Ocena i kontrola czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w profilaktyce pierwotnej
Autor: Adam Michalak
Data: 17.01.2020
- Choroba niedokrwienna serca (ChNS) stanowi w naszym kraju najczęstszą przyczynę zgonów wśród chorób układu krążenia u mężczyzn i drugą co do częstości u kobiet. Za ryzyko wystąpienia zawału serca w około 10-20% odpowiadają „złe” geny, a w 70% tzw. czynniki ryzyka - wskazują Piotr Jankowski i Danuta Czarnecka. Prezentujemy fragment książki "Farmakoterapia chorób serca w POZ" pod redakcją prof. Rafała Dąbrowskiego i prof. Hanny Szwed.
1.1. Wprowadzenie
Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce. Choroba niedokrwienna serca (ChNS) stanowi w naszym kraju najczęstszą przyczynę zgonów wśród chorób układu krążenia u mężczyzn i drugą co do częstości u kobiet. Za ryzyko wystąpienia zawału serca w około 10-20% odpowiadają „złe” geny, a w 70% tzw. czynniki ryzyka, w tym przede wszystkim wdychanie dymu tytoniowego, niezdrowa dieta i brak regularnej aktywności fizycznej oraz będące konsekwencją niezdrowego stylu życia: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca i otyłość, a także czynniki środowiskowe. Ważnym czynnikiem jest rodzinne obciążenie chorobami układu krążenia, przy czym nie należy mylić obciążenia rodzinnego z obciążeniem genetycznym. W większości przypadków obciążenie rodzinne to powielanie niezdrowego trybu życia rodziców, tzn. niezdrowej diety i małej aktywności fizycznej.
1.2. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego
Ryzyko sercowo-naczyniowe to prawdopodobieństwo wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej lub zgonu z jej powodu w określonym czasie. Całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe oznacza ryzyko oszacowane na podstawie wszystkich czynników występujących u danej osoby. Pojęcie to ma charakter teoretyczny, gdyż w praktyce ocena wszystkich czynników nie jest możliwa. Znanych jest kilkaset czynników ryzyka, pomiar wielu z nich jest skomplikowany, drogi i czasochłonny, a ponadto prawdopodobnie nie poznano jeszcze wszystkich czynników wpływających na rokowanie. Dlatego w praktyce wykorzystuje się pojęcie ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego, które oznacza ryzyko oszacowane na podstawie głównych (wybranych) czynników.
Podstawowym etapem we wszelkich działaniach profilaktycznych jest ocena ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Zainteresowanie oceną ryzyka w praktyce klinicznej wynika z następujących przesłanek:
1) wpływ pojedynczego czynnika ryzyka na ryzyko ogólne rośnie w przypadkach współistnienia innych czynników ryzyka, które wzajemnie nasilają swoje niekorzystne działanie na układ krążenia;
2) korzyści wynikające z modyfikacji czynników ryzyka zależą przede wszystkim od obniżenia ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego, a w mniejszym stopniu od korekcji pojedynczych czynników ryzyka.
Współcześnie ocena ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego stanowi podstawę prawidłowego postępowania w zakresie profilaktyki i terapii chorób układu krążenia. Ryzyko sercowo-naczyniowe szacuje się z czterech podstawowych powodów:
• ustalenie intensywności koniecznej interwencji (np. w zakresie stylu życia pacjenta),
• podjęcie decyzji o włączeniu farmakoterapii (np. u pacjenta z dyslipidemią lub nadciśnieniem tętniczym),
• ustalenie celów terapeutycznych (np. u pacjenta z dyslipidemią),
• edukacja pacjenta.
1
W ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego od lat używany jest system SCORE (ang. Systematic COronary Risk Evaluation). Eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology – ESC) zalecają, by gdy to tylko możliwe stosować systemy uwzględniające cechy lokalnych populacji. W 2015 roku opublikowano uaktualnione tabele pozwalające na ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego w Polsce – Pol-SCORE 2015. Tabele prezentowane na rycinie 1.1 są też dostępne na stronach internetowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Tablice Pol-SCORE pozwalają ocenić ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat na podstawie wieku, płci, wartości ciśnienia skurczowego, stężenia cholesterolu całkowitego oraz palenia tytoniu.
Ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat
Tablice Pol-SCORE są przeznaczone do stosowania u pacjentów bez incydentów sercowo-naczyniowych w wywiadzie (tab. 1.1).
Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, chorych po zdarzeniach sercowo-naczyniowych lub z udokumentowaną chorobą serca lub naczyń a priori zalicza się do grupy o bardzo dużym ryzyku.
