serezniy
Postępowanie z pacjentem COVID-19 w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
Redaktor: Iwona Konarska
Data: 07.12.2020
Źródło: Lekarz POZ 4/2020, Mateusz Babicki, Agnieszka Mastalerz-Migas
W ramach obecnie obowiązującej strategii walki z pandemią COVID-19 w Polsce, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) są grupą aktywnie biorącą udział w zwalczaniu pandemii. Wynikające z tego nowe obowiązki, którymi został obciążony lekarz POZ obejmują proces diagnostyczny oraz terapeutyczny wśród osób zainfekowanych SARS-CoV-2.
Mateusz Babicki, Agnieszka Mastalerz-Migas
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Wstęp
Akty prawne regulujące aktualne postępowanie z pacjentem w podstawowej opiece zdrowotnej to:
Rozporządzenie ministra zdrowia z 1 września 2020 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego (Dz.U. 2020 poz. 1506) [1]
Rozporządzenie ministra zdrowia z 8 października 2020 roku w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej nad pacjentem podejrzanym o zakażenie lub zakażonym wirusem SARS CoV-2 (Dz.U. 2020 poz. 1749) [2]
Rozporządzenie Rady Ministrów z 9 października 2020 roku w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii (Dz.U. 2020 poz. 1758) oraz z 23 października 2020r (Dz.U. 2020 poz. 1871) [3]
Rozporządzenie ministra zdrowia z 3 listopada 2020 rku zmieniające rozporządzenie w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego (Dz.U. 2020 poz. 1942) [4]
Rozporządzenie ministra zdrowia z 18 listopada 2020 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej nad pacjentem podejrzanym o zakażenie lub zakażonym wirusem SARS-CoV-2 (Dz.U. 2020 poz. 2043) [5]
I wreszcie:
Rozporządzenie ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 roku w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego (Dz.U. 2020 poz. 607), do którego odnosi się część powyższych aktów.[6]
Biorąc pod uwagę, że blisko 80-90% pacjentów przechorowuje COVID-19 w sposób całkowicie bezobjawowy lub skąpoobjawowy [7], należy spodziewać się, że liczba pacjentów będących pod opieką lekarza POZ z powodu infekcji SARS-COV-2 będzie z dnia na dzień znacząco rosła. Stanowi to wyzwanie dla znacznie już obciążonego systemu podstawowej opieki zdrowotnej dotyczące organizacji opieki, aby umożliwić zachowanie płynności świadczenia usług zdrowotnych dla wszystkich grup pacjentów.
Zasady zlecania diagnostyki w kierunku zakażenia SARS CoV-2 w POZ
Obecnie obowiązujące akty prawne nie narzucają ściśle określonych warunków, jakie musi spełnić pacjent, aby mógł uzyskać skierowanie na test RT-PCR w kierunku infekcji SARS-CoV-2. Rozporządzenie umożliwia zlecenie testu po określeniu stanu klinicznego pacjenta na podstawie zebranego wywiadu w trakcie wizyty osobistej/domowej lub teleporady (z wyjątkiem dzieci do 2 r.ż.) i podjęcie decyzji, opierając się na aktualnie obowiązującej wiedzy medycznej. W jej podjęciu należy uwzględnić przesłanki kliniczne oraz epidemiologiczne. Pomocna może być definicja przypadku, opublikowana przez Głównego Inspektora Sanitarnego (ostatnia aktualizacja 31.10.2020), która opisuje przypadek podejrzany jako: „każda osoba, u której wystąpił co najmniej jeden z poniższych objawów: kaszel, gorączka, duszność, utrata węchu o nagłym początku, utrata lub zaburzenia smaku o nagłym początku.” W uwagach do definicji podkreślono jednak, że diagnostyka laboratoryjna powinna być przeprowadzana w przypadku każdej osoby wykazującej objawy ostrej infekcji układu oddechowego (z uwzględnieniem kryteriów klinicznych podanych w definicji, jak również objawów mniej specyficznych: ból głowy, bóle mięśni, dreszcze, zmęczenie, wymioty i/lub biegunka) oraz dodatkowo na podstawie indywidualnej oceny lekarza zlecającego lub służb sanitarno‐epidemiologicznych. [8]
Proces wystawiania zlecenia na test PCR odbywa się za pośrednictwem portalu gabinet.gov.pl. Możliwość taką mają wszyscy lekarze, którzy zostali przypisani do określonej komórki organizacyjnej – obowiązek ten leży po stronie pracodawcy. W trakcie procesu należy uzupełnić aktualne dane pacjenta oraz dokonać oceny możliwości samodzielnego udania się pacjenta do punktu wymazowego. W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie samodzielnie się przemieszczać lub z uwagi na jego stan kliniczny nie jest to możliwe, należy zarezerwować karetkę wymazową poprzez zaznaczenie odpowiedniego pola w trakcie zlecenia testu. Ustalenie terminu przybycia karetki należy do kompetencji powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej. Po wygenerowaniu skierowania na test RT-PCR należy pacjentowi przekazać numer zlecenia, z którym pacjent może udać się do dowolnego punktu wymazowego realizującego testy w ramach finansowania przez NFZ. W przypadku, gdy lekarz nie posiada dostępu do gabinet.gov.pl należy skontaktować się z WSSE w celu wystawienia zlecenia przez stację.
Zgodnie z rozporządzeniem z 23.10.2020 pacjenci, którzy zostali skierowani z ramienia POZ na test w kierunku COVID-19 od następnego dnia po zleceniu zobowiązani są poddać się kwarantannie, która trwa 10 dni, lub do czasu uzyskania wyniku, plus jeden dzień w przypadku wyniku ujemnego. W przypadku wyniku pozytywnego pacjent automatycznie zostaje zakwalifikowany do odbycia izolacji. Na czas udania się na wykonanie testu RT-PCR następuje zawieszenie kwarantanny. [3]
Zgodnie z nową definicją przypadku potwierdzonego zakażenia SARS CoV-2 wg GIS, dopuszcza się możliwość potwierdzenia zakażenia SARS CoV-2 na podstawie wyniku testu antygenowego, który spełnia kryteria czułości i specyficzności. Spośród dostępnych testów w Polsce za wiarygodne, zgodnie ze stanowiskiem PTEiLChZ, uznaje się wyniki uzyskane przez:
Panbio™ COVID-19 AG Rapid Test Device Producent: Abbott
Bioeasy 2019-nCoV Ag Fluorescence Producent: Shenzhen Bioeasy Biotechnology Co., LtdStandard Q COVID-19 Ag SD Producent: Biosensor
SARS-CoV-2 Rapid Antigen Test Producent: Roche [9]
Zgodnie z rozporządzeniem z 18.11.2020 r rozszerzono zakres pracowników ochrony zdrowia uprawnionych do zlecania testów RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2 o lekarzy lub felczerów udzielających świadczeń w ramach nocnej i świątecznej pomocy, świadczeń pielęgnacyjnych oraz opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej a także udzielających świadczeń pielęgnacyjno-opiekuńczych psychiatrycznych lub opiekuńczo-leczniczych psychiatrycznych, w zakresie świadczeń opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień. [5]
Informacja o wyniku pozytywnym
W trakcie zlecenia testu należy poinformować pacjenta o możliwości uzyskania wyniku poprzez dostęp do Internetowego Konta Pacjenta, na którym wynik jest zamieszczany. Jest tam również podawana informacja o izolacji/kwarantannie.
