Prewencja chorób u pacjentów palących papierosy – stanowisko ekspertów

Przedstawiamy stanowisko ekspertów reprezentujących Polskie Towarzystwo Zdrowia Publicznego, Szkołę Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, Federację Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia, Porozumienie Zielonogórskie i Katolicki Uniwersytet Lubelski – dotyczy prewencji chorób u pacjentów palących papierosy.

Stanowisko ekspertów – prof. dr. hab. Andrzeja Fala z Polskiego Towarzystwo Zdrowia Publicznego, prof. dr. hab. Jarosława Pinkasa ze Szkoły Zdrowia Publicznego i Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, prof. dr. hab. Piotra Jankowskiego z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, dr. hab. Jarosława Drobnika z Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, dr. hab. Janusza Sytnik-Czetwertyńskiego z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, dr. Piotra Karnieja z Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego, dr. Jacka Krajewskiego z Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie, dr Małgorzaty Kaleta-Witusiak z Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego:
Palenie tytoniu pozostaje jedną z najważniejszych przyczyn zgonu w Unii Europejskiej każdego roku. Około 50 proc. palaczy umiera przedwcześnie, co powoduje utratę średnio 14 lat życia na jednego palacza¹. Palenie tytoniu jest też jedną z najważniejszych przyczyn nowotworów, którym można zapobiec, a 27 proc. wszystkich nowotworów przypisuje się paleniu tytoniu².

Papierosy pali ponad jedna czwarta dorosłych Polaków (26 proc.) – co piąty regularnie, a co dwudziesty – okazjonalnie. Odsetek palących jest obecnie najniższy w historii badań CBOS. Spośród osób palących badani regularnie palący stanowią 82 proc., a okazjonalne 18 proc. Jest to dokładnie taki sam wynik jak w 2012 roku. Popularność palenia jest zależna od płci badanych. Po papierosa sięga jedna trzecia mężczyzn (31 proc.), w tym regularnie pali 26 proc. Jest to wyraźna różnica w porównaniu z kobietami, spośród których pali 21 proc., a regularnie 17 proc. Widoczny w ostatnich latach spadek liczby palących dokonał się głównie za sprawą mężczyzn. W 2012 roku palenie deklarowało bowiem 40 proc. mężczyzn i 23 proc. kobiet. Najczęściej palą badani między 45. a 54. rokiem życia (35 proc.) oraz między 55. a 64. rokiem życia (32 proc.). Palenie najmniej popularne jest wśród osób w wieku od 18 do 24 lat. We wszystkich grupach wiekowych mężczyźni palą częściej niż kobiety, a najbardziej zbliżone odsetki osób palących notujemy wśród osób mających od 55 do 64 lat. Tylko bardzo niewielki odsetek osób używa e-papierosów i podgrzewaczy tytoniu. Badania dowodzą, że alternatywnych wyrobów tytoniowych regularnie używa jedynie 2 proc. respondentów. Używanie okazjonalne deklaruje 1 proc. badanych. Osoby młode używają wyrobów elektronicznych częściej niż osoby po 45. roku życia. Szczególnie często używają ich najmłodsi respondenci – do 24. roku życia (14 proc.)³.

Z badań prowadzonych na zlecenie Komisji Europejskiej przez Eurobarometr⁴ wynika, że mniej niż jedna czwarta (23 proc.) respondentów pali papierosy w pudełku, cygara, cygaretki, co stanowi spadek o trzy punkty procentowe od 2017 r. Ponad dwie osoby na dziesięć (22 proc.) to byli palacze, podczas gdy większość respondentów biorących udział w badaniu (55 proc.) nigdy nie paliła. Odsetki palaczy różnią się znacznie w poszczególnych krajach, od ponad jednej trzeciej respondentów w Grecji (42 proc.), Bułgarii (38 proc.) i Chorwacji (36 proc.) do zaledwie 7 proc. w Szwecji, a 12 proc. w Holandii i Wielkiej Brytanii. Mężczyźni palą częściej (26 proc.) niż kobiety (21 proc.), podobnie jak osoby w wieku od 25 i 54 lat (27–30 proc.) w porównaniu z młodszymi (20 proc.) i starszymi (18 proc.) respondentami. Odsetek młodych palaczy (15–24 lata) spadł o dziewięć punktów procentowych od 2017 r. Prawie ośmiu na dziesięciu palaczy (78 proc.) regularnie (przynajmniej raz w miesiącu) pali papierosy, niemal siedmiu na dziesięciu (69 proc.), pali je przynajmniej raz dziennie. Inne wyroby tytoniowe są regularnie spożywane przez mniej palaczy. Prawie trzech na dziesięciu (28 proc.) pali papierosy ręcznie zwijane, z czego 22 proc. dziennie spożywa ten rodzaj papierosów, podczas gdy tylko stosunkowo niewielu pali cygaretki, cygara lub fajki. Ponad połowa użytkowników e-papierosów sięgnęła po e-papierosy, aby rzucić palenie lub je ograniczyć (57 proc.), podczas gdy ponad jedna trzecia wspomina, że wierzy w to, że podgrzewacze liquidów są mniej szkodliwe niż używanie tytoniu (37 proc.). Użytkownicy podgrzewanych wyrobów tytoniowych najczęściej wspominają o tym, że ich zdaniem produkty te są mniej szkodliwe niż palenie tytoniu (39 proc.), ponad jedna czwarta z nich zaczęła w celu rzucenia lub ograniczenia palenia tytoniu lub dlatego, że ich znajomi używali tych produktów (po 28 proc.).

Ograniczenie używania tytoniu odgrywa ważną rolę w globalnych wysiłkach na rzecz osiągnięcia celu zrównoważonego rozwoju, jakim jest ograniczenie przedwczesnych zgonów z powodu chorób niezakaźnych (NCD) o jedną trzecią do 2030 r. Wiele z 17 celów ma bezpośredni lub pośredni związek z kontrolą używania tytoniu. Najistotniejsze są następujące: Cel 3: Zapewnienie zdrowego życia i promowanie dobrego samopoczucia dla wszystkich w każdym wieku; Cel 10: Zmniejszenie nierówności wewnątrz i pomiędzy krajami; Cel 12: Zapewnienie zrównoważonych wzorców produkcji i konsumpcji; Cel 17: Wzmocnienie środków wdrażania i ożywienie globalnego partnerstwa na rzecz zrównoważonego rozwoju⁵.

Nałóg, czyli uzależnienie psychiczne i fizyczne

Mechanizmy uzależnienia
Uzależnienie od nikotyny (nikotynizm) jest nałogiem spowodowanym czynnikami współwystępującymi: chemicznym i behawioralnym. Mechanizm uzależnienia opiera się na potrzebie utrzymywania określonego poziomu nikotyny w organizmie, co powoduje, że – zaciągając się dymem papierosowym – palacz subiektywnie odczuwa przyjemność i uspokojenie. Wrażenie to przejawia się w postaci poczucia szczęśliwości, energii, a także w pozornym wzroście pewności siebie w radzeniu sobie z problemami. Tak tworzy się błędne koło uzależnienia – każdy wypalony papieros zwiększa bowiem ilość nikotyny wymaganej do osiągnięcia dotychczasowego poziomu koncentracji i pobudzenia. Wraz z tym papieros przestaje sprawiać szczególną przyjemność, stając się jedynie środkiem umożliwiającym osiągnięcie określonego poziomu satysfakcji. Z czasem wzbudzany poziom pobudzenia okazuje się być porównywalny z tym, jaki spotykamy u ludzi wolnych od nałogu.

Wśród biologicznych i psychospołecznych czynników służących zdiagnozowaniu nikotynizmu wymienia się przede wszystkim głód nikotynowy, rozumiany jako bardzo silny przymus zapalenia papierosa, korespondujący z narastającym brakiem kontroli nad liczbą wypalanych papierosów i jej stopniowym zwiększaniem. Innym czynnikiem diagnostycznym są niekorzystne i nieprzyjemne objawy fizjologiczne wywoływane brakiem nikotyny lub jej odstawieniem: osłabienie, drżenie rąk, drażliwość, wzrost agresywności, złość i lęk. Ostatnim czynnikiem jest zaniedbywanie swoich zadań osobistych i zawodowych oraz palenie pomimo szkód zdrowotnych, estetycznych, ekonomicznych i środowiskowych.

