O co pytać pacjentów z niewyjaśnionymi zaburzeniami somatycznymi?
Każdy lekarz spotyka się z pacjentami, którzy skarżą się na objawy bez możliwych do zidentyfikowania przyczyn fizycznych. Według niedawnego przeglądu opublikowanego w czasopiśmie „The Lancet” jedna trzecia wszystkich objawów nie ma wyjaśnień organicznych. Jak można pomóc tym pacjentom i jakie kluczowe pytanie należy zawsze zadawać?
Pacjenci często doświadczają szerokiego zakresu objawów, które pojawiają się bez wyraźnej przyczyny. Objawy te obejmują uporczywy ból, zawroty głowy, dolegliwości sercowo-naczyniowe, zaburzenia trawienia, zaburzenia chodu, wyczerpanie i zmęczenie. Często istnieje zauważalna luka między odczuwanym cierpieniem a upośledzeniem funkcji fizycznych pacjenta i wyników badań.
W ostatnich latach pojawił się opisowy termin zbiorczy dla tych wyzwań zdrowotnych: „uporczywe objawy fizyczne”. Termin ten obejmuje funkcjonalne dolegliwości fizyczne trwające miesiące lub dłużej bez wyraźnie zidentyfikowanej przyczyny organicznej, takie jak zespół chronicznego zmęczenia, zespół jelita drażliwego, fibromialgia lub wieloraka wrażliwość chemiczna. Obejmuje również uporczywe dolegliwości u pacjentów z chorobą podstawową.
Według przeglądu 70 proc. osób z przewlekłą chorobą nerek odczuwa zmęczenie; 63 proc. pacjentów z chorobą wieńcową ma uporczywy ból rąk, nóg lub stawów; a 31 proc. pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego w remisji zgłasza utrzymujące się objawy żołądkowo-jelitowe.
Nowe podejście diagnostyczne
W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 używa się terminu „zaburzenia somatyczne", gdy nie można zidentyfikować przyczyn organicznych. Jednak ICD-11 zastąpiła ten termin kategorią „zaburzeń objawów somatycznych".
– W przypadku tej diagnozy nie jest już konieczne całkowite wykluczenie przyczyn fizycznych. Zamiast tego skupiamy się na nieprawidłowościach psychicznych i behawioralnych, lęku, zwiększonej uwadze na objawy, częstych konsultacjach lekarskich i przekonaniu o poważnej chorobie fizycznej – wyjaśnia Peter Henningsen, dyrektor Kliniki i Polikliniki Medycyny Psychosomatycznej i Psychoterapii w Szpitalu Uniwersyteckim Rechts der Isar w Monachium.
To nowe podejście diagnostyczne koncentruje się na doświadczeniach pacjenta związanych z chorobą.
„Maszyna do przewidywania"
Zrozumienie nowego modelu ma kluczowe znaczenie. – Chodzi o zrozumienie, co dzieje się z osobą, która uporczywie skarży się na objawy fizyczne – tłumaczy Henningsen.
Wcześniej powszechnie akceptowany był oddolny model percepcji, który zaczynał się od bodźca bólowego. Uważano, że ból może wtórnie powodować objawy psychologiczne. Jednak teraz na pierwszy plan wysunęła się rola mózgu. Terminy takie jak „przetwarzanie predykcyjne" lub „kodowanie predykcyjne" są kluczowe: mózg nieustannie przewiduje najbardziej prawdopodobną interpretację wrażeń zmysłowych.
Przewidywania te obejmują oczekiwania, przekonania i przeszłe doświadczenia z objawami, które nieświadomie wpływają na te przewidywania. Dlatego oczekiwania odgrywają rolę w percepcji wszystkich pacjentów, niezależnie od tego, czy mają organiczne warunki wstępne. Zjawisko to może powodować, że pacjenci doświadczają objawów pomimo minimalnego lub żadnego bodźca sensorycznego.
– Percepcja jest zawsze biopsychospołeczna – podkreśla Henningsen. – A choroby nie są ściśle fizyczne lub psychiczne, ale raczej są kombinacją obu. Proporcje tych składników są różne, zwłaszcza w chorobach przewlekłych, gdzie oczekiwania odgrywają większą rolę w odczuwaniu bólu niż w przypadku świeżych urazów. Ponieważ przetwarzanie predykcyjne jest ogólnym mechanizmem percepcji, może być zaangażowane w różne choroby.
Dobrą wiadomością jest to, że można pozytywnie wpłynąć na wiele czynników przyczyniających się do utrzymujących się objawów fizycznych, takich jak zwiększona uwaga na objawy, dysfunkcyjne oczekiwania lub zachowania unikające.
