Polskie standardy leczenia alergicznego nieżytu nosa

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) stanowi jedną z najczęstszych postaci chorób alergicznych. W badaniach ECRHS prowadzonych na całym świecie oszacowano częstość deklarowanego ANN średnio na poziomach 16,8% (w Norwegii) - 46,0% (w Australii). W Polsce odsetek zachorowalności na ANN według danych ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce) w populacji dorosłych wynosi 21,0%.

Z kolei w grupie 13 – 14 latków obserwuje się zdecydowanie wyższy rozkład procentowy tego zjawiska chorobowego. Polska młodzież znajduje się w czołówce zachorowalności na ANN (24,6%) tuż po Paragwaju – 45,1%, i przed Hongkongiem – 22,6%. W równie niepokojącym odsetku częstość występowania ANN jest obserwowana w grupie 6 – 7 latków średnio na poziomie 23,7% niewiele więcej w Tajwanie 24,2% w Honkongu 17,7% i w najmniejszym odsetku bo 3,8% na Litwie. Skala tego zjawiska podyktowana jest nie tylko pewnymi trendami związanymi ze stylem życia ale również poziomem urbanizacji i stopniem zanieczyszczeń powietrza zewnątrz i wewnątrz domowego. Co więcej ze względu na fizjologiczne związki między górnymi a dolnymi drogami oddechowymi istnieje pewien procent zagrożenia współwystępowania innych chorób towarzyszących ANN w tym astmy oskrzelowej. Badania epidemiologiczne przeprowadzone wieloośrodkowo przez zespoły m. in. Blair`a i Settipane udowodniły, że objawy ANN występują częściej u chorych z astmą oskrzelową (28-78%) niż wśród osób bez objawów astmy (5-20%).Powyższe przesłanki skłaniają do wdrożenia działań profilaktyczno – terapeutyczno – edukacyjnych, które mają na celu minimalizację kosztów leczenia i utrzymanie lepszej kontroli choroby (algorytmu Ryc.1). Podstawą leczenia ANN okresowego (umiarkowanego i ciężkiego) jak i przewlekłego są miejscowo działające glikokortykosteroidy (GSK) zalecane w grupie dorosłych i sugerowane w grupie dzieci.
Wytyczne Polskiego Standardu Leczenia Nieżytów Nosa (PoSLeNN) podkreślają szczególnie potrzebę zindywidualizowanego podejścia terapeutycznego stosownie do typu ANN (okresowych, przewlekłych, umiarkowanych czy ciężkich) wieku i chorób współistniejących. W przypadku okresowych lub przewlekłych dolegliwości o charakterze łagodnym i umiarkowanym wskazane jest stosowanie doustnych lub donosowych blokerów H1 i/lub leków obkurczających naczynia błony śluzowej jamy nosa lub leków przeciwleukotrienowych z koniecznością kontroli po 2 – 4 tygodniach w grupie pacjentów z ANN o charakterze przewlekłym. W sytuacji braku poprawy zaleca się zwiększenie intensywności terapii a w przypadku lepszej efektywności kontynuację przez okres 1 miesiąca. Przewlekły ANN o przebiegu ciężkim wymaga stosowania zaleceń według algorytmu postępowania krok po kroku; donosowe GSK, blokery H1 lub leki przeciwleukotrienowe z jednoczesną potrzebą kontroli stanu zdrowia pacjenta po 2 – 4 tygodniach terapii. W przypadku poprawy wskazana jest terapia trwająca ponad miesiąc w sytuacji braku efektywności należy zweryfikować czynniki, które wymiernie mogą rzutować na rozpoznanie np. infekcja. Katar o charakterze surowiczym wymaga włączenia ipratropium a utrzymująca się blokada nosa leków obkurczających naczynia lub krótkotrwale doustnych GSK. Współistniejące zapalenie spojówek wymaga wdrożenia doustnych blokerów H1 lub dospojówkowych blokerów H1 lub dospojówkowych kromonów czy roztworu soli fizjologicznej. W każdej z wymienionych sytuacji należy rozważyć immunoterapię swoistą. Bardzo ważnym elementem terapeutycznym jest weryfikacja współistniejącego ryzyka astmy oskrzelowej zwłaszcza w grupie pacjentów z rozpoznanym ciężkim i/lub przewlekłym ANN.
Leki przeciwhistaminowe są najpopularniejszą i najlepiej przebadaną grupą leków stosowaną w chorobach alergicznych zwłaszcza w ANN. Doustne leki przeciwhistaminowe II generacji (Azelastyna, ceteryzyna, emedastyna, lewokabastyna, loratadyna, mizolastyna, feksofenadyna, bilastyna, lewocetyryzyna, rupatadyna i desloratadyna) maja szerokie zastosowanie w chorobach alergicznych i w odróżnieniu od I cechują się wybiórczym działaniem na receptory histaminy, dłuższym czasem działania i mniejszą ilością działań niepożądanych. Większość leków przeciwhistaminowych nie wywołuje powikłań metabolicznych, nie blokuje obwodowego układu cholinergicznego i adrenergicznego (nie przechodzą przez barierę przenikania krew – mózg, nie modyfikują działania histaminy, ważnego mediatora w OUN, odpowiadającego m.in. za hamowanie łaknienia, regulację rytmu sen/czuwanie oraz zachowanie równowagi) oraz nie zmieniają aktywności kanałów jonów w sercu (wydłużając odstęp QTc, sprzyjają wystąpieniu częstoskurczu o charakterze „torsade de pointes”. Obecnie w leczeniu ANN doustne leki przeciwhistaminowe próbuje kojarzyć się z innymi lekami np. obkurczającymi naczynia błony śluzowej jamy nosa (pseudoefedryna), które wymiernie ułatwiają osiągnięcie kontroli choroby. Należy jednak pamiętać o możliwie krótkim (kilkudniowym) okresie stosowanej terapii a pełną kontrolę ANN należy zastąpić donosowych lekiem przeciwhistaminowych lub GSK. Podobnie wykazano, że stosowanie w terapii ANN skojarzonego leczenia leku przeciwleukotrienowego z doustnym przeciwhistaminowym wykazuje lepszy efekt względem stosowanych pojedynczo np. desloratadyny czy lewocetyryzyny. Miejscowo stosowane leki przeciwhistaminowe wykazują podobne działanie jak te stosowane droga doustną.
Donosowe GSK zaliczane są do najbardziej skutecznych leków w terapii ANN co więcej wykazują zamiennie istotny efekt leczniczy w zapaleniu spojówek. Maksymalny efekt działania obserwujemy już po upływie kilku dni natomiast działanie obserwuje się po 7 – 12 godziny. Terapię GSK należy rozpocząć przed sezonem pylenia i kontynuować przez cały okres ekspozycji. Dostępne preparaty (beklometazan, flutikazon, budezonid, mometazon) poprawiają istotnie jakość życia dzięki zróżnicowanemu mechanizmowi przeciwzapalnemu, który związany jest z wpływem na ekspresję genów i działaniem kurczącym na naczynia krwionośne, którego efekt terapeutyczny widoczny jest już 2 – 20 minutach po aplikacji leku. Istotnie zmniejszają wytwarzanie wolnych rodników tlenowych i azotowych, wydzielanie śluzu i powstawanie obrzęku zapalnego. Ze względu na duże powinowactwu do receptora w miejscu działania leków nie wywierają niepożądanych objawów ogólnoustrojowych a połknięta niewielka ilość leku po miejscowej aplikacji ulega biotransformacji w wątrobie w czasie pierwszego przejścia. Nie powodują zmian atroficznych ani cech uszkodzenia nabłonka a rejestrowane objawy niepożądane: podrażnienie, podkrwawienie, uczucie suchości w nosie czy drapanie w gardle są porównywalne z placebo. Co więcej zaleca się stosowanie donosowych GSK zamiast stosowanych donosowo leków przeciwhistaminowych. Doustne GSK (wyłącznie u dorosłych) są zalecane w przypadku braku reakcji na inne leki w terapii ANN.
W grupie pozostałych leków stosowanych w leczeniu ANN znajdują się: leki obkurczające naczynia błony śluzowej jamy nosa (α-mimetyki;donosowe oksymetazolina, ksylometazolina, nafazolina, tetryzolina, doustne efedryna, pseudoefedryna) bromek ipratropium, kromony, leki antyleukotrienowe, omalizumab, mukolityki. Stosowane kombinacje leków przeciwhistaminowych i α-mimetyków zyskują coraz więcej zwolenników ze względu na mechanizm blokujący receptor przeciwhistaminowy i jednoczesny efekt poprawiający drożność nosa.
Immunoterapia swoista jako alternatywna metoda przyczynowego leczenia ANN ma na celu wywołanie tolerancji klinicznej, zapobieganie progresji choroby w tym astmy oskrzelowej, wtórnym uczuleniom i zminimalizowaniem konieczności stosowania leków.
Wdrożona terapia ANN dostosowana do potrzeb pacjenta w możliwie najszybszym czasie minimalizuje potencjalne ryzyko rozwoju chorób współistniejących i efektywnie polepsza jakość życia we wszystkich jego sferach

Edyta Krzych-Fałta , Bolesław Samoliński
Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny