Objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa okrężnicy – aktualny stan wiedzy i zasady leczenia

W ciągu ostatnich lat systematycznie zwiększa się liczba publikacji dotyczących uchyłkowatości jelit. Zmieniają się poglądy dotyczące zarówno etiopatogenezy, jak i zasad leczenia objawowej choroby uchyłkowej (ang. diverticular disease – DD) – postaci niepowikłanej oraz powikłanej [1–3].

Badania epidemiologiczne jednoznacznie wskazują na wzrost częstości występowania uchyłkowatości jelita grubego w populacji całego świata. Problem ten jest szczególnie istotny w krajach rozwiniętych, zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Europie Zachodniej [2, 4]. Uchyłkowatość lewej połowy jelita grubego w tych populacjach występuje głównie w starszych grupach wiekowych, z częstością do 65% u osób po 65. roku życia i 70% u osób powyżej 80. roku życia [4, 5]. Większość chorych z uchyłkowatością okrężnicy nie odczuwa żadnych dolegliwości i nie wymaga leczenia. Objawy choroby uchyłkowej występują u około 20% pacjentów, u części z nich schorzenie ma przebieg postępujący, z nawrotami zapalenia uchyłków i ryzykiem wystąpienia powikłań wymagających leczenia operacyjnego [2, 6]. Obserwuje się także systematyczny wzrost kosztów związanych z wizytami lekarskimi, hospitalizacjami, leczeniem zachowawczym i operacyjnym [4, 6].
W niniejszej pracy przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat etiologii i patogenezy uchyłkowatości okrężnicy. Omówiono postaci kliniczne objawowej choroby uchyłkowej. W części poświęconej zasadom postępowania terapeutycznego zwrócono szczególną uwagę na aktualne poglądy dotyczące leczenia objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej (ang. symptomatic uncomplicated diverticular disease – SUDD). SUDD budzi obecnie duże zainteresowanie z powodu częstego występowania w populacji oraz potencjalnych możliwości zapobiegania nawrotom i powikłaniom tego schorzenia dzięki zastosowaniu właściwych metod terapeutycznych. Jednym z najważniejszych celów badań prowadzonych w najbliższej przyszłości będzie zapewne próba zdefiniowania klinicznych i biochemicznych czynników ryzyka postępującego przebiegu choroby. Ustalenie właściwych wskazań pozwoli prawdopodobnie dokładniej określić, jaka grupa pacjentów odniesie największą korzyść ze stosowania przewlekłego leczenia zachowawczego, a u których osób takie leczenie nie będzie konieczne lub nie będzie skuteczne z powodu zaawansowanego, pełnościennego zapalenia i postępującego włóknienia.
Etiologia i patogeneza
Uchyłkowatość stanowi najczęstszą anomalię anatomiczną okrężnicy [6]. Kieszonkowate uwypuklenia ściany jelita na zewnątrz światła, zwane uchyłkami, mogą być wrodzone lub nabyte. Najczęściej występujące uchyłki lewej połowy okrężnicy, zwane też pseudouchyłkami, stanowią rodzaj drobnych przepuklin, w których błona śluzowa i podśluzowa wpukla się przez ścianę jelita w jej najsłabszych miejscach, a mianowicie w punktach przejścia naczyń krwionośnych. W prawej połowie okrężnicy częściej występują wrodzone uchyłki prawdziwe, które zawierają wszystkie elementy ściany jelita. Tego typu uchyłki są częstsze w populacji azjatyckiej, co może wskazywać na znaczenie czynników genetycznych zarówno w etiologii, jak i w przebiegu klinicznym DD okrężnicy [7]. Wśród innych czynników etiopatogenetycznych powstawania uchyłków, a także objawowej choroby uchyłkowej, wymienia się: starszy wiek, otyłość, małą aktywność fizyczną, palenie papierosów, niski status ekonomiczny i zwyczaje żywieniowe [5, 8]. Niedobór włókien roślinnych w codziennej diecie jest uważany za jeden z głównych środowiskowych czynników ryzyka uchyłkowatości okrężnicy w krajach wysoko rozwiniętych. W patogenezie zarówno powstawania uchyłków, jak i rozwoju zapalnych postaci DD ważną rolę odgrywają: zaburzenia motoryki i przebudowa ściany jelita, defekt tkanki łącznej, minimalny, przewlekły proces zapalny oraz zmiany w mikrobiocie jelitowej [9, 10].
Terminologia i podział
Zgodnie z przyjętą nomenklaturą, u osób z uchyłkami jelita grubego – w zależności od danych klinicznych i wyników badania endoskopowego, mikroskopowego, badań obrazowych oraz laboratoryjnych – można wyróżnić:
1) Uchyłkowatość bezobjawową.
