Powikłania cukrzycy: nefropatia cukrzycowa – jak optymalizować leczenie

W cukrzycy wyrównanie samej glikemii może nie wystarczyć do zapobieżenia progresji choroby i jej powikłaniom – w szczególności nefropatii cukrzycowej. A te mogą być bardzo groźne i pogarszać rokowania. O optymalizacji wyrównania cukrzycy wobec rozwoju powikłań mówił prof. Władysław Grzeszczak ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Coraz więcej osób cierpi z powodu cukrzycy. Szacunki jej dotyczące są zmienne, co oznacza ich niedoszacowanie. Na świecie ponad 400 mln osób choruje na cukrzycę, w Polsce – ponad 3 mln, z czego nawet milion o tym nie wie. Pomimo postępów w leczeniu, cukrzyca zbiera ogromne żniwo. Jeżeli zachoruje dziecko w wieku lat 10 – przeżyje jeszcze 45 lat, jeśli 60-latek – przeżyje 20 lat, jeśli 50-latek – przeżyje średnio 16 lat, przy czym bez choroby przeżyłby 30. Skrócenie życia następuje z powodu powikłań.
U chorych tych dochodzi do rozwoju ostrych powikłań cukrzycy i przewlekłych ( późnych ) powikłań cukrzycy. Wśród późnych powikłań cukrzycy wymienić należy: powikłania mikronaczyniowe i powikłania makronaczyniowe. Powikłania mikronaczyniowe to cukrzycowa choroba nerek, retinopatia cukrzycowa. Cukrzycowa choroba nerek jest najczęstszą przyczyną krańcowej niewydolności nerek. Aż około 30 proc. chorych na cukrzycę rozwija nefropatię cukrzycową.
W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia nefropatii i/lub spowolnienia jej postępu należy zoptymalizować kontrolę glikemii, ciśnienia tętniczego oraz lipemii. U chorych z nefropatią cukrzycową rośnie ryzyko chorobowości i śmiertelności z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Tylko < 20 proc. chorych z nefropatią cukrzycową „doczekuje” rozwoju krańcowej niewydolności nerek ESRD , inni wcześniej giną z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Niewystarczy więc jedynie dążenie do kontroli glikemii i ciśnienia tętniczego, ale trzeba zadbać o zrozumienie przez chorego istoty choroby i całej filozofii postępowania z nią.
Co jest wskazane? Zaprzestanie palenia tytoniu, ponieważ nawet przy wyrównaniu cukrzycy może następować progresja niezależna, indukowana paleniem tytoniu. 90 procent chorych z cukrzycą typu 2 ma nadwagę i otyłość, co istotnie zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe. Należy więc dążyć do redukcji masy ciała oraz o zwiększenia regularnej aktywności fizycznej, co niewątpliwie jest trudne szczególnie u chorych ze zmianami w stawach spowodowanych otyłością. Należy zwracać uwagę na podaż białka w diecie, które przyśpiesza zmiany cukrzycowe. Dieta powinna zawierać dużo warzyw i owoców i mało soli i tłuszczów. Alkohol należy spożywać w ilościach umiarkowanych. Stosowanie aspiryny zmniejsza ryzyko powikłań sercowo – naczyniowych o 10 proc.
Stosowanie inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensynowego AT1 nie jest rekomendowane w pierwotnej prewencji cukrzycowej choroby nerek u chorych na cukrzycę z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, z mieszczącym się w normie wydalaniem albumin z moczem oraz z prawidłowym eGFR. Same inhibitory mogą zresztą nie wystarczyć i należy zwrócić uwagę na insulinooporność. Wzrostowi insulinooporności towarzyszy wzrost stanów zapalnych, narastanie stresu oksydacyjnego, czy wzrost interleukiny 6, co powoduje obniżenie czynności filtracyjnej nerek. Należy więc dążyć do zmniejszenia insulinooporności m.in. przez redukcję masy ciała. Przerwanie terapii ACEI / ARB może poprawić lub ustabilizować czynność nerek u chorych z zaawansowaną CKD. Wykazano, że odstawienie leków poprawia czynność nerek, bez wzrostu ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. Także szczepienia przeciwgrypowe stosowane u chorych z nefropatią cukrzycową z ESRF istotnie poprawiają rokowanie u tych chorych.