Należy mieć na uwadze, że obowiązkiem podmiotu leczniczego, w którym zatrudniony jest lekarz zlecający test jest poinformowanie pacjenta o jego wyniku.
Izolacja
W przypadku braku wskazań do hospitalizacji, lekarz POZ odpowiedzialny jest za nałożenie oraz określenie miejsca i czasu trwania izolacji, która regulowana jest przez rozporządzenie MZ z 1.09.2020 [1]. Nałożenie izolacji na pacjenta odbywa się za pośrednictwem portalu gabinet.gov.pl i w przypadku pacjentów z wynikiem testu RT PCR następuje automatycznie na 10 dni od wprowadzenia wyniku.
Czas trwania izolacji określony jest w rozporządzeniu i obejmuje:
a) U osób, u których nie występowały cechy infekcji SARS-CoV-2 wynosi 10 dni od dnia wyniku testu RT-PCR.
b) W przypadku osób z objawami COVID-19 obejmuje minimum 13 dni od pierwszego dnia pojawienia się cech infekcji.
W obu sytuacjach pacjent zobowiązany jest do odbycia teleporady lub porady w warunkach domowych, co najmniej w ósmej dobie trwania izolacji celem oceny stanu zdrowia, utrzymujących się objawów klinicznych, które stanowić mogą podstawę do przedłużenia izolacji.
Należy zwrócić uwagę, iż zaburzenia węchu oraz smaku często występujące u pacjentów, mogą utrzymywać się długo po przechorowaniu COVID-19, i nie stanowią podstawy do przedłużania izolacji.
Szczególnym przypadkiem odbywania izolacji są osoby wykonujących zawód medyczny lub sprawujące opiekę nad osobami przebywającymi w domach pomocy społecznej, u których możliwe jest wcześniejsze zwolnienie z izolacji domowej niezależnie od liczby dni, które upłynęły od pierwszego wyniku dodatniego testu w RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2 i rodzaju objawów klinicznych, pod warunkiem uzyskania dwóch wyników ujemnych testów diagnostycznych RT-PCR w odstępie 24 godzin. W pozostałych przypadkach, zgodnie z obecnymi regulacjami prawnymi, nie ma wskazań do zlecenia testów kontrolnych. Co ważne - medycy, którzy przejdą pełny czas izolacji, nie muszą mieć wykonywanych testów kontrolnych przed powrotem do pracy. Test kontrolny ma służyć wyłącznie skróceniu tego okresu.
Zwiększoną czujnością należy objąć pacjentów immunoniekompetentnych, u których czas trwania izolacji może być przedłużony do 20 dni w przypadku przesłanek medycznych.
Przy stwierdzeniu braku wskazań do przedłużenia izolacji następuje jej automatyczne wygaśnięcie. W pozostałych sytuacjach lekarz za pośrednictwem portalu gabinet.gov.pl, zgodnie z ustaleniami klinicznymi, przedłuża izolację oraz informuje pacjenta o konieczności odbycia porady lekarskiej w ostatnim dniu izolacji w celu oceny stanu klinicznego i podjęcia dalszych decyzji diagnostyczno-terapeutycznych.
Czas trwania kwarantanny dla domowników
Dla osób zamieszkujących z pacjentem chorującym na COVID-19 nakładana jest kwarantanna obejmująca czas trwania izolacji pacjenta oraz dodatkowo 7 dni licząc od pierwszego dnia po ostatnim dniu styczności ze źródłem zakażenia. Obecnie stacja sanitarno-epidemiologiczna nie wydaje decyzji pisemnych odnośnie objęcia kwarantanną. Decyzje mogą być wydane drogą ustną przy użyciu systemów teleinformatycznych [3,10]. Aby taka kwarantanna została nałożona, pacjent zakażony musi dokonać zgłoszenia domowników do kwarantanny, np. poprzez stronę https://www.gov.pl/web/gov/zglos-kwarantanne .
Opieka nad pacjentem COVID-19 w POZ
Do obowiązków lekarza POZ sprawującego opiekę nad pacjentem chorującym na COVID-19 należy:
a) Ocena stanu klinicznego pacjenta; ocena wskazań do hospitalizacji,
b) Ustalenie miejsca oraz czasu trwania izolacji, wraz z nadzorem nad stanem zdrowia oraz ewentualnym przedłużaniem izolacji, aż do spełnienia kryteriów z niej zwalniających.
c) Poinformowanie pacjenta o zasadach dotyczących odbywania izolacji w warunkach domowych.
d) Monitorowanie stanu klinicznego pacjenta w czasie trwania choroby.
Zakres obowiązków nie obejmuje:
a) Zlecania testów RT-PCR dla domowników przebywających na kwarantannie z powodu wspólnego zamieszkania z osobą chorującą na COVID-19 – chyba, że rozwiną objawy wskazujące na infekcję SARS-CoV-2. W trakcie porady należy poinformować o konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem w przypadku pojawienia się takich objawów.
b) Zlecenie wymazów kontrolnych po przebytej infekcji (przy czym wymaz może być zlecony pracownikowi medycznemu lub DPS w celu skrócenia izolacji).
Ocena stanu klinicznego
W trakcie każdej porady lekarskiej, na ogół za pośrednictwem narzędzi telemedycznych, które są preferowaną opcją w przypadku braku wskazań do osobistego zbadania pacjenta, należy dokonać oceny stanu klinicznego, szczególnie zwracając uwagę na nasilenie dolegliwości oraz obciążenie schorzeniami przewlekłymi.
Podczas pierwszej teleporady warto ocenić ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 u pacjenta i ustalić, czy powinien być objęty Domową Opieką Medyczną, czyli programem PulsoCare. Jest to program zdalnego monitoringu parametrów u pacjentów z grup podwyższonego ryzyka ze zdiagnozowanym COVID-19. Kryteria włączenia pacjenta do programu to:
Aktywna choroba nowotworowa,
Przewlekła niewydolność nerek,
POChP i inne choroby płuc,
Choroby serca (niewydolność serca, choroba wieńcowa, kardiomiopatie itd.),
Immunosupresja (stan po transplantacji itd.),
Otyłość z BMI ≥ 30 kg/m2,
Anemia sierpowata,
Palenie papierosów itp.,
Cukrzyca typu 2,
Wiek > 55 lat.
Po zgłoszeniu pacjenta do programu przez lekarza POZ, otrzyma on do domu pulsoksymetr z instrukcją, powinien pobrać aplikację PulsoCare i wprowadzić dane.
Lekarze POZ mogą zgłaszać się do programu przez adres mailowy: pulsocare@holo4med.com
Pacjent w programie jest objęty całodobowym nadzorem medycznym. Lekarz POZ docelowo będzie miał wgląd w parametry stanu zdrowia pacjenta, ale nie jest odbiorcą alarmów z urządzenia.
Podczas teleporady/wizyty domowej lub osobistej należy ocenić prawdopodobieństwo zapalenia płuc i ocenić wskazania do hospitalizacji. Pomocna może być skala CRB-65, narzędzie umożliwiające wstępną ocenę stanu klinicznego i podjęcie decyzji o hospitalizacji w przebiegu pozaszpitalnego zapalenia płuc. Nazwę skali stanowi akronim
a) C(onfusion) – zaburzenia świadomości,
b) R(espiratory rate) – częstość oddechów ≥ 30/min,
c) B(lood presure) – ciśnienie tętnicze krwi ≤ 90/60 mmHg,
d) Wiek powyżej 65 lat.
Za każdy czynnik pacjent uzyskuje 1 punkt. W przypadku 1-2 punktów należy rozważyć hospitalizację, gdy są 3-4 punkty – hospitalizacja jest konieczna. [11] Jeśli stan pacjenta jest na tyle dobry ocena wcześniej wspomnianych parametrów odbyć się może za pośrednictwem narzędzi telemedycznych poprzez samobadanie pacjenta. Bardzo ważna jest ocena saturacji, jeśli tylko jest możliwa. Zawsze należy zweryfikować poprawność pomiaru.
Należy uczulić pacjenta na możliwość szybkich zmian stanu klinicznego oraz wskazać objawy alarmowe, które stanowią podstawę do niezwłocznego kontaktu z lekarzem, lub w przypadku wskazań do kontaktu z numerem alarmowym 112.
W każdym przypadku ocena końcowa stanu klinicznego pacjenta musi być przeprowadzona indywidualnie, uwzględniając ogólną kondycję pacjenta oraz dotychczasową historię chorobową.
Możliwości leczenia w warunkach domowych
Na podstawie dotychczasowych danych wiemy, że pacjenci przebywający w izolacji domowej w około 80% stanowią przypadki bezobjawowe lub skąpoobjawowe i nie wymagają włączenia specjalistycznego leczenia [7]. Wśród możliwości terapeutycznych, zgodne z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z 13 października 2020 roku wymienia się:
a) odpoczynek w domu,
b) nawodnienie doustne,
c) leczenie objawowe poprzez stosowanie leków przeciwgorączkowych np. paracetamolu lub ibuprofenu, naproksenu itp. [12]
Z uwagi na brak dowodów naukowych nie zaleca się stosowania antybiotyków, w tym azytromycyny, wobec której w początkowym etapie pandemii pokładano duże nadzieje terapeutyczne oraz leków przeciwwirusowych, o ile nie występuje koinfekcja odpowiednimi patogenami (grypa). Antybiotyk jest wskazany w przypadku podejrzenia nadkażenia bakteryjnego. [13-14]
Stosowanie glikokortykosteroidów stanowi temat wielu dyskusji lekarzy pracujących w opiece ambulatoryjnej, jednakże według najnowszych doniesień naukowych leczenie to zarezerwowane jest jedynie dla pacjentów w warunkach szpitalnych – należy pamiętać, że w początkowej fazie choroby, kiedy jest nasilona wiremia, glikokortykosteroidy mogą przynieść istotne szkody, działając immunosupresyjnie i nie powinny być stosowane w leczeniu COVID-19 w warunkach domowych. Zastosowanie sterydu na ogół przynosi subiektywną poprawę samopoczucia pacjenta, ale efektem końcowym może być istotne pogorszenie przebiegu COVID-19.
Jednocześnie należy podkreślić, że pacjenci, którzy dotychczas stosowali glikokortykosteroidy z powodu innych schorzeń przewlekłych – nie powinni przerywać terapii (przede wszystkim należy uczulić pacjentów z astmą, aby nadal stosowali wziewne GKS). [15-18.
Z uwagi na płynące doniesienia dotyczące wpływu ciężkiego przebiegu COVID-19 na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, wdrożono leczenie heparyną jako standard postępowania szpitalnego. Jednak w opiece pozaszpitalnej nie zaleca się jej rutynowego stosowania, a jedynie u osób z udokumentowanym zwiększonym ryzykiem zakrzepicy. [19]
W leczeniu wspomagającym COVID-19 istnieje możliwość sięgnięcia po leki, które stosuje się w leczeniu objawowym w innych infekcjach wirusowych. Przy współistnieniu obturacji oskrzeli można zastosować wziewne beta2-mimetyki krótkodziałające, które poprzez efekt rozszerzający oskrzela poprawią komfort pacjenta. Obturacja oskrzeli w przebiegu COVID-19, zarówno u dzieci jak i dorosłych, w skąpoobjawowym przebiegu nie występuje często - dlatego należy być ostrożnym, ponieważ uczucie duszności w COVID-19 nie pochodzi na ogół z obturacji, lecz ze spadku saturacji i beta2-mimetyk może dać mylne wrażenie poprawy stanu pacjenta, przy utrzymującej się obniżonej saturacji. [20]
W terapii wspomagającej leczenie domowe coraz bardziej popularne stają się koncentratory tlenu, obecnie dość często kupowane lub wypożyczane przez pacjentów. Należy podkreślić, że nie nadają się one do leczenia w pełnoobjawowym etapie COVID-19, gdyż maksymalny przepływ z koncentratora to 4–5 litrów na minutę, co wystarczy, żeby przynieść ulgę choremu i poprawić utlenowanie krwi, ale tylko na wstępnym etapie niewydolności oddechowej w przebiegu COVID-19, [21] a chorzy ze spadającą saturacją potrzebują opieki szpitalnej i należy za wszelką cenę dążyć do jej zapewnienia. Koncentrator może być przydatny u pacjenta po wyjściu ze szpitala, gy wymaga „doleczenia” tlenem w okresie rekonwalescencji po COVID-19. Należy też pamiętać o efektach toksycznych stosowania tlenu w sposób nieprawidłowy. Stosowanie koncentratorów tlenu przez pacjentów bez odpowiedniego nadzoru może przynieść więcej szkody niż pożytku.
Podsumowanie
Obecna sytuacja epidemiologiczna doprowadziła do dużych zmian funkcjonowania ochrony zdrowia, w tym zupełnej reorganizacji podstawowej opieki zdrowotnej. Wraz z kolejnymi rozporządzeniami stopniowo zwiększano zakres obowiązków lekarza POZ w ramach walki z pandemią COVID-19. W chwili obecnej lekarz rodzinny stanowi pierwszą linię kontaktu dla pacjentów zakażonych SARS CoV-2, decydując o miejscu oraz czasie trwania izolacji, sprawując także bezpośrednią opiekę medyczną nad jego zdrowiem, ordynując dotychczas poznane metody lecznicze.
Obecnie na całym świecie nie jest znane leczenie przyczynowe, a jedynie objawowe infekcji SARS-CoV-2. Podejmuje się próby wdrażania leczenia przy pomocy leków przeciwwirusowych, osocza ozdrowieńców a także wspomagające leczenie glikokortykosteroidami, które pozostają w dyspozycji lecznictwa zamkniętego.
Okres pandemii jest trudnym czasem dla znacznie przeciążonego systemu ochrony zdrowia i jedynie spójny system opieki, uwzględniający jasno określone kompetencje lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa zamkniętego, a także realizowane w praktyce wskazania do hospitalizacji i wydolny transport medyczny oraz ZRM ma szansę zapewnić skuteczną opiekę nad pacjentami nie tylko z COVID-19, ale także z pozostałymi schorzeniami.
Stan na 20 listopada 2020 roku
Tekst pochodzi z "Lekarza POZ" nr 4/2020
Piśmiennictwo:
1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 września 2020r. zmieniające rozporządzenie w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego (Dz.U. 2020 poz. 1506) dostępna na http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20200001506/O/D20201506.pdf (dostęp z dnia: 20.11.2020).
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 października 2020r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej nad pacjentem podejrzanym o zakażenie lub zakażonym wirusem SARS CoV-2 (Dz.U. 2020 poz. 1749) dostępne na:
https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20200001749/O/D20201749.pdf (dostęp z dnia: 20.11.2020).
3. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 9 października 2020r.w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii (Dz.U. 2020 poz. 1758) oraz z 23 października 2020r (Dz.U. 2020 poz. 1871) dostępna na https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20200001758/O/D20201758.pdf (dostęp z dnia: 20.11.2020).
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2020r. zmieniające rozporządzenie w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego (Dz.U. 2020 poz. 1942) dostępna na https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20200001942/O/D20201942.pdf (dostęp z dnia: 20.11.2020).
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 listopada 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej nad pacjentem podejrzanym o zakażenie lub zakażonym wirusem SARS-CoV-2 (Dz.U. 2020 poz. 2043) dostępne na: https://www.dziennikustaw.gov.pl/D2020000204301.pdf?fbclid=IwAR1F_BKXO05MA1iw2lRDNKTqxnONNADPUoz60UGlyVyAhdqhjYMpxO-tcAI
6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020r. w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego (Dz.U. 2020 poz. 607) http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20200000607/O/D20200607.pdf (dostęp z dnia: 20.11.2020).
7. https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/koronawirus/koronawirus-warto-wiedziec/225676,koronawirus-najnowsze-informacje (dostęp z dnia: 20.11.2020).
8. Główny Inspektorat Sanitarny: Definicja przypadku COVID‐19 na potrzeby nadzoru epidemiologicznego nad zakażeniami wirusem SARS-CoV-2 (definicja z dnia 31.10.2020 r.); dostępne na:https://www.gov.pl/web/gis/definicja-przypadku-covid19-na-potrzeby-nadzoru-epidemiologicznego- nad-zakazeniami-wirusem-sars-cov-2-definicja-z-dnia-31102020 (dostęp z dnia: 20.11.2020).
9. Stanowisko Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych w sprawie wartości diagnostycznej testów antygenowych wykorzystywanych w rozpoznawaniu zakażeń SARS-CoV-2, na dzień 14 listopada 2020 dostępne pod adresem http://www.pteilchz.org.pl/wp-content/uploads/2020/11/Warto%C5%9B%C4%87-diagnostyczna-test%C3%B3w-antygenowych-wykorzystywanych-w-rozpoznawaniu-zaka%C5%BCe%C5%84-SARS-CoV-2-14-11-2020.pdf (dostęp z dnia: 20.11.2020).
10. https://www.gov.pl/web/zdrowie/strategia-walki-z-pandemia-covid19 „Strategia walki z pandemią COVID-19” (dostęp z dnia: 20.11.2020).
11. Mark H. Ebell, Outpatient vs. Inpatient Treatment of Community-Acquired Pneumonia - Family Practice Management, www.aafp.org [dostęp z dnia 20.11.2020].
12. Flisiak R., Parczewski M., Horban A., Jaroszewicz J., Kozielewicz D., Pawłowska M., Piekarska A., Simon K., Tomasiewicz K., Zarębska‑Michaluk D.: Zalecenia diagnostyki i terapii zakażeń SARS‑CoV‑2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z dnia 13 października 2020 roku. Aneks 2 do rekomendacji z 31 marca 2020 roku. Med. Prakt., 2020; 11: 51–69
13. Oldenburg CE, Doan T. Azithromycin for severe COVID-19. Lancet 2020; 396: 936-937.
14. Cavalcanti AB, Zampieri FG, Rosa RG i wsp. Hydroxychlo- roquine with or without azithromycin in mild-to-mode- rate COVID-19. N Engl J Med 2020: NEJMoa2019014.
15. Horby P., Lim W.S., i wsp. RECOVERY Collaborative Group: Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 – Preliminary Report [published online ahead of print, 2020 Jul 17]. N Engl. J. Med. 2020; NEJMoa2021436. doi:10.1056/NEJMoa2021436.
16. Therapeutic Management of Patients with COVID-19, Last Updated: October 9, 2020 dostępne na https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapeutic-management/ (dostęp z dnia: 20.11.2020).
17. Kowalski M.L., Bartuzi Z., Bręborowicz A. i wsp.: Stanowisko grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego w sprawie postępowania u chorych na astmę i choroby alergiczne w okresie pandemii SARS-CoV-2. http://www.pta.med.pl
18. National Institute for Health and Care Excellence: CO VID-19 rapid guideline: COVID-19 rapid guideline: severe asthma dostępne na https://www.nice.org.uk/guidance/ng166/chapter/3-Treatment (dostęp z dnia: 20.11.2020).
19. Antithrombotic Therapy in Patients with COVID-19,Last Updated: October 9, 2020 dostępne na https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/adjunctive-therapy/antithrombotic-therapy/ (dostęp z dnia: 20.11.2020).
20. National Institute for Health and Care Excellence: COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. Dostępne na https://www.nice.org.uk/ guidance/ng168 (dostęp: 20.11.2020)
21. https://www.mp.pl/pacjent/pulmonologia/wywiady/251635,pulsoksymetr-koncentrator-tlenu-jak-sobie-pomoc (dostęp 20.11.2020)
Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Wstęp
Akty prawne regulujące aktualne postępowanie z pacjentem w podstawowej opiece zdrowotnej to:
Rozporządzenie ministra zdrowia z 1 września 2020 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego (Dz.U. 2020 poz. 1506) [1]
Rozporządzenie ministra zdrowia z 8 października 2020 roku w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej nad pacjentem podejrzanym o zakażenie lub zakażonym wirusem SARS CoV-2 (Dz.U. 2020 poz. 1749) [2]
Rozporządzenie Rady Ministrów z 9 października 2020 roku w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii (Dz.U. 2020 poz. 1758) oraz z 23 października 2020r (Dz.U. 2020 poz. 1871) [3]
Rozporządzenie ministra zdrowia z 3 listopada 2020 rku zmieniające rozporządzenie w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego (Dz.U. 2020 poz. 1942) [4]
Rozporządzenie ministra zdrowia z 18 listopada 2020 roku zmieniające rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej nad pacjentem podejrzanym o zakażenie lub zakażonym wirusem SARS-CoV-2 (Dz.U. 2020 poz. 2043) [5]
I wreszcie:
Rozporządzenie ministra zdrowia z 6 kwietnia 2020 roku w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego (Dz.U. 2020 poz. 607), do którego odnosi się część powyższych aktów.[6]
Biorąc pod uwagę, że blisko 80-90% pacjentów przechorowuje COVID-19 w sposób całkowicie bezobjawowy lub skąpoobjawowy [7], należy spodziewać się, że liczba pacjentów będących pod opieką lekarza POZ z powodu infekcji SARS-COV-2 będzie z dnia na dzień znacząco rosła. Stanowi to wyzwanie dla znacznie już obciążonego systemu podstawowej opieki zdrowotnej dotyczące organizacji opieki, aby umożliwić zachowanie płynności świadczenia usług zdrowotnych dla wszystkich grup pacjentów.
Zasady zlecania diagnostyki w kierunku zakażenia SARS CoV-2 w POZ
Obecnie obowiązujące akty prawne nie narzucają ściśle określonych warunków, jakie musi spełnić pacjent, aby mógł uzyskać skierowanie na test RT-PCR w kierunku infekcji SARS-CoV-2. Rozporządzenie umożliwia zlecenie testu po określeniu stanu klinicznego pacjenta na podstawie zebranego wywiadu w trakcie wizyty osobistej/domowej lub teleporady (z wyjątkiem dzieci do 2 r.ż.) i podjęcie decyzji, opierając się na aktualnie obowiązującej wiedzy medycznej. W jej podjęciu należy uwzględnić przesłanki kliniczne oraz epidemiologiczne. Pomocna może być definicja przypadku, opublikowana przez Głównego Inspektora Sanitarnego (ostatnia aktualizacja 31.10.2020), która opisuje przypadek podejrzany jako: „każda osoba, u której wystąpił co najmniej jeden z poniższych objawów: kaszel, gorączka, duszność, utrata węchu o nagłym początku, utrata lub zaburzenia smaku o nagłym początku.” W uwagach do definicji podkreślono jednak, że diagnostyka laboratoryjna powinna być przeprowadzana w przypadku każdej osoby wykazującej objawy ostrej infekcji układu oddechowego (z uwzględnieniem kryteriów klinicznych podanych w definicji, jak również objawów mniej specyficznych: ból głowy, bóle mięśni, dreszcze, zmęczenie, wymioty i/lub biegunka) oraz dodatkowo na podstawie indywidualnej oceny lekarza zlecającego lub służb sanitarno‐epidemiologicznych. [8]
Proces wystawiania zlecenia na test PCR odbywa się za pośrednictwem portalu gabinet.gov.pl. Możliwość taką mają wszyscy lekarze, którzy zostali przypisani do określonej komórki organizacyjnej – obowiązek ten leży po stronie pracodawcy. W trakcie procesu należy uzupełnić aktualne dane pacjenta oraz dokonać oceny możliwości samodzielnego udania się pacjenta do punktu wymazowego. W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie samodzielnie się przemieszczać lub z uwagi na jego stan kliniczny nie jest to możliwe, należy zarezerwować karetkę wymazową poprzez zaznaczenie odpowiedniego pola w trakcie zlecenia testu. Ustalenie terminu przybycia karetki należy do kompetencji powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej. Po wygenerowaniu skierowania na test RT-PCR należy pacjentowi przekazać numer zlecenia, z którym pacjent może udać się do dowolnego punktu wymazowego realizującego testy w ramach finansowania przez NFZ. W przypadku, gdy lekarz nie posiada dostępu do gabinet.gov.pl należy skontaktować się z WSSE w celu wystawienia zlecenia przez stację.
Zgodnie z rozporządzeniem z 23.10.2020 pacjenci, którzy zostali skierowani z ramienia POZ na test w kierunku COVID-19 od następnego dnia po zleceniu zobowiązani są poddać się kwarantannie, która trwa 10 dni, lub do czasu uzyskania wyniku, plus jeden dzień w przypadku wyniku ujemnego. W przypadku wyniku pozytywnego pacjent automatycznie zostaje zakwalifikowany do odbycia izolacji. Na czas udania się na wykonanie testu RT-PCR następuje zawieszenie kwarantanny. [3]
Zgodnie z nową definicją przypadku potwierdzonego zakażenia SARS CoV-2 wg GIS, dopuszcza się możliwość potwierdzenia zakażenia SARS CoV-2 na podstawie wyniku testu antygenowego, który spełnia kryteria czułości i specyficzności. Spośród dostępnych testów w Polsce za wiarygodne, zgodnie ze stanowiskiem PTEiLChZ, uznaje się wyniki uzyskane przez:
Panbio™ COVID-19 AG Rapid Test Device Producent: Abbott
Bioeasy 2019-nCoV Ag Fluorescence Producent: Shenzhen Bioeasy Biotechnology Co., LtdStandard Q COVID-19 Ag SD Producent: Biosensor
SARS-CoV-2 Rapid Antigen Test Producent: Roche [9]
Zgodnie z rozporządzeniem z 18.11.2020 r rozszerzono zakres pracowników ochrony zdrowia uprawnionych do zlecania testów RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2 o lekarzy lub felczerów udzielających świadczeń w ramach nocnej i świątecznej pomocy, świadczeń pielęgnacyjnych oraz opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej a także udzielających świadczeń pielęgnacyjno-opiekuńczych psychiatrycznych lub opiekuńczo-leczniczych psychiatrycznych, w zakresie świadczeń opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień. [5]
Informacja o wyniku pozytywnym
W trakcie zlecenia testu należy poinformować pacjenta o możliwości uzyskania wyniku poprzez dostęp do Internetowego Konta Pacjenta, na którym wynik jest zamieszczany. Jest tam również podawana informacja o izolacji/kwarantannie.
Należy mieć na uwadze, że obowiązkiem podmiotu leczniczego, w którym zatrudniony jest lekarz zlecający test jest poinformowanie pacjenta o jego wyniku.
Izolacja
W przypadku braku wskazań do hospitalizacji, lekarz POZ odpowiedzialny jest za nałożenie oraz określenie miejsca i czasu trwania izolacji, która regulowana jest przez rozporządzenie MZ z 1.09.2020 [1]. Nałożenie izolacji na pacjenta odbywa się za pośrednictwem portalu gabinet.gov.pl i w przypadku pacjentów z wynikiem testu RT PCR następuje automatycznie na 10 dni od wprowadzenia wyniku.
Czas trwania izolacji określony jest w rozporządzeniu i obejmuje:
a) U osób, u których nie występowały cechy infekcji SARS-CoV-2 wynosi 10 dni od dnia wyniku testu RT-PCR.
b) W przypadku osób z objawami COVID-19 obejmuje minimum 13 dni od pierwszego dnia pojawienia się cech infekcji.
W obu sytuacjach pacjent zobowiązany jest do odbycia teleporady lub porady w warunkach domowych, co najmniej w ósmej dobie trwania izolacji celem oceny stanu zdrowia, utrzymujących się objawów klinicznych, które stanowić mogą podstawę do przedłużenia izolacji.
Należy zwrócić uwagę, iż zaburzenia węchu oraz smaku często występujące u pacjentów, mogą utrzymywać się długo po przechorowaniu COVID-19, i nie stanowią podstawy do przedłużania izolacji.
Szczególnym przypadkiem odbywania izolacji są osoby wykonujących zawód medyczny lub sprawujące opiekę nad osobami przebywającymi w domach pomocy społecznej, u których możliwe jest wcześniejsze zwolnienie z izolacji domowej niezależnie od liczby dni, które upłynęły od pierwszego wyniku dodatniego testu w RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2 i rodzaju objawów klinicznych, pod warunkiem uzyskania dwóch wyników ujemnych testów diagnostycznych RT-PCR w odstępie 24 godzin. W pozostałych przypadkach, zgodnie z obecnymi regulacjami prawnymi, nie ma wskazań do zlecenia testów kontrolnych. Co ważne - medycy, którzy przejdą pełny czas izolacji, nie muszą mieć wykonywanych testów kontrolnych przed powrotem do pracy. Test kontrolny ma służyć wyłącznie skróceniu tego okresu.
Zwiększoną czujnością należy objąć pacjentów immunoniekompetentnych, u których czas trwania izolacji może być przedłużony do 20 dni w przypadku przesłanek medycznych.
Przy stwierdzeniu braku wskazań do przedłużenia izolacji następuje jej automatyczne wygaśnięcie. W pozostałych sytuacjach lekarz za pośrednictwem portalu gabinet.gov.pl, zgodnie z ustaleniami klinicznymi, przedłuża izolację oraz informuje pacjenta o konieczności odbycia porady lekarskiej w ostatnim dniu izolacji w celu oceny stanu klinicznego i podjęcia dalszych decyzji diagnostyczno-terapeutycznych.
Czas trwania kwarantanny dla domowników
Dla osób zamieszkujących z pacjentem chorującym na COVID-19 nakładana jest kwarantanna obejmująca czas trwania izolacji pacjenta oraz dodatkowo 7 dni licząc od pierwszego dnia po ostatnim dniu styczności ze źródłem zakażenia. Obecnie stacja sanitarno-epidemiologiczna nie wydaje decyzji pisemnych odnośnie objęcia kwarantanną. Decyzje mogą być wydane drogą ustną przy użyciu systemów teleinformatycznych [3,10]. Aby taka kwarantanna została nałożona, pacjent zakażony musi dokonać zgłoszenia domowników do kwarantanny, np. poprzez stronę https://www.gov.pl/web/gov/zglos-kwarantanne .
Opieka nad pacjentem COVID-19 w POZ
Do obowiązków lekarza POZ sprawującego opiekę nad pacjentem chorującym na COVID-19 należy:
a) Ocena stanu klinicznego pacjenta; ocena wskazań do hospitalizacji,
b) Ustalenie miejsca oraz czasu trwania izolacji, wraz z nadzorem nad stanem zdrowia oraz ewentualnym przedłużaniem izolacji, aż do spełnienia kryteriów z niej zwalniających.
c) Poinformowanie pacjenta o zasadach dotyczących odbywania izolacji w warunkach domowych.
d) Monitorowanie stanu klinicznego pacjenta w czasie trwania choroby.
Zakres obowiązków nie obejmuje:
a) Zlecania testów RT-PCR dla domowników przebywających na kwarantannie z powodu wspólnego zamieszkania z osobą chorującą na COVID-19 – chyba, że rozwiną objawy wskazujące na infekcję SARS-CoV-2. W trakcie porady należy poinformować o konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem w przypadku pojawienia się takich objawów.
b) Zlecenie wymazów kontrolnych po przebytej infekcji (przy czym wymaz może być zlecony pracownikowi medycznemu lub DPS w celu skrócenia izolacji).
Ocena stanu klinicznego
W trakcie każdej porady lekarskiej, na ogół za pośrednictwem narzędzi telemedycznych, które są preferowaną opcją w przypadku braku wskazań do osobistego zbadania pacjenta, należy dokonać oceny stanu klinicznego, szczególnie zwracając uwagę na nasilenie dolegliwości oraz obciążenie schorzeniami przewlekłymi.
Podczas pierwszej teleporady warto ocenić ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 u pacjenta i ustalić, czy powinien być objęty Domową Opieką Medyczną, czyli programem PulsoCare. Jest to program zdalnego monitoringu parametrów u pacjentów z grup podwyższonego ryzyka ze zdiagnozowanym COVID-19. Kryteria włączenia pacjenta do programu to:
Aktywna choroba nowotworowa,
Przewlekła niewydolność nerek,
POChP i inne choroby płuc,
Choroby serca (niewydolność serca, choroba wieńcowa, kardiomiopatie itd.),
Immunosupresja (stan po transplantacji itd.),
Otyłość z BMI ≥ 30 kg/m2,
Anemia sierpowata,
Palenie papierosów itp.,
Cukrzyca typu 2,
Wiek > 55 lat.
Po zgłoszeniu pacjenta do programu przez lekarza POZ, otrzyma on do domu pulsoksymetr z instrukcją, powinien pobrać aplikację PulsoCare i wprowadzić dane.
Lekarze POZ mogą zgłaszać się do programu przez adres mailowy: pulsocare@holo4med.com
Pacjent w programie jest objęty całodobowym nadzorem medycznym. Lekarz POZ docelowo będzie miał wgląd w parametry stanu zdrowia pacjenta, ale nie jest odbiorcą alarmów z urządzenia.
Podczas teleporady/wizyty domowej lub osobistej należy ocenić prawdopodobieństwo zapalenia płuc i ocenić wskazania do hospitalizacji. Pomocna może być skala CRB-65, narzędzie umożliwiające wstępną ocenę stanu klinicznego i podjęcie decyzji o hospitalizacji w przebiegu pozaszpitalnego zapalenia płuc. Nazwę skali stanowi akronim
a) C(onfusion) – zaburzenia świadomości,
b) R(espiratory rate) – częstość oddechów ≥ 30/min,
c) B(lood presure) – ciśnienie tętnicze krwi ≤ 90/60 mmHg,
d) Wiek powyżej 65 lat.
Za każdy czynnik pacjent uzyskuje 1 punkt. W przypadku 1-2 punktów należy rozważyć hospitalizację, gdy są 3-4 punkty – hospitalizacja jest konieczna. [11] Jeśli stan pacjenta jest na tyle dobry ocena wcześniej wspomnianych parametrów odbyć się może za pośrednictwem narzędzi telemedycznych poprzez samobadanie pacjenta. Bardzo ważna jest ocena saturacji, jeśli tylko jest możliwa. Zawsze należy zweryfikować poprawność pomiaru.
Należy uczulić pacjenta na możliwość szybkich zmian stanu klinicznego oraz wskazać objawy alarmowe, które stanowią podstawę do niezwłocznego kontaktu z lekarzem, lub w przypadku wskazań do kontaktu z numerem alarmowym 112.
W każdym przypadku ocena końcowa stanu klinicznego pacjenta musi być przeprowadzona indywidualnie, uwzględniając ogólną kondycję pacjenta oraz dotychczasową historię chorobową.
Możliwości leczenia w warunkach domowych
Na podstawie dotychczasowych danych wiemy, że pacjenci przebywający w izolacji domowej w około 80% stanowią przypadki bezobjawowe lub skąpoobjawowe i nie wymagają włączenia specjalistycznego leczenia [7]. Wśród możliwości terapeutycznych, zgodne z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z 13 października 2020 roku wymienia się:
a) odpoczynek w domu,
b) nawodnienie doustne,
c) leczenie objawowe poprzez stosowanie leków przeciwgorączkowych np. paracetamolu lub ibuprofenu, naproksenu itp. [12]
Z uwagi na brak dowodów naukowych nie zaleca się stosowania antybiotyków, w tym azytromycyny, wobec której w początkowym etapie pandemii pokładano duże nadzieje terapeutyczne oraz leków przeciwwirusowych, o ile nie występuje koinfekcja odpowiednimi patogenami (grypa). Antybiotyk jest wskazany w przypadku podejrzenia nadkażenia bakteryjnego. [13-14]
Stosowanie glikokortykosteroidów stanowi temat wielu dyskusji lekarzy pracujących w opiece ambulatoryjnej, jednakże według najnowszych doniesień naukowych leczenie to zarezerwowane jest jedynie dla pacjentów w warunkach szpitalnych – należy pamiętać, że w początkowej fazie choroby, kiedy jest nasilona wiremia, glikokortykosteroidy mogą przynieść istotne szkody, działając immunosupresyjnie i nie powinny być stosowane w leczeniu COVID-19 w warunkach domowych. Zastosowanie sterydu na ogół przynosi subiektywną poprawę samopoczucia pacjenta, ale efektem końcowym może być istotne pogorszenie przebiegu COVID-19.
Jednocześnie należy podkreślić, że pacjenci, którzy dotychczas stosowali glikokortykosteroidy z powodu innych schorzeń przewlekłych – nie powinni przerywać terapii (przede wszystkim należy uczulić pacjentów z astmą, aby nadal stosowali wziewne GKS). [15-18.
Z uwagi na płynące doniesienia dotyczące wpływu ciężkiego przebiegu COVID-19 na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, wdrożono leczenie heparyną jako standard postępowania szpitalnego. Jednak w opiece pozaszpitalnej nie zaleca się jej rutynowego stosowania, a jedynie u osób z udokumentowanym zwiększonym ryzykiem zakrzepicy. [19]
W leczeniu wspomagającym COVID-19 istnieje możliwość sięgnięcia po leki, które stosuje się w leczeniu objawowym w innych infekcjach wirusowych. Przy współistnieniu obturacji oskrzeli można zastosować wziewne beta2-mimetyki krótkodziałające, które poprzez efekt rozszerzający oskrzela poprawią komfort pacjenta. Obturacja oskrzeli w przebiegu COVID-19, zarówno u dzieci jak i dorosłych, w skąpoobjawowym przebiegu nie występuje często - dlatego należy być ostrożnym, ponieważ uczucie duszności w COVID-19 nie pochodzi na ogół z obturacji, lecz ze spadku saturacji i beta2-mimetyk może dać mylne wrażenie poprawy stanu pacjenta, przy utrzymującej się obniżonej saturacji. [20]
W terapii wspomagającej leczenie domowe coraz bardziej popularne stają się koncentratory tlenu, obecnie dość często kupowane lub wypożyczane przez pacjentów. Należy podkreślić, że nie nadają się one do leczenia w pełnoobjawowym etapie COVID-19, gdyż maksymalny przepływ z koncentratora to 4–5 litrów na minutę, co wystarczy, żeby przynieść ulgę choremu i poprawić utlenowanie krwi, ale tylko na wstępnym etapie niewydolności oddechowej w przebiegu COVID-19, [21] a chorzy ze spadającą saturacją potrzebują opieki szpitalnej i należy za wszelką cenę dążyć do jej zapewnienia. Koncentrator może być przydatny u pacjenta po wyjściu ze szpitala, gy wymaga „doleczenia” tlenem w okresie rekonwalescencji po COVID-19. Należy też pamiętać o efektach toksycznych stosowania tlenu w sposób nieprawidłowy. Stosowanie koncentratorów tlenu przez pacjentów bez odpowiedniego nadzoru może przynieść więcej szkody niż pożytku.
Podsumowanie
Obecna sytuacja epidemiologiczna doprowadziła do dużych zmian funkcjonowania ochrony zdrowia, w tym zupełnej reorganizacji podstawowej opieki zdrowotnej. Wraz z kolejnymi rozporządzeniami stopniowo zwiększano zakres obowiązków lekarza POZ w ramach walki z pandemią COVID-19. W chwili obecnej lekarz rodzinny stanowi pierwszą linię kontaktu dla pacjentów zakażonych SARS CoV-2, decydując o miejscu oraz czasie trwania izolacji, sprawując także bezpośrednią opiekę medyczną nad jego zdrowiem, ordynując dotychczas poznane metody lecznicze.
Obecnie na całym świecie nie jest znane leczenie przyczynowe, a jedynie objawowe infekcji SARS-CoV-2. Podejmuje się próby wdrażania leczenia przy pomocy leków przeciwwirusowych, osocza ozdrowieńców a także wspomagające leczenie glikokortykosteroidami, które pozostają w dyspozycji lecznictwa zamkniętego.
Okres pandemii jest trudnym czasem dla znacznie przeciążonego systemu ochrony zdrowia i jedynie spójny system opieki, uwzględniający jasno określone kompetencje lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa zamkniętego, a także realizowane w praktyce wskazania do hospitalizacji i wydolny transport medyczny oraz ZRM ma szansę zapewnić skuteczną opiekę nad pacjentami nie tylko z COVID-19, ale także z pozostałymi schorzeniami.
Stan na 20 listopada 2020 roku
Tekst pochodzi z "Lekarza POZ" nr 4/2020
Piśmiennictwo:
1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 września 2020r. zmieniające rozporządzenie w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego (Dz.U. 2020 poz. 1506) dostępna na http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20200001506/O/D20201506.pdf (dostęp z dnia: 20.11.2020).
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 października 2020r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej nad pacjentem podejrzanym o zakażenie lub zakażonym wirusem SARS CoV-2 (Dz.U. 2020 poz. 1749) dostępne na:
https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20200001749/O/D20201749.pdf (dostęp z dnia: 20.11.2020).
3. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 9 października 2020r.w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii (Dz.U. 2020 poz. 1758) oraz z 23 października 2020r (Dz.U. 2020 poz. 1871) dostępna na https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20200001758/O/D20201758.pdf (dostęp z dnia: 20.11.2020).
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2020r. zmieniające rozporządzenie w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego (Dz.U. 2020 poz. 1942) dostępna na https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20200001942/O/D20201942.pdf (dostęp z dnia: 20.11.2020).
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 listopada 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej nad pacjentem podejrzanym o zakażenie lub zakażonym wirusem SARS-CoV-2 (Dz.U. 2020 poz. 2043) dostępne na: https://www.dziennikustaw.gov.pl/D2020000204301.pdf?fbclid=IwAR1F_BKXO05MA1iw2lRDNKTqxnONNADPUoz60UGlyVyAhdqhjYMpxO-tcAI
6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020r. w sprawie chorób zakaźnych powodujących powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego (Dz.U. 2020 poz. 607) http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20200000607/O/D20200607.pdf (dostęp z dnia: 20.11.2020).
7. https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/koronawirus/koronawirus-warto-wiedziec/225676,koronawirus-najnowsze-informacje (dostęp z dnia: 20.11.2020).
8. Główny Inspektorat Sanitarny: Definicja przypadku COVID‐19 na potrzeby nadzoru epidemiologicznego nad zakażeniami wirusem SARS-CoV-2 (definicja z dnia 31.10.2020 r.); dostępne na:https://www.gov.pl/web/gis/definicja-przypadku-covid19-na-potrzeby-nadzoru-epidemiologicznego- nad-zakazeniami-wirusem-sars-cov-2-definicja-z-dnia-31102020 (dostęp z dnia: 20.11.2020).
9. Stanowisko Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych w sprawie wartości diagnostycznej testów antygenowych wykorzystywanych w rozpoznawaniu zakażeń SARS-CoV-2, na dzień 14 listopada 2020 dostępne pod adresem http://www.pteilchz.org.pl/wp-content/uploads/2020/11/Warto%C5%9B%C4%87-diagnostyczna-test%C3%B3w-antygenowych-wykorzystywanych-w-rozpoznawaniu-zaka%C5%BCe%C5%84-SARS-CoV-2-14-11-2020.pdf (dostęp z dnia: 20.11.2020).
10. https://www.gov.pl/web/zdrowie/strategia-walki-z-pandemia-covid19 „Strategia walki z pandemią COVID-19” (dostęp z dnia: 20.11.2020).
11. Mark H. Ebell, Outpatient vs. Inpatient Treatment of Community-Acquired Pneumonia - Family Practice Management, www.aafp.org [dostęp z dnia 20.11.2020].
12. Flisiak R., Parczewski M., Horban A., Jaroszewicz J., Kozielewicz D., Pawłowska M., Piekarska A., Simon K., Tomasiewicz K., Zarębska‑Michaluk D.: Zalecenia diagnostyki i terapii zakażeń SARS‑CoV‑2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z dnia 13 października 2020 roku. Aneks 2 do rekomendacji z 31 marca 2020 roku. Med. Prakt., 2020; 11: 51–69
13. Oldenburg CE, Doan T. Azithromycin for severe COVID-19. Lancet 2020; 396: 936-937.
14. Cavalcanti AB, Zampieri FG, Rosa RG i wsp. Hydroxychlo- roquine with or without azithromycin in mild-to-mode- rate COVID-19. N Engl J Med 2020: NEJMoa2019014.
15. Horby P., Lim W.S., i wsp. RECOVERY Collaborative Group: Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 – Preliminary Report [published online ahead of print, 2020 Jul 17]. N Engl. J. Med. 2020; NEJMoa2021436. doi:10.1056/NEJMoa2021436.
16. Therapeutic Management of Patients with COVID-19, Last Updated: October 9, 2020 dostępne na https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapeutic-management/ (dostęp z dnia: 20.11.2020).
17. Kowalski M.L., Bartuzi Z., Bręborowicz A. i wsp.: Stanowisko grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego w sprawie postępowania u chorych na astmę i choroby alergiczne w okresie pandemii SARS-CoV-2. http://www.pta.med.pl
18. National Institute for Health and Care Excellence: CO VID-19 rapid guideline: COVID-19 rapid guideline: severe asthma dostępne na https://www.nice.org.uk/guidance/ng166/chapter/3-Treatment (dostęp z dnia: 20.11.2020).
19. Antithrombotic Therapy in Patients with COVID-19,Last Updated: October 9, 2020 dostępne na https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/adjunctive-therapy/antithrombotic-therapy/ (dostęp z dnia: 20.11.2020).
20. National Institute for Health and Care Excellence: COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. Dostępne na https://www.nice.org.uk/ guidance/ng168 (dostęp: 20.11.2020)
21. https://www.mp.pl/pacjent/pulmonologia/wywiady/251635,pulsoksymetr-koncentrator-tlenu-jak-sobie-pomoc (dostęp 20.11.2020)