Przebieg tego nałogu inicjują początkowe doświadczenia społeczne związane ze stylem życia, szczególnie wśród nastolatków, np. nawiązywanie określonych relacji z rówieśnikami, imponowanie odwagą przeciwstawiania się dotychczasowym normom i zasadom, okazywanie pozornej dorosłości. Wszystko to zaspokaja ciekawość oraz – w ocenie subiektywnej – sprzyja redukcji złości, gniewu, niezadowolenia czy frustracji. W rzeczywistości prowadzi to jednak do nieumiejętności radzenia sobie z emocjami w sposób inny niż poprzez zapalenie papierosa. Adolescenci, mimo pewnej wiedzy o szkodliwości palenia, są więc miernie podatni na argumentacje lekarzy czy psychologów, jedną z ich najsilniejszych potrzeb jest bowiem potrzeba identyfikacji i przynależności do grupy rówieśniczej wraz z postawą konformizmu i naśladowania innych. To w ramach tej przynależności pojawia się nauka palenia i tworzenie związanych z tym rytuałów (dotyczących m.in. sposobu palenia, określonego czasu/pory doby, wymiany doświadczeń związanych z paleniem, tworzenia języka i subkulturowych nazw określających nałóg). Na końcu tego procesu tworzy się nawyk w postaci potrzeby powtarzania palenia w konkretnych sytuacjach. Nawyk ten ma podłoże o charakterze popędowym, niekontrolowanym, a u jego podstaw są określone potrzeby, takie jak:
– potrzeba relaksu i odpoczynku od codziennych czynności;
– potrzeba posiadania przerwy podczas pracy czy nauki, by pobyć ze swoimi myślami lub przeciwnie – nie myśleć o aktualnej sprawie i oderwać się od niej;
– potrzeba redukcji uczucia głodu lub bólu somatycznego;
– potrzeba odreagowania po przeżytym napięciu emocjonalnym, trudnej sytuacji;
– potrzeba zwiększenia pewności siebie w warunkach niekomfortowych.

Palenie papierosów staje się więc pozornym sposobem na rozładowywanie napięć wewnętrznych i odwracanie uwagi od źródła stresu, frustracji, ale i odczuwanym rodzajem samouspokojenia się. Jest to jednak – ze względu na pobudzające działanie nikotyny – zupełnie nieskuteczna forma odzyskiwania równowagi emocjonalnej, a samo uzależnienie od nikotyny jest chorobą. Osoba uzależniona od nikotyny często traktuje więc swój nałóg jako odskocznię od sytuacji trudnej lub pewnego rodzaju nagrodę, należną po wykonaniu określonego zadania, pracy czy spełnieniu obowiązku. Tworzone w tym celu codzienne rytuały palenia (np. poranna kawa z nieodłącznym papierosem, przerwa w pracy na papierosa, tzw. szybki papieros w celu obniżenia napięcia emocjonalnego związanego z przykrą sytuacją, np. awanturą w domu, niepowodzeniem w relacjach społecznych, niekorzystną diagnozą lekarską itp.) sprzyjają jednak wzmocnieniu psychicznego uzależnienia od nikotyny. Dodać też należy, że każdy palacz nadaje czynności palenia różne sfingowane asocjacje, zazwyczaj o charakterze silnie hedonistycznym, jak np. palę, bo lubię; bo sprawia mi to przyjemność; bo inni też to robią; bo łatwiej mi się rozmawia, gdy mam co zrobić z rękami; bo jest to mniej szkodliwe od narkotyków; bo papierosy sprzyjają odchudzaniu itd.

Wszystko to sprawia, że najskuteczniejsze w walce z nałogiem wydaje się tworzenie postaw antynikotynowych, miejsc wolnych od dymu tytoniowego i podejmowanie psychoedukacji dotyczącej problemów związanych z uzależnieniem od nikotyny.

Poszczególne stopnie opieki w systemie
Opieka nad pacjentem uzależnionym od nikotyny jest dużym wyzwaniem dla każdego systemu ochrony zdrowia. Angażowanie właściwych uczestników systemu, adekwatnych środków finansowych i organizacji wydaje się jednym z najważniejszych aspektów działań profilaktycznych. Realizacji działań na rzecz pacjenta mogą podejmować się zarówno lekarze (podstawowej opieki zdrowotnej, opieki specjalistycznej ambulatoryjnej, szpitalnej), jak i pielęgniarki (pielęgniarze) pracujący na wszystkich poziomach opieki, edukatorzy zdrowotni, asystenci zdrowia publicznego czy wręcz osoby nieposiadające wykształcenia okołomedycznego, ale zaangażowane w działania profilaktyczne, aktywnie funkcjonujące w organizacjach pożytku publicznego (NGO).

Z punktu widzenia poziomów opieki profilaktycznej, a także ze względu na to, że dużo uwagi poświęca się obecnie potrzebie działań poświęconych młodzieży i młodym dorosłym, aby przekonać ich o potrzebie niepodejmowania używania nikotyny (w jakiejkolwiek postaci), ważną rolę do odegrania mają pracownicy systemu podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarze rodzinni (podstawowej opieki zdrowotnej), pielęgniarki (pielęgniarze), asystenci zdrowia publicznego, edukatorzy zdrowotni są tymi, którzy najczęściej mają kontakt z osobą w młodym wieku, na przykład przy okazji profilaktycznych badań bilansowych. Przy tej okazji warto zadawać właściwe pytania dotyczące zachowań zdrowotnych, opinii na temat palenia papierosów lub alternatywnych wyrobów nikotynowych, tego, jakie jest podejście do palenia w środowisku młodzieżowym lub rodzinnym i towarzyskim, w którym przebywa stale pacjent. Udzielenie przez pacjenta odpowiedzi na te pytania pozwoli lekarzowi (pielęgniarce, asystentowi zdrowia publicznego) udzielić właściwych wskazówek, przekonać o pozytywnych aspektach nieużywania nikotyny.

Na poziomie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej funkcjonują pojedyncze poradnie poświęcone osobom uzależnionym od nikotyny (poradnie profilaktyczne), a także poradnie przeznaczone dla pacjentów chorych na inne choroby, na które wpływa nałóg palenia tytoniu (kardiologiczna, pneumonologiczna, endokrynologiczna, zaburzeń przemiany materii i in.). We wszystkich tych miejscach pracujący tam profesjonaliści medyczni, realizując pierwszorzędny cel, jakim jest leczenie choroby głównej (np. nadciśnienia tętniczego, astmy oskrzelowej, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i in.), powinni zwracać uwagę na to, czy palenie papierosów jest czynnikiem ryzyka określonej choroby i w jaki sposób można doprowadzić do tego, aby pacjent porzucił nałóg nikotynowy. Wspierając go tym samym terapią (psychologiczną, behawioralną lub farmakoterapią).

Kolejnym poziomem opieki jest najkosztowniejszy ze wszystkich rodzajów opieki w każdym systemie ochrony zdrowia – poziom szpitalny. Uzależnienie od nikotyny jest w trakcie hospitalizacji sporym wyzwaniem dla pacjenta, ponieważ w szpitalach obowiązuje bezwzględny zakaz palenia papierosów i używania innych wyrobów nikotynowych. Pacjenci niechodzący, przebywający w łóżku, ale także ci którzy mogą wychodzić poza budynek szpitala, by spacerować wokół terenów szpitalnych, muszą porzucić palenie na czas pobytu w placówce. Z wyjątkiem szpitali psychiatrycznych, w których prawo dopuszcza palenie papierosów w wydzielonych miejscach, w pozostałych szpitalach pacjenci muszą powstrzymać się od palenia. Ze względu na to, że nałóg nikotynowy w przypadku ograniczenia jej podaży bez suplementacji (np. farmakoterapią) może prowadzić do rozdrażnienia, zdenerwowania, zmiany parametrów biochemicznych, zmiany zachowania, lekarz prowadzący leczenie powinien zwracać uwagę na ten czynnik ryzyka i brać go pod uwagę w trakcie hospitalizacji. Podobnie te same aspekty powinny być wzięte pod uwagę w opiece pielęgniarskiej, a więc dla dobra pacjenta słuszne mogłoby być rozważenie w trakcie hospitalizacji suplementacji nikotynowej w formie farmakologicznej, o ile analiza ryzyk doprowadzi do takiej decyzji.

