Nowe wytyczne ESC dotyczące ciśnienia krwi

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne wydało nowe wytyczne dotyczące nadciśnienia. Po raz pierwszy rekomendacje ESC zawierają też zalecenia dotyczące stosowania denerwacji nerek w leczeniu nadciśnienia tętniczego w określonych okolicznościach.

• W zaktualizowanych wytycznych ESC pojawiła się nowa kategoria – podwyższone ciśnienie tętnicze. Definiuje się je jako skurczowe ciśnienie krwi od 120 mmHg do 139 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie krwi od 70 mmHg do 89 mmHg
• Dla większości leczonych pacjentów nowy docelowy poziom skurczowego ciśnienia krwi wynosi od 120 mmHg do 129 mmHg, co stanowi odejście od poprzedniego dwuetapowego zalecenia.
• Wytyczne wprowadzają również nowe zalecenia dotyczące opcji stylu życia, które pomagają obniżyć ciśnienie krwi, w tym zmiany w zaleceniach dotyczących ćwiczeń i dodanie suplementacji potasu
• Po raz pierwszy wytyczne ESC zawierają zalecenia dotyczące stosowania denerwacji nerek w leczeniu nadciśnienia tętniczego w określonych okolicznościach

Chociaż zaktualizowane wytyczne, przedstawione na Kongresie ESC, nadal definiują nadciśnienie tętnicze jako skurczowe ciśnienie tętnicze wynoszące co najmniej 140 mmHg i rozkurczowe ciśnienie tętnicze wynoszące co najmniej 90 mmHg, pojawiła się nowa kategoria – podwyższone ciśnienie tętnicze. Definiuje się je jako skurczowe ciśnienie krwi od 120 mmHg do 139 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie krwi od 70 mmHg do 89 mmHg i zaleca się ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego w celu ukierunkowania leczenia, szczególnie u pacjentów z ciśnieniem tętniczym co najmniej 130/80 mmHg.

Trzy kategorie ciśnienia krwi

Obecnie istnieją trzy kategorie klasyfikacji ciśnienia tętniczego:

• niepodwyższone <120/70 mmHg,
• podwyższone 120 mmHg do 139 mmHg / 70 mmHg do 89 mmHg, 
• nadciśnienie ≥140/90 mmHg.

Wszyscy pacjenci z nadciśnieniem tętniczym kwalifikują się do leczenia, natomiast ci z nowej kategorii podwyższonego ciśnienia tętniczego będą podlegali stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego przed podjęciem decyzji o leczeniu.

Pacjenci z podwyższonym ciśnieniem tętniczym, którzy mają również umiarkowaną lub ciężką przewlekłą chorobę nerek, stwierdzoną chorobę sercowo-naczyniową, cukrzycę lub hipercholesterolemię rodzinną, należą do osób uważanych za osoby o zwiększonym ryzyku chorób sercowo-naczyniowych, podobnie jak pacjenci z szacowanym 10-letnim ryzykiem sercowo-naczyniowym wynoszącym 10 proc. lub więcej.

U takich pacjentów z potwierdzonym ciśnieniem tętniczym co najmniej 130/80 mmHg, po trzech miesiącach interwencji w stylu życia zalecane jest leczenie farmakologiczne.

– Ta nowa kategoria podwyższonego ciśnienia krwi uznaje, że ludzie nie przechodzą z normalnego ciśnienia krwi do nadciśnienia z dnia na dzień – tłumaczą naukowcy, którzy opracowywali wytyczne. – W większości przypadków jest to stały gradient zmian, a różne podgrupy pacjentów – na przykład osoby z wyższym ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych – mogą skorzystać z bardziej intensywnego leczenia, zanim ich ciśnienie krwi osiągnie tradycyjny próg nadciśnienia.

Nieleczone nadciśnienie zwiększa ryzyko choroby AlzheimeraJak wynika z metaanalizy przeprowadzonej przez australijskich naukowców, osoby starsze z nieleczonym nadciśnieniem tętniczym mają o 36 proc. większe ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera (AD) niż osoby bez nadciśnienia, a w porównaniu z osobami z leczonym nadciśnieniem ryzyko wzrasta o 42 proc. 

Nowy cel skurczowy

Główna zmiana ciśnienia docelowego w tych wytycznych opiera się na nowych danych z badań klinicznych, które potwierdzają, że niższe ciśnienie prowadzi do mniejszej częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych, co skutkuje nowym docelowym skurczowym ciśnieniem krwi wynoszącym od 120 mmHg do 129 mmHg dla większości pacjentów otrzymujących leki przeciwnadciśnieniowe.

