Powstają polskie schematy leczenia pacjentów z problemami endokrynologicznymi
Autor: Krystian Lurka
Data: 26.08.2015
Źródło: KL
Profesor Andrzej Lewiński: Konieczne jest uporządkowanie i określenie kompetencji lekarzy rodzinnych w zakresie wstępnej diagnostyki i ewentualnego leczenia pacjentów z problemami endokrynologicznymi. Pracujemy nad nimi.
Rozmowa z prof. Andrzejem Lewińskim, kierownikiem Kliniki Endokrynologii i Chorób Metabolicznych z Oddziałem Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej - Instytut "Centrum Zdrowia Matki Polki" w Łodzi
Co - Pana zdaniem - trzeba zrobić, żeby udrożnić ścieżkę pacjent-lekarz rodzinny-lekarz specjalista w zakresie endokrynologii?
Konieczne jest uporządkowanie i określenie kompetencji lekarzy rodzinnych w zakresie wstępnej diagnostyki i ewentualnego leczenia pacjentów z problemami endokrynologicznymi, a także przygotowanie odpowiednich wskazówek dla specjalistów-endokrynologów, określających niektóre aspekty współdziałania z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Dlatego też, wspólnie z Prof. Wojciechem Zgliczyńskim, Kierownikiem Kliniki Endokrynologii CMKP, przygotowujemy materiały pomocnicze dla lekarzy rodzinnych/lekarzy POZ i specjalistów-endokrynologów. Będzie to kompendium, głównie w formie algorytmów postępowania w poszczególnych endokrynopatiach, pożyteczne dla każdego lekarza POZ, a także dla lekarzy ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), rozdzielające poszczególne kompetencje diagnostyczne i lecznicze. Część tych materiałów dotycząca tarczycy prawdopodobnie zostanie zaprezentowana podczas V Zjazdu Polskiego Towarzystwa Tyreologicznego w Poznaniu we wrześniu bieżącego roku.
Powiedział Pan „uporządkowanie i określenie kompetencji lekarzy”. Na czym to miałoby polegać i czy - Pana zdaniem - w rzeczywistości wpłynie to (i jak) na szybszy dostęp do lekarzy specjalistów?
Trzeba przedstawić najbardziej aktualne schematy postępowania w konkretnych chorobach endokrynologicznych. Takie algorytmy ułatwią wybór postępowania. Potrzebna jest zarówno informacja dla lekarzy rodzinnych odnośnie najbardziej właściwej wstępnej diagnostyki, którą powinni wykonać przed skierowaniem pacjenta na poziom AOS, a z kolei lekarze specjaliści powinni przestrzegać wypracowanych standardów postępowania przy przekazywaniu pacjentów ponownie lekarzom pierwszego kontaktu - w celu dalszego przewlekłego monitorowania i leczenia stabilnie przebiegających endokrynopatii. Dzięki przygotowanym materiałom lekarz rodzinny/lekarz POZ będzie mógł upewnić się, jak często jego pacjenci powinni zgłaszać się do kontroli, jakie badania z jaką częstością powinien zlecić w celu monitorowania przebiegu choroby i w jakich przypadkach wymagane jest ewentualne ponowne skierowanie do specjalisty-endokrynologa. Należy pamiętać, że diagnostyka oparta wyłącznie o podstawowe oznaczenia hormonalne (np. w przypadku tarczycy - stężenie hormonu przysadki TSH oraz wolnych hormonów tarczycy) kryje w sobie wiele pułapek. I tak, np. podwyższone stężenie TSH może być objawem zarówno pierwotnej niedoczynności tarczycy, jak i wtórnej nadczynności tego gruczołu, a także pojawić się z wielu innych przyczyn. Podobne wątpliwości może budzić stężenie hormonu TSH istotnie obniżone poniżej dolnej granicy normy.