Co mogą zrobić lekarze?
Henningsen zaleca, aby lekarze leczący pacjentów z funkcjonalnymi dolegliwościami fizycznymi skupili się na następujących trzech kluczowych aspektach:
- Zastanówmy się nad subiektywnym doświadczeniem. Aspekt psychologiczny jest istotny w każdej chorobie. Zawsze pytaj: Jak radzisz sobie z objawami? Jakie są twoje oczekiwania na przyszłość? – wyjaśnia Henningsen. Na przykład, jeśli pacjent odczuwa ból pleców od tygodni, czuje, że się pogarsza i uważa, że nie będzie już w stanie pracować, jest to istotny czynnik prognostyczny. Taki pacjent ma mniejsze szanse na powrót do pracy w porównaniu z kimś, kto jest pewny swojego powrotu do zdrowia.
- Komunikuj się uważnie. Sposób, w jaki lekarze komunikują się z pacjentami na temat ich objawów, ma kluczowe znaczenie. Henningsen zilustrował to na przykładzie pacjenta z napięciowymi bólami głowy: rezonans magnetyczny może wykazać niewielki wzrost intensywności sygnału. Jeśli lekarz od niechcenia powie: „To może być stwardnienie rozsiane, ale nie sądzę”, pacjent skupi się na wspomnieniu o stwardnieniu rozsianym.
- Lecz ciało i umysł. W terapii nie ma albo-albo. Na przykład leki mogą pomóc w zespole jelita drażliwego, ale mogą też pomóc środki psychoterapeutyczne – bez sugerowania, że stan ten jest czysto psychologiczny. Terapia ruchowa może wykazać, że ból nie nasila się wraz z ruchem, co pozytywnie zmienia oczekiwania pacjenta i zmniejsza objawy pacjenta związane z chorobą.
„Skrzynka z narzędziami” lekarza
Norweskie badanie opublikowane w zeszłym roku w czasopiśmie „eClinicalMedicine” wykazało skuteczność takiego podejścia w leczeniu medycznie niewyjaśnionych objawów fizycznych (MUPS) w praktyce ogólnej. 541 pacjentów z MUPS wzięło udział w dwuramiennym, randomizowanym badaniu klastrowym. W sumie 10 klastrów po 103 lekarzy rodzinnych zostało podzielonych na dwie grupy. Jedna grupa korzystała z narzędzia Individual Challenge Inventory Tool (ICIT) przez 11 tygodni, podczas gdy druga otrzymywała zwykłe leczenie.
ICIT, ustrukturyzowane narzędzie komunikacji oparte na terapii poznawczo-behawioralnej, zostało opracowane przez głównego autora badania, lekarza pierwszego kontaktu. Ma na celu pomóc lekarzom rodzinnym w skutecznym leczeniu pacjentów z MUPS. Jego głównym celem jest wzmocnienie pozycji pacjentów i poprawa ich umiejętności radzenia sobie w życiu codziennym i pracy.
Lekarze rodzinni korzystający z ICIT zostali poinstruowani, że należy wykonać następujące trzy kroki:
1. Potwierdzić odczucia pacjentów.
2. Przedstawić model wyjaśnienia objawów oparty na koncepcji przeciążenia allostatycznego.
3. Opracować wspólny plan działań, taki jak lista zadań, lista problemów lub lista opcji, dostosowany do konkretnych problemów pacjenta.
Pacjenci uczestniczący w badaniu wzięli udział w dwóch lub więcej sesji z lekarzami pierwszego kontaktu. Rezultaty oceniano indywidualnie, a pierwszorzędowym wynikiem była zgłaszana przez pacjentów zmiana funkcji, objawów i jakości życia, mierzona za pomocą ogólnego wrażenia zmiany u pacjenta. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały zdolność do pracy.
W grupie interwencyjnej 76% (n = 223) doświadczyło znaczącej ogólnej poprawy funkcji, objawów i jakości życia w porównaniu z 38% (n = 236) w grupie kontrolnej otrzymującej zwykłą opiekę (średnia różnica, –0,8; 95% CI, –1,0 do –0,6; P <0,0001). Po 11 tygodniach liczba zwolnień lekarskich zmniejszyła się o 27 punktów procentowych w grupie interwencyjnej (z 52,0 do 25,2), podczas gdy w grupie otrzymującej zwykłą opiekę spadła tylko o 4 punkty procentowe (z 49,7 do 45,7).
– ICIT w podstawowej opiece zdrowotnej doprowadził do znacznej poprawy wyników leczenia i zmniejszenia absencji chorobowej u pacjentów z MUPS – podsumowali autorzy.