2) Chorobę uchyłkową (DD) – cechuje się klinicznie istotnymi objawami oraz odchyleniami w badaniach dodatkowych, związanymi z obecnością uchyłków. DD można podzielić na:
• objawową niepowikłaną chorobę uchyłkową (SUDD) – charakteryzuje się przewlekłymi, nawracającymi objawami klinicznymi, przy braku jednoznacznych makroskopowych wykładników zapalenia uchyłków i jelita. Główne objawy to: ból (często nawracający, zlokalizowany głównie w lewym dolnym kwadrancie brzucha), wzdęcia i zmienny rytm wypróżnień. Dolegliwości często łagodnieją po oddaniu stolca. Obraz kliniczny może przypominać objawy zespołu jelita drażliwego (ang. irritable bowel syndrome – IBS), podkreśla się częste współistnienie obu tych jednostek chorobowych [7, 11]. Ból w chorobie uchyłkowej zwykle trwa dłużej i w przypadku, gdy przekracza 24 godziny, rozpoznanie staje się bardziej prawdopodobne. W różnicowaniu może być przydatne oznaczanie poziomu kalprotektyny w stolcu. W badaniach z 2013 roku wykazano podwyższone wartości tego markera u ponad 64% spośród 42 pacjentów z SUDD, w porównaniu do 30 osób z zespołem jelita drażliwego (u których poziom kalprotektyny w stolcu był w normie) [11, 12];
• zapalenie uchyłków (ang. diverticulitis) – charakteryzuje się ostrymi, często nawracającymi objawami klinicznymi z obecnością cech zapalenia uchyłków w badaniu endoskopowym, mikroskopowym oraz w badaniach obrazowych, a także wykładnikami zapalenia w badaniach laboratoryjnych. Typowym symptomem jest silny, utrzymujący się ból o lokalizacji głównie w lewym dole biodrowym, z towarzyszącą gorączką i tachykardią. Zapalenie uchyłków – ze względu na obecność powikłań – można podzielić na:
– niepowikłane zapalenie uchyłków (ang. uncomplicated diverticulitis) – w badaniu tomografii komputerowej, która jest uważana za złoty standard w diagnostyce, stwierdza się odcinkowe pogrubienie ściany jelita (powyżej 3 mm) i zatarcie otaczającej tkanki tłuszczowej [13],
– powikłane zapalenie uchyłków (ang. complicated diverticulitis) – w badaniach obrazowych stwierdza się cechy ropnia okołouchyłkowego lub w miednicy mniejszej, zapalenia otrzewnej, zwężenia jelita lub przetok. Może wystąpić krwawienie do światła przewodu pokarmowego [14]. Ta postać choroby wymaga hospitalizacji, intensywnego leczenia zachowawczego oraz często postępowania chirurgicznego.
Część autorów wyróżnia ponadto odcinkowe zapalenie jelit związane z uchyłkowatością (ang. segmental colitis associated with diverticulosis – SCAD). Jest to zapalenie jelita o lokalizacji odpowiadającej występowaniu uchyłków, które cechami endoskopowymi i mikroskopowymi przypomina nieswoistą chorobę zapalną jelit (ang. inflammatory bowel disease – IBD) [15].
Wybór postępowania medycznego – zarówno farmakologicznego, jak i zabiegowego – zależy przede wszystkim od postaci choroby, a więc od nasilenia stanu zapalnego w ścianie jelita oraz występujących powikłań.
Leczenie objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej
Ocena wyników leczenia, szczególnie u pacjentów z objawową niepowikłaną chorobą uchyłkową, jest trudna do interpretacji nawet w przypadku randomizowanych badań klinicznych z podwójnie ślepą próbą. Po pierwsze, należy pamiętać o możliwości nakładania się innych przyczyn dolegliwości, szczególnie zespołu jelita drażliwego. Pomocne w różnicowaniu może być oznaczenie poziomu kalprotektyny w stolcu, który często jest podwyższony u chorych z SUDD, a pozostaje w normie w przypadku zaburzeń czynnościowych [12]. Po drugie, wątpliwość budzi porównywanie skuteczności potencjalnych metod terapeutycznych przy różnym nasileniu procesu zapalnego. O ile w niepowikłanej chorobie uchyłkowej minimalne zapalenie stwierdzane w badaniu mikroskopowym dotyczy błony śluzowej, o tyle w przypadku zapalenia uchyłków charakterystyczne jest różnie nasilone, pełnościenne zapalenie oraz następowe włóknienie, które można uwidocznić w badaniach obrazowych. Bardzo prawdopodobne jest, że lepsze wyniki leczenia dietetycznego i farmakologicznego objawów SUDD oraz profilaktyki nawrotu zapalenia uchyłków można uzyskać u chorych nawet z nasilonym zapaleniem błony śluzowej, ale bez towarzyszącego zapalenia pełnościennego i włóknienia. Taką hipotezę można postawić, analizując zróżnicowane wyniki badań dotyczących terapeutycznego zastosowania mesalazyny i ryfaksyminy [16, 17].

Objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa jest zwykle leczona ambulatoryjnie. Głównym celem postępowania medycznego jest wyeliminowanie i/lub zmniejszenie dolegliwości subiektywnych oraz wyleczenie współistniejącej infekcji. Bardzo istotna jest również prewencja nawrotów objawów choroby i pierwotna profilaktyka ewentualnych powikłań

Objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa jest zwykle leczona ambulatoryjnie. Głównym celem postępowania medycznego jest wyeliminowanie i/lub zmniejszenie dolegliwości subiektywnych oraz wyleczenie współistniejącej infekcji. Bardzo istotna jest również prewencja nawrotów objawów choroby i pierwotna profilaktyka ewentualnych powikłań. Mimo braku złotego standardu postępowania oraz często sprzecznych wyników publikowanych w ostatnich latach badań naukowych, można wyróżnić kilka ogólnych zasad terapii tej jednostki chorobowej.
Błonnik
Większość badaczy jest zgodnych, że etiologia choroby uchyłkowej jest wieloczynnikowa i w dużej mierze ryzyko zachorowania wynika ze stylu życia, a szczególnie ze zwyczajów żywieniowych [1, 18]. W leczeniu postaci o łagodnym i umiarkowanym przebiegu najczęściej zaleca się modyfikację sposobu żywienia, polegającą na stosowaniu łatwostrawnej diety i dodatkowej suplementacji błonnika. Doniesienia o korzystnej roli tego składnika pokarmowego pojawiają się w publikacjach naukowych od ponad 40 lat [1, 3]. Wyniki wielu badań potwierdzają, że duża ilość błonnika w codziennej diecie może zmniejszać ryzyko wystąpienia choroby, a także, modyfikując jej przebieg, chronić przed rozwojem groźnych powikłań. Według niektórych autorów odpowiednia dieta wpływa również na zmniejszenie nasilenia dolegliwości odczuwanych przez pacjentów z SUDD [1, 17]. Część z wyników badań ogłoszonych w ostatnich latach przeczy jednak tym twierdzeniom. Autorzy opublikowanego niedawno systematycznego przeglądu stwierdzili, że nie ma pewnych dowodów naukowych potwierdzających skuteczność terapeutyczną diety bogatobłonnikowej w chorobie uchyłkowej [19]. Natomiast Peery i wsp. przedstawili pogląd, zgodnie z którym duże spożycie rozpuszczalnego błonnika zwiększa ryzyko rozwoju uchyłków [19, 20]. Ostateczne potwierdzenie lub zanegowanie korzystnej roli błonnika w DD wymaga przeprowadzenia randomizowanych badań klinicznych w dużej grupie pacjentów, z uwzględnieniem heterogenności grupy badanej oraz po wykluczeniu wpływu wielu potencjalnych czynników zakłócających uzyskane wyniki [18].
Mesalazyna
Mesalazyna jest jednym z głównych leków branych pod uwagę w przewlekłym leczeniu objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej. Według jednej z hipotez wyjaśniających patomechamizm tej postaci choroby, zarówno powstawanie uchyłków, jak i odczuwane przez pacjentów objawy są wynikiem toczącego się w jelicie przewlekłego stanu zapalnego, podobnie jak ma to miejsce w nieswoistych chorobach zapalnych jelit [1, 3, 18]. Według części badaczy, opanowanie procesu zapalnego może w istotny sposób wpłynąć na zmniejszenie nasilenia dolegliwości (zwłaszcza bólu), a także zapobiegać wystąpieniu i nawrotom zapalenia uchyłków oraz rozwojowi groźnych dla życia powikłań zapalenia uchyłków [2, 18, 21]. Pomimo skuteczności leczenia mesalazyną wybranych postaci IBD, mechanizm działania tego leku nadal nie został w pełni wyjaśniony. Mesalazyna, jako pochodna kwasu 5-aminosalicylowego, działa przede wszystkim miejscowo przeciwzapalnie. Działanie to polega najprawdopodobniej na: hamowaniu kluczowych czynników w kaskadzie prowadzącej do rozwoju i utrzymywania się procesu zapalnego, zmniejszeniu ilości produkowanych wolnych rodników i interleukiny 1 oraz bezpośrednim działaniu antyoksydacyjnym. Udział procesów zapalnych w patomechanizmie opisywanej jednostki chorobowej wydaje się przemawiać za potencjalną możliwością wykorzystania tego leku w farmakoterapii. Potwierdzają to wyniki większości opublikowanych do tej pory badań klinicznych [2, 17]. Mesalazyna okazała się skuteczna w zmniejszaniu objawów (bólu) u pacjentów z SUDD [22, 23]. Podobne wyniki, dotyczące złagodzenia symptomów choroby, opublikowali w swojej pracy Stollman i wsp. [24]. Parente i wsp. wykazali z kolei korzystny wpływ cyklicznego przyjmowania mesalazyny na statystycznie istotną poprawę jakości życia chorych z ostrym zapaleniem uchyłków [25]. Opublikowane dane dotyczące wpływu mesalazyny na zmniejszenie ryzyka nawrotu zapalenia uchyłków są rozbieżne. Wnioski wynikające z pracy Tursiego i wsp. potwierdzają, że przyjmowanie tego leku wpływa na zmniejszenie prawdopodobieństwa nawrotu SUDD zarówno w monoterapii, jak i w kombinacji z probiotykiem Lactobacillus casei oraz jest skuteczne w pierwotnej prewencji zapalenia uchyłków [23]. Wyniki badań PREVENT 1 i PREVENT 2 nie dowiodły natomiast skuteczności mesalazyny we wtórnej prewencji zapalenia uchyłków [26]. Autorzy komentujący wyniki tych badań podkreślają, że do próby kwalifikowano także chorych po wielokrotnych incydentach zapalenia uchyłków, ponadto nie zebrano danych odnośnie wcześniej stosowanego leczenia w celu zapobiegania nawrotom choroby, ani o dodatkowo przyjmowanych suplementach diety [16, 27]. W badaniach klinicznych prowadzonych w grupie chorych z nawrotowym zapaleniem uchyłków należałoby zwrócić uwagę na odpowiedni dobór jednorodnych grup pacjentów pod względem zaawansowania procesu zapalnego i dotychczas stosowanego leczenia.

Mesalazyna jest jednym z głównych leków branych pod uwagę w przewlekłym leczeniu objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej

Autorzy z Włoch przeprowadzili walidację endoskopowej klasyfikacji choroby uchyłkowej (ang. Diverticular Inflammation and Complications Assessment – DICA). Ocena punktowa jest dokonywana w czterech kategoriach:
• zasięg uchyłkowatości – obecność uchyłków w lewej i prawej połowie okrężnicy;
• liczba stwierdzanych uchyłków w każdym odcinku – do 15, 15 i więcej;
• cechy zapalenia – obrzęk, nadżerki, odcinkowe zapalenie towarzyszące uchyłkowatości;
• obecność zmian świadczących o powikłaniach – usztywnienie ściany, zwężenie jelita, obecność treści ropnej oraz krwawienie.

Mesalazyna, jako pochodna kwasu 5-aminosalicylowego, działa przede wszystkim miejscowo przeciwzapalnie. Działanie to polega najprawdopodobniej na: hamowaniu kluczowych czynników w kaskadzie prowadzącej do rozwoju i utrzymywania się procesu zapalnego, zmniejszeniu ilości produkowanych wolnych rodników i interleukiny 1 oraz bezpośrednim działaniu antyoksydacyjnym.
Przyjmowanie mesalazyny wpływa na zmniejszenie prawdopodobieństwa nawrotu SUDD zarówno w monoterapii, jak i w kombinacji z probiotykiem Lactobacillus casei oraz jest skuteczne w pierwotnej prewencji zapalenia uchyłków


Suma punktów stanowi podstawę do zakwalifikowania pacjentów do jednego z trzech stopni zaawansowania choroby: DICA1, DICA2 lub DICA3. Na podstawie wstępnej, retrospektywnej analizy autorzy zasugerowali, że taki podział pozwala na wyodrębnienie grup chorych, u których przewlekłe leczenie nie jest konieczne (DICA1); pacjentów, u których z powodu zaawansowania procesu zapalnego leczenie zapobiegające nawrotom i powikłaniom prawdopodobnie nie będzie skuteczne (DICA3) oraz grupy osób, u których można odnieść zdecydowane korzyści z przewlekłego leczenia w celu prewencji wystąpienia i/lub nawrotów objawów oraz powikłań choroby uchyłkowej (DICA2) [28, 29]. Tego typu podejście do całej populacji pacjentów z DD wydaje się teoretycznie słuszne, biorąc pod uwagę wypracowane standardy postępowania w innych przewlekłych chorobach zapalnych jelit, do których należą zapalenia nieswoiste (takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego). Wczesne włączenie intensywnej terapii u osób z agresywnym przebiegiem tych schorzeń zmniejsza ryzyko powstawania przetok i zwężeń, a w konsekwencji wpływa na mniejszą częstość hospitalizacji, zabiegów operacyjnych i występowania trwałego inwalidztwa w tej grupie chorych [30].
O ile zastosowanie mesalazyny w leczeniu objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej, a także w jej zapobieganiu jest uzasadnione, o tyle wypracowanie wytycznych odnośnie efektywności tego leku we wtórnej profilaktyce nawrotów zapalenia uchyłków wymaga dalszych badań z właściwą metodologią, a więc przede wszystkim doboru grup pacjentów z dobrze określonym zaawansowaniem procesu zapalenia i włóknienia w ścianie jelita oraz otaczających tkankach.
Ryfaksymina
Zgodnie z obecnym stanem wiedzy antybiotyki ogólnoustrojowe nie powinny być rutynowo stosowane w leczeniu objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej. Większość badaczy jest zgodna, że jedynym lekiem, pozwalającym spełnić wszystkie wymienione powyżej cele leczenia ambulatoryjnego, jest ryfaksymina [1–3]. Możliwości wykorzystania tego leku w farmakoterapii choroby uchyłkowej są badane od 1992 roku [31]. Ryfaksymina to bakteriobójczy antybiotyk o szerokim spektrum działania, skuteczny zarówno wobec bakterii Gram(+), jak i Gram(-). Charakteryzuje się dużą biodostępnością w przewodzie pokarmowym, do krążenia ogólnego jest wchłaniany w niewielkim stopniu. Mechanizm działania ryfaksyminy polega na wiązaniu się jego cząsteczki z podjednostką β polimerazy RNA zależnej od DNA w komórce bakterii. Skutkuje to zahamowaniem syntezy RNA i białek [32, 33]. Głównym wskazaniem do stosowania ryfaksyminy, wymienionym w charakterystyce produktu leczniczego, jest leczenie chorób przewodu pokarmowego, które zostały wywołane lub do powstania których przyczyniły się bakterie wrażliwe na ryfaksyminę, takich jak: zakażenia jelitowe, biegunka podróżnych, encefalopatia wątrobowa oraz objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa okrężnicy u pacjentów stosujących dietę bogatoresztkową. W wielu publikacjach podkreśla się również inne korzystne działania tego antybiotyku, które nie są bezpośrednio związane z jego aktywnością antybiotykową, takie jak zmniejszenie ekspresji czynników wirulencji patogenów oraz redukcja nasilenia stanu zapalnego błony śluzowej jelita [34, 35].

Większość badaczy jest zgodna, że jedynym lekiem, pozwalającym spełnić wszystkie cele leczenia ambulatoryjnego, jest ryfaksymina

Skuteczność leku w zmniejszaniu objawów, a także zapobieganiu nawrotom objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej potwierdzono zarówno w metaanalizach, jak i prospektywnych badaniach klinicznych [1, 2]. Badania Papi i Latella wykazały, że cykliczne przyjmowanie ryfaksyminy łagodzi objawy odczuwane przez chorych (wzdęcie, bóle brzucha), a także zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań oraz korzystnie modyfikuje sam przebieg choroby [31, 34, 35]. W pracy opublikowanej przez zespół Lanasa wykazano, że okresowe podawanie leku zmniejsza ryzyko nawrotu objawów choroby. Różnice były statystycznie istotne w porównaniu do grupy pacjentów stosujących jedynie standardową suplementację błonnikiem [36]. W metaanalizie opublikowanej przez zespół badaczy z Włoch stwierdzono, że 64% pacjentów leczonych ryfaksyminą, u których równocześnie stosowano suplementację błonnikiem, nie zgłaszało objawów choroby przez okres 12 miesięcy. W grupie osób otrzymujących jedynie błonnik odsetek ten wynosił 34,9%. Obserwowane różnice były statystycznie istotne [37]. W większości opublikowanych badań dotyczących leczenia SUDD lek podawano cykliczne w schemacie 400 mg dwa razy na dobę przez 7 dni w miesiącu w okresie do jednego roku, co jest zgodne z aktualnie obowiązującymi zaleceniami [31, 34, 35, 36].

W wielu publikacjach podkreśla się również inne korzystne działania ryfaksyminy, które nie są bezpośrednio związane z jej aktywnością antybiotykową, takie jak zmniejszenie ekspresji czynników wirulencji patogenów oraz redukcja nasilenia stanu zapalnego błony śluzowej jelita

Probiotyki
Poza podstawowymi lekami wymienionymi wcześniej, rozważa się również efektywność probiotyków w terapii SUDD [17]. Wynika to z przesłanek teoretycznych stosowania probiotyków w leczeniu wielu zaburzeń czynnościowych i organicznych układu pokarmowego oraz towarzyszących im subiektywnych objawów podmiotowych. Do takich patologii należą między innymi: nieswoiste choroby zapalne jelit, zespół jelita drażliwego, rzekomobłoniaste zapalenie jelit, przewlekła biegunka czynnościowa, przewlekłe zaparcie oraz wzdęcia brzucha [2, 17]. Przesłanki do stosowania probiotyków opierają się na teorii zakładającej kluczową rolę endogennej mikrobioty jelitowej w: fizjologicznym i patologicznym wydzielaniu IgA w kępkach Peyera, hamowaniu czynności cytokin prozapalnych oraz wzroście aktywności układu immunologicznego [2, 17, 38]. Jak do tej pory opublikowano wyniki zaledwie kilku badań oceniających stosowanie probiotyków w chorobie uchyłkowej. W zdecydowanej większości z nich grupa badana nie przekraczała 100 osób [18]. W badaniu opublikowanym przez Annibale i wsp. wykazano zmniejszenie odczuwania wzdęcia brzucha w grupie pacjentów z objawową niepowikłaną chorobą uchyłkową, którym – poza stosowaniem diety wysokobłonnikowej – zalecano również przyjmowanie probiotycznego szczepu bakterii Lactobacillus paracasei sub. paracasei F19 [39]. Korzystną rolę probiotyków w zmniejszaniu ryzyka nawrotu choroby, a także nasilenia odczuwanych przez pacjentów objawów, potwierdzają wyniki badania przeprowadzonego przez Dughera i wsp. [40]. We wspomnianej już wcześniej pracy Tursi i wsp. wykazali, że przyjmowanie Lactobacillus casei w kombinacji z mesalazyną pomaga w utrzymaniu remisji SUDD oraz zapobiega nawrotom tej choroby [41]. W podobnym badaniu, przeprowadzonym przez tę samą grupę naukowców, w populacji pacjentów leczonych balsalazydem (pochodna kwasu 5-aminosalicylowego) i preparatem VSL-3®, uzyskane wyniki nie były statystycznie istotne [41]. Przedstawione rozbieżności świadczą o konieczności dalszego badania tego zagadnienia.

Ze względu na częstość występowania objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej, a także innych postaci tej choroby, konieczne są dalsze badania w dobrze zdefiniowanych grupach pacjentów, które pozwolą wypracować standardy postępowania zachowawczego z zastosowaniem kluczowych w terapii leków, a mianowicie preparatów mesalazyny i ryfaksyminy

Podsumowanie
Ze względu na częstość występowania objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej, a także innych postaci tej choroby, konieczne są dalsze badania prowadzone w dobrze zdefiniowanych grupach pacjentów, które pozwolą wypracować standardy postępowania zachowawczego z zastosowaniem kluczowych w terapii leków, a mianowicie preparatów mesalazyny i ryfaksyminy.


Opracowano na podstawie artykułu źródłowego: Maria Kłopocka, Ariel Liebert. Objawowa niepowikłana choroba uchyłkowa okrężnicy – aktualny stan wiedzy i zasady leczenia. Forum Zakażeń 2016; tom 7, nr 2. © Evereth Publishing, 2016
Piśmiennictwo
1. Pietrzak A, Bartnik W, Szczepkowski M et al. Polski konsensus interdyscyplinarny dotyczący diagnostyki i leczenia choroby uchyłkowej okrężnicy (2015). Gastroenterol Klin 2015;7(1):1– 19.
2. Tursi A, Papa A, Danese S. Review article: the pathophysiology and medical management of diverticulosis and diverticular disease of the colon. Aliment Pharmacol Ther 2015;42(6):664– 684.
3. Tursi A. Diverticulosis today: unfashionable and still under-researched. Therap Adv Gastroenterol 2016;9(2):213– 228.
4. Delvaux M. Diverticular disease of the colon in Europe: epidemiology, impact on citizen health and prevention. Aliment Pharmacol Ther 2003;18(Suppl. 3):S71– S74.
5. Strate LL. Lifestyle factors and the course of diverticular disease. Dig Dis 2012;30(1):35– 45.
6. Strate LL, Modi R, Cohen E, Spiegel BM. Diverticular disease as a chronic illness: evolving epidemiologic and clinical insights. Am J Gastroenterol 2012;107(10):1486– 1493.
7. Yamada E, Inamori M, Uchida E et al. Association between the location of diverticular disease and the irritable bowel syndrome: a multicenter study in Japan. Am J Gastroenterol 2014;109(12):1900– 1905.
8. Commane DM, Arasaradnam RP, Mills S, Mathers JC, Bradburn M. Diet, ageing and genetic factors in the pathogenesis of diverticular disease. World J Gastroenterol 2009;15(20):2479– 2488.
9. Böttner M, Wedel T. Abnormalities of neuromuscular anatomy in diverticular disease. Dig Dis 2012;30(1):19– 23.
10. Simpson J. Perception and the origin of symptoms in diverticular disease. Dig Dis 2012;30(1):75– 79.
11. Cuomo R, Barbara G, Andreozzi P et al. Symptom patterns can distinguish diverticular disease from irritable bowel syndrome. Eur J Clin Invest 2013;43(11):1147– 1155.
12. Tursi A, Brandimarte G, Elisei W, Giorgetti GM, Inchingolo CD, Aiello F. Fecal calprotectin in colonic diverticular disease: a case-control study. Int J Colorectal Dis 2009;24(1):49– 55.
13. Flor N, Rigamonti P, Pisani Ceretti A et al. Diverticular disease severity score based on CT colonography. Eur Radiol 2013;23(10):2723– 2729.
14. Sheth AA, Longo W, Floch MH. Diverticular disease and diverticulitis. Am J Gastroenterol 2008;103(6):1550– 1556.
15. Mulhall AM, Mahid SS, Petras RE, Galandiuk S. Diverticular disease associated with inflammatory bowel disease-like colitis: a systemic review. Dis Colon Rectum 2009;52(6):1072– 1079.
16. Tursi A, Danese S. Preventing diverticulitis recurrence by selecting the right therapy for a complex disease. Gastroenterology 2014;147(4):733– 736.
17. Elisei W, Tursi A. Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and prevention of acute diverticulitis. Ann Gastroenterol 2016;29(1):24– 32.
18. Boynton W, Floch M. New strategies for the management of diverticular disease: insights for the clinician. Therap Adv Gastroenterol 2013;6(3):205– 213.
19. Ünlü C, Daniels L, Vrouenraets BC, Boermeester MA. A systemic review of high-fibre dietary therapy in diverticular disease. Int J Colorectal Dis 2012;27(4):419– 427.
20. Peery AF, Sandler RS, Ahnen DJ et al. Constipation and a low-fiber diet are not associated with diverticulosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11(12):1622– 1627.
21. Mosadeghi S, Bhuket T, Stollman N. Diverticular disease: evolving concepts in classification, presentation, and management. Curr Opin Gastroenterol 2015;31(1):50– 55.
22. Kruis W, Meier E, Schumacher M et al. Randomised clinical trial: mesalazine (Salofalk granules) for uncomplicated diverticular disease of the colon –  a placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2013;37(7):680– 690.
23. Tursi A, Brandimarte G, Elisei W et al. Randomised clinical trial: mesalazine and/or probiotics in maintaining remission of symptomatic uncomplicated diverticular disease –  a double-
-blind, randomised, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2013;38(7):741– 751.
24. Stollman N, Magowan S, Shanahan F, Quigley EM; DIVA Investigator Group. A randomized controlled study of mesalamine after acute diverticulitis: results of the DIVA trial. J Clin Gastroenterol 2013;47(7):621– 629.
25. Parente F, Bargiggia S, Prada A et al. Intermittent treatment with mesalazine in the prevention of diverticulitis recurrence: a randomised multicentre pilot double-blind placebo-controlled study of 24-month duration. Int J Colorectal Dis 2013;28(10):1423– 1431.
26. Raskin JB, Kamm MA, Jamal MM et al. Mesalamine did not prevent recurrent diverticulitis in phase 3 controlled trials. Gastroenterology 2014;147(4):793– 802.
27. Floch MH. Preventing diverticulitis: mesalamine may still be indicated in the decision. Gastroenterology 2015;148(4):856.
28. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F et al. Development and validation of an endoscopic classification of diverticular disease of the colon: the DICA classification. Dig Dis 2015;33(1):68– 76.
29. Tursi A, Brandimarte G, Di Mario F et al. Predictive value of the DICA classification on the outcome of diverticular disease of the colon. Digest Liver Dis 2015;47(Suppl.):e125.
30. Hanauer SB. Crohn’s disease: step up or top down therapy. Best Pract Rec Clin Gastroenterol 2003;17(1):131– 137.
31. Papi C, Ciaco A, Koch M, Capurso L. Efficacy of rifaximin on symptoms of uncomplicated diverticular disease of the colon. A pilot multicentre open trial. Diverticular Disease Study Group. Ital J Gastroenterol 1992;24(8):452– 456.
32. DuPont HL. Therapeutic effects and mechanisms of action of rifaximin in gastrointestinal diseases. Mayo Clin Proc 2015;90(8):1116– 1124.
33. DuPont HL. Review article: the antimicrobial effects of rifaximin on the gut microbiota. Aliment Pharmacol Ther 2016;43(Suppl. 1):S3– S10.
34. Papi C, Ciaco A, Koch M, Capurso L. Efficacy of rifaximin on symptoms of uncomplicated diverticular disease of the colon. A pilot multicentre open trial. Diverticular Disease Study Group. Ital J Gastroenterol 1992;24(8):452– 456.
35. Latella G, Pimpo MT, Sottili S et al. Rifaximin improves symptoms of acquired uncomplicated diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis 2003;18(1):55– 62.
36. Lanas A, Ponce J, Bignamini A, Mearin F. One year intermittent rifaximin plus fibre supplementation vs. fibre supplementation alone to prevent diverticulitis recurrence: a proof-of-concept study. Dig Liver Dis 2013;45(2):104– 109.
37. Bianchi M, Festa V, Moretti A et al. Meta-analysis: long-term therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther 2011;33(8):902– 910.
38. Quigley E. Probiotics in the management of colonic disorders. Curr Gastroenterol Rep 2007;9(5):434– 440.
39. Annibale B, Maconi G, Lahner E, De Giorgi F, Cuomo R. Efficacy of Lactobacillus paracasei sub. paracasei F19 on abdominal symptoms in patients with symptomatic uncomplicated diverticular disease: a pilot study. Minerva Gastroenterol Dietol 2011;57(1):13– 22.
40. Dughera L, Serra AM, Battaglia E, Tibaudi D, Navino M, Emanuelli G. Acute recurrent diverticulitis is prevented by oral administration of a polybacterial lysate suspension. Minerva Gastroenterol Dietol 2004;50(2):149– 153.
41. Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM, Elisei W, Aiello F. Balsalazide and/or high potency probiotic mixture (VSL#3) in maintaining remission after attack of acute, uncomplicated diverticulitis of the colon. Int J Colorectal Dis 2007;22(9):1103– 1108.