Opieka szpitalna to okres, w którym pacjent przebywa na oddziale przez cały czas i z tego powodu można spotkać się z nim wielokrotnie w trakcie dnia, omówić poszczególne aspekty jego stanu zdrowia i tym samym podejmować działania profilaktyczne. Ze względu na ograniczone możliwości kadrowe personelu lekarskiego i pielęgniarskiego, a także inne jeszcze zadania realizowane przez nich na oddziale szpitalnym, dobrym pomysłem innowacyjnego podejścia do terapii przeciwnikotynowej może być zaangażowanie w pracy szpitalnej asystentów zdrowia publicznego, promotorów zdrowia, opiekunów medycznych, którzy mogą poświęcić pacjentowi więcej czasu i których profesjonalna interwencja oparta na przyjętych standardach i protokołach mogłaby wpłynąć na profilaktykę przeciwnikotynową w oddziale szpitalnym.

Nowym poziomem opieki medycznej, niezwiązanym z żadnym określonym rodzajem świadczeń, jest teleopieka, wykorzystanie telemedycyny lub narzędzi okołotelemedycznych w opiece nad pacjentem uzależnionym od nikotyny. Dzięki nim – aplikacjom telefonicznym i komputerowym, urządzeniom monitorującym stan zdrowia (np. pulsoksymetry używane profesjonalnie albo dołączone do smartwatchów i smartbandów (zegarków), przenośne urządzenia elektrokardiograficzne i in.), pacjent może samodzielnie włączyć się w proces samoopieki i samorealizacji procesu świadczenia zdrowotnego na swoją rzecz. Współczesna medycyna wiele uwagi przywiązuje do partnerskiej roli profesjonalisty medycznego i pacjenta, a także do angażowania rodziny i otoczenia pacjenta w proces zdrowienia. Dzięki wykorzystaniu tych nowatorskich rozwiązań zdecydowanie łatwiej można osiągnąć sukces, o ile występuje w nich element samodeterminacji. Urządzenia elektroniczne ani aplikacje telefoniczne same z siebie nie spowodują rzucenia palenia przez pacjenta, ani nie będą skutkowały zaprzestaniem używania nikotyny w innej postaci. Ale mogą z powodzeniem wspierać pacjenta, monitorując podstawowe jego parametry i udowadniając tym samym obiektywną poprawę stanu zdrowia w kolejnych dniach i miesiącach po zaprzestaniu używania nikotyny.

Profilaktyka

Prewencja pierwotna
Prewencją pierwotną w zdrowiu publicznym nazywamy działania, których celem jest zapobieganie określonym zdarzeniom i ryzykom zdrowotnym, chorobom, poprzez działania edukacyjne, promocję zdrowia i wykształcenie świadomości społecznej na temat istnienia negatywnych konsekwencji ewentualnie podejmowanych działań. W przypadku używania nikotyny prewencja pierwotna jest działaniem, które nie jest związane z żadnym z poziomów opieki zdrowotnej w systemie ochrony zdrowia, ponieważ powinna być realizowana wzdłuż tego systemu (w każdym jego miejscu), jak również w poprzek (angażując wszystkich interesariuszy).

Wpływ wychowania i kształtowanie odpowiednich postaw zdrowotnych w społeczeństwie w przypadku zapobiegania nikotynizmowi ma kluczowe znaczenie, ponieważ działania podejmowane już od najmłodszych lat wobec dzieci, młodzieży, młodych dorosłych, a także osób starszych mogą odnieść oczekiwany skutek. Dziecko wychowywane w rodzinie, w której nie ma zwyczaju palenia papierosów, z dużym prawdopodobieństwem samo również nie sięgnie po papierosy w określonej sytuacji.

Tworzenie systemowego modelu prewencji pierwotnej w zapobieganiu uzależnieniu od nikotyny powinno zakładać istnienie jeszcze poza systemem opieki medycznej kompetentnych specjalistów, którzy będą kształtowali zachowania dzieci, uczniów i młodzieży. Ważna jest tu rola systemu edukacji, nauczycieli, wychowawców, którzy powinni być włączani w działania profilaktyki zdrowotnej. Specjalistami, którzy dysponują właściwymi kompetencjami, mogą być zarówno asystenci zdrowia publicznego, jak i edukatorzy zdrowotni, higienistki szkolne, osoby aktywnie działające w ramach fundacji i stowarzyszeń, których celem jest działanie na rzecz zdrowia (NGO). Ich współpraca z lekarzem rodzinnym całej rodziny, pielęgniarką (pielęgniarzem) podstawowej opieki zdrowotnej, dietetykiem, może mieć ważny wpływ na kształtowanie właściwych postaw zdrowotnych, w tym tych związanych z aktywnym spędzaniem wolnego czasu, profilaktyką sercowo-naczyniową czy zachęcaniem do rekreacyjnego uprawniania sportu. Wszystkie te działania włączone równocześnie w plan eliminacji nikotyny z otoczenia pacjenta (dziecka lub osoby dorosłej), mogą w dalszym ciągu doprowadzić do tego, że cel ten zostanie zrealizowany.

W przypadku rodzin, w których jednak palenie papierosów jest obecne, a podejmowane działania nie są skuteczne, warto rozważyć podejście, w którym najważniejsze znaczenie będzie miało otoczenie wolne od dymu tytoniowego. Badania naukowe dowodzą bezsprzecznie, że skład chemiczny dymu powstałego w wyniku spalanego w papierosie tytoniu jest niezwykle szkodliwą mieszanką, a narażenie na jego działanie dzieci i osób niepalących czyni z nich tzw. biernych palaczy, co zagraża poważnie ich zdrowiu. Dane epidemiologiczne wskazują na nierzadkie przypadki nowotworów układu oddechowego u osób, które nigdy same nie paliły papierosów, ale przez wiele lat przebywały w otoczeniu członka rodziny, który palił. Z tego względu działania ochronne dla osób postronnych z punktu widzenia zdrowia publicznego nie mogą być pominięte. Tu pojawia się miejsce dla polityki redukcji szkód zdrowotnych, zastosowania alternatywnych źródeł nikotyny (jako leczenie suplementujące) lub zastosowanie innowacyjnych wyrobów tytoniowych, które w procesie ich używania nie powodują spalania tytoniu i nie generują tak dużego zagrożenia dla otoczenia.

Z racjonalnego punktu widzenia w profilaktyce pierwotnej należy wykorzystywać te kanały komunikacyjne, które w danej chwili są dla pacjenta możliwe do osiągnięcia, a równocześnie mogą skutecznie oddziaływać na odbiorcę. Ponieważ grupa odbiorców – jak wykazano wcześniej – jest niezwykle szeroka, błędem byłoby ujednolicenie przekazu tylko do jednego kanału informacyjnego (np. wywiad bezpośredni, pogadanka grupowa, rozmowa indywidualna). Wydaje się, że jeśliby mówić o działaniach podejmowanych w środowisku szkolnym lub wobec uczniów, to w pierwszej kolejności należy realizować odpowiedni, racjonalny i zgodny ze światowymi konsensusami program zajęć edukacyjnych, pogadanek prozdrowotnych, w których uczeń pozna konsekwencje uzależnienia od nikotyny i będzie mógł sam ocenić niewłaściwość inicjacji nikotynowej. Drugim ważnym elementem działań na rzecz uczniów jest wzorzec, a więc nauczyciel niepalący. W przeciwnym razie pojawia się dysonans przekazu – nauczyciel, który mówi o negatywnych skutkach palenia papierosów lub innego używania nikotyny, a sam jest osobą palącą przestaje być dla uczniów wiarygodny. Szkoły zawsze były miejscem inicjacji nikotynowej uczniów, a więc spoglądając na niewielką skuteczność dotychczas realizowanych programów profilaktycznych na ten temat (realizowane programy nie prowadzą do zmniejszenia inicjacji nikotynowej, a obserwuje się zmianę przyzwyczajeń z inicjacji papierosowej na e-papierosy), warto przebudować je i przewartościować tak, aby w ich projektowaniu usłyszeć głos samych uczniów, czego chcieliby się dowiedzieć i co przekonałoby ich o tym, aby nie rozpoczynali używania nikotyny.