Ten cel skurczowy stanowi poważną zmianę w stosunku do poprzednich wytycznych europejskich, które generalnie zalecały, aby pacjenci byli leczeni do celu poniżej 140/90 mmHg, a dopiero po jego osiągnięciu byli leczeni do celu poniżej 130/80 mmHg (podejście dwuetapowe).

– Ta zmiana jest napędzana przez nowe dowody badawcze potwierdzające, że bardziej intensywne cele leczenia ciśnienia krwi zmniejszają wyniki sercowo-naczyniowe u szerokiego spektrum kwalifikujących się pacjentów – mówią badacze. Istnieje jednak kilka zastrzeżeń do tego zalecenia, w tym wymóg, aby leczenie w tym kierunku było dobrze tolerowane. Łagodniejsze cele można rozważyć u osób z objawowym niedociśnieniem ortostatycznym, w wieku 85 lat i starszych oraz u osób z umiarkowaną lub ciężką słabością lub ograniczoną oczekiwaną długością życia. Dla tych pacjentów wytyczne zalecają cel „tak niski, jak jest to racjonalnie osiągalne”.

Bardziej zgodne z wytycznymi USA

– Nowe europejskie wytyczne są teraz bardziej zgodne z amerykańskimi wytycznymi – zauważył dr Eugene Yang z Uniwersytetu Waszyngtońskiego w Seattle, który jest przewodniczącym Hypertension Writing Group w American College of Cardiology. – W tych nowych europejskich wytycznych w przemyślany sposób wykorzystano najnowsze dane z badań, aby uprościć zalecenia dotyczące konkretnego celu dotyczącego obniżenia ciśnienia krwi. To krok naprzód. Jest to dobre rozwiązanie, dzięki któremu możemy zmniejszyć zamieszanie i zbudować konsensus na całym świecie – dodał.

Oba zestawy wytycznych zalecają obecnie docelowe ciśnienie krwi poniżej 130/80 mmHg dla większości osób.

– Myślę, że Europejczycy przyjęli teraz ten bardziej rygorystyczny cel, ponieważ istnieje obecnie wiele innych badań pokazujących, że niższe poziomy ciśnienia krwi prowadzą do zmniejszenia liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych. Kiedy pojawiły się ostatnie europejskie wytyczne, był tylko SPRINT. Obecnie jest kilka innych badań pokazujących podobne wyniki – wyjaśnił Yang.

Dieta bogata w owoce i warzywa obniża ciśnienie i chroni nerkiZwiększenie spożycia owoców i warzyw obniża ciśnienie krwi, a także poprawia stan nerek i serca u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym – wskazują naukowcy. 

Nowe porady dotyczące stylu życia 

Dodano także zalecenie 75 minut ćwiczeń aerobowych o dużej intensywności tygodniowo – jako alternatywę dla poprzedniego zalecenia co najmniej 2,5 godziny tygodniowo ćwiczeń aerobowych o umiarkowanej intensywności.

Powinno to być uzupełnione dynamicznym lub izometrycznym treningiem oporowym o niskiej lub umiarkowanej intensywności dwa–trzy razy w tygodniu.

Zaleca się również, aby osoby z nadciśnieniem, ale bez umiarkowanej lub zaawansowanej przewlekłej choroby nerek, zwiększyły spożycie potasu za pomocą substytutów soli lub diet bogatych w owoce i warzywa.

Denerwacja nerek po raz pierwszy w zestawie

Po raz pierwszy wytyczne obejmują opcję odnerwienia nerek w leczeniu nadciśnienia tętniczego – w ośrodkach o średniej lub dużej objętości – u pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym, które jest niekontrolowane pomimo kombinacji trzech leków.

Jednak odnerwienie nerek nie jest zalecane jako leczenie pierwszego rzutu ze względu na brak dowodów na korzyści w zakresie wyników sercowo-naczyniowych. Nie jest również zalecane u pacjentów z wysoce upośledzoną czynnością nerek lub wtórnymi przyczynami nadciśnienia tętniczego.

Dr Yang powiedział, że aprobuje włączenie oceny słabości do nowych wytycznych i mniej agresywnych celów dla osób w złym stanie zdrowia i w wieku powyżej 85 lat, ale dodał, że ogólnie rzecz biorąc, mają one mniejszą stratyfikację specyficzną dla wieku niż wcześniej, co jest znaczącą i dobrą zmianą. Ponownie jest to podobne do amerykańskich wytycznych, które nie mają żadnych granic wieku i celu poniżej 130/80 mmHg dla wszystkich, z zastrzeżeniem, że ocena kliniczna może być potrzebna w przypadku osób, które są zinstytucjonalizowane.

Zdaniem Yanga zalecenia dotyczące leczenia ciśnienia krwi muszą być tak proste, jak to tylko możliwe. – Myślę zatem, że mamy jeszcze trochę do zrobienia w tym zakresie – podsumował.