Tablic Pol-SCORE nie należy też używać w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego np. u osób z cukrzycą typu 2 czy przewlekłą chorobą nerek, ze współczynnikiem przesączenia kłębuszkowego (ang. glomerular filtration rate – GFR) < 60 min/1,73 m2, przyporządkowując takich chorych od razu do odpowiednich grup ryzyka. Tablice Pol-SCORE mają pewne ograniczenia, o których warto pamiętać, podejmując decyzje kliniczne. Przede wszystkim ryzyko całkowite zależy również od obecności czynników, które
nie są uwzględnione przez system SCORE. Dlatego podejmując decyzję o kwalifikacji do leczenia, w przypadkach ocen granicznych (np. ryzyko około 5%) warto zwrócić uwagę na występowanie innych czynników (np. otyłość, zwłaszcza brzuszna, duże stężenie triglicerydów, depresja itp.) zwiększających ryzyko (tab. 1.2).
Potrzeba uwzględnienia innych czynników ryzyka w mniejszym stopniu odnosi się do użyteczności systemu Pol-SCORE jako narzędzia do edukacji pacjentów. Programy komputerowe i tablice oparte na systemie oceny ryzyka SCORE dobrze nadają się do edukacji pacjentów, w tym do demonstracji możliwych korzyści wynikających z właściwej kontroli czynników ryzyka.
Ostatnio podkreśla się korzyści ze stosowania w edukacji pacjentów narzędzia nazwanego „wiekiem serca”. W celu oceny „wieku serca” danego pacjenta należy w tabeli Pol-SCORE odnaleźć hipotetyczną osobę z optymalnym poziomem czynników ryzyka oraz ryzykiem sercowo-naczyniowym takim jak nasz pacjent. Wiek hipotetycznej osoby będzie równy „wiekowi
serca” naszego pacjenta. Na przykład ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat palącego papierosy 40-letniego mężczyzny ze skurczowym ciśnieniem wynoszącym 160 mm Hg oraz stężeniem cholesterolu całkowitego 270 mg/dl (7,0 mmol/l) wynosi 4%. Podobne ryzyko sercowo-naczyniowe ma 60-letni niepalący mężczyzna z ciśnieniem skurczowym wynoszącym 120 mm Hg oraz stężeniem cholesterolu całkowitego około 155 mg/dl (4,0 mmol/l). Wynika z tego, że „wiek serca” naszego 40-letniego pacjenta wynosi 60 lat! Dostępne są dowody naukowe wskazujące, że zastosowanie koncepcji „wieku serca” w edukacji pacjentów zwiększa ich podatność na sugestie dotyczące zmiany stylu życia i poprawia regularność stosowania zaleconych leków, a w efekcie przyczynia się do poprawy skuteczności leczenia.
Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce. Choroba niedokrwienna serca (ChNS) stanowi w naszym kraju najczęstszą przyczynę zgonów wśród chorób układu krążenia u mężczyzn i drugą co do częstości u kobiet. Za ryzyko wystąpienia zawału serca w około 10-20% odpowiadają „złe” geny, a w 70% tzw. czynniki ryzyka, w tym przede wszystkim wdychanie dymu tytoniowego, niezdrowa dieta i brak regularnej aktywności fizycznej oraz będące konsekwencją niezdrowego stylu życia: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca i otyłość, a także czynniki środowiskowe. Ważnym czynnikiem jest rodzinne obciążenie chorobami układu krążenia, przy czym nie należy mylić obciążenia rodzinnego z obciążeniem genetycznym. W większości przypadków obciążenie rodzinne to powielanie niezdrowego trybu życia rodziców, tzn. niezdrowej diety i małej aktywności fizycznej.
1.2. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego
Ryzyko sercowo-naczyniowe to prawdopodobieństwo wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej lub zgonu z jej powodu w określonym czasie. Całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe oznacza ryzyko oszacowane na podstawie wszystkich czynników występujących u danej osoby. Pojęcie to ma charakter teoretyczny, gdyż w praktyce ocena wszystkich czynników nie jest możliwa. Znanych jest kilkaset czynników ryzyka, pomiar wielu z nich jest skomplikowany, drogi i czasochłonny, a ponadto prawdopodobnie nie poznano jeszcze wszystkich czynników wpływających na rokowanie. Dlatego w praktyce wykorzystuje się pojęcie ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego, które oznacza ryzyko oszacowane na podstawie głównych (wybranych) czynników.
Podstawowym etapem we wszelkich działaniach profilaktycznych jest ocena ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Zainteresowanie oceną ryzyka w praktyce klinicznej wynika z następujących przesłanek:
1) wpływ pojedynczego czynnika ryzyka na ryzyko ogólne rośnie w przypadkach współistnienia innych czynników ryzyka, które wzajemnie nasilają swoje niekorzystne działanie na układ krążenia;
2) korzyści wynikające z modyfikacji czynników ryzyka zależą przede wszystkim od obniżenia ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego, a w mniejszym stopniu od korekcji pojedynczych czynników ryzyka.
