii (wzrost stężenia fosforanów w krążeniu), podwyższonego stężenia 1,25(OH)2D we krwi oraz zwiększonej tendencji do tworzenia zwapnień w tkankach miękkich.
Stężenie FGF23 wzrasta we wczesnym stadium przewlekłej choroby nerek, jeszcze zanim dojdzie do wzrostu poziomu fosforanów i parathormonu. Podkreślany jest jego związek z przerostem lewej komory serca, zmianami miażdżycowymi oraz innymi incydentami sercowymi, szczególnie u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. U tych chorych oznaczenia FGF23 mogą mieć istotne znaczenie diagnostyczne i prognostyczne, mogą również odegrać ogromną rolę w monitorowaniu terapii w różnych stadiach zaawansowania choroby nerek, także u chorych dializowanych – podkreśla dr Kozak-Michałowska.
Eksperci uczestniczący w sesji satelitarnej „Nowa triada diagnostyczna w nefrologii”, zorganizowanej w trakcie konferencji „Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym”, która odbyła się w listopadzie 2017 r. w Katowicach, podkreślili, że możliwość zautomatyzowania metody oznaczenia stężenia FGF23 stwarza realne możliwości wdrożenia tego badania jako kolejnego parametru do diagnostyki chorych z przewlekłą chorobą nerek.
„Jak wskazuje prof. Dagna Bobilewicz z Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w opracowaniu „Triada nerek”, obecnie coraz częściej wymieniane są inne parametry, pozwalające na monitorowanie przebiegu i długoterminową ocenę ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych oraz osteodystrofii nerkowej. Te parametry składają się na nową triadę nerkową, do której zalicza się parathormon, witaminę D oraz czynnik wzrostu fibroblastów FGF23” – wyjaśnia dr n. med. Iwona Kozak-Michałowska, Dyrektor ds. Nauki i Rozwoju w Laboratoriach Medycznych Synevo.
Parathormon (PTH)
Produkowany przez przytarczyce, jest głównym czynnikiem regulującym gospodarkę wapniowo-fosforanową. Wpływa bezpośrednio na nerki i układ kostny, pośrednio - poprzez pobudzenie syntezy aktywnej postaci witaminy D w nerkach, ma wpływ na wchłanianie wapnia w jelitach. Zwiększa wchłanianie wapnia w nerkach, a obniża wchłanianie fosforanów. W warunkach prawidłowych, wydzielanie PTH przez przytarczyce jest pobudzane przez niskie stężenie wapnia we krwi. Wysokie stężenie wapnia hamuje wydzielanie hormonu.
Oznaczanie parathormonu jest badaniem dostępnym w większości laboratoriów medycznych. U chorych z niewydolnością nerek, zwłaszcza dializowanych, interpretacja wyników i ocena ryzyka stanowi problem ze względu na stosowanie różnych metod analitycznych. Powołana grupa robocza ekspertów pracuje nad standaryzacją metod oznaczeń PTH i wpływem różnych czynników na wynik końcowy, w tym opracowanie kryteriów określających zakresy wartości referencyjnych.
Witamina 1,25(OH)2D
O witaminie D napisano w ostatnim czasie bardzo dużo. Pochodzi z dwóch źródeł – jest syntetyzowana w skórze pod wpływem promieni słonecznych oraz dostarczana z pokarmami (tłuste ryby, jak węgorz, łosoś, śledź w oleju, mleko i żółtko jaja kurzego). Najbardziej aktywnym biologicznie metabolitem jest 1,25(OH)2D powstający w nerkach.
Rola witaminy D jest wielokierunkowa, a jej podstawowym zadaniem jest utrzymanie odpowiednich stężeń wapnia i fosforanów. Istnieje ścisła zależność pomiędzy stężeniem 1,25(OH)2D a PTH. Parathormon pobudza syntezę nerkowego metabolitu witaminy D, a jego niedobory hamują syntezę. Witamina 1,25(OH)2D, poprzez jej receptor VDR znajdujący się na przytarczycach, hamuje wydzielanie PTH. W przewlekłej chorobie nerek dochodzi do obniżenia aktywności receptora VDR i rozrostu przytarczyc, co prowadzi do ich wtórnej nadczynności.
Spadek stężenia 1,25(OH)2D nasila się wraz z postępem przewlekłej choroby nerek i obniżeniem wartości stopnia przesączania kłębuszkowego. Wydaje się, że największe możliwości wykorzystania oznaczeń 1,25(OH)2D dotyczą diagnozowania i monitorowania przewlekłej choroby nerek.
Czynnik wzrostu fibroblastów 23 (fibroblast growth factor 23 - FGF23)
Wydzielany jest głównie przez komórki kości - osteocyty i osteoblasty. Najnowsze badania wykazały, że działa jako czynnik humoralny poprzez receptory obecne w nerkach i przytarczycach. Udowodniono również wpływ FGF23 na gospodarkę mineralną, głównie dotyczącą fosforanów. Nadmiar FGF23 powoduje zwiększenie wydalania fosforanów z moczem i obniżenie ich stężenia w osoczu. Ponadto hamuje syntezę 1,25(OH)2D oraz syntezę i wydzielanie parathormonu. Niedobór FGF23 prowadzi do hiperfosfatemii (wzrost stężenia fosforanów w krążeniu), podwyższonego stężenia 1,25(OH)2D we krwi oraz zwiększonej tendencji do tworzenia zwapnień w tkankach miękkich.
Stężenie FGF23 wzrasta we wczesnym stadium przewlekłej choroby nerek, jeszcze zanim dojdzie do wzrostu poziomu fosforanów i parathormonu. Podkreślany jest jego związek z przerostem lewej komory serca, zmianami miażdżycowymi oraz innymi incydentami sercowymi, szczególnie u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. U tych chorych oznaczenia FGF23 mogą mieć istotne znaczenie diagnostyczne i prognostyczne, mogą również odegrać ogromną rolę w monitorowaniu terapii w różnych stadiach zaawansowania choroby nerek, także u chorych dializowanych – podkreśla dr Kozak-Michałowska.
Eksperci uczestniczący w sesji satelitarnej „Nowa triada diagnostyczna w nefrologii”, zorganizowanej w trakcie konferencji „Postępy w nefrologii i nadciśnieniu tętniczym”, która odbyła się w listopadzie 2017 r. w Katowicach, podkreślili, że możliwość zautomatyzowania metody oznaczenia stężenia FGF23 stwarza realne możliwości wdrożenia tego badania jako kolejnego parametru do diagnostyki chorych z przewlekłą chorobą nerek.