Pytał Pan czy rzeczywiście to wpłynie na szybszy dostęp do lekarzy POZ i lekarzy specjalistów-endokrynologów. Odpowiedź jest prosta - twierdzę, że tak. Od lekarzy rodzinnych wymaga się większej trafności w początkowych diagnozach, a opracowywane materiały zdecydowanie ułatwią im pracę i – ostatecznie – okaże się to korzystne dla pacjentów. Ze „ścieżki diagnostycznej” zniknie wtedy wielu chorych, którzy nie powinni w ogóle trafić do leczenia specjalistycznego, a z kolei wielu chorych, którzy już znaleźli się na poziomie opieki AOS zostanie przekazanych lekarzom rodzinnym. Przygotowane materiały zwrócą również uwagę odbiorców (lekarzy POZ), w jakim przypadku pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzoną chorobą endokrynologicznej powinni kierować nie do AOS lecz bezpośrednio do specjalistycznych oddziałów szpitalnych, zwłaszcza w trybie pilnym. Chorzy w ten sposób otrzymają szybszą i skuteczniejszą pomoc. Bardziej adekwatne kierowanie do leczenia specjalistycznego zmniejszy niepotrzebne wzbudzanie u pacjentów podejrzenia ciężkiej choroby endokrynologicznej, na skutek czego pacjenci zapisywali się do kolejek w wielu poradniach aby uzyskać jak najszybszą pomoc i denerwowali się chorobą, której w rzeczywistości nie mieli. To wszystko uporządkuje i udrożni ścieżkę pacjent-lekarz rodzinny/lekarz POZ-specjalista-endokrynolog.
Kiedy całość materiałów pomocniczych będzie gotowa?
Prawdopodobnie na początku przyszłego roku.
A jak to jest dzisiaj: co może zdziałać lekarz rodzinny w tak zaawansowanej diagnostycznie i terapeutycznie gałęzi medycyny jaką jest endokrynologia?
Lekarze rodzinni mogą zlecać niewiele badań. Między innymi stężenie TSH czy badanie USG tarczycy. W materiałach pomocniczych znajdzie się sugestia dla Ministerstwa Zdrowia, które badania hormonalne powinno przesunąć do finansowania na poziomie POZ. Przymiarki w tym zakresie zostały wykonane już w 2014 roku w zespole konsultantów wojewódzkich w dziedzinie endokrynologii.
Lista zaproponowanych badań musi być celowa, to znaczy taka, aby dzięki niej lekarze rodzinni mogli trafniej stawiać diagnozy, ale – co równie istotne – lista tych badań powinna być realna pod względem kosztów ekonomicznych, tak ażeby nasz system ochrony zdrowia mógł je udźwignąć.
Powiedział Pan „sugestia dla Ministerstwa Zdrowia”. Czy to oznacza, że „materiały pomocnicze” trafią na biurko Ministra Zdrowia?
Na pewno tak, zresztą cześć tych materiałów przekazałem już poprzedniemu Ministrowi Zdrowia.
Czy - Pana zdaniem - to, co Pana zespół zaproponuje zostanie pozywanie ocenione przez Ministerstwo Zdrowia pod względem ekonomicznym? Powiedział Pan o tym, że badań z zakresu endokrynologii powinno się wykonywać więcej.
Jestem przekonany, że nasze materiały pomocnicze i rozwiązania w nich zaproponowane zostaną obiektywnie ocenione przez Resort Zdrowia. Tak jak wspomniałem, uważam że nie są one oderwane od rzeczywistości, a tylko zdroworozsądkowe.
A jakie – w Pana opinii - jest największe wyzwanie dla polskiej i światowej endokrynologii?
Nie ma jednego zdecydowanie przeważającego nad innymi wyzwania dla polskiej i światowej endokrynologii. Jest wiele zagadnień, nad którymi pracują endokrynolodzy, zarówno w Polsce i na całym świecie. Jest to - na przykład - poznanie przyczyn raka gruczołu tarczowego, próby stworzenia skutecznej terapii dla chorych na nowotwory złośliwe tarczycy, rozprzestrzenione w organizmie w takim stopniu, iż nie można im pomóc operacyjnie lub przez podanie jodu radioaktywnego; w tym celu rozwinęła się nauka nad lekami z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych. To co wspominam, odnosi się zarówno do nowotworów tarczycy, jak i do nowotworów innych narządów. Ponadto, we współczesnej endokrynologii obserwuje się fantastyczny rozwój badań chorób autoimmunizacyjnych, czyli chorób wynikających z nietolerancji przez własny układ immunologiczny chorego niektórych własnych składników budowy pochodzenia białkowego, tzw. autoantygenów. W efekcie, autoantygeny te są przewlekle niszczone przez wytwarzane przeciwko nim przeciwciała i uczulone komórki immunologiczne.
Powiedział Pan „zarówno w Polsce, jak i na całym świecie”. Czy to oznacza, że nie ma różnicy między tym czym zajmują się specjaliści w Polsce, Europie i na świecie? Polska endokrynologia „nie odstaje” od zagranicznej?
Poza dostępnością do niektórych najnowszych nowoczesnych leków, można powiedzieć, że w tej chwili nie. Dzisiaj sposoby diagnostyki stosowane przez specjalistów z Polski i innych krajów są praktycznie takie same. Nie ma zaniedbań i przewagi endokrynologii europejskiej nad polską, a w rankingu europejskim pod względem aktywności naukowej nasz kraj można postawić na 5./6. miejscu. Kilkadziesiąt lat temu było inaczej. W latach 70. i 80. XX wieku nasz kraj „odstawał” od Europy i świata, zwłaszcza pod względem profilaktyki, np. jodowej.
Względy finansowe w sposób oczywisty ograniczają dostępność do nowoczesnych leków, np. z wspomnianych przez mnie inhibitorów kinaz tyrozynowych, ale i w tym względzie notuje się stopniowy postęp i ciągłe usiłowania wprowadzania nowych programów lekowych.
Tak więc, poza kwestią finansową, można mówić o ogromnym postępie w endokrynologii w Polsce. Dzieje się to dzięki aktywnej postawie naukowców/liderów Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego z Prof. Prof. Andrzejem Milewiczem i Markiem Ruchałą na czele.
Co - Pana zdaniem - trzeba zrobić, żeby udrożnić ścieżkę pacjent-lekarz rodzinny-lekarz specjalista w zakresie endokrynologii?
Konieczne jest uporządkowanie i określenie kompetencji lekarzy rodzinnych w zakresie wstępnej diagnostyki i ewentualnego leczenia pacjentów z problemami endokrynologicznymi, a także przygotowanie odpowiednich wskazówek dla specjalistów-endokrynologów, określających niektóre aspekty współdziałania z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Dlatego też, wspólnie z Prof. Wojciechem Zgliczyńskim, Kierownikiem Kliniki Endokrynologii CMKP, przygotowujemy materiały pomocnicze dla lekarzy rodzinnych/lekarzy POZ i specjalistów-endokrynologów. Będzie to kompendium, głównie w formie algorytmów postępowania w poszczególnych endokrynopatiach, pożyteczne dla każdego lekarza POZ, a także dla lekarzy ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), rozdzielające poszczególne kompetencje diagnostyczne i lecznicze. Część tych materiałów dotycząca tarczycy prawdopodobnie zostanie zaprezentowana podczas V Zjazdu Polskiego Towarzystwa Tyreologicznego w Poznaniu we wrześniu bieżącego roku.
Powiedział Pan „uporządkowanie i określenie kompetencji lekarzy”. Na czym to miałoby polegać i czy - Pana zdaniem - w rzeczywistości wpłynie to (i jak) na szybszy dostęp do lekarzy specjalistów?
Trzeba przedstawić najbardziej aktualne schematy postępowania w konkretnych chorobach endokrynologicznych. Takie algorytmy ułatwią wybór postępowania. Potrzebna jest zarówno informacja dla lekarzy rodzinnych odnośnie najbardziej właściwej wstępnej diagnostyki, którą powinni wykonać przed skierowaniem pacjenta na poziom AOS, a z kolei lekarze specjaliści powinni przestrzegać wypracowanych standardów postępowania przy przekazywaniu pacjentów ponownie lekarzom pierwszego kontaktu - w celu dalszego przewlekłego monitorowania i leczenia stabilnie przebiegających endokrynopatii. Dzięki przygotowanym materiałom lekarz rodzinny/lekarz POZ będzie mógł upewnić się, jak często jego pacjenci powinni zgłaszać się do kontroli, jakie badania z jaką częstością powinien zlecić w celu monitorowania przebiegu choroby i w jakich przypadkach wymagane jest ewentualne ponowne skierowanie do specjalisty-endokrynologa. Należy pamiętać, że diagnostyka oparta wyłącznie o podstawowe oznaczenia hormonalne (np. w przypadku tarczycy - stężenie hormonu przysadki TSH oraz wolnych hormonów tarczycy) kryje w sobie wiele pułapek. I tak, np. podwyższone stężenie TSH może być objawem zarówno pierwotnej niedoczynności tarczycy, jak i wtórnej nadczynności tego gruczołu, a także pojawić się z wielu innych przyczyn. Podobne wątpliwości może budzić stężenie hormonu TSH istotnie obniżone poniżej dolnej granicy normy.
Pytał Pan czy rzeczywiście to wpłynie na szybszy dostęp do lekarzy POZ i lekarzy specjalistów-endokrynologów. Odpowiedź jest prosta - twierdzę, że tak. Od lekarzy rodzinnych wymaga się większej trafności w początkowych diagnozach, a opracowywane materiały zdecydowanie ułatwią im pracę i – ostatecznie – okaże się to korzystne dla pacjentów. Ze „ścieżki diagnostycznej” zniknie wtedy wielu chorych, którzy nie powinni w ogóle trafić do leczenia specjalistycznego, a z kolei wielu chorych, którzy już znaleźli się na poziomie opieki AOS zostanie przekazanych lekarzom rodzinnym. Przygotowane materiały zwrócą również uwagę odbiorców (lekarzy POZ), w jakim przypadku pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzoną chorobą endokrynologicznej powinni kierować nie do AOS lecz bezpośrednio do specjalistycznych oddziałów szpitalnych, zwłaszcza w trybie pilnym. Chorzy w ten sposób otrzymają szybszą i skuteczniejszą pomoc. Bardziej adekwatne kierowanie do leczenia specjalistycznego zmniejszy niepotrzebne wzbudzanie u pacjentów podejrzenia ciężkiej choroby endokrynologicznej, na skutek czego pacjenci zapisywali się do kolejek w wielu poradniach aby uzyskać jak najszybszą pomoc i denerwowali się chorobą, której w rzeczywistości nie mieli. To wszystko uporządkuje i udrożni ścieżkę pacjent-lekarz rodzinny/lekarz POZ-specjalista-endokrynolog.
Kiedy całość materiałów pomocniczych będzie gotowa?
Prawdopodobnie na początku przyszłego roku.
A jak to jest dzisiaj: co może zdziałać lekarz rodzinny w tak zaawansowanej diagnostycznie i terapeutycznie gałęzi medycyny jaką jest endokrynologia?
Lekarze rodzinni mogą zlecać niewiele badań. Między innymi stężenie TSH czy badanie USG tarczycy. W materiałach pomocniczych znajdzie się sugestia dla Ministerstwa Zdrowia, które badania hormonalne powinno przesunąć do finansowania na poziomie POZ. Przymiarki w tym zakresie zostały wykonane już w 2014 roku w zespole konsultantów wojewódzkich w dziedzinie endokrynologii.
Lista zaproponowanych badań musi być celowa, to znaczy taka, aby dzięki niej lekarze rodzinni mogli trafniej stawiać diagnozy, ale – co równie istotne – lista tych badań powinna być realna pod względem kosztów ekonomicznych, tak ażeby nasz system ochrony zdrowia mógł je udźwignąć.
Powiedział Pan „sugestia dla Ministerstwa Zdrowia”. Czy to oznacza, że „materiały pomocnicze” trafią na biurko Ministra Zdrowia?
Na pewno tak, zresztą cześć tych materiałów przekazałem już poprzedniemu Ministrowi Zdrowia.
Czy - Pana zdaniem - to, co Pana zespół zaproponuje zostanie pozywanie ocenione przez Ministerstwo Zdrowia pod względem ekonomicznym? Powiedział Pan o tym, że badań z zakresu endokrynologii powinno się wykonywać więcej.
Jestem przekonany, że nasze materiały pomocnicze i rozwiązania w nich zaproponowane zostaną obiektywnie ocenione przez Resort Zdrowia. Tak jak wspomniałem, uważam że nie są one oderwane od rzeczywistości, a tylko zdroworozsądkowe.
A jakie – w Pana opinii - jest największe wyzwanie dla polskiej i światowej endokrynologii?
Nie ma jednego zdecydowanie przeważającego nad innymi wyzwania dla polskiej i światowej endokrynologii. Jest wiele zagadnień, nad którymi pracują endokrynolodzy, zarówno w Polsce i na całym świecie. Jest to - na przykład - poznanie przyczyn raka gruczołu tarczowego, próby stworzenia skutecznej terapii dla chorych na nowotwory złośliwe tarczycy, rozprzestrzenione w organizmie w takim stopniu, iż nie można im pomóc operacyjnie lub przez podanie jodu radioaktywnego; w tym celu rozwinęła się nauka nad lekami z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych. To co wspominam, odnosi się zarówno do nowotworów tarczycy, jak i do nowotworów innych narządów. Ponadto, we współczesnej endokrynologii obserwuje się fantastyczny rozwój badań chorób autoimmunizacyjnych, czyli chorób wynikających z nietolerancji przez własny układ immunologiczny chorego niektórych własnych składników budowy pochodzenia białkowego, tzw. autoantygenów. W efekcie, autoantygeny te są przewlekle niszczone przez wytwarzane przeciwko nim przeciwciała i uczulone komórki immunologiczne.
Powiedział Pan „zarówno w Polsce, jak i na całym świecie”. Czy to oznacza, że nie ma różnicy między tym czym zajmują się specjaliści w Polsce, Europie i na świecie? Polska endokrynologia „nie odstaje” od zagranicznej?
Poza dostępnością do niektórych najnowszych nowoczesnych leków, można powiedzieć, że w tej chwili nie. Dzisiaj sposoby diagnostyki stosowane przez specjalistów z Polski i innych krajów są praktycznie takie same. Nie ma zaniedbań i przewagi endokrynologii europejskiej nad polską, a w rankingu europejskim pod względem aktywności naukowej nasz kraj można postawić na 5./6. miejscu. Kilkadziesiąt lat temu było inaczej. W latach 70. i 80. XX wieku nasz kraj „odstawał” od Europy i świata, zwłaszcza pod względem profilaktyki, np. jodowej.
Względy finansowe w sposób oczywisty ograniczają dostępność do nowoczesnych leków, np. z wspomnianych przez mnie inhibitorów kinaz tyrozynowych, ale i w tym względzie notuje się stopniowy postęp i ciągłe usiłowania wprowadzania nowych programów lekowych.
Tak więc, poza kwestią finansową, można mówić o ogromnym postępie w endokrynologii w Polsce. Dzieje się to dzięki aktywnej postawie naukowców/liderów Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego z Prof. Prof. Andrzejem Milewiczem i Markiem Ruchałą na czele.