Współcześnie ocena ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego stanowi podstawę prawidłowego postępowania w zakresie profilaktyki i terapii chorób układu krążenia. Ryzyko sercowo-naczyniowe szacuje się z czterech podstawowych powodów:
• ustalenie intensywności koniecznej interwencji (np. w zakresie stylu życia pacjenta),
• podjęcie decyzji o włączeniu farmakoterapii (np. u pacjenta z dyslipidemią lub nadciśnieniem tętniczym),
• ustalenie celów terapeutycznych (np. u pacjenta z dyslipidemią),
• edukacja pacjenta.
1
W ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego od lat używany jest system SCORE (ang. Systematic COronary Risk Evaluation). Eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. European Society of Cardiology – ESC) zalecają, by gdy to tylko możliwe stosować systemy uwzględniające cechy lokalnych populacji. W 2015 roku opublikowano uaktualnione tabele pozwalające na ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego w Polsce – Pol-SCORE 2015. Tabele prezentowane na rycinie 1.1 są też dostępne na stronach internetowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Tablice Pol-SCORE pozwalają ocenić ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat na podstawie wieku, płci, wartości ciśnienia skurczowego, stężenia cholesterolu całkowitego oraz palenia tytoniu.
Ryzyko zgonu z powodów sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat
Tablice Pol-SCORE są przeznaczone do stosowania u pacjentów bez incydentów sercowo-naczyniowych w wywiadzie (tab. 1.1).
Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, chorych po zdarzeniach sercowo-naczyniowych lub z udokumentowaną chorobą serca lub naczyń a priori zalicza się do grupy o bardzo dużym ryzyku.
Tablic Pol-SCORE nie należy też używać w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego np. u osób z cukrzycą typu 2 czy przewlekłą chorobą nerek, ze współczynnikiem przesączenia kłębuszkowego (ang. glomerular filtration rate – GFR) < 60 min/1,73 m2, przyporządkowując takich chorych od razu do odpowiednich grup ryzyka. Tablice Pol-SCORE mają pewne ograniczenia, o których warto pamiętać, podejmując decyzje kliniczne. Przede wszystkim ryzyko całkowite zależy również od obecności czynników, które
nie są uwzględnione przez system SCORE. Dlatego podejmując decyzję o kwalifikacji do leczenia, w przypadkach ocen granicznych (np. ryzyko około 5%) warto zwrócić uwagę na występowanie innych czynników (np. otyłość, zwłaszcza brzuszna, duże stężenie triglicerydów, depresja itp.) zwiększających ryzyko (tab. 1.2).
Potrzeba uwzględnienia innych czynników ryzyka w mniejszym stopniu odnosi się do użyteczności systemu Pol-SCORE jako narzędzia do edukacji pacjentów. Programy komputerowe i tablice oparte na systemie oceny ryzyka SCORE dobrze nadają się do edukacji pacjentów, w tym do demonstracji możliwych korzyści wynikających z właściwej kontroli czynników ryzyka.
Ostatnio podkreśla się korzyści ze stosowania w edukacji pacjentów narzędzia nazwanego „wiekiem serca”. W celu oceny „wieku serca” danego pacjenta należy w tabeli Pol-SCORE odnaleźć hipotetyczną osobę z optymalnym poziomem czynników ryzyka oraz ryzykiem sercowo-naczyniowym takim jak nasz pacjent. Wiek hipotetycznej osoby będzie równy „wiekowi
serca” naszego pacjenta. Na przykład ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat palącego papierosy 40-letniego mężczyzny ze skurczowym ciśnieniem wynoszącym 160 mm Hg oraz stężeniem cholesterolu całkowitego 270 mg/dl (7,0 mmol/l) wynosi 4%. Podobne ryzyko sercowo-naczyniowe ma 60-letni niepalący mężczyzna z ciśnieniem skurczowym wynoszącym 120 mm Hg oraz stężeniem cholesterolu całkowitego około 155 mg/dl (4,0 mmol/l). Wynika z tego, że „wiek serca” naszego 40-letniego pacjenta wynosi 60 lat! Dostępne są dowody naukowe wskazujące, że zastosowanie koncepcji „wieku serca” w edukacji pacjentów zwiększa ich podatność na sugestie dotyczące zmiany stylu życia i poprawia regularność stosowania zaleconych leków, a w efekcie przyczynia się do poprawy skuteczności leczenia.