Prewencja pierwszorzędowa
Negatywne skutki ekspozycji na dym papierosowy zostały dostrzeżone zarówno wśród osób aktywnie, jak i biernie palących papierosy – na europejskiej liście dziesięciu najczęstszych przyczyn ciężkich zachorowań człowieka, palenie tytoniu znajduje się na drugim miejscu. Uważa się je za bezpośredni czynnik rozwoju ok. 12,3 proc. chorób. Poważnym problemem jest zjawisko biernego palenia – w miejscach pracy na wdychanie dymu narażonych jest 19 proc. niepalących Polaków (24 proc. mężczyzn i 14 proc. kobiet), w domu zaś 25 proc. (odpowiednio 29 proc. i 20 proc. niepalących kobiet i mężczyzn). Skala biernego narażenia na dym papierosowy wśród dzieci jest w Polsce ogromna – codziennie około 4 mln polskich dzieci wdycha biernie dym w domu lub miejscach publicznych. Pod pojęciem biernego palenia kryje się wdychanie dymu tytoniowego wydychanego przez osobę palącą, powstającego bezpośrednio z palącego się papierosa lub innego źródła tytoniu, jak np. cygara, cygaretki, fajki. Dotyczy to zarówno wdychania dymu wydychanego przez palacza, jak i dymu, który pochodzi z tlącej się końcówki papierosa. Dym tytoniowy jest zatem bezpośrednim narażaniem osoby niepalącej, nieuzależnionej od żadnego z wyrobów tytoniowych na oddziaływanie substancji wchodzących w jego skład.

W ramach ochrony zdrowia osób niepalących przed następstwami narażenia na dym papierosowy, w ramach profilaktyki pierwszorzędowej stosuje się na całym świecie liczne mechanizmy, które doprowadzić mają do zapewnienia otoczenia wolnego od dymu. Do najważniejszych mechanizmów należą:
• promocja zdrowia i profilaktyka zdrowotna – działania mające na celu przekonanie osób niepalących o szkodliwości palenia i zachęcające do nierozpoczynania używania tytoniu, a także działania adresowane do osób palących sugerujące zmianę stylu życia i rzucenie palenia samodzielnie lub ze wsparciem psychologicznym, farmakologicznym lub innym,
• zakazy systemowe stosowane w celu ograniczania dostępu do papierosów i wyrobów tytoniowych np. dla osób poniżej określonego wieku, licencjonowanie punktów sprzedaży, zakazy dotyczące miejsc, w których dozwolone jest palenie papierosów,
• polityka podatkowa – nakładanie wysokich podatków (w tym podatku akcyzowego) od sprzedaży wyrobów tytoniowych, podatków dochodowych od osób prawnych działających na rynku tytoniowym, wpływanie na wysokość ceny sprzedaży opakowania papierosów lub wyrobów tytoniowych,
• mechanizmy prawne dotyczące warunków, w jakich sprzedawane są papierosy i inne wyroby dostarczające nikotynę, w tym zasady prowadzenia sprzedaży (np. zakaz sprzedaży wyrobów nikotynowych w automatach, w systemie samoobsługowym, zakaz doradzania określonego wyrobu przez sprzedawcę, zakaz sprzedaży pojedynczych papierosów oryginalnie zapakowanych w opakowania zbiorcze, zakazy dotyczące warunków sprzedaży, oznakowania opakowań papierosów, reklamy wyrobów nikotynowych),
• zasady dopuszczania produktów nikotynowych do sprzedaży uwzględniające kwestię ograniczania szkodliwości.

Co ważne, z punktu widzenia efektywności profilaktyki przeciwnikotynowej warto dostrzec, że w wielu krajach wymienione mechanizmy służą polityce ograniczania sprzedaży, utrudniania wejścia na rynek nowych wyrobów nikotynowych, a pomimo tego skuteczność tych działań jest ograniczona, liczba osób palących lub używających alternatywnych wyrobów nikotynowych (także wśród młodzieży i młodych dorosłych) nie maleje. Tym samym jest to wystarczająca przyczyna do tego, aby zredefiniować stosowane dotychczas polityki antynikotynowe i podjąć dyskusję o tym, w jaki sposób walczyć ze zdrowotnymi skutkami dymu papierosowego i palenia papierosów w skuteczniejszy sposób.

Dym papierosowy zawiera ponad 7000 związków chemicznych, w tym ponad 70 substancji o działaniu rakotwórczym, a jego działanie obejmuje nie tylko palaczy papierosów, lecz także inne osoby przebywające w ich otoczeniu. Z punktu widzenia zdrowia publicznego wydaje się niezwykle istotne, aby działania profilaktyczne obejmowały zawsze co najmniej te dwie grupy interesariuszy – osoby palące papierosy (także te, które pomimo świadomości ich szkodliwości nie chcą lub po kilku próbach nie potrafią rzucić palenia), a także osoby znajdujące się w ich otoczeniu, które nie ze swojej woli narażone są na działanie substancji szkodliwych dla zdrowia.

Z punktu widzenia ekonomii konsekwencje narażenia na dym papierosowy, w połączeniu ze wskazanymi wcześniej mechanizmami ograniczającymi dostęp do wyrobów nikotynowych można podzielić na skutki dwojakiego rodzaju – dochodowe i wydatkowe, a także, w innym spojrzeniu – na publiczne i prywatne. W przypadku stosowania mechanizmów ograniczających sprzedaż papierosów i wyrobów tytoniowych niewątpliwie pojawia się ujemny skutek dochodowy, gdyż poprzez ograniczenie wpływów ze sprzedaży następuje zmniejszenie wpływu do budżetu państwa z tytułu podatku akcyzowego, podatku VAT i podatków dochodowych. Zmniejszenie to może być rekompensowane zwiększeniem bezwzględnych obciążeń (wzrost opodatkowania), chociaż w dłuższej perspektywie ekonomiczniej takie działanie może okazać się nieskuteczne ze względu na zmniejszenie atrakcyjności samego rynku dla producentów, wpływ na PKB i inne wskaźniki makroekonomiczne oraz rozwój szarej strefy. W ujęciu wydatkowym natomiast ważną pozycją są bezpośrednie i pośrednie koszty leczenia pacjentów chorych na choroby związane z paleniem papierosów. Do kosztów bezpośrednich zaliczamy w dużym uogólnieniu koszty samej interwencji medycznej, zaś do kosztów pośrednich straty związane z absencją zawodową, zmniejszeniem efektywności pracy, potrzebą rehabilitacji i inne. Trzeba zauważyć, że wydatki na leczenie pacjentów dotyczą nie tylko grupy bezpośrednio palących, ale także biernych palaczy, dlatego tak ważne są wszelkie działania wspierające politykę środowiska wolnego od dymu tytoniowego, ograniczenia w paleniu papierosów w określonych pomieszczeniach, zakazy palenia papierosów w środkach komunikacji zbiorowej czy w pomieszczeniach zamkniętych.

Ważnym mechanizmem unikania ekspozycji na dym papierosowy jest aktywność społeczna, edukacja i działania profilaktyczne nastawione na przekonanie osób (w szczególności młodych) o szkodliwości rozpoczynania palenia, pozytywnych dla zdrowia skutkach rzucenia palenia, jak również potrzebie przekonywania własnego otoczenia do zmiany nawyków związanych z paleniem papierosów. Dużym wyzwaniem – zarówno prawnym, naukowym, jak i społecznym – są obecnie alternatywne źródła nikotyny, wyroby niebędące papierosami, dostarczające nikotynę w mechanizmie podgrzewania tytoniu lub liquidów. Istniejące dowody naukowe nie wypracowały jak dotąd jednoznacznego konsensusu w sprawie ich szkodliwości dla zdrowia (poza działaniem samej nikotyny). Istnieją jednak argumenty dowodzące pewnego ich wpływu na proces rzucenia palenia przez palaczy papierosów. Wyroby te ze względu na brak obecności dymu tytoniowego nie narażają na niego osób postronnych, ale dalej zawierają nikotynę, która jest sama w sobie szkodliwa dla organizmu człowieka. Warto dodać, że istnieje już wiele badań (w tym wielomiesięcznych badań klinicznych) wskazujących na mniejszą szkodliwość dla zdrowia produktów bezdymnych w porównaniu z kontynuacją palenia tradycyjnych papierosów. Te argumenty powinny być wzięte pod uwagę przy redefinicji dotychczasowych polityk antynikotynowych. W obronie interesu osób niepalących, w celu potrzeby zapewnienia środowiska wolnego od dymu papierosowego oraz z punktu widzenia osób, które nie zamierzają lub nie są w stanie rezygnować z nałogu, także i te rozwiązania bezdymne powinny znaleźć się w polu widzenia decydentów.

Prewencja drugorzędowa
Wczesne wykrywanie nałogu uzależnienia od nikotyny jest ważnym elementem procesu uzależnienia, jak również ma kluczowy wpływ na ewentualne interwencje związane z zaprzestaniem palenia. Im wcześniej bowiem w trakcie uzależnienia pacjent zostanie prawidłowo zdiagnozowany i im wcześniej podjęte zostaną wobec niego odpowiednie działania, tym większą ma on szansę na całkowite pozbycie się uzależnienia. W przypadku osób, które pomimo świadomości zagrożenia wynikającego z nikotynizmu kontynuują używanie wyrobów nikotynowych, profilaktyka na tym etapie polegać powinna na wczesnej diagnozie ewentualnych chorób odtytoniowych i podjęciu niezbędnego leczenia.

Miejscem w systemie ochrony zdrowia, do którego pacjent zgłasza się w pierwszej kolejności, jest poradnia podstawowej opieki zdrowotnej i lekarz rodzinny. To od niego pacjent oczekuje najczęściej porady, pomocy w pozbyciu się nałogu. Z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia rola lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest ważna, ponieważ pacjent wyrażający wolę pozbycia się uzależnienia już wykazuje aktywność, która powinna skutkować podjęciem leczenia. Obecnie na podstawie zarządzenia 78/2018/DSOZ prezesa NFZ z 7 sierpnia 2018 r. realizowany jest w Polsce program profilaktyki chorób odtytoniowych, jak również równolegle: program profilaktyki raka płuca i program przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Działania w ramach tych trzech programów skupiają się w różnych obszarach systemu opieki zdrowotnej, od podstawowej opieki zdrowotnej po opiekę specjalistyczną i szpitalną, a także angażują nowe jednostki – poradnie antynikotynowe. Warto podkreślić, że poradnie te funkcjonują w ramach realizacji projektu współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, nie są to poradnie finansowane trwale przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a więc dostępność do nich jest w rożnych miejscach w Polsce różna.

Funkcjonujący program profilaktyki chorób odtytoniowych zakłada realizację działań w dwóch etapach: podstawowym i specjalistycznym. Niestety w etapie podstawowym wymagania stawiane przez rozporządzenie ministra zdrowia zakładają, że program realizowany będzie przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o udokumentowanej umiejętności w leczeniu zespołu uzależnienia od nikotyny, a praktyka lekarza wyposażona zostanie w spirometr. W projekcie nowelizacji rozporządzenia (projekt z 31 grudnia 2021 r.) zrezygnowano z części wymagań i zamiast lekarza podstawowej opieki zdrowotnej wpisano „lekarza z co najmniej rocznym stażem pracy w zawodzie, posiadającym udokumentowane umiejętności w leczeniu zespołu uzależnienia od tytoniu”. Równocześnie w etapie specjalistycznym poza udziałem lekarza z co najmniej rocznym stażem pracy i udokumentowanymi umiejętnościami w leczeniu zespołu uzależnienia od nikotyny, założono obligatoryjny udział psychologa lub specjalisty terapii uzależnień lub osoby prowadzącej psychoterapię, a także pielęgniarki lub położnej przeszkolonej w zakresie leczenia zespołu uzależnienia od nikotyny. Wymagania stawiane w ten sposób nie umożliwiają realizacji programu przez wszystkie podmioty medycyny rodzinnej, bowiem nie każdy lekarz rodzinny w Polsce może udowodnić swoje umiejętności w zakresie leczenia uzależnienia od nikotyny, brakuje także na rynku działań edukacyjnych adresowanych do lekarzy, które do takiej certyfikacji mogą prowadzić. W tej sytuacji weryfikacja świadczeniodawców realizujących program profilaktyki chorób odtytoniowych dowodzi, że realizacja działań jest dalece nieadekwatna do potrzeb, bowiem w całym kraju realizuje go 92 świadczeniodawców, z czego 20 w samym województwie mazowieckim i 18 w województwie kujawsko-pomorskim. W pozostałych województwach albo nie ma żadnego świadczeniodawcy (dolnośląskie, opolskie), albo jest jeden (lubuskie, podlaskie) lub dwóch do czterech (podkarpackie, zachodniopomorskie, warmińsko-mazurskie, wielkopolskie). 7 świadczeniodawców udziela świadczeń w województwie pomorskim, 8 w świętokrzyskim i lubelskim (źródło: Portal „Gdzie się leczyć”, NFZ, www.gsl.nfz.gov.pl).

Działania poświęcone podstawowej opiece zdrowotnej w ramach profilaktyki chorób odtytoniowych są więc w dużej mierze niedostosowane do struktury większości placówek lekarza rodzinnego (brak spirometru, brak kompetencji do wykonywania badań czynnościowych układu oddechowego), jak również do zatrudnianego personelu (brak lekarzy i pielęgniarek z udokumentowanymi kompetencjami w zakresie leczenia uzależnienia od tytoniu). Z tego prawdopodobnie powodu zainteresowanie tym programem ze strony świadczeniodawców jest bardzo ograniczone.

Wspomniana wcześniej proponowana nowelizacja przepisów rozporządzenia ministra zdrowia zakłada ponadto rozszerzenie działań poświęconych pacjentom także na obszar osób korzystających z alternatywnych wyrobów nikotynowych, papierosów elektronicznych wykorzystujących podgrzewanie płynu lub podgrzewaczy tytoniu. W uzasadnieniu do projektu regulacji zauważono bowiem, że w ostatnim czasie pojawiło się zagrożenie dla zdrowia publicznego, w szczególności dla młodzieży i młodych dorosłych, polegające na uzależnianiu się od nikotyny w postaci nowatorskich wyrobów tytoniowych. W projekcie zapisano, że każdy sposób dostarczania nikotyny powoduje istotne zagrożenie dla zdrowia ludzkiego (zarówno psychicznego, jak i fizycznego).

Przepisy zarządzenia 78/2018/DSOZ prezesa NFZ z 7 sierpnia 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju programy zdrowotne – w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne (załącznik 6), przewidują przeprowadzenie wielu działań wobec pacjenta biorącego udział w programie. Pierwszym etapem leczenia jest poradnictwo antytytoniowe, w którym lekarz przeprowadza zmodyfikowany test oceny wielkości uzależnienia od nikotyny oraz kartę badania lekarskiego, w której znajdują się wyniki badania fizykalnego oraz parametry spirometryczne. Na etapie podstawowym lekarz informuje pacjenta o możliwości skorzystania z telefonicznej porady w poradni pomocy palącym, której zadaniem jest wsparcie leczenia uzależnienia. W dalszej części, ciągle na etapie podstawowym, lekarz wypełnia dodatkowo ankietę o stanie zdrowia świadczeniodawcy. Na etapie specjalistycznym lekarz wykonuje test Fagerströma, test motywacji do zaprzestania palenia oraz skalę Becka do oceny depresji. Na tym etapie również pacjent jest informowany o możliwości skorzystania z porady telefonicznej w poradni pomocy palącym. Na etapie specjalistycznym pacjent jest ponadto kwalifikowany do terapii grupowej lub indywidualnej oraz farmakoterapii. Terapia grupowa jest prowadzona i finansowana przez 3 miesiące, poświęcona jest osobom z przeciwwskazaniami do farmakoterapii, ze słabszą motywacją i gotowością do zaprzestania palenia, wybierających psychoterapię. Terapia farmakologiczna jest przeznaczona dla osób palących, silnie uzależnionych od nikotyny, ze schorzeniami, u których kontynuacja palenia stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia, w szczególności po zawale mięśnia sercowego, z POChP, po leczeniu raka krtani, w trakcie chemioterapii, bez przeciwwskazań do farmakoterapii. Nowelizacja przepisów rozporządzenia zakłada, że farmakoterapia może być dostępna także dla osób, wobec których realizowana jest terapia psychologiczna. W ramach tego rodzaju leczenia pacjent musi trzykrotnie zgłosić się po poradę obowiązkowo, a także trzykrotnie ma możliwość skorzystania z porady kontrolnej. Terapia indywidualna prowadzona jest przez 3 miesiące w cyklu 10 spotkań, zaś badania kontrolne są finansowane po 3, 6 i 12 miesiącach od rozpoczęcia terapii.

Jak widać, działania podejmowane w ramach programu profilaktyki chorób odtytoniowych są dość odległe w swojej istocie od tradycyjnego pojmowania instytucji lekarza rodzinnego ,a także trudno wskazać podmioty, w których pacjent miałby systemowo realizować etap specjalistyczny, bowiem w pierwszym z nich wymagane jest wyposażenie zwykle niewystępujące w gabinecie POZ (spirometr), a w drugim prowadzenie działań psychologicznych i psychoterapeutycznych połączonych z farmakoterapią.

Alternatywnie do proponowanych programów profilaktycznych lekarz rodzinny częściej spotyka się z problemem uzależnienia od nikotyny w przypadku pacjentów zgłaszających się do normalnej konsultacji, w jej ramach deklaruje chęć rzucenia palenia. W takim przypadku, gdy lekarz nie realizuje programu profilaktyki chorób odnikotynowych, może zaoferować pacjentowi farmakoterapię lub samodzielne podejmowanie prób zerwania z nałogiem, w tym także samodzielne korzystanie ze wsparcia psychologicznego.

Farmakologia zrywania z nałogiem palenia
Nikotynowa terapia zastępcza (NTZ), czyli de facto farmakoterapia zrywania z uzależnieniem od nikotyny jest obecnie podstawowym narzędziem wspomagania wszystkich próbujących zerwać z tym nałogiem. Generalną zasadą jest niestosowanie NTZ u osób niedeklarujących chęci zerwania z nałogiem. Mogłoby to doprowadzić do radykalnie wysokich stężeń nikotyny w organizmie i nasilić szkody zdrowotne.

W NTZ do wyboru są de facto dwie grupy leków: bez recepty (preparaty zawierające nikotynę – np. plastry, tabletki, saszetki (pouches), spray; albo cytyzynę – np. Tabex, Desmoxan, Recigar) lub dostępne na receptę: warenilkina (Champix) oraz bupropion (Zyban).

Zespół analityków z Cochrane Tobacco Addiction Group opublikował raport uwzględniający 136 badań dotyczących NTZ i obejmujących łącznie 64 640 osób. Wszystkie badania dotyczyły osób deklarujących chęć rzucenia palenia tytoniu, palących w momencie wejścia do badania ok. 15 papierosów dziennie. Analitycy wykazali, że NTZ może być skuteczna zarówno w połączeniu z poradnictwem, jak i bez niego. We wszystkich postaciach zwiększa prawdopodobieństwo zerwania z nałogiem o 50–60 proc.⁶ jednak większość palaczy niestety wraca do nałogu.

Uwzględniając posiadane dane, także panel ostatnich polskich wytycznych, uznał, że: „Zaleca się stosowanie NTZ u wszystkich palących z wyjątkiem kobiet w ciąży (silna rekomendacja, wysoka pewność danych) oraz sugeruje się stosowanie NTZ wraz ze wsparciem behawioralnym u palących kobiet w ciąży (słaba rekomendacja, niska pewność danych)”⁷.

Prewencja trzeciorzędowa
Prewencja trzeciorzędowa zgodnie z klasyfikacją zaproponowaną przez WONCA (N. Bentzen (ed.), international dictionary for general /family practice) to działanie w celu zmniejszenia przewlekłych efektów problemu zdrowotnego u osoby lub populacji. Działania te mają na celu zapobieganie nasileniu skutków choroby, niepełnosprawności lub pojawieniu się powikłań choroby. To także działania rehabilitacyjne w celu przywrócenia (lub zwiększenia) sprawności pacjenta oraz pomoc w radzeniu sobie z ograniczeniami, jakie narzuca choroba, dalszym spadkiem kondycji psychicznej lub fizycznej czy nawrotami choroby.

Takie rozumienie profilaktyki trzeciorzędowej ma ważne znaczenie dla zrozumienia istoty działań lekarza, pielęgniarki wobec pacjenta, u którego stwierdzono uzależnienie od nikotyny. Ten rodzaj uzależnienia jest bowiem trudny do zwalczenia. Wielu pacjentów pomimo wielokrotnych prób nie potrafi bądź w rezultacie nie chce pozbyć się nałogu, nie zważając równocześnie na zagrożenia zdrowotne, jakie niosą za sobą papierosy i wyroby nikotynowe.

Odrębnym, ale nie mniej ważnym aspektem profilaktyki trzeciorzędowej poświęconej pacjentom uzależnionym od nikotyny jest wpływ dymu papierosowego na inne, niepalące osoby, bowiem w ich przypadku należy zwracać uwagę na efekt biernego palenia, a więc na narażenie na substancje zawarte w dymie papierosowym, wdychane przez osoby postronne pomimo ich woli. Bardzo często osoby biernie palące są świadome zagrożeń zdrowotnych wynikających z nikotynizmu i równie często z tych przyczyn same nie palą. Tym bardziej są one ważnym interesariuszem, na którego trzeba zwracać uwagę w kreowaniu polityki publicznej wolnej od dymu papierosowego. Już wiele lat temu, wraz z wejściem w życie przepisów tzw. ustawy antynikotynowej (ustawa z 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych, t.j. Dz.U.2021.276), wprowadzono zakaz palenia papierosów w przestrzeni publicznej, a w szczególności w instytucjach medycznych, edukacyjnych, w zakładach pracy, w pomieszczeniach sportowych, na przystankach komunikacji publicznej i innych miejscach. W tych przepisach odzwierciedlono troskę ustawodawcy o osoby niepalące, których narażanie na dym papierosowy jest szkodliwe i nie powinno mieć miejsca.

Pacjentami w praktykach lekarskich i pielęgniarskich są więc osoby, które są czynnymi palaczami papierosów, pomimo zakrojonej na szeroką skalę kampanii informacyjnej wymuszonej przepisami ustawy (m.in. oznakowanie paczek z papierosami, zakaz reklamy wyrobów tytoniowych, ograniczenia w dostępie do zakupu papierosów przez osoby niepełnoletnie i inne), świadomie korzystają one z papierosów, palą je, usprawiedliwiając to nałogiem, oraz nie zamierzają z niego zrezygnować. Część z pacjentów próbuje rzucić palenie samodzielnie, inni korzystają ze wsparcia nielicznych placówek medycznych zajmujących się tym zagadnieniem, inni zaprzestają palenia po szczególnym dla ich zdrowia i życia wydarzeniu (np. zdiagnozowanie choroby nowotworowej, choroby serca lub układu krążenia).

Z drugiej strony nie można nie dostrzegać osób niepalących papierosów, nieużywających wyrobów tytoniowych i niezainteresowanych przebywaniem w środowisku dymu tytoniowego. W ich interesie jest więc dalsze zakazywanie palenia papierosów w miejscach publicznych i zapewnianie im przestrzeni wolnej od dymu papierosowego.

Żeby mówić o istnieniu „mniejszego zła”, należy wcześniej dokładnie przeanalizować przyczyny, dla których palacze uzależniają się od papierosów. Główną substancją uzależniającą jest bez wątpienia nikotyna. Jest to organiczny związek chemiczny z grupy alkaloidów, naturalnie występujący w liściach i korzeniach tytoniu (Nicotiana tabacum), będący dość silną neurotoksyną. Do końca XX wieku uważano, że czysta nikotyna nie prowadzi do rozwoju nowotworów⁸, ale w pierwszej dekadzie XXI wieku pojawiły się prace podważające ten pogląd⁹. Istnieją bardzo rożne opinie świata naukowego na temat potencjału uzależniania przez nikotynę, zwraca się m.in. uwagę na fakt, że uzależniające własności wyizolowanej nikotyny nie są znaczne ¹⁰. Niemniej, ponieważ nikotyna jest silnym agonistą receptorów N-acetylocholinowych, w niskich dawkach wykazuje działanie stymulujące, co jest główną przyczyną tego, że palenie sprawia przyjemność. W małych dawkach nikotyna działa stymulująco, powoduje wzmożone wydzielanie adrenaliny, co zmniejsza uczucie bólu, przyspiesza bicie serca, powoduje zanik głodu. W większych dawkach powoduje trwałe zahamowanie przekazywania wielu sygnałów przez układ nerwowy w wyniku trwałego blokowania receptorów nikotynowych, zaburzając pośrednio metabolizm komórek. Należy podkreślić, że tak wysokie dawki nikotyny nie są normalnie obecne w organizmie nawet w trakcie palenia papierosów (ok. 15/dobę), czy używania produktów alternatywnych. Potencjalnie mogą pojawiać się w okresie „binge smoking’ lub po nieprawidłowym zastosowaniu NTZ u osoby palącej. Nikotyna jako związek chemiczny uzależniający jest bez wątpienia szkodliwa i działania zdrowia publicznego powinny zmierzać do tego, aby w jak największym stopniu w ramach prewencji pierwotnej zahamować inicjację nikotynową, przekonywać szczególnie młodych ludzi, aby nie sięgali po papierosy czy inne wyroby nikotynowe i promowali styl życia wolny od tego uzależnienia.

Pacjenci palący papierosy nadal stanowią istotny problem zarówno medyczny, jak i etyczny; jakkolwiek chcielibyśmy pomóc im wszystkim w pozbyciu się nałogu, nie jest to możliwe ani poprzez zakazy, ograniczenia prawne i penalizowanie działań, ani poprzez działania podejmowane przez system ochrony zdrowia dążące do wspomagania prób wyjścia z nałogu. We wszystkich tych aspektach skuteczność podejmowanych działań jest mocno ograniczona z jednej strony systemowo (dostępne środki) z drugiej strony jednostkowo (nieradzenie sobie z chorobą uzależnieniową).

Z punktu widzenia poziomu szkodliwości bez wątpienia kluczowe powinno być wyeliminowanie substancji smolistych zwartych w papierosach oraz szkodliwych substancji pochodzących z procesu spalania zawartych w dymie tytoniowym. Udowodniono bez wątpliwości, że w dymie papierosowym, pochodzącym z niecałkowitego spalenia tytoniu, znajduje się ponad 7000 związków chemicznych, z których ponad 70 może być przyczyną nowotworów. Biorąc pod uwagę te czynniki, ważne jest prowadzenie dalszych badań na temat wpływu alternatywnych wyrobów nikotynowych, niewykorzystujących procesu spalania tytoniu na stan zdrowia użytkowników. Szczególnie ważne w tym znaczeniu powinny być badania nad zmianą stanu zdrowia pod wpływem zmiany czynnika narażenia, a więc przejścia z tradycyjnych papierosów na wyroby alternatywne. Czy dochodzi w tym przypadku do regresji lub przynajmniej zatrzymania progresji objawów chorobowych związanych z paleniem tytoniu? Czy zmienia się sprawność (fizyczna, intelektualna) pacjenta? Czy obserwuje się zmiany w obiektywnych badaniach diagnostycznych układu oddechowego, metabolizmu komórkowego i w innych parametrach zdrowia pacjenta? Mimo że nie wszystkie wyniki prowadzonych badań dotyczących wpływu alternatywnych wyborów nikotynowych na stan zdrowia są jednoznaczne, nie można nie dostrzegać problemu. Jak dowodzi codzienność – nie każdy pacjent jest w stanie w pierwszym kroku całkowicie odejść od nałogu i u takich pacjentów uzasadnione jest zalecenie metod ograniczenia ryzyka zdrowotnego w postaci stosowania przebadanych, bezdymnych produktów dostarczających nikotynę.



Ekonomika nałogu
Ekonomia to nauka zajmująca się właściwą alokacją zasobów, między innymi w celu realizowania użytecznych społecznie funkcji państwa, organizacji lub jednostki. Nie jest celem samym w sobie, lecz aby utożsamiać ekonomiczność jakiegoś zjawiska z jego dochodowością, to znaczy w uproszczeniu z tym, czy da się na tym zarobić, czy nie. Czasem ekonomicznie lepszym jest to zdarzenie, które nie przynosi bezpośrednio zysku finansowego, ale w relacji do kosztu długoterminowego, kosztu pośredniego, jest korzystniejsze.

W ujęciu klasycznym po obu stronach rynku pojawiają się podaż i popyt, a więc siły, które stają się regulatorem tego, co dzieje się na rynku. O ile żadna inna siła nie ingeruje w rynek, z relacji tych dwóch mechanizmów wynikają ceny, zapotrzebowanie na określone dobro czy też opłacalność produkcji. W reakcji na te warunki ustalana jest cena, za którą dobro jest sprzedawane konsumentom końcowym.

Gdy spojrzeć na zdrowie człowieka jako na zjawisko, które ma ważne znaczenie w ekonomii, na które – mówiąc językiem ekonomicznym – istnieje duży popyt, duże zainteresowanie społeczne, nie sposób pominąć instytucji, które w imieniu państwa angażują się w dostarczenie takich warunków, które to zdrowie mogą zapewnić lub pomagają w jego osiągnięciu. Takimi instytucjami są płatnicy (lub tak jak w Polsce – jeden płatnik) publicznego ubezpieczenia zdrowotnego, szpitale, przychodnie – podmioty wykonujące działalność leczniczą, organizatorzy, a w ich liczbie urzędy marszałkowskie, starostwa powiatowe, Ministerstwo Zdrowia i inne urzędy centralne zajmujące się różnymi aspektami zdrowia. Ponieważ do tych instytucji należą też urzędy centralne, w ich kompetencji jest również decydowanie o adekwatnej polityce podatkowej, która dotyczy produktów co do zasady niekorzystnie wpływających na zdrowie, między innymi papierosów.

Palenie papierosów czy używanie innych alternatywnych wyrobów nikotynowych jest aktywnością społeczną, która realizowana jest przez społeczeństwo, często niezależnie od kosztów bezpośrednich (cena zakupu) i pośrednich (np. koszty leczenia). Palacze papierosów kupują je pomimo wysokich cen, a także pomimo świadomości konsekwencji zdrowotnych, które mogą wiązać się z tym nałogiem. Cena paczki papierosów powinna być ściśle związana z elementem polityki fiskalnej w obszarze polityki zdrowotnej, jaką państwo zdecydowało się realizować wobec np. konsumentów papierosów. Wyrazem tej polityki są podatki pośrednie (VAT i akcyza) nakładane na poszczególne opakowania papierosów, ale także inne koszty ponoszone przez producentów (w tym opłaty określone przez regulatora za wprowadzenie produktu na rynek), które mają swoje odzwierciedlenie (oprócz oczywiście kosztów produkcji i dystrybucji) w cenie sprzedaży. Stąd koszt zakupu papierosów w wielu krajach jest celowo wysoki (poprzez regulacje fiskalne) i raczej nieusprawiedliwione są argumenty sugerujące zmniejszenie tych obciążeń. Oczywiście nigdy mechanizmy fiskalne nie doprowadzą do całkowitego zahamowania sprzedaży. Dlatego, w drugim kroku, przychody ze sprzedaży papierosów powinny być odpowiednio lokowane tak, aby mogły być przeznaczane na koszty pośrednie i bezpośrednie chorób wynikających z palenia tytoniu. W ten sposób wskazany wcześniej mechanizm rynkowy mógłby zaistnieć. Rynek to bowiem nie tylko relacja sprzedawcy papierosów i kupującego, to także związek pacjenta korzystającego z usługi medycznej (w tym przypadku w związku z chorobą odtytoniową) i dostawcy tej usługi. Jeśli – jak wielokrotnie wcześniej udowodniono – palenie papierosów i przebywanie w otoczeniu dymu tytoniowego jest szkodliwe dla zdrowia, to wiąże się z kosztami bezpośrednimi, takimi jak potrzeba diagnozowania chorób, leczenia i rehabilitacji, czy pośrednimi – zwiększoną absencją chorobową czy wręcz kosztem utraconych lat życia osób zmarłych wskutek chorób odtytoniowych.

