Palenie tytoniu jest chorobą przewlekłą o nawrotowym charakterze

Jak postępować z pacjentem uzależnionym od nikotyny? Co na ten temat mówią niedawno opublikowane polskie wytyczne? Mówi prof. dr. hab. n. med. Piotr Jankowski, kardiolog, współautor rekomendacji.

Palenie tytoniu zabija, przede wszystkim powodując choroby układu krążenia, choć powszechnie uważa się, że rak płuca to główny zabójca palaczy. Co pokazują badania?
– Panuje społeczne przeświadczenie, że palenie odpowiada głównie za rozwój nowotworów. W rzeczywistości wiele zgonów spowodowanych używaniem wyrobów tytoniowych to zgony w przebiegu chorób układu krążenia lub chorób płuc. Ocenia się, że spośród wszystkich zgonów spowodowanych paleniem tytoniu prawie połowę (48 proc.) stanowią zgony w przebiegu nowotworów, 35 proc. chorób układu krążenia, a 17 proc. w przebiegu chorób płuc (głównie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc – POChP).

Od dawna powstają konsensusy i wytyczne postępowania z osobami uzależnionymi od nikotyny. Czy one przynoszą rezultaty – czy potrafimy leczyć to uzależnienie?
– Mamy wiedzę, jak należy postępować. Rozwój medycyny powoduje, że dysponujemy wieloma możliwościami leczenia. Trzeba uczciwie powiedzieć, że nie mamy magicznego sposobu, który w prosty i przyjemny sposób powoduje, że pacjenci przestają palić. Mamy jednak sprawdzone sposoby zarówno niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne, które znacząco zwiększają szanse na trwałe zaprzestanie palenia. Wytyczne i stanowiska ekspertów są podsumowaniem wiedzy i wyznaczają ścieżkę postępowania. Muszę powiedzieć z żalem, że w przypadku zespołu uzależnienia od tytoniu często nie wdrażamy do codziennej praktyki wyników badań naukowych. Nawet gdy wystąpią powikłania, jak rak płuca czy zawał serca, to adekwatne leczenie o zweryfikowanej skuteczności bardzo rzadko jest wdrażane. Dlatego zachęcam do zapoznania się z najnowszymi wytycznymi postępowania w uzależnieniu od używania wyrobów tytoniowych. W dokumencie podsumowano dowody naukowe na skuteczność poszczególnych metod leczenia uzależnienia od palenia papierosów.

Jaki mechanizm działa u palaczy?
– W pierwszym okresie palacze sięgają po papierosy przede wszystkim z powodu dążenia do ponownego uzyskania przyjemnych doznań. Ale z czasem, z powodu rozwoju tolerancji, dawka nikotyny potrzebna do wystąpienia przyjemnych objawów o takim samym nasileniu stopniowo wzrasta. Co więcej, w miarę rozwoju uzależnienia pojawiają się objawy głodu nikotynowego, które – w uproszczeniu – można nazwać objawami uzależnienia fizycznego.

Dlaczego tak trudno pomóc osobom uzależnionym od palenia?
– Przyczyn jest wiele. Na pewno jedną z nich jest niewystarczająca motywacja. Kolejną nikotynowy zespół abstynencyjny, czyli objawy tzw. głodu nikotynowego. Poza tym obawa przed przytyciem, co ma nieco większe znaczenie dla kobiet. Następną przyczyną jest brak wsparcia członków rodziny, współpracowników i znajomych. Istotny wpływ ma też obawa przed niepowodzeniem próby zaprzestania palenia, będąca poważnym problemem osób, którzy już kiedyś próbowali zaprzestać palenia. I wreszcie obniżenie nastroju po zaprzestaniu palenia. Nie można nie wspomnieć też o kłujących w oczy ekspozycjach wyrobów tytoniowych w sklepach i galeriach handlowych. Myślę, że osoby walczące z nałogiem rzadziej doznawałyby niepowodzeń, gdyby nie były regularnie kuszone przez eksponowane produkty tytoniowe.

Palenie tytoniu jest chorobą przewlekłą o nawrotowym charakterze. Obserwujemy wiele osób, które zaprzestały palenia, ale jednak do niego wracają po kilku miesiącach, po roku, a nawet po kilku latach.

Z uzależnieniem od produktów tytoniowych jest podobnie jak z innymi uzależnieniami, np. alkoholizmem. Jeżeli ktoś jest uzależniony od alkoholu, to nawet jeśli nie pije, jest niepijącym alkoholikiem. Tak samo jest w przypadku zespołu uzależnienia od tytoniu. Jeśli ktoś palił papierosy, to nawet jeśli tego zaprzestanie, pozostaje niepalącym palaczem. Oznacza to, że ma zwiększone ryzyko powrotu do nałogu. Dlatego tak ważne jest zachowanie członków rodziny, współpracowników oraz unikanie bodźców takich jak na przykład widok eksponowanych w sklepach i na stacjach benzynowych produktów tytoniowych, epizody palenia w filmach i serialach, itp. Naturalnie obecnie nie jest to łatwe.

Krótkie zalecenie lekarza: „proszę przestać palić” przynosi jakieś rezultaty? Przypuszczam, że nie działa.
– I tu zaskoczę panią, bo działa. Mamy dowody na to, że krótka porada lekarska, a także pielęgniarska i innych pracowników ochrony zdrowia, jest skuteczna. Krótka porada lekarska, definiowana jako rozmowa trwająca poniżej 30 sekund, jest skuteczna! W tym czasie zdążymy zadać pytanie „Czy pan pali?” i zalecić „Powinien pan przestać palić, bo grozi panu zawał serca, rak płuca, POChP”. Tyle możemy zrobić w ciągu 30 sekund. Niemniej taka porada zwiększa szanse na zaprzestanie palenia w ciągu 6–12 miesięcy o 76 proc. Inaczej można to przedstawić w ten sposób, że na 1000 pacjentów poddanych interwencji po roku nie pali 36. Możemy to też zinterpretować, że u większości porada nie działa. Więc w tym sensie nie jest bardzo wysoce skuteczna, ale zajmuje tylko 30 sekund, nie ma działań ubocznych i nie kosztuje nic poza czasem udzielającego porady. I może być zastosowana u każdego pacjenta. Podsumowując, nie jest to wystarczająca, ale konieczna w każdym przypadku interwencja. Naturalnie lepiej, jeśli poświęcamy na ten problem więcej czasu.

Jakie są objawy odstawienne? Czy one mogą w jakiś sposób zagrażać palaczom?
– Gdy chory przerywa palenie, doświadcza objawów zespołu odstawiennego. Problemy z koncentracją, bezsenność, niecierpliwość, drażliwość, frustracja, złość, przygnębienie mogą się utrzymywać kilka tygodni, najczęściej ustępują przed upływem czterech tygodni. Wzmożony apetyt może utrzymywać się znacznie dłużej, nawet powyżej 10 tygodni. Wymienione objawy zagrażają palaczom, bo z ich powodu wielu wraca do nałogu, a ci którzy podjęli próbę i ona była nieskuteczna, boją się podejmować kolejnej próby zaprzestania palenia. Natomiast w sposób bezpośredni objawy odstawienne nie stanowią zagrożenia dla zdrowia osoby walczącej z nałogiem.

Współczesna medycyna dysponuje skutecznymi narzędziami, które znacząco zmniejszają objawy odstawienne. Mam na myśli nikotynową terapię zastępczą, a także również leki doustne, w tym dostępne bez recepty. Ich działanie w dużej mierze polega na tym, że pacjent nie doznaje tak silnych objawów odstawiennych.

Ale to wygląda w ten sposób, że np. rekomendowana u nas cytyzyna jest zalecana tylko i wyłącznie w naszej części Europy. Jedynie w kilku badaniach oceniano jej skuteczność w porównaniu z placebo.
– Muszę zaprotestować. Cytyzyna jest dostępna w wielu krajach. Badania nad jej skutecznością realizowano nie tylko w Polsce. Prawdą jest też, że dysponujemy większą liczbą badań, w których oceniano skuteczność i bezpieczeństwo bupropionu i warenikliny. Wyniki badań nad terapiami stosowanymi w leczeniu uzależnienia od nikotyny są podsumowane w najnowszych wytycznych WHO-Polska. Zachęcam wszystkich do zapoznania się z nimi.

Jest pan jednym z autorów tych wytycznych. Czy to są rewolucyjne zalecenia?
– Polskie biuro WHO zainicjowało stworzenie nowych polskich wytycznych dotyczących postępowania w zespole uzależnienia od nikotyny. W celu ich opracowania zgromadziliśmy zespół ekspertów, którzy mają duży dorobek naukowy i duże doświadczenie kliniczne w leczeniu chorych uzależnionych od nikotyny.

Te zalecenia są rewolucyjne w takim sensie, że jako pierwsze opierają się wyłącznie na przeglądach systematycznych i metaanalizach znajdujących się w bazie Cochrane, czyli spełniających najwyższe kryteria naukowe. Jednocześnie, tworząc rekomendacje, wprowadziliśmy zalecany obecnie sposób głosowania nad poszczególnymi aspektami dotyczącymi nie tylko skuteczności danej interwencji, ale również danych dotyczących działań ubocznych, efektywności kosztowej danej terapii i wielu innych czynników.

Natomiast same rekomendacje trudno nazwać rewolucyjnymi. W porównaniu z wcześniejszymi wytycznymi i konsensusami stanowią pewien krok naprzód, lecz nie zmieniają zasadniczo postępowania. W niektórych szczegółach uwzględniają najnowsze doniesienia naukowe, nieco inaczej są zaakcentowane poszczególne zalecenia, natomiast podkreślają – tak jak poprzednie wytyczne – wartość, znaczenie i konieczność udzielania porady dotyczącej zaprzestania palenia. Zwracają uwagę na zasadność stosowania intensywnej interwencji antytytoniowej, czyli dłuższych i cyklicznych spotkań z pacjentami. Niemało miejsca poświęcone jest terapii farmakologicznej. W oparciu o najnowsze dane sformułowane są zalecenia dotyczące farmakoterapii osób uzależnionych.

Nowe wytyczne podkreślają wartość i skuteczność funkcjonowania infolinii dla osób chcących zerwać z nałogiem oraz poradni antytytoniowych. Chciałbym przypomnieć, że w Polsce działają tylko trzy takie poradnie. Wydaje się, że w każdym województwie powinna być co najmniej jedna taka poradnia, a myślę, że docelowo co najmniej jedna taka placówka na milion mieszkańców. Stworzenie takich ośrodków jest ważne, bo w tych poradniach terapeuci i lekarze zajmują się nie tylko leczeniem najtrudniejszych przypadków – stamtąd też rozprzestrzenia się wiedza i doświadczenie. W efekcie pacjenci uzależnieni od tytoniu byliby skuteczniej leczeni także przez innych lekarzy, w tym lekarzy rodzinnych, kardiologów, onkologów, pulmonologów, którzy często borykają się z powikłaniami uzależnienia od nikotyny.

Prof. dr. hab. n. med. Piotr Jankowski jest kierownikiem Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii oraz Zakładu Epidemiologii i Promocji Zdrowia Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, SPSK im. prof. Witolda Orłowskiego.