Nowotwory neuroendokrynne przewodu pokarmowego: przypadkowe wykrycie, jakie leczenie?
Autor: Mariusz Bryl
Data: 21.11.2016
Źródło: MK/MB
Nowotwory neuroendokrynne przewodu pokarmowego dotykają coraz większej liczby osób, co wynika też z lepszego ich rozpoznawania, choć nadal są często rozpoznawane przypadkowo. Wiele z nich jednak nie powoduje żadnych objawów –mówi prof. Andrzej Deptała z Kliniki Onkologii i Hematologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie.
Nowotworem neuroendokrynnym NEN jest każdy guz, który rozwija się z komórek mających zdolność wydzielania peptydów lub amin; komórki te zwane neuroendokrynnymi mogą być obecne w tkance endokrynnej (np. przysadka mózgowa, przytarczyce, nadnercza), w tkance gruczołowej (np. tarczyca, trzustka), rozproszone w tkankach układu pokarmowego lub oddechowego. Nowotwory neuroendokrynne układu pokarmowego GEP NEN to heterogenna grupa nowotworów wywodzących się z różnych komórek neuroendokrynnych licznie rozproszonych w obrębie układu pokarmowego: GEP NEN mogą być czynne lub nieczynne wydzielniczo i mieć różny stopień zróżnicowania (G1, G2 lub rak neuroendokrynny G3). Rakowiak (carcinoid – NEN G1/2 (NET)) to guz wydzielający serotoninę, który wywodzi się z prajelita środkowego (midgut).
Najczęstszą lokalizacją NEN jest jelito cienkie (37,4 proc.). Około 70 proc. NEN stanowią GEP NEN, a te stanowią 2 proc. wszystkich nowotworów układu pokarmowego. Około 50 proc. GEP NEN to guzy typu midgut, zwykle rakowiaki jelita cienkiego (23-38 proc), które najczęściej są wykrywane przypadkowo podczas operacji jelita cienkiego, wyrostka robaczkowego lub w przypadku ujawnienia się zespołu rakowiaka. GEP NEN trzustki są drugim pod względem częstości występowania (30 proc.), a najczęstszym z nich jest insulinoma; kolejne co do częstości to GEP NEN odbytnicy (14 proc) i okrężnicy (8 proc.).
Ważny w nowotworach neuroendokrynnych jest wskaźnik proliferacyjny, od którego zależą przeżycia, jego stopień ma wpływ na rokowanie i sposób postępowania. Przeżycia różnią w zależności od stopnia zaawansowania - nowotwory wywodzące się z trzustki charakteryzują się gorszym rokowaniem niż pozostałe. Trzeba pamiętać, że czynność wydzielnicza, lokalizacja i cechy histologiczne mogą nie kształtować się w sposób równoległy, mogą być różne warianty cech, które prezentuje choroba. Raki neuroendokrynne często są rozpoznawane w fazie rozsiewu bez możliwości określenia miejsca pierwotnego guza.
Jakie są objawy GEP NEN G1/G2? Często choroba ma przebieg bezobjawowy, rozpoznanie przypadkowe – częściej tak się dzieje w przypadku guzów niewydzielających. Chorzy z zaawansowanym niewydzielającym GEP NEN są zazwyczaj w zadziwiająco dobrym stanie ogólnym. Najczęstszy objaw GEP NEN to niecharakterystyczny ból brzucha, spowodowany powolnym, wzrostem guza, prowadzącym często do podniedrożności lub niedrożności przewodu pokarmowego. Rzadko zdarza się żółtaczka mechaniczna. Rzadko niewydzielający NEN powoduje objawy typowe dla gruczolakoraków układu pokarmowego: biegunkę, zaparcie stolca, krwawienie z przewodu pokarmowego, chudnięcie lub wyniszczenie. Objawem guzów wydzielających może być zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność - rakowiak. Są one często rozpoznawane w fazie przerzutów odległych do wątroby. Nowotwory mogą objawiać się zmianami skórnymi, tachykardią, wadą zastawkową, zawrotami głowy, a nawet stanami depresyjnymi - glucagonoma. W przypadku gastrinoma to uporczywe bóle w nadbrzuszu, nudności, biegunka ustępująca po podaniu inhibitorów pompy protonowej, czasem krwawienia, nawracająca choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy.
Markerem jest chromogranina A, ale należy zwracać uwagę na dodatkowe okoliczności obniżające swoistość badania i pamiętać o szeregu patologii nie związanych z nowotworem a prowadzących do wzrostu jej stężenia we krwi. Diagnostyka obejmuje morfologię, ale także USG, TK, MR, EUS, endoskopię oraz badania czynnościowe: scyntygrafię receptorów somatostatynowych (SRS – najkorzystniej w technice tomografii całego ciała – WB-SPECT), badanie PET-CT z użyciem analogów somatostatyny znakowanych izotopem galu, badanie PET-CT z użyciem 18FDG.
Leczenie uzależnione jest od stopnia złośliwości histologicznej, zróżnicowania, stopnia zaawansowania, od obecności ekspresji receptorów somatostatynowych na komórkach guza, od ogólnych zasad dotyczących innych nowotworów. Jeśli mamy do czynienia z rakiem neuroendokrynnym bez przerzutów odległych to leczeniem jest resekcja a następnym etapem leczenie adjuwantowe. W przypadku choroby przerzutowej (M1) podejście terapeutyczne powinno być odmienne dla raka drobnokomórkowego – zgodnie z definicją choroby ograniczonej (LD) i rozległej (ED) – chemioterapia cisplatyna + etopozyd i odmienne dla raka neuroendokrynnego (G3), który nie jest rakiem drobnokomórkowym – zgodnie z zaawansowaniem wg TNM/AJCC – chemioterapia zgodna z lokalizacją narządową pierwotnego guza.
W przypadku łagodnych form bez przerzutów podstawę stanowi resekcja chirurgiczna, także endoskopowa. Wykonywane są też operacje paliatywne, aby zmniejszyć masę guza, bo wtedy uzyskuje się lepszą odpowiedź na leczenie. Leczenie systemowe obejmuje zimne i gorące (PRRT) analogi somatostatyny, klasyczną chemioterapię, leczenie ukierunkowane molekularnie (ewerolimus, sunitynib), przeszczepienie wątroby w razie przerzutów tylko do tego narządu i usunięcia pierwotnego guza.
Wykład został wygłoszony na kongresie Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej we Wrocławiu.
Najczęstszą lokalizacją NEN jest jelito cienkie (37,4 proc.). Około 70 proc. NEN stanowią GEP NEN, a te stanowią 2 proc. wszystkich nowotworów układu pokarmowego. Około 50 proc. GEP NEN to guzy typu midgut, zwykle rakowiaki jelita cienkiego (23-38 proc), które najczęściej są wykrywane przypadkowo podczas operacji jelita cienkiego, wyrostka robaczkowego lub w przypadku ujawnienia się zespołu rakowiaka. GEP NEN trzustki są drugim pod względem częstości występowania (30 proc.), a najczęstszym z nich jest insulinoma; kolejne co do częstości to GEP NEN odbytnicy (14 proc) i okrężnicy (8 proc.).
Ważny w nowotworach neuroendokrynnych jest wskaźnik proliferacyjny, od którego zależą przeżycia, jego stopień ma wpływ na rokowanie i sposób postępowania. Przeżycia różnią w zależności od stopnia zaawansowania - nowotwory wywodzące się z trzustki charakteryzują się gorszym rokowaniem niż pozostałe. Trzeba pamiętać, że czynność wydzielnicza, lokalizacja i cechy histologiczne mogą nie kształtować się w sposób równoległy, mogą być różne warianty cech, które prezentuje choroba. Raki neuroendokrynne często są rozpoznawane w fazie rozsiewu bez możliwości określenia miejsca pierwotnego guza.
Jakie są objawy GEP NEN G1/G2? Często choroba ma przebieg bezobjawowy, rozpoznanie przypadkowe – częściej tak się dzieje w przypadku guzów niewydzielających. Chorzy z zaawansowanym niewydzielającym GEP NEN są zazwyczaj w zadziwiająco dobrym stanie ogólnym. Najczęstszy objaw GEP NEN to niecharakterystyczny ból brzucha, spowodowany powolnym, wzrostem guza, prowadzącym często do podniedrożności lub niedrożności przewodu pokarmowego. Rzadko zdarza się żółtaczka mechaniczna. Rzadko niewydzielający NEN powoduje objawy typowe dla gruczolakoraków układu pokarmowego: biegunkę, zaparcie stolca, krwawienie z przewodu pokarmowego, chudnięcie lub wyniszczenie. Objawem guzów wydzielających może być zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność - rakowiak. Są one często rozpoznawane w fazie przerzutów odległych do wątroby. Nowotwory mogą objawiać się zmianami skórnymi, tachykardią, wadą zastawkową, zawrotami głowy, a nawet stanami depresyjnymi - glucagonoma. W przypadku gastrinoma to uporczywe bóle w nadbrzuszu, nudności, biegunka ustępująca po podaniu inhibitorów pompy protonowej, czasem krwawienia, nawracająca choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy.
Markerem jest chromogranina A, ale należy zwracać uwagę na dodatkowe okoliczności obniżające swoistość badania i pamiętać o szeregu patologii nie związanych z nowotworem a prowadzących do wzrostu jej stężenia we krwi. Diagnostyka obejmuje morfologię, ale także USG, TK, MR, EUS, endoskopię oraz badania czynnościowe: scyntygrafię receptorów somatostatynowych (SRS – najkorzystniej w technice tomografii całego ciała – WB-SPECT), badanie PET-CT z użyciem analogów somatostatyny znakowanych izotopem galu, badanie PET-CT z użyciem 18FDG.
Leczenie uzależnione jest od stopnia złośliwości histologicznej, zróżnicowania, stopnia zaawansowania, od obecności ekspresji receptorów somatostatynowych na komórkach guza, od ogólnych zasad dotyczących innych nowotworów. Jeśli mamy do czynienia z rakiem neuroendokrynnym bez przerzutów odległych to leczeniem jest resekcja a następnym etapem leczenie adjuwantowe. W przypadku choroby przerzutowej (M1) podejście terapeutyczne powinno być odmienne dla raka drobnokomórkowego – zgodnie z definicją choroby ograniczonej (LD) i rozległej (ED) – chemioterapia cisplatyna + etopozyd i odmienne dla raka neuroendokrynnego (G3), który nie jest rakiem drobnokomórkowym – zgodnie z zaawansowaniem wg TNM/AJCC – chemioterapia zgodna z lokalizacją narządową pierwotnego guza.
W przypadku łagodnych form bez przerzutów podstawę stanowi resekcja chirurgiczna, także endoskopowa. Wykonywane są też operacje paliatywne, aby zmniejszyć masę guza, bo wtedy uzyskuje się lepszą odpowiedź na leczenie. Leczenie systemowe obejmuje zimne i gorące (PRRT) analogi somatostatyny, klasyczną chemioterapię, leczenie ukierunkowane molekularnie (ewerolimus, sunitynib), przeszczepienie wątroby w razie przerzutów tylko do tego narządu i usunięcia pierwotnego guza.
Wykład został wygłoszony na kongresie Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej we Wrocławiu.
