Operacja chorego obciążonego kardiologicznie tak, ale pod pewnymi warunkami
Autor: Mariusz Bryl
Data: 15.02.2016
Źródło: MK/MB
Polska wypada fatalnie na tle innych krajów europejskich pod względem liczby zgonów pooperacyjnych jeszcze w szpitalach. Dane są bezlitosne. Daleko nam do Finlandii, przed nami Litwa i Rumunia. Jak to zmienić? O europejskich wskazaniach odnośnie chorych skierowanych na operacje niekardiochirurgiczne a z obciążeniami kardiologicznymi mówi prof. Janina Stępińska.
W Europie rocznie wykonuje się 5,7 mln operacji niekardiochirurgicznych u chorych z podwyższonym ryzykiem powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Liczba powikłań oceniana jest na 167 tys. Liczba zgonów na 19 tys.
Celem nowych wytycznych europejskich, przyjętych już przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne jest: ocena ryzyka przed operacją zależnie od czynników ryzyka chorób układu krążenia i typu operacji, opisanie kolejnych etapów przedoperacyjnej oceny ryzyka, określenie znaczenia różnych chorób współistniejących i ich wpływu na ryzyko okołooperacyjne. Zalecenia mówią jak można zredukować ryzyko sercowo-naczyniowe i są proste do zastosowania w praktyce.
Według wytycznych i prof. Stępińskiej, wybrani chorzy z chorobami serca skierowani do leczenia operacyjnego z małym lub średnim ryzykiem operacyjnym, mogą być kierowani przez anestezjologów do oceny kardiologicznej. Należy rozważyć także zaangażowanie multidyscyplinarnego zespołu do przedoperacyjnej oceny pacjentów z chorobą serca lub jej dużym ryzykiem, którzy mają zostać poddani operacji niekardiochirurgicznej obarczonej dużym ryzykiem.
Przy operacjach ze wskazań nagłych zazwyczaj nie ma możliwości przeprowadzenia dodatkowych badań i to determinuje sposób postępowania, ale przy operacji bez wskazań nagłych należy ocenić który z niestabilnych stanów kardiologicznych występuje u pacjenta: niestabilna choroba wieńcowa, ostra niewydolność serca, istotne zaburzenia rytmu, objawowa wada zastawkowa, świeży zawał i przetrwałe niedokrwienie i we wszystkich tych przypadkach oprócz niestabilnej choroby wieńcowej należy przesunąć termin operacji.
Jakiego typu operacje wiążą się z małym ( mniej niż 1 proc), a jakie z umiarkowanym ( od 1 do 5 proc) i wysokim ryzykiem (powyżej 5 proc.)?
Z małym ryzykiem wiążą się m.in. chirurgia powierzchowna, operacje piersi, zabiegi stomatologiczne, operacje tarczycy, zabiegi okulistyczne i rekonstrukcyjne, małe operacje ginekologiczne, urologiczne bądź ortopedyczne. Z umiarkowanym ryzykiem wiążą się m.in. operacje wewnątrzotrzewnowe, duże operacje ginekologiczne, urologiczne, przeszczepienie nerki, chirurgia głowy i szyi. Z ryzykiem wysokim wiążą się m.in. operacje na aorcie i duże zabiegi naczyniowe, chirurgia trzustki i dwunastnicy, amputacja kończyny dolnej, usunięcie wątroby, przeszczepienie płuc, wątroby.
Co mówią zalecenia? U pacjentów poddawanych operacji o niskim ryzyku, ale z chorobą niedokrwienną lub niedokrwieniem należy rozważyć podanie beta-blokera w małej dawce. U pacjentów z niewydolnością serca i dysfunkcją skurczową należy rozważyć włączenie ACEI. Przed operacją naczyniową należy rozważyć rozpoczęcie leczenia statyną.
Pacjenta kierowanego do operacji umiarkowanego i wysokiego ryzyka należy ocenić pod względem czynnościowym, czyli jego możliwości wysiłkowych: czy samodzielnie wykonuje toaletę, czy jest w stanie przejść samodzielnie 4 metry, czy jest w stanie wejść na II piętro. Przy dobrej ocenie czynnościowej zalecenia są takie same jak w przypadku chorych kierowanych na operacje niskiego ryzyka.
Przy umiarkowanym ryzyku operacji należy rozważyć nieinwazyjną diagnostykę, zalecane jest wykonanie EKG u chorych z jednym i więcej czynnikiem ryzyka. U osób kierowanych na operację wysokiego ryzyka z czynnikami ryzyka takimi jak cukrzyca, niewydolność nerek, niedokrwienie, udar, niewydolność serca można rozważyć przezklatkowe badanie echokardiograficzne i biomarkery dla oceny funkcji lewej komory serca, jeśli czynników ryzyka nie jest więcej niż 2. Jeśli jest 3 należy wykonać badania przedoperacyjne, w tym wysiłkowe oraz rozważyć konsultację w zakresie operacji i znieczulenia.
Zalecenia europejskie precyzują także zasady wykonywania badań EKG, echokardiografii u chorych niestabilnych hemodynamicznie, zasady podawania m.in. beta-blokerów, statyn oraz leków przeciwpłytkowych. Szczególne znaczenie ma leczenie przeciwpłytkowe. U osób z implementowanym stentem jego przerwanie może spowodować zakrzepicę.
Celem nowych wytycznych europejskich, przyjętych już przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne jest: ocena ryzyka przed operacją zależnie od czynników ryzyka chorób układu krążenia i typu operacji, opisanie kolejnych etapów przedoperacyjnej oceny ryzyka, określenie znaczenia różnych chorób współistniejących i ich wpływu na ryzyko okołooperacyjne. Zalecenia mówią jak można zredukować ryzyko sercowo-naczyniowe i są proste do zastosowania w praktyce.
Według wytycznych i prof. Stępińskiej, wybrani chorzy z chorobami serca skierowani do leczenia operacyjnego z małym lub średnim ryzykiem operacyjnym, mogą być kierowani przez anestezjologów do oceny kardiologicznej. Należy rozważyć także zaangażowanie multidyscyplinarnego zespołu do przedoperacyjnej oceny pacjentów z chorobą serca lub jej dużym ryzykiem, którzy mają zostać poddani operacji niekardiochirurgicznej obarczonej dużym ryzykiem.
Przy operacjach ze wskazań nagłych zazwyczaj nie ma możliwości przeprowadzenia dodatkowych badań i to determinuje sposób postępowania, ale przy operacji bez wskazań nagłych należy ocenić który z niestabilnych stanów kardiologicznych występuje u pacjenta: niestabilna choroba wieńcowa, ostra niewydolność serca, istotne zaburzenia rytmu, objawowa wada zastawkowa, świeży zawał i przetrwałe niedokrwienie i we wszystkich tych przypadkach oprócz niestabilnej choroby wieńcowej należy przesunąć termin operacji.
Jakiego typu operacje wiążą się z małym ( mniej niż 1 proc), a jakie z umiarkowanym ( od 1 do 5 proc) i wysokim ryzykiem (powyżej 5 proc.)?
Z małym ryzykiem wiążą się m.in. chirurgia powierzchowna, operacje piersi, zabiegi stomatologiczne, operacje tarczycy, zabiegi okulistyczne i rekonstrukcyjne, małe operacje ginekologiczne, urologiczne bądź ortopedyczne. Z umiarkowanym ryzykiem wiążą się m.in. operacje wewnątrzotrzewnowe, duże operacje ginekologiczne, urologiczne, przeszczepienie nerki, chirurgia głowy i szyi. Z ryzykiem wysokim wiążą się m.in. operacje na aorcie i duże zabiegi naczyniowe, chirurgia trzustki i dwunastnicy, amputacja kończyny dolnej, usunięcie wątroby, przeszczepienie płuc, wątroby.
Co mówią zalecenia? U pacjentów poddawanych operacji o niskim ryzyku, ale z chorobą niedokrwienną lub niedokrwieniem należy rozważyć podanie beta-blokera w małej dawce. U pacjentów z niewydolnością serca i dysfunkcją skurczową należy rozważyć włączenie ACEI. Przed operacją naczyniową należy rozważyć rozpoczęcie leczenia statyną.
Pacjenta kierowanego do operacji umiarkowanego i wysokiego ryzyka należy ocenić pod względem czynnościowym, czyli jego możliwości wysiłkowych: czy samodzielnie wykonuje toaletę, czy jest w stanie przejść samodzielnie 4 metry, czy jest w stanie wejść na II piętro. Przy dobrej ocenie czynnościowej zalecenia są takie same jak w przypadku chorych kierowanych na operacje niskiego ryzyka.
Przy umiarkowanym ryzyku operacji należy rozważyć nieinwazyjną diagnostykę, zalecane jest wykonanie EKG u chorych z jednym i więcej czynnikiem ryzyka. U osób kierowanych na operację wysokiego ryzyka z czynnikami ryzyka takimi jak cukrzyca, niewydolność nerek, niedokrwienie, udar, niewydolność serca można rozważyć przezklatkowe badanie echokardiograficzne i biomarkery dla oceny funkcji lewej komory serca, jeśli czynników ryzyka nie jest więcej niż 2. Jeśli jest 3 należy wykonać badania przedoperacyjne, w tym wysiłkowe oraz rozważyć konsultację w zakresie operacji i znieczulenia.
Zalecenia europejskie precyzują także zasady wykonywania badań EKG, echokardiografii u chorych niestabilnych hemodynamicznie, zasady podawania m.in. beta-blokerów, statyn oraz leków przeciwpłytkowych. Szczególne znaczenie ma leczenie przeciwpłytkowe. U osób z implementowanym stentem jego przerwanie może spowodować zakrzepicę.
