Prof. Barbara Remberk mówi o tym, jak rozróżnić trudności wychowawcze od zaburzeń psychicznych u dziecka
Autor: Marta Koblańska
Data: 27.02.2018
Źródło: MK
| Tagi: | Barbara Remberk |
- Tym, co w największym stopniu wskazuje na rozwijające się zaburzenia psychiczne jest pogorszenie funkcjonowania w życiu codziennym. Zawsze więc powinna zaniepokoić zmiana w zachowaniu - mówi prof. Barbara Remberk, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży.
W jaki sposób można odróżnić trudności wychowawcze od zaburzeń psychicznych?
- Bardzo ważne jest zrozumienie tego, co przekazują rodzice mówiąc o trudnych zachowaniach dziecka. Dlatego, kiedy zgłaszają trudności wychowawcze należy zacząć od bardzo dokładnego wywiadu i uzyskania informacji, co konkretne rodzice mają na myśli. Zwłaszcza w obecnych czasach, kiedy nie ma rodzina wielopokoleniowych, a funkcjonuje wiele rodzin niepełnych, rodzice nie zawsze mają świadomość tego, co jest normą a co jest nieprawidłowym zachowaniem dziecka.
Co najczęściej zgłaszają rodzice i które z objawów uprawniają do dalszej diagnostyki psychiatrycznej?
- To oczywiście zależy od wieku dziecka. U najmłodszych dzieci będą to opóźnienia rozwoju psychoruchowego, opóźnienia rozwoju mowy. Te sytuacje wymagają dalszej diagnostyki. Inną niepokojącą rzeczą są trudności w relacjach z rówieśnikami, jak również przywiązanie do jednego rodzaju zabaw, wybiórcze posiłki. To też wymaga zorientowania się co leży u podłoża tego, że trudno jest pokierować zachowaniem dziecka. Czasem rzeczy łatwe dla rówieśników dla danego dziecka okazują się problemem, jak na przykład podporzadkowanie się pani w przedszkolu, czy kupienie batonika w sklepie. Rodzice nastolatków często stwierdzają, że ich dziecko zawsze było „ inne” niż grupa rówieśników. Rodzicom trudno dokładnie sprecyzować o co im chodzi, ale właśnie to poczucie inności dziecka bardzo niepokoi. Czasem rodzice są bardziej świadomi od lekarza pediatry odnośnie nieprawidłowości w rozwoju ich dziecka, ale najczęściej dotyczy to wczesnego dzieciństwa. Nie chodzi tu o głębokie upośledzenia umysłowe czy nasilone objawy autyzmu, które zwykle widoczne są od razu, lecz o mniej wyraziste zmiany zachowania. Pediatra widząc dziecko krótko, nie jest zaś w stanie dostrzec tego, co widzą rodzice. Tymczasem wczesne podjęcie interwencji w zaburzeniach neurorozwojowych daje bardzo dobre efekty.
W czym przejawia się ta inność dziecka od pozostałych dzieci?
- Może być to upór, krzyki, agresja wobec rówieśników oraz rodziców. I to wymaga wnikliwego różnicowania, bo zdarza się, że rodzice mają oczekiwania niemożliwe do zrealizowania dla na przykład trzylatka. Zawsze więc odnosimy to co zgłaszają rodzice do normy rozwojowej, bo każdy może czasem krzyczeć, czy być smutny, wtedy pytamy o nasilenie. Najważniejszą kwestią jest odnalezienie odpowiedzi na pytanie, czy to co się dzieje z dzieckiem, nastolatkiem sprawia, że przestaje ono, on funkcjonować w życiu, przestaje robić to, co jest naturalnym działaniem w jego wieku. Na przykład, jeżeli trzylatek nie jest w stanie wytrzymać w przedszkolu dłużej niż 10 minut, bo płacze pozostałe 5 godzin, albo nie jest w stanie nawiązać żadnej znajomości to jest to niepokojące. Jeśli dziecko czasem krzyczy, ale ma kolegów w przedszkolu i jest szczęśliwe, zadowolone, a jego funkcjonowanie w rodzinie również jest dobre,to prawdopodobnie nie ma powodów do niepokoju.
Wspomniała Pani o autyzmie. Jak rozróżnić autyzm od niedosłuchu?
- Jedną z konsultacji, które zaleca się w procesie diagnozy autyzmu, istotnie jest konsultacja laryngologiczna. Dzieci autystyczne czasami zachowują się, jakby nie słyszały, co się do nich mówi. Jednakże dziecko niesłyszące swoje trudności zwykle nadrabia mimiką, gestami, komunikacją niewerbalną. W autyzmie patrzymy na kontakt z rodzicami, na reakcje wobec osób obcych. Jeżeli matka wskazuje palcem obrazek, to dziecko zdrowe spojrzy na obrazek, a dziecko autystyczne popatrzy na palec i nie zrozumie przekazu. Najłatwiej więc zauważyć – i jest to jednym z osiowych objawów autyzmu - nieprawidłowości wchodzenia w kontakt.
Agresja w szczególności u starszych dzieci wynika również z poczucia krzywdy. Jak odróżnić brak prawidłowych relacji rodzinnych od problemów psychicznych?
- Psychiatra nie jest jedyna osobą, która zajmuje się dzieckiem z kłopotami. Oprócz skierowania do psychiatry można zachęcić do terapii rodzinnej, do poszukania psychologa dla dziecka. Istnieje możliwość założenia niebieskiej karty, czy zawiadomienia sądu rodzinnego. Psychiatrzy ze swojej strony dążą do tego, aby wyeliminować objawy u dziecka, czyli agresję, lęki, depresję bez względu na przyczynę. Postępowaniem pierwszego rzutu jest psychoterapia, choć zdaję sobie sprawę, że to działanie jest mało dostępne. Jeżeli cześć problemów wiąże się z rodziną, na przykład występuje w niej przemoc, czy uzależnienie to należy zawiadomić odpowiednie służby. Jeżeli problem dotyczy przemocy w szkole, warto pamiętać, że część osób agresywnych jest jednocześnie ofiarami przemocy. Zawsze więc warto, aby opiekun był w kontakcie ze szkołą. Zaburzenia zachowania to termin psychiatryczny, diagnoza obrazująca właśnie poważne trudności wychowawcze.
Kiedy jednak wkracza psychiatra?
- Jeżeli dziecko ma objawy depresji a jest jednocześnie ofiarą przemocy w rodzinie uruchamiamy wszystkie możliwe opcje postępowania. W przypadku podejrzenia całościowych zaburzeń rozwoju należy skierować dziecko do ośrodka diagnostycznego, nie tylko do psychiatry. Generalnie, tym co zwraca nasza uwagę jest pogorszenie funkcjonowania. W otoczeniu takim przypadku, w przypadku niewywiązywania się z ról życiowych, czyli nie chodzenia do szkoły, wycofania kontaktów z rówieśnikami, wycofania z relacji z rodziną warto skorzystać z porady psychiatry.
Ale wtedy jeszcze dziecko może nie odbiegać od normy. Może to być zwykły bunt. Kiedy odchylenie od normy ma miejsce?
- Tym, co w największym stopniu wskazuje na rozwijające się zaburzenia psychiczne jest pogorszenie funkcjonowania w życiu codziennym. Zawsze więc powinna zaniepokoić zmiana w zachowaniu. Jeżeli dziecko, które dotychczas było dobrym uczeniem i miało przyjaciół, nagle przestaje się uczyć i zaniedbuje kolegów, traci kontakt z rodzicami, to to stanowi sygnał, że dzieje się coś niepokojącego. Większość zaburzeń w psychiatrii nie wykazuje jednoznacznej różnicy między tym co jest normą, a tym co jest chorobą. Niektóre sytuacje nie wymagają leczenia. Na przykład jeżeli lęk przed pająkami gdzieś w dziecku tkwi, ale nie skłania go to do nieracjonalnych zachowań to jest to po prostu lęk, z którym można żyć. Ale jeżeli ten lęk uniemożliwia prawidłowe funkcjonowanie w środowisku to już należy go leczyć. Podobnie rzecz ma miejsce z zaburzeniami koncentracji. Czasem jesteśmy zmęczeni, czasem boli nas głowa, nie jesteśmy w stanie skupić się na tym co mamy w tej chwili zrobić i nie ma w tym nic dziwnego. Jeżeli jednak zaburzenia koncentracji przyczyniają się do złych ocen, niegrzecznego zachowania wobec nauczycieli, to wiadomo, że takie dziecko wymaga pomocy.
Decyzja o farmakoterapii nie jest zapewne łatwa. W jakich sytuacjach jednak staje się konieczna?
- W przypadku większości zaburzeń, szczególnie o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym, należy zacząć oddziaływanie od psychoterapii i oddziaływań środowiskowych. Dopiero jeżeli ta strategia nie działa, sięgamy po leki. Leki przeciwdepresyjne stosujemy w razie zaburzeń lękowych, natręctw i są one w miarę skuteczne we wszystkich grupach wiekowych. Leki przeciwdepresyjne stosujemy również w depresji, gdzie ich skuteczność u dzieci jest mniejsza niż u osób starszych Leki przeciwpsychotyczne stosujemy w psychozach, które jednak są rzadkie. Ale preparaty te znajdują także zastosowanie w przypadku całościowych zaburzeń rozwoju, choć off label i w małych dawkach. Podawane są w przypadku impulsywności, agresji, zachowań trudnych, czasem jako leczenie wspomagające w ADHD, choć wielu specjalistów uważa, że nie jest to optymalne postępowanie. Trzeba pamiętać, że neuroleptyk podany dziecku impulsywnemu, z zaburzeniami zachowania, uwagi, przynosi ulgę otoczeniu, jednak nie rozwiązuje problemu. W przypadku ADHD lekami z wyboru są leki psychostymulujące. W Polsce wydaje się, że lekarze są jednak zbyt ostrożni w stosowaniu tej grupy substancji. Podobnie w przypadku zaburzeń zachowania kierujących dziecko na drogę przestępczą. Tu choć neuroleptyki niekiedy – w pewnym stopniu - działają objawowo w zakresie impulsywności i zachowań agresywnych, nie leczą przyczyny. Z kolei schizofrenia, choć występuje u dzieci i młodzieży bardzo rzadko, stanowi przykład schorzenia, w którym leczenie farmakologiczne jest bezwzględnie wskazane.
A kiedy rzeczywiście pomagają?
- W przypadku ADHD zdecydowanie pomagają leki psychostymulujące. Oprócz poprawy uwagi, co jest ich podstawowym działaniem bo eliminują „nieznośność”, czy też impulsywność dziecka, które na przykład przyczyniają się do niechęci kolegów i nauczycieli wobec niego. Podobnie jest w przypadku całościowych zaburzeń rozwoju. Wczesna rehabilitacja bardzo zmienia rokowanie odległe, a są pacjenci, u których korzyść ze wspomagającego podawania leków jest wyraźna. W przypadku anoreksji leczenie psychiatryczne ratuje życie - taki pacjent w czasie leczenia nie umrze z głodu. Wspomagająco podaje się (poza rejestracją) małe dawki leków przeciwpsychotycznych, które u niektórych pacjentów zmniejszają lęk przed przytyciem i sztywność myślenia. W przypadku schizofrenii, choroby afektywnej dwubiegunowej, wczesny początek gorzej rokuje, ale z drugiej strony niewykluczone, że młodzi bardziej korzystają z terapii i leczenia. Umysł dziecka jest bowiem bardzo plastyczny.
Czy tylko psychiatra kieruje dziecko do szpitala psychiatrycznego? Kiedy jest to konieczne, kiedy przedwczesne?
- Każdy lekarz może to zrobić. Stanami bezpośredniego zagrożenia są myśli samobójcze, choć to zależy jeszcze od ich formy i nasilenia oraz zachowania agresywne zagrażające otoczeniu. Autoagresja taka jak samookaleczenia jest nierzadka u dzieci i młodzieży i nie trzeba tu kierować od razu do szpitala psychiatrycznego. Problemem psychiatrii dziecięcej jest brak miejsc na oddziałach psychiatrycznych. Tymczasem samobójstwa stanowią drugą co do częstości przyczynę zgonów wśród nastolatków. Ale awantura rodzinna nie jest wskazaniem do hospitalizacji, a często tak się dzieje, że rodzice lub wezwane służby przywożą dzieci do szpitala po kłótni. Czasem pochopnie wzywane jest pogotowie do sytuacji z autoagresją. Samookaleczenia są wyrazem cierpienia i sposobem radzenia sobie z napięciem psychicznym ale nie zawsze wskazują na zamiary samobójcze.. Nastolatki samookaleczające się wymagają pomocy psychologa, ale leczenia psychiatrycznego potrzebują jