Postępowanie w trudnej do leczenia gorączce u dzieci
Redaktor: Aleksandra Lang
Data: 01.02.2022
Źródło: dr hab. n. med. Adam J. Sybilski, prof. CMKP
II Klinika Pediatrii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik: prof. nadzw. dr hab. n. med. Adam J. Sybilski
Klinika Chorób Dziecięcych i Noworodkowych, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie
Kierownik: prof. nadzw. dr hab. n. med. Adam J. Sybilski
Działy:
Aktualności w Lekarz POZ
Aktualności
Gorączka to nienormalny wzrost temperatury ciała, występujący w odpowiedzi na chorobę, ułatwiający oraz przyspieszający powrót do zdrowia. Jest najczęstszą przyczyną konsultacji lekarskich, stanowiąc 20–30% wizyt pediatrycznych i u lekarzy rodzinnych. Definicja kliniczna gorączki mówi, że jest to temperatura ciała o 1°C powyżej średniej normalnej temperatury.
Pomiar temperatury odgrywa kluczową rolę w prawidłowym badaniu i ocenie stanu pacjenta. Do podjęcia decyzji klinicznych jest niezbędne zmierzenie temperatury ciała jedną z następujących metod: termometrem elektronicznym lub termometrem ciekłokrystalicznym (chemicznym) pod pachą lub w odbycie albo termometrem na podczerwień do ucha. Postępowanie diagnostyczne u dziecka gorączkującego ma na celu ocenę przyczyn tego objawu, z oceną ryzyka zagrożenia życia oraz wystąpienia ciężkiej, poważnej choroby.
Leki przeciwgorączkowe należą do najczęściej stosowanych w codziennej praktyce i są dostępne bez recepty. Wykazują również działanie przeciwbólowe. Paracetamol i ibuprofen są lekami przeciwgorączkowymi zalecanymi do stosowania u dzieci. Skuteczność i bezpieczeństwo tych preparatów zostało potwierdzone wieloma badaniami. W przypadku braku adekwatnej odpowiedzi terapeutycznej po zastosowaniu monoterapii we właściwej dawce w praktyce można zastosować dwulekową terapię ibuprofen + paracetamol. W takich sytuacjach najskuteczniejszy schemat terapii polega na jednoczesnej aplikacji obydwu leków, co prowadzi do efektu synergicznego (potencjalizacji efektu przeciwgorączkowego). Dodatkowo badania farmakokinetyczne nie wykazały zmian w poszczególnych stężeniach leków w osoczu, gdy oba leki były podawane razem. Niezbędne jest przy tym prawidłowe nawodnienie dziecka.
Wstęp
Związek między podwyższoną temperaturą ciała a chorobą został zauważony i poznany już w zamierzchłych czasach. Przez większość stuleci zwykli ludzie obawiali się gorączki jako przejawu kary wywoływanej przez złe duchy lub jako znaku śmierci. Jednak dla medyków biologiczna rola gorączki w chorobie została uznana za korzystną. Szczególną uwagę zwracali na nią już starożytni uczeni greccy. Koncepcja ta ewoluowała w XIX w., gdy ówcześni lekarze zaczęli uważać gorączkę za objaw szkodliwy. Za korzystne uznano stosowanie leków przeciwgorączkowych. Obecnie poglądy na temat gorączki nie są jednoznaczne, jednak większość naukowców uważa, że jest ona symptomem pożytecznym i pomocnym w procesie zdrowienia [1].
Temperatura ciała jest kontrolowana przez ośrodek termoregulacji w podwzgórzu. Ma on za zadanie równoważenie produkcji ciepła, pochodzącego głównie z aktywności metabolicznej w mięśniach i wątrobie, poprzez oddawanie ciepła ze skóry i z płuc. Ośrodek termoregulacji jest w stanie utrzymać dość stałą temperaturę ciała w środowisku o normalnej temperaturze. Jednak w temperaturach otoczenia wyższych niż 35°C zdolność organizmu do rozpraszania ciepła jest zmniejszona i temperatura wewnątrz ciała wzrasta [2,3].
Co to jest gorączka?
Gorączka to nienormalny wzrost temperatury ciała, występujący jako część specyficznej odpowiedzi biologicznej na chorobę i ułatwiający oraz przyspieszający powrót do zdrowia. Choć nasilenie gorączki nie odzwierciedla ciężkości choroby, to wzbudza ono ogromny niepokój wśród rodziców pacjentów oraz samych pacjentów i jest najczęstszą przyczyną konsultacji lekarskich. Szacuje się, że 20–30% wizyt pediatrycznych i u lekarzy rodzinnych wiąże się z tym objawem. Definicja kliniczna gorączki mówi, że jest to temperatura ciała o co najmniej 1°C powyżej średniej prawidłowej/normalnej temperatury w miejscu zmierzenia (Tabela 1) [3].
Tabela 1. Wartości temperatury ciała u dzieci definiowane jako prawidłowa temperatura oraz gorączka, w zależności od miejsca zmierzenia [3,4].
Niemowlęta i małe dzieci mają na ogół wyższą temperaturę niż dzieci starsze i dorośli. W okresie noworodkowym średnia normalna temperatura (mierzona w odbycie) wynosi 37,5°C, z górną granicą normy 38°C. Fizjologiczna dobowa zmienność temperatury od 0,5°C do 1°C, przy najniższych wartościach między 2 a 6 rano, najwyższych między 17–19 (zmienność dobowa zaczyna się rozwijać od 4 m.ż.), może być indywidualnie zróżnicowana w zależności od aktywności fizycznej lub u dziewcząt fazy cyklu miesiączkowego [3].
Prawidłowa ocena gorączki
Pomiar temperatury odgrywa kluczową rolę w prawidłowym badaniu i ocenie stanu pacjenta. Najczęściej jest wykonywany w celu potwierdzenia obecności gorączki lub jej braku. Wiele decyzji dotyczących badań i leczenia opiera się wyłącznie na wynikach pomiaru temperatury. Nieprawidłowy pomiar temperatury może skutkować opóźnieniem wykrycia poważnej choroby i jej terapii lub wdrożeniem niepotrzebnej procedury czy też zabiegiem.
Do podjęcia decyzji klinicznych jest niezbędne zmierzenie temperatury ciała jedną z następujących metod: termometrem elektronicznym lub termometrem ciekłokrystalicznym (chemicznym) pod pachą lub w odbycie albo termometrem na podczerwień do ucha [3,4].
Kiedy leczyć gorączkę?
Gorączkę leczymy u wszystkich dzieci, u których prawidłowo zmierzyliśmy i zinterpretowaliśmy temperaturę ciała, a nasze działanie ma przede wszystkim zmniejszyć dyskomfort i niepokoju pacjenta. Nie stosujemy leków przeciwgorączkowych profilaktycznie (np. w przypadku ryzyka drgawek gorączkowych lub przed szczepieniami), gdy temperatura ciała dziecka nie przekracza 38°C. Jednocześnie pamiętajmy, że gorączka jest objawem a nie chorobą, tak więc równolegle z leczeniem zawsze obowiązuje nas diagnostyka etiologii podwyższonej temperatury ciała. U większości dzieci przyczynami gorączki są infekcje (wywołane przez wirusy, bakterie, pasożyty, gruźlicę) i zdecydowanie rzadziej choroby nieinfekcyjne (autoimmunologiczne, nowotwory, alergie, polekowe, poszczepienne), co powoduje, że u gorączkującego dziecka zawsze podejrzewa się tło infekcyjne, dopóki nie zostanie udowodnione, że jest inaczej. Jednak należy pamiętać, że szacunkowo ponad 30% przypadków obejmuje gorączki o nieznanej przyczynie (ang. fever of unknown origin – FUO). Celem postępowania diagnostycznego, uwzględniającego stan ogólny i wiek dziecka, choroby współistniejące oraz dotychczasowe szczepienia jest: ocena obecności lub braku objawów bezpośrednio zagrażających życiu dziecka, ryzyka rozwoju ciężkiej, poważnej choroby oraz ustalenie właściwej diagnozy i interwencji medycznej. Jednocześnie należy zawsze wykluczyć stany które wymagają hospitalizacji (Tabela 2) [3, 5, 6, 7].
Tabela 2. Wskazania do hospitalizacji dziecka z gorączką [3].
Jak leczyć gorączkę?
W codziennej praktyce ambulatoryjnej bardzo pomocne są wytyczne i rekomendacje postepowania. Ostatnio ukazała się metaanaliza dostępnych rekomendacji leczenia gorączki, z której jasno wynika, że podstawowymi lekami są paracetamol (uwzględniony w 69 rekomendacjach) i ibuprofen jako niesterydowy lek przeciwzapalny (w 53 rekomendacjach) (Tabela 3) [5, 8].
Tabela 3. Charakterystyka podstawowych leków przeciwgorączkowych stosowanych u dzieci [5, 8].
Pozostałe leki i niefarmakologiczne sposoby obniżania temperatury ciała znalazły się w nielicznych standardach. Wszyscy autorzy podkreślają, że podstawowym warunkiem skuteczności leczenia jest podawanie leków w odpowiednich dawkach (Tabela 4) [3, 5].
Tabela 4. Dawkowanie ibuprofenu i paracetamolu u dzieci [3].
Należy starać się podawać leki w postaci płynnej – syropy, zawiesiny, roztwory, krople – te postacie leku działają najszybciej, co wywołuje efekt przeciwgorączkowy. Leki podane drogą doodbytniczą działają słabiej i później. Wybór leku przeciwgorączkowego musi być indywidualizowany, dobrany do specyfiki dziecka w tym wieku. Leki przeciwgorączkowe dostępne bez recepty nie powinny być stosowane samodzielnie dłużej niż przez 3 doby. Jeżeli w tym czasie gorączka nie spada, rodzice powinni bezwzględnie skontaktować się z lekarzem [3, 5].
Skuteczność paracetamolu i ibuprofenu w leczeniu gorączki została potwierdzona w wielu badaniach klinicznych. Chociaż ogólna skuteczność przeciwgorączkowa doustnych tabletek i syropów OTC zawierających paracetamol i ibuprofen u gorączkujących dzieci w dawkach zalecanych przez lekarza jest podobna, ibuprofen może mieć niewielką przewagę nad paracetamolem pod względem szybszego początku działania przeciwgorączkowego, ogólnej skuteczności i czasu trwania obniżenia gorączki [9]. Metaanaliza z 2020 r. uwzględniająca 19 badań (11 z randomizacją; 8 bez randomizacji) z 241 138 badanymi z 7 krajów i różnych placówek opieki zdrowotnej (szpitale i przychodnie) wykazała, że stosowanie ibuprofenu w porównaniu z paracetamolem w leczeniu gorączki lub bólu u dzieci w wieku poniżej 2 lat wiązało się ze zmniejszoną temperaturą i mniejszym bólem w pierwszych 24 godzinach leczenia (zwłaszcza w pierwszych 4 godzinach), przy równoważnym bezpieczeństwie [10]. W badaniach oceniających skuteczność pojedynczej dawki leku przeciwgorączkowego również stwierdzono niewielką przewagę ibuprofenu. W 5 z 9 badań ibuprofen zapewniał znacznie większy spadek temperatury niż paracetamol, zwłaszcza w pierwszych 3-5 godzinach po podaniu [11,12,13,14].
Schemat leczenia skojarzonego gorączki
W przypadku gdy monoterapia w optymalnych dawkach nie powoduje skutecznego zmniejszenia gorączki, warto zastosować leczenie skojarzone [15]. Skojarzenie leków wykazuje wyższą skuteczność w mechanizmach addycji (dodawanie efektów pojedynczych leków) lub synergizmu (nie tylko dodawanie, ale też dodatkowo potencjalizacja efektu przeciwgorączkowego). W praktyce w terapii gorączki w populacji pediatrycznej można zastosować połączenie paracetamolu z ibuprofenem (NLPZ). Przy takim stosowaniu uzyskujemy efekt addycyjny, uzupełniające się profile farmakodynamiczne oraz profil farmakokinetyczny. NLPZ działa przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo, paracetamol działa przeciwgorączkowo w mechanizmach innych niż NLPZ. Tak więc, ibuprofen i paracetamol mają różne mechanizmy działania i podążają różnymi szlakami metabolicznymi. Ponadto badania farmakokinetyczne nie wykazały zmian w poszczególnych stężeniach leków w osoczu, gdy oba leki były podawane razem [9, 16,17]. Z uwagi na to, że paracetamol hamuje aktywność reninową osocza, istotne jest prawidłowe nawodnienie pacjenta, nie należy podawać leku u dzieci odwodnionych, np. w trakcie biegunki, wymiotów. Biorąc pod uwagę możliwość interakcji lek-lek obejmujących paracetamol lub ibuprofen z innymi lekami (np. aspartamem lub lekami moczopędnymi), ważne jest, aby lekarz wziął pod uwagę historię medyczną dziecka obejmującą zwłaszcza zabiegi medyczne, ograniczenia dietetyczne i przyjmowane inne leki [9].
W przypadku stosowania łącznego ibuprofenu i paracetamolu powinniśmy pamiętać, aby podawać je razem, a nie naprzemiennie, gdyż jednoczesna aplikacja obydwu leków prowadzi do efektu synergicznego, natomiast w przypadku dawkowania naprzemiennego może wystąpić efekt indyferencji, co nie jest korzystne z punktu widzenia intensywnego leczenia gorączki. Potwierdzają to badania kliniczne oceniające łączne stosowanie tych dwóch leków [9,18]. W trzech [19,20,21] z czterech badań wykazano lepszy efekt kliniczny (obniżenie temperatury ciała, zmniejszenie nasilenia objawów towarzyszących gorączce) zwłaszcza w pierwszych 4-6 godzinach leczenia. Jednocześnie tylko w dwóch badaniach z sześciu wykazano niewielki lepszy efekt podawania leków naprzemiennie niż w monoterapii. W 4 badaniach efekt przeciwgorączkowy obu strategii leczenia był taki sam [9]. Przegląd systematyczny badań przedstawiony przez Cochrane Database wykazał, że łączne stosowanie paracetamolu i ibuprofenu u dzieci obniżało średnią temperaturę po 1 i 4 godzinach bardziej niż przy stosowaniu jednego leku przeciwgorączkowego. Ponadto stwierdzono, że w sytuacji, gdy gorączka nie ustępuje lub nawraca po podaniu pojedynczego leku, naprzemienne podawanie paracetamolu i ibuprofenu może bardziej obniżać średnią temperaturę w godzinę po drugiej dawce (średnia różnica 0,60°C). Jednak w podsumowaniu autorzy wyrażają obawy dotyczące ograniczonej oceny bezpieczeństwa schematów łącznych i naprzemiennych, chociaż w przeglądzie systematycznym nie zgłoszono żadnego poważnego działania niepożądanego [18]. Większość zaleceń podkreśla niebezpieczeństwo stosowania nieprawidłowych dawek i odstępów między lekami. Wydaje się, że zastosowanie leków złożonych (paracetamol + ibuprofen) może w znacznym stopniu przyczynić się do prawidłowego stosowania tych leków w terapii skojarzonej, rozwiewając obawy nieprawidłowego dawkowania [22,23].
Postępowanie wspomagające
W celu obniżenia temperatury ciała w domowej praktyce możemy zastosować interwencje fizyczne, które wykorzystują straty ciepła przez konwekcję lub odparowanie, jednak nie zmieniają podstawowych mechanizmów regulacji temperatury. Do pomocnych zabiegów fizycznych należą: ochładzanie, rozbieranie, okłady z chłodną wodą, obniżanie temperatury otoczenia przez wietrzenie. Zabiegi te nie zmniejszają poziomu czynników pirogennych oraz nie wpływają na podwzgórzowe mechanizmy regulacji temperatury. Przy próbie „fizycznego” schładzania podwzgórzowy mechanizm regulacji utrzymuje temperaturę na wyższym poziomie, tak więc fizyczne ochładzanie, jeśli jest zbyt duże lub zbyt szybkie, może spowodować zwężenie naczyń krwionośnych, wzrost temperatury i metabolizmu, a w efekcie dreszcze oraz płacz i dyskomfort dziecka. Korzystny efekt dołączenia ochładzania następuje dopiero w momencie ustępowania gorączki po zastosowaniu leków, ułatwiając odbiór nadmiaru nagromadzonego ciepła. Stosowanie metod fizycznego oziębiania organizmu może więc być zalecane jedynie w skojarzeniu z podanym wcześniej lekiem przeciwgorączkowym. Jednocześnie dziecko powinno być odpowiednio ubrane dla swojego otoczenia w celu zapobieżenia przegrzaniu lub dreszczom.
Podsumowanie
• Gorączka u dzieci jest objawem szerokiego spektrum chorób, obejmujących zarówno częste samoograniczające się wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych, jak i poważne choroby stanowiące zagrożenie dla życia dziecka.
• Postępowanie diagnostyczne u dziecka gorączkującego ma na celu ocenę przyczyn tego objawu, z oceną ryzyka zagrożenia życia oraz wystąpienia ciężkiej, poważnej choroby, a także objawów innych chorób, w tym samoograniczających się infekcji, oraz zastosowanie właściwej interwencji medycznej obejmującej ustalenie wskazań do leczenia ambulatoryjnego lub hospitalizacji oraz terapii farmakologicznej.
• Paracetamol i ibuprofen są jedynymi lekami przeciwgorączkowymi zalecanymi do stosowania u dzieci.
• W przypadku braku adekwatnej odpowiedzi terapeutycznej po zastosowaniu monoterapii we właściwej dawce w praktyce można zastosować dwulekową terapię ibuprofen + paracetamol. Niezbędne jest przy tym prawidłowe nawodnienie dziecka.
• Ibuprofen i paracetamol mają różne mechanizmy działania przeciwgorączkowego i przeciwbólowego, co stwarza podstawę do możliwego zastosowania terapii skojarzonej, czyli jednoczesnego lub naprzemiennego zastosowania tych leków w celu poprawy działania terapeutycznego.
• Jednoczesna aplikacja obydwu leków prowadzi do efektu synergicznego (dodawania, ale dodatkowo potencjalizacji efektu), natomiast w przypadku dawkowania naprzemiennego może wystąpić efekt indyferencji, co nie jest korzystne z punktu widzenia intensywnego leczenia gorączki.
• Z uwagi na niebezpieczeństwo stosowania nieprawidłowych dawek i odstępów między lekami schemat podawania naprzemiennego leków można rozważyć tylko u gorączkujących dzieci z uporczywym lub nawracającym niepokojem i dyskomfortem.
Piśmiennictwo
1. Sybilski AJ. Szczypta historii. W Gorączka. Przyczyny, diagnostyka, leczenie. Sybilski AJ, Woroń J, Życińska K, Doniec Z. (red.). Medical Education, Warszawa 2021: 9-26.
2. Sybilski AJ. Termoregulacja i patogeneza gorączki. W Gorączka. Przyczyny, diagnostyka, leczenie. Sybilski AJ, Woroń J, Życińska K, Doniec Z. (red.). Medical Education, Warszawa 2021: 27-42.
3. Doniec Z, Jackowska T, Sybilski A et al. GORĄCZKA u dzieci – reKOMendacje PostępowaniA w praktyce lekarza podStawowej opieki zdrowotnej – KOMPAS GORĄCZKA. Fam Med Prim Care Rev. 2021; 23(1) DOI: 10.5114/fmpcr.2021.102648
4. Sahib El-Radhi A, Carroll J, Klein N, Morley C. Measurement of Body Temperature. W: Clinical Manual of Fever in Children. Sahib El-Radhi A, Carroll J, Klein N (red.). Springer, Cham, Switzerland 2018: 69-84.
5. Woroń J. Farmakoterapia gorączki. Farmakologia leków przeciwgorączkowych. W Gorączka. Przyczyny, diagnostyka, leczenie. Sybilski AJ, Woroń J, Życińska K, Doniec Z. (red.). Medical Education, Warszawa 2021: 67-78.
6. NICE Guideline Updates Team (UK). Fever in under 5s: assessment and initial management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2019 Nov. (NICE Guideline, No. 143.).
7. Dipiro JT, Talbert RL, Mee GC, et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 10e. McGraw Hill, New York 2020.
8. Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press, London 2020.
9. Paul IM, Walson PD. Acetaminophen and ibuprofen in the treatment of pediatric fever: a narrative review. Curr Med Res Opin. 2021; 37(8): 1363-1375.
10. Tan E, Braithwaite I, McKinlay CJD, et al. Comparison of aceteminophen (paracetamol) with ibuprofen for treatment of fever or pain in children younger than 2 years; a systemic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2020; 3(10): e2022398, doi: 10.1001/jamanetworkopen. 2020.22398.
11. Kauffman RE, Sawyer LA, Scheinbaum ML. Antipyretic efficacy of ibuprofen vs acetaminophen. Am J Dis Child. 1992; 146(5): 622–625.
12. Wilson JT, Brown RD, Kearns GL, et al. Single-dose, placebo-controlled comparative study of ibuprofen and acetaminophen antipyresis in children. J Pediatr. 1991; 119(5): 803–811.
13. Sidler J, Frey B, Baerlocher K. A double-blind comparison of ibuprofen and paracetamol in juvenile pyrexia. Br J Clin Pract Suppl. 1990; 70: 22–25.
14. Walson PD, Galletta G, Braden NJ, et al. Ibuprofen, acetaminophen, and placebo treatment of febrile children. Clin Pharmacol Ther. 1989; 46(1): 9–17.
15. Luo S, Ran M, Luo Q et al. Alternating Acetaminophen and Ibuprofen versus Monotherapies in Improvements of Distress and Reducing Refractory Fever in Febrile Children: A Randomized Controlled Trial. Paediatr Drugs. 2017; 19(5): 479-486.
16. Tarabar S, Kelsh D, Vince B, et al. Phase I pharmacokinetic study of fixed-dose combinations of ibuprofen and acetaminophen in healthy adult and adolescent populations. Drugs R D. 2020;20(1): 23–37.
17. Athersuch TJ, Antoine DJ, Boobis AR, et al. Paracetamol metabolism, hepatotoxicity, biomarkers and therapeutic interventions: a perspective. Toxicol Res. 2018; 7(3): 347–357.
18. Wong T, Stang AS , Ganshorn H. et al. Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10: CD009572.
19. Vyas FI, Rana DA, Patel PM, et al. Randomized comparative trial of efficacy of paracetamol, ibuprofen and paracetamol-ibuprofen combination for treatment of febrile children. Perspect Clin Res. 2014; 5(1): 25–31.
20. Hay AD, Costelloe C, Redmond NM, et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomized controlled trial. BMJ. 2008; 337(2): a1302–a1302.
21. Paul IM, Sturgis SA, Yang C, et al. Efficacy of standard doses of ibuprofen alone, alternating, and combined with acetaminophen for the treatment of febrile children. Clin Ther. 2010; 32(14): 2433–2440.
22. Hay A, Costelloe C, Redmond N, et al. Paracetamol plus ibuprofen for treatment of fever in children (PITCH): randomized controlled trial. BMJ 2008; 337: a1302, doi: 10.1136/bmj.a1302.
23. Vries F de, Setakis E, Van Staa TP. Concomitant use of ibuprofen and paracetamol a risk of major safety outcomes. Br J Clin Pharmacol 2010; 70: 429–438, doi: 10.1111/j.1365-2125.2010.03705.x.
Leki przeciwgorączkowe należą do najczęściej stosowanych w codziennej praktyce i są dostępne bez recepty. Wykazują również działanie przeciwbólowe. Paracetamol i ibuprofen są lekami przeciwgorączkowymi zalecanymi do stosowania u dzieci. Skuteczność i bezpieczeństwo tych preparatów zostało potwierdzone wieloma badaniami. W przypadku braku adekwatnej odpowiedzi terapeutycznej po zastosowaniu monoterapii we właściwej dawce w praktyce można zastosować dwulekową terapię ibuprofen + paracetamol. W takich sytuacjach najskuteczniejszy schemat terapii polega na jednoczesnej aplikacji obydwu leków, co prowadzi do efektu synergicznego (potencjalizacji efektu przeciwgorączkowego). Dodatkowo badania farmakokinetyczne nie wykazały zmian w poszczególnych stężeniach leków w osoczu, gdy oba leki były podawane razem. Niezbędne jest przy tym prawidłowe nawodnienie dziecka.
Wstęp
Związek między podwyższoną temperaturą ciała a chorobą został zauważony i poznany już w zamierzchłych czasach. Przez większość stuleci zwykli ludzie obawiali się gorączki jako przejawu kary wywoływanej przez złe duchy lub jako znaku śmierci. Jednak dla medyków biologiczna rola gorączki w chorobie została uznana za korzystną. Szczególną uwagę zwracali na nią już starożytni uczeni greccy. Koncepcja ta ewoluowała w XIX w., gdy ówcześni lekarze zaczęli uważać gorączkę za objaw szkodliwy. Za korzystne uznano stosowanie leków przeciwgorączkowych. Obecnie poglądy na temat gorączki nie są jednoznaczne, jednak większość naukowców uważa, że jest ona symptomem pożytecznym i pomocnym w procesie zdrowienia [1].
Temperatura ciała jest kontrolowana przez ośrodek termoregulacji w podwzgórzu. Ma on za zadanie równoważenie produkcji ciepła, pochodzącego głównie z aktywności metabolicznej w mięśniach i wątrobie, poprzez oddawanie ciepła ze skóry i z płuc. Ośrodek termoregulacji jest w stanie utrzymać dość stałą temperaturę ciała w środowisku o normalnej temperaturze. Jednak w temperaturach otoczenia wyższych niż 35°C zdolność organizmu do rozpraszania ciepła jest zmniejszona i temperatura wewnątrz ciała wzrasta [2,3].
Co to jest gorączka?
Gorączka to nienormalny wzrost temperatury ciała, występujący jako część specyficznej odpowiedzi biologicznej na chorobę i ułatwiający oraz przyspieszający powrót do zdrowia. Choć nasilenie gorączki nie odzwierciedla ciężkości choroby, to wzbudza ono ogromny niepokój wśród rodziców pacjentów oraz samych pacjentów i jest najczęstszą przyczyną konsultacji lekarskich. Szacuje się, że 20–30% wizyt pediatrycznych i u lekarzy rodzinnych wiąże się z tym objawem. Definicja kliniczna gorączki mówi, że jest to temperatura ciała o co najmniej 1°C powyżej średniej prawidłowej/normalnej temperatury w miejscu zmierzenia (Tabela 1) [3].
Tabela 1. Wartości temperatury ciała u dzieci definiowane jako prawidłowa temperatura oraz gorączka, w zależności od miejsca zmierzenia [3,4].
Niemowlęta i małe dzieci mają na ogół wyższą temperaturę niż dzieci starsze i dorośli. W okresie noworodkowym średnia normalna temperatura (mierzona w odbycie) wynosi 37,5°C, z górną granicą normy 38°C. Fizjologiczna dobowa zmienność temperatury od 0,5°C do 1°C, przy najniższych wartościach między 2 a 6 rano, najwyższych między 17–19 (zmienność dobowa zaczyna się rozwijać od 4 m.ż.), może być indywidualnie zróżnicowana w zależności od aktywności fizycznej lub u dziewcząt fazy cyklu miesiączkowego [3].
Prawidłowa ocena gorączki
Pomiar temperatury odgrywa kluczową rolę w prawidłowym badaniu i ocenie stanu pacjenta. Najczęściej jest wykonywany w celu potwierdzenia obecności gorączki lub jej braku. Wiele decyzji dotyczących badań i leczenia opiera się wyłącznie na wynikach pomiaru temperatury. Nieprawidłowy pomiar temperatury może skutkować opóźnieniem wykrycia poważnej choroby i jej terapii lub wdrożeniem niepotrzebnej procedury czy też zabiegiem.
Do podjęcia decyzji klinicznych jest niezbędne zmierzenie temperatury ciała jedną z następujących metod: termometrem elektronicznym lub termometrem ciekłokrystalicznym (chemicznym) pod pachą lub w odbycie albo termometrem na podczerwień do ucha [3,4].
Kiedy leczyć gorączkę?
Gorączkę leczymy u wszystkich dzieci, u których prawidłowo zmierzyliśmy i zinterpretowaliśmy temperaturę ciała, a nasze działanie ma przede wszystkim zmniejszyć dyskomfort i niepokoju pacjenta. Nie stosujemy leków przeciwgorączkowych profilaktycznie (np. w przypadku ryzyka drgawek gorączkowych lub przed szczepieniami), gdy temperatura ciała dziecka nie przekracza 38°C. Jednocześnie pamiętajmy, że gorączka jest objawem a nie chorobą, tak więc równolegle z leczeniem zawsze obowiązuje nas diagnostyka etiologii podwyższonej temperatury ciała. U większości dzieci przyczynami gorączki są infekcje (wywołane przez wirusy, bakterie, pasożyty, gruźlicę) i zdecydowanie rzadziej choroby nieinfekcyjne (autoimmunologiczne, nowotwory, alergie, polekowe, poszczepienne), co powoduje, że u gorączkującego dziecka zawsze podejrzewa się tło infekcyjne, dopóki nie zostanie udowodnione, że jest inaczej. Jednak należy pamiętać, że szacunkowo ponad 30% przypadków obejmuje gorączki o nieznanej przyczynie (ang. fever of unknown origin – FUO). Celem postępowania diagnostycznego, uwzględniającego stan ogólny i wiek dziecka, choroby współistniejące oraz dotychczasowe szczepienia jest: ocena obecności lub braku objawów bezpośrednio zagrażających życiu dziecka, ryzyka rozwoju ciężkiej, poważnej choroby oraz ustalenie właściwej diagnozy i interwencji medycznej. Jednocześnie należy zawsze wykluczyć stany które wymagają hospitalizacji (Tabela 2) [3, 5, 6, 7].
Tabela 2. Wskazania do hospitalizacji dziecka z gorączką [3].
Jak leczyć gorączkę?
W codziennej praktyce ambulatoryjnej bardzo pomocne są wytyczne i rekomendacje postepowania. Ostatnio ukazała się metaanaliza dostępnych rekomendacji leczenia gorączki, z której jasno wynika, że podstawowymi lekami są paracetamol (uwzględniony w 69 rekomendacjach) i ibuprofen jako niesterydowy lek przeciwzapalny (w 53 rekomendacjach) (Tabela 3) [5, 8].
Tabela 3. Charakterystyka podstawowych leków przeciwgorączkowych stosowanych u dzieci [5, 8].
Pozostałe leki i niefarmakologiczne sposoby obniżania temperatury ciała znalazły się w nielicznych standardach. Wszyscy autorzy podkreślają, że podstawowym warunkiem skuteczności leczenia jest podawanie leków w odpowiednich dawkach (Tabela 4) [3, 5].
Tabela 4. Dawkowanie ibuprofenu i paracetamolu u dzieci [3].
Należy starać się podawać leki w postaci płynnej – syropy, zawiesiny, roztwory, krople – te postacie leku działają najszybciej, co wywołuje efekt przeciwgorączkowy. Leki podane drogą doodbytniczą działają słabiej i później. Wybór leku przeciwgorączkowego musi być indywidualizowany, dobrany do specyfiki dziecka w tym wieku. Leki przeciwgorączkowe dostępne bez recepty nie powinny być stosowane samodzielnie dłużej niż przez 3 doby. Jeżeli w tym czasie gorączka nie spada, rodzice powinni bezwzględnie skontaktować się z lekarzem [3, 5].
Skuteczność paracetamolu i ibuprofenu w leczeniu gorączki została potwierdzona w wielu badaniach klinicznych. Chociaż ogólna skuteczność przeciwgorączkowa doustnych tabletek i syropów OTC zawierających paracetamol i ibuprofen u gorączkujących dzieci w dawkach zalecanych przez lekarza jest podobna, ibuprofen może mieć niewielką przewagę nad paracetamolem pod względem szybszego początku działania przeciwgorączkowego, ogólnej skuteczności i czasu trwania obniżenia gorączki [9]. Metaanaliza z 2020 r. uwzględniająca 19 badań (11 z randomizacją; 8 bez randomizacji) z 241 138 badanymi z 7 krajów i różnych placówek opieki zdrowotnej (szpitale i przychodnie) wykazała, że stosowanie ibuprofenu w porównaniu z paracetamolem w leczeniu gorączki lub bólu u dzieci w wieku poniżej 2 lat wiązało się ze zmniejszoną temperaturą i mniejszym bólem w pierwszych 24 godzinach leczenia (zwłaszcza w pierwszych 4 godzinach), przy równoważnym bezpieczeństwie [10]. W badaniach oceniających skuteczność pojedynczej dawki leku przeciwgorączkowego również stwierdzono niewielką przewagę ibuprofenu. W 5 z 9 badań ibuprofen zapewniał znacznie większy spadek temperatury niż paracetamol, zwłaszcza w pierwszych 3-5 godzinach po podaniu [11,12,13,14].
Schemat leczenia skojarzonego gorączki
W przypadku gdy monoterapia w optymalnych dawkach nie powoduje skutecznego zmniejszenia gorączki, warto zastosować leczenie skojarzone [15]. Skojarzenie leków wykazuje wyższą skuteczność w mechanizmach addycji (dodawanie efektów pojedynczych leków) lub synergizmu (nie tylko dodawanie, ale też dodatkowo potencjalizacja efektu przeciwgorączkowego). W praktyce w terapii gorączki w populacji pediatrycznej można zastosować połączenie paracetamolu z ibuprofenem (NLPZ). Przy takim stosowaniu uzyskujemy efekt addycyjny, uzupełniające się profile farmakodynamiczne oraz profil farmakokinetyczny. NLPZ działa przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo, paracetamol działa przeciwgorączkowo w mechanizmach innych niż NLPZ. Tak więc, ibuprofen i paracetamol mają różne mechanizmy działania i podążają różnymi szlakami metabolicznymi. Ponadto badania farmakokinetyczne nie wykazały zmian w poszczególnych stężeniach leków w osoczu, gdy oba leki były podawane razem [9, 16,17]. Z uwagi na to, że paracetamol hamuje aktywność reninową osocza, istotne jest prawidłowe nawodnienie pacjenta, nie należy podawać leku u dzieci odwodnionych, np. w trakcie biegunki, wymiotów. Biorąc pod uwagę możliwość interakcji lek-lek obejmujących paracetamol lub ibuprofen z innymi lekami (np. aspartamem lub lekami moczopędnymi), ważne jest, aby lekarz wziął pod uwagę historię medyczną dziecka obejmującą zwłaszcza zabiegi medyczne, ograniczenia dietetyczne i przyjmowane inne leki [9].
W przypadku stosowania łącznego ibuprofenu i paracetamolu powinniśmy pamiętać, aby podawać je razem, a nie naprzemiennie, gdyż jednoczesna aplikacja obydwu leków prowadzi do efektu synergicznego, natomiast w przypadku dawkowania naprzemiennego może wystąpić efekt indyferencji, co nie jest korzystne z punktu widzenia intensywnego leczenia gorączki. Potwierdzają to badania kliniczne oceniające łączne stosowanie tych dwóch leków [9,18]. W trzech [19,20,21] z czterech badań wykazano lepszy efekt kliniczny (obniżenie temperatury ciała, zmniejszenie nasilenia objawów towarzyszących gorączce) zwłaszcza w pierwszych 4-6 godzinach leczenia. Jednocześnie tylko w dwóch badaniach z sześciu wykazano niewielki lepszy efekt podawania leków naprzemiennie niż w monoterapii. W 4 badaniach efekt przeciwgorączkowy obu strategii leczenia był taki sam [9]. Przegląd systematyczny badań przedstawiony przez Cochrane Database wykazał, że łączne stosowanie paracetamolu i ibuprofenu u dzieci obniżało średnią temperaturę po 1 i 4 godzinach bardziej niż przy stosowaniu jednego leku przeciwgorączkowego. Ponadto stwierdzono, że w sytuacji, gdy gorączka nie ustępuje lub nawraca po podaniu pojedynczego leku, naprzemienne podawanie paracetamolu i ibuprofenu może bardziej obniżać średnią temperaturę w godzinę po drugiej dawce (średnia różnica 0,60°C). Jednak w podsumowaniu autorzy wyrażają obawy dotyczące ograniczonej oceny bezpieczeństwa schematów łącznych i naprzemiennych, chociaż w przeglądzie systematycznym nie zgłoszono żadnego poważnego działania niepożądanego [18]. Większość zaleceń podkreśla niebezpieczeństwo stosowania nieprawidłowych dawek i odstępów między lekami. Wydaje się, że zastosowanie leków złożonych (paracetamol + ibuprofen) może w znacznym stopniu przyczynić się do prawidłowego stosowania tych leków w terapii skojarzonej, rozwiewając obawy nieprawidłowego dawkowania [22,23].
Postępowanie wspomagające
W celu obniżenia temperatury ciała w domowej praktyce możemy zastosować interwencje fizyczne, które wykorzystują straty ciepła przez konwekcję lub odparowanie, jednak nie zmieniają podstawowych mechanizmów regulacji temperatury. Do pomocnych zabiegów fizycznych należą: ochładzanie, rozbieranie, okłady z chłodną wodą, obniżanie temperatury otoczenia przez wietrzenie. Zabiegi te nie zmniejszają poziomu czynników pirogennych oraz nie wpływają na podwzgórzowe mechanizmy regulacji temperatury. Przy próbie „fizycznego” schładzania podwzgórzowy mechanizm regulacji utrzymuje temperaturę na wyższym poziomie, tak więc fizyczne ochładzanie, jeśli jest zbyt duże lub zbyt szybkie, może spowodować zwężenie naczyń krwionośnych, wzrost temperatury i metabolizmu, a w efekcie dreszcze oraz płacz i dyskomfort dziecka. Korzystny efekt dołączenia ochładzania następuje dopiero w momencie ustępowania gorączki po zastosowaniu leków, ułatwiając odbiór nadmiaru nagromadzonego ciepła. Stosowanie metod fizycznego oziębiania organizmu może więc być zalecane jedynie w skojarzeniu z podanym wcześniej lekiem przeciwgorączkowym. Jednocześnie dziecko powinno być odpowiednio ubrane dla swojego otoczenia w celu zapobieżenia przegrzaniu lub dreszczom.
Podsumowanie
• Gorączka u dzieci jest objawem szerokiego spektrum chorób, obejmujących zarówno częste samoograniczające się wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych, jak i poważne choroby stanowiące zagrożenie dla życia dziecka.
• Postępowanie diagnostyczne u dziecka gorączkującego ma na celu ocenę przyczyn tego objawu, z oceną ryzyka zagrożenia życia oraz wystąpienia ciężkiej, poważnej choroby, a także objawów innych chorób, w tym samoograniczających się infekcji, oraz zastosowanie właściwej interwencji medycznej obejmującej ustalenie wskazań do leczenia ambulatoryjnego lub hospitalizacji oraz terapii farmakologicznej.
• Paracetamol i ibuprofen są jedynymi lekami przeciwgorączkowymi zalecanymi do stosowania u dzieci.
• W przypadku braku adekwatnej odpowiedzi terapeutycznej po zastosowaniu monoterapii we właściwej dawce w praktyce można zastosować dwulekową terapię ibuprofen + paracetamol. Niezbędne jest przy tym prawidłowe nawodnienie dziecka.
• Ibuprofen i paracetamol mają różne mechanizmy działania przeciwgorączkowego i przeciwbólowego, co stwarza podstawę do możliwego zastosowania terapii skojarzonej, czyli jednoczesnego lub naprzemiennego zastosowania tych leków w celu poprawy działania terapeutycznego.
• Jednoczesna aplikacja obydwu leków prowadzi do efektu synergicznego (dodawania, ale dodatkowo potencjalizacji efektu), natomiast w przypadku dawkowania naprzemiennego może wystąpić efekt indyferencji, co nie jest korzystne z punktu widzenia intensywnego leczenia gorączki.
• Z uwagi na niebezpieczeństwo stosowania nieprawidłowych dawek i odstępów między lekami schemat podawania naprzemiennego leków można rozważyć tylko u gorączkujących dzieci z uporczywym lub nawracającym niepokojem i dyskomfortem.
Piśmiennictwo
1. Sybilski AJ. Szczypta historii. W Gorączka. Przyczyny, diagnostyka, leczenie. Sybilski AJ, Woroń J, Życińska K, Doniec Z. (red.). Medical Education, Warszawa 2021: 9-26.
2. Sybilski AJ. Termoregulacja i patogeneza gorączki. W Gorączka. Przyczyny, diagnostyka, leczenie. Sybilski AJ, Woroń J, Życińska K, Doniec Z. (red.). Medical Education, Warszawa 2021: 27-42.
3. Doniec Z, Jackowska T, Sybilski A et al. GORĄCZKA u dzieci – reKOMendacje PostępowaniA w praktyce lekarza podStawowej opieki zdrowotnej – KOMPAS GORĄCZKA. Fam Med Prim Care Rev. 2021; 23(1) DOI: 10.5114/fmpcr.2021.102648
4. Sahib El-Radhi A, Carroll J, Klein N, Morley C. Measurement of Body Temperature. W: Clinical Manual of Fever in Children. Sahib El-Radhi A, Carroll J, Klein N (red.). Springer, Cham, Switzerland 2018: 69-84.
5. Woroń J. Farmakoterapia gorączki. Farmakologia leków przeciwgorączkowych. W Gorączka. Przyczyny, diagnostyka, leczenie. Sybilski AJ, Woroń J, Życińska K, Doniec Z. (red.). Medical Education, Warszawa 2021: 67-78.
6. NICE Guideline Updates Team (UK). Fever in under 5s: assessment and initial management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2019 Nov. (NICE Guideline, No. 143.).
7. Dipiro JT, Talbert RL, Mee GC, et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 10e. McGraw Hill, New York 2020.
8. Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press, London 2020.
9. Paul IM, Walson PD. Acetaminophen and ibuprofen in the treatment of pediatric fever: a narrative review. Curr Med Res Opin. 2021; 37(8): 1363-1375.
10. Tan E, Braithwaite I, McKinlay CJD, et al. Comparison of aceteminophen (paracetamol) with ibuprofen for treatment of fever or pain in children younger than 2 years; a systemic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2020; 3(10): e2022398, doi: 10.1001/jamanetworkopen. 2020.22398.
11. Kauffman RE, Sawyer LA, Scheinbaum ML. Antipyretic efficacy of ibuprofen vs acetaminophen. Am J Dis Child. 1992; 146(5): 622–625.
12. Wilson JT, Brown RD, Kearns GL, et al. Single-dose, placebo-controlled comparative study of ibuprofen and acetaminophen antipyresis in children. J Pediatr. 1991; 119(5): 803–811.
13. Sidler J, Frey B, Baerlocher K. A double-blind comparison of ibuprofen and paracetamol in juvenile pyrexia. Br J Clin Pract Suppl. 1990; 70: 22–25.
14. Walson PD, Galletta G, Braden NJ, et al. Ibuprofen, acetaminophen, and placebo treatment of febrile children. Clin Pharmacol Ther. 1989; 46(1): 9–17.
15. Luo S, Ran M, Luo Q et al. Alternating Acetaminophen and Ibuprofen versus Monotherapies in Improvements of Distress and Reducing Refractory Fever in Febrile Children: A Randomized Controlled Trial. Paediatr Drugs. 2017; 19(5): 479-486.
16. Tarabar S, Kelsh D, Vince B, et al. Phase I pharmacokinetic study of fixed-dose combinations of ibuprofen and acetaminophen in healthy adult and adolescent populations. Drugs R D. 2020;20(1): 23–37.
17. Athersuch TJ, Antoine DJ, Boobis AR, et al. Paracetamol metabolism, hepatotoxicity, biomarkers and therapeutic interventions: a perspective. Toxicol Res. 2018; 7(3): 347–357.
18. Wong T, Stang AS , Ganshorn H. et al. Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10: CD009572.
19. Vyas FI, Rana DA, Patel PM, et al. Randomized comparative trial of efficacy of paracetamol, ibuprofen and paracetamol-ibuprofen combination for treatment of febrile children. Perspect Clin Res. 2014; 5(1): 25–31.
20. Hay AD, Costelloe C, Redmond NM, et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomized controlled trial. BMJ. 2008; 337(2): a1302–a1302.
21. Paul IM, Sturgis SA, Yang C, et al. Efficacy of standard doses of ibuprofen alone, alternating, and combined with acetaminophen for the treatment of febrile children. Clin Ther. 2010; 32(14): 2433–2440.
22. Hay A, Costelloe C, Redmond N, et al. Paracetamol plus ibuprofen for treatment of fever in children (PITCH): randomized controlled trial. BMJ 2008; 337: a1302, doi: 10.1136/bmj.a1302.
23. Vries F de, Setakis E, Van Staa TP. Concomitant use of ibuprofen and paracetamol a risk of major safety outcomes. Br J Clin Pharmacol 2010; 70: 429–438, doi: 10.1111/j.1365-2125.2010.03705.x.
