Ostry ból brzucha: kiedy nalegać na interwencję chirurga?
Autor: Mariusz Bryl
Data: 22.09.2016
Źródło: MK/MB
Kiedy internista potrzebuje pomocy chirurga i jakie pułapki czyhają na lekarzy w związku z ostrymi bólami brzucha? Czego nie wolno lekceważyć przy bólu brzucha i na czym można się oprzeć – o tym prof. Leszek Czupryniak z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
- Medycyna zachowawcza ma także do czynienia z sytuacjami, które wymagają pomocy chirurgicznej. O tym, kiedy taka interwencja jest niezbędna przesądzi wnikliwy wywiad i umiejętność łączenia faktów oraz wyciągania wniosków. Badanie przedmiotowe traci na znaczeniu, choć oczywiście należy je przeprowadzać, pamiętając o tym, że twardy brzuch pojawia się wtedy, gdy proces zapalny dochodzi do ściany otrzewnej – mówił prof. Leszek Czupryniak podczas konferencji Pułapki Codziennej Praktyki Lekarskiej.
„Ostry brzuch” jest synonimem zapalenia otrzewnej. Nie dochodzi do niego często i towarzyszy konkretnym jednostkom chorobowym takim jak zapalenie wyrostka robaczkowego, perforacja przewodu pokarmowego, niedrożność, ostre zapalenie trzustki, zator tętnicy krezkowej.
Przykład pierwszy: 25-letni mężczyzna w nocy z piątku na sobotę (weekend, czujność mniejsza) wzywa pogotowie ze względu na ból brzucha. Lekarka bada brzuch, stwierdza, że jest tkliwy, notuje epizod wymiotów, ale stwierdza, że dolegliwości są spowodowane prawdopodobnie zjedzeniem pizzy. Podaje leki rozkurczowe, ale nie zabiera na izbę przyjęć. Mężczyzna pozostaje w domu, śpi, ma silne bóle, ale wytrzymuje do poniedziałku rano, kiedy decyduje się na wizytę u lekarza rodzinnego, zresztą zgodnie z zaleceniem lekarki z pogotowia. Po zejściu po schodach na ulicę mdleje, reanimacja nie przynosi efektu. Mężczyzna umiera. Dlaczego? Pozory zmyliły lekarkę, tym bardziej, że pizzę spożywała także sympatia chłopaka i nie skarżyła się na żadne dolegliwości. Co w efekcie było przyczyną zgonu? Ostre zapalenie trzustki. Ból uśmierzała przyjęta przez mężczyznę marihuana. Gdyby pacjent trafił na izbę przyjęć, zostałyby wykonane badania laboratoryjne, w tym amylazy, co mogłoby go uratować.
Przykład drugi: 63- letni mężczyzna w niedzielę wieczór trafia do szpitala. W izbie przyjęć wykonywana jest tomografia komputerowa, która stwierdza ostre zapalenie trzustki. Trzustka jest obrzęknięta, stwierdza się obecność płynu w powięzi nerkowej, w miednicy mniejszej, a to zawsze źle rokuje. Chory trafia na oddział. Jego stan ogólny jest średni, potem ciężki, ale nie ma silnie wyrażonych dolegliwości bólowych, choć brzuch jest wzdęty z leniwą perystaltyką. Na skórze wokół pępka pojawiają się sinawe ślady (objaw ostrego zapalenia trzustki) – także złe rokowniczo. Stan pacjenta słabo się poprawia zarówno klinicznie jak i w badaniach. CRE wynosi 200, kwasica, leczenie nie postępuje mimo konsultacji z gastroenterelogami i chirurgami, narasta kreatynina. Choć chory dostaje najdroższe antybiotyki i stan jest stabilny – w środę przed południem umiera. Co wykazuje sekcja zwłok? Brak utkania tkankowego trzustki, co oznacza, że została ona strawiona. Gdyby wcześniej wkroczył chirurg i usunął trzustkę pacjent mógłby przeżyć.
Przykład trzeci: mężczyzna 52 lata z marskością wątroby pojawia się w czwartek na izbie przyjęć z dominującym objawem – dusznością, 4 dni po zabiegu opaskowania żylaków przełyku, od kilku lat nie pije alkoholu. W USG wychodzi duża ilość wolnego płynu w jamie brzusznej, niewykluczony płyn przy trzustce, która jednak nie jest powiększona, gęsty płyn w miednicy mniejszej. Chirurg wskazuje na przyjęcie na internę i wykonanie tomografii jamy brzusznej. Wcześniejsze badania wykazują wysoki aspat, alat, wysokie globuliny, (ale przecież pacjent ma marskość wątroby), jest niski fibrynogen, kwasica, 18 tys. leukocytów, 7 tys. dedimerów, niedokrwistość. Chirurg widzi te badania, widzi USG, wysokie dedimery, niedokrwistość ( hemoglobina spada w ciągu kilku dni z 12,8 do 9,6). Przed badaniem TK chory umiera. Co wykazuje sekcja? Krwotok do jamy otrzewnej z ubytków żołądka. Zabrakło gastroskopii. Nie wiadomo, czy chory był do uratowania, ale zatamowanie krwotoku mogłoby to sprawić.
O czym trzeba pamiętać? Ostry brzuch” może wystąpić u pacjenta lekarza każdej specjalności. Diagnostyka z wykorzystaniem wszystkich rodzajów badań nie powinna nastręczać trudności: badanie przedmiotowe + badania obrazowe + badania laboratoryjne. Wyzwaniem pozostaje ustalenie wskazań i optymalnego momentu leczenia chirurgicznego.
„Ostry brzuch” jest synonimem zapalenia otrzewnej. Nie dochodzi do niego często i towarzyszy konkretnym jednostkom chorobowym takim jak zapalenie wyrostka robaczkowego, perforacja przewodu pokarmowego, niedrożność, ostre zapalenie trzustki, zator tętnicy krezkowej.
Przykład pierwszy: 25-letni mężczyzna w nocy z piątku na sobotę (weekend, czujność mniejsza) wzywa pogotowie ze względu na ból brzucha. Lekarka bada brzuch, stwierdza, że jest tkliwy, notuje epizod wymiotów, ale stwierdza, że dolegliwości są spowodowane prawdopodobnie zjedzeniem pizzy. Podaje leki rozkurczowe, ale nie zabiera na izbę przyjęć. Mężczyzna pozostaje w domu, śpi, ma silne bóle, ale wytrzymuje do poniedziałku rano, kiedy decyduje się na wizytę u lekarza rodzinnego, zresztą zgodnie z zaleceniem lekarki z pogotowia. Po zejściu po schodach na ulicę mdleje, reanimacja nie przynosi efektu. Mężczyzna umiera. Dlaczego? Pozory zmyliły lekarkę, tym bardziej, że pizzę spożywała także sympatia chłopaka i nie skarżyła się na żadne dolegliwości. Co w efekcie było przyczyną zgonu? Ostre zapalenie trzustki. Ból uśmierzała przyjęta przez mężczyznę marihuana. Gdyby pacjent trafił na izbę przyjęć, zostałyby wykonane badania laboratoryjne, w tym amylazy, co mogłoby go uratować.
Przykład drugi: 63- letni mężczyzna w niedzielę wieczór trafia do szpitala. W izbie przyjęć wykonywana jest tomografia komputerowa, która stwierdza ostre zapalenie trzustki. Trzustka jest obrzęknięta, stwierdza się obecność płynu w powięzi nerkowej, w miednicy mniejszej, a to zawsze źle rokuje. Chory trafia na oddział. Jego stan ogólny jest średni, potem ciężki, ale nie ma silnie wyrażonych dolegliwości bólowych, choć brzuch jest wzdęty z leniwą perystaltyką. Na skórze wokół pępka pojawiają się sinawe ślady (objaw ostrego zapalenia trzustki) – także złe rokowniczo. Stan pacjenta słabo się poprawia zarówno klinicznie jak i w badaniach. CRE wynosi 200, kwasica, leczenie nie postępuje mimo konsultacji z gastroenterelogami i chirurgami, narasta kreatynina. Choć chory dostaje najdroższe antybiotyki i stan jest stabilny – w środę przed południem umiera. Co wykazuje sekcja zwłok? Brak utkania tkankowego trzustki, co oznacza, że została ona strawiona. Gdyby wcześniej wkroczył chirurg i usunął trzustkę pacjent mógłby przeżyć.
Przykład trzeci: mężczyzna 52 lata z marskością wątroby pojawia się w czwartek na izbie przyjęć z dominującym objawem – dusznością, 4 dni po zabiegu opaskowania żylaków przełyku, od kilku lat nie pije alkoholu. W USG wychodzi duża ilość wolnego płynu w jamie brzusznej, niewykluczony płyn przy trzustce, która jednak nie jest powiększona, gęsty płyn w miednicy mniejszej. Chirurg wskazuje na przyjęcie na internę i wykonanie tomografii jamy brzusznej. Wcześniejsze badania wykazują wysoki aspat, alat, wysokie globuliny, (ale przecież pacjent ma marskość wątroby), jest niski fibrynogen, kwasica, 18 tys. leukocytów, 7 tys. dedimerów, niedokrwistość. Chirurg widzi te badania, widzi USG, wysokie dedimery, niedokrwistość ( hemoglobina spada w ciągu kilku dni z 12,8 do 9,6). Przed badaniem TK chory umiera. Co wykazuje sekcja? Krwotok do jamy otrzewnej z ubytków żołądka. Zabrakło gastroskopii. Nie wiadomo, czy chory był do uratowania, ale zatamowanie krwotoku mogłoby to sprawić.
O czym trzeba pamiętać? Ostry brzuch” może wystąpić u pacjenta lekarza każdej specjalności. Diagnostyka z wykorzystaniem wszystkich rodzajów badań nie powinna nastręczać trudności: badanie przedmiotowe + badania obrazowe + badania laboratoryjne. Wyzwaniem pozostaje ustalenie wskazań i optymalnego momentu leczenia chirurgicznego.