Spoglądając na polski i międzynarodowy rynek obrotu produktami tytoniowymi oraz towarzyszącą mu politykę fiskalną, można odnieść wrażenie, że niestety nie wszędzie jest on odpowiednio uregulowany, bowiem nie reaguje właściwie i adekwatnie na konkretne zjawiska związane z obszarem zdrowia.

W wielu doniesieniach wykazano potencjalnie różną szkodliwość poszczególnych produktów omawianej grupy, m.in. papierosów i szeregu produktów alternatywnych. Jak wspomniano powyżej, ze względu na relatywnie krótki czas obserwacji i niedostateczną liczbę opublikowanych niezależnych badań, pełne porównania są tymczasem niemożliwe. Jednakże, np. ze względu na brak dymu tytoniowego, wynikający z braku spalania tytoniu, nikotynowe wyroby alternatywne nie wpływają negatywnie na otoczenie – redukują zjawisko biernego palenia, podaż szkodliwych substancji chemicznych zawartych w dymie papierosów jest o dwa lub trzy rzędy wielkości wyższa w porównaniu z wyrobami alternatywnymi¹¹. W części krajów stosuje się kryterium innowacyjności czy szkodliwości przy planowaniu polityki fiskalnej wobec grupy produktów, w Polsce dotychczas te mechanizmy nie zostały wdrożone. Wydaje się zasadne rozważenie takiego schematu działania, w którym jednym z kryteriów będzie właśnie kryterium szkodliwości, a co za tym idzie stworzenie/wyznaczenie instytucji, które będą przeprowadzały, a także weryfikowały badania tych produktów.

Wpływy do budżetów państw związane ze sprzedażą papierosów i wyrobów nikotynowych są ważną pozycją po stronie przychodów. Ponieważ koszty pośrednie, szczególnie związane ze zdrowiem publicznym, nie zawsze są kluczowym czynnikiem decyzyjnym wpływającym na kształtowanie polityk fiskalnych, a decyzje o wysokości podatków podejmowane są pod wpływem uwarunkowań politycznych, ważne jest zwrócenie szczególnej uwagi na to, aby aspekty ekonomiczne używania nikotyny (szczególnie w kontekście podatkowym, dostępu i wpływów do budżetu) były adekwatne do ryzyka i aby te wpływy zapewniały możliwość pomocy zarówno tym, którzy z powodu palenia utracili zdrowie i podejmują leczenie, jak również tym, którzy z różnych przyczyn nie mogą z nałogu zrezygnować, a jednak liczą się ze swoim otoczeniem i potrzebą zapewnienia społeczeństwu wolności od dymu papierosowego. Powinno być więc rozróżnienie cenowe miedzy bardziej i mniej szkodliwymi produktami, aby nie dopuścić do sytuacji, że te bardziej szkodliwe będą bardziej dostępne cenowo.

Podsumowanie
Związany z uzależnieniem od nikotyny nałóg palenia papierosów jest, w kontekście szkód zdrowotnych, najistotniejszym problemem zdrowia publicznego na świecie oraz w Polsce. Pomimo istotnych starań liczba palaczy na świecie pozostaje bez istotnej zmiany od ponad dziesięciu lat. Należy jednak zauważyć bardzo istotne prawidłowości, dowodzące sensowności podejmowanych wysiłków. W krajach, w których podjęto wszelkie starania – wzrost akcyzy na papierosy, zakazy palenia w przestrzeni publicznej, zakaz reklamy czy też wdrożenie strategii redukcji szkód zdrowotnych – liczba palących znacząco spada, co dowodzi zasadności takiej polityki. Wzrasta natomiast liczba palaczy w krajach mniej zamożnych, co powoduje stałą liczbę palaczy w skali globalnej.

Najistotniejszym elementem mogącym prowadzić do „ziemi wolnej od dymu (papierosowego)” pozostaje jednak z jednej strony przekonanie i pomoc już palącym w rzucaniu nałogu oraz, a właściwie przede wszystkim, powszechna edukacja mogąca doprowadzić do faktycznego wyrugowania nałogu tytoniowego ze społeczeństw. Ta druga droga jest jednak bardzo czasochłonna, a jej efektów jako typowej profilaktyki pierwotnej można spodziewać się w skali jednego, dwóch pokoleń.

Dlatego główny nacisk kładziony jest na zmniejszenie populacji palaczy. Istotne problemy i właściwe drogi w tym zakresie opisano w niniejszym dokumencie. Zarówno u pacjentów wielokrotnie bez sukcesu próbujących zerwać z nałogiem oraz u takich, którzy odmawiają podjęcia tego wysiłku, zasadnym jest, stosowanie różnych technik redukcji szkód. Nie tylko z punktu widzenia palącego pacjenta, czy osób z jego otoczenia, ale także z perspektywy zdrowia publicznego, każdy sposób zmniejszenia ekspozycji społeczeństwa na dym tytoniowy jest korzystny i powinien być akceptowany.

Autorzy:
– prof. dr hab. Andrzej Fal z Polskiego Towarzystwo Zdrowia Publicznego,
– prof. dr hab. Jarosław Pinkas ze Szkoły Zdrowia Publicznego i Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego,
– prof. dr hab. Piotr Jankowski z Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego,
– dr hab. Jarosław Drobnik z Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej,
– dr hab. Janusz Sytnik-Czetwertyński z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego,
– dr Piotr Karniej z Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego,
– dr Jacek Krajewski z Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie,
– dr Małgorzata Kaleta-Witusiak z Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego.

Piśmiennictwo:
1. https://ec.europa.eu/health/tobacco/overview_en
2. World Health Organization, Regional Office for Europe, 18.02.2020 at https://www.euro.who.int/en/health-topics/diseaseprevention/tobacco/news/news/2020/2/tobacco-use-causes-almost-one-third-of-cancer-deaths-in-the-who-european-region.
3. Palenie papierosów, Komunikat z badań, CBOS, Nr 104/2019, https://cbos.pl/SPISKOM.POL/2019/K_104_19.PDF
4. Attitudes of Europeans towards tobacco and electronic cigarettes, September 2020, https://ec.europa.eu/commfrontoffice/publicopinion
5. Tobacco control & the sustainable development goals, WHO Regional Office for Europe, https://www3.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=40371&Itemid=270&lang=es
6. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000146.pub5/full/pl
7. https://ptdiab.pl/images/raporty/Wytyczne-ZUN.pdf
8. S.S. Hecht, Tobacco smoke carcinogens and lung cancer, „Journal of the National Cancer Institute”, 91 (14), 1999, s. 1194–1210, DOI: 10.1093/jnci/91.14.1194
9. W.K. Wu, C.H. Cho, The pharmacological actions of nicotine on the gastrointestinal tract, „Journal of Pharmacological Sciences”, 94 (4), 2004, s. 348–358, DOI: 10.1254/jphs.94.348
10. Y.N. Ye i inni, Nicotine promoted colon cancer growth via epidermal growth factor receptor, c-Src, and 5-lipoxygenase-mediated signal pathway, „Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics”, 308 (1), 2004, s. 66–72, DOI: 10.1124/jpet.103.058321
11. Abrams DB et al. Ann Rev Publ Health 2018; 39:193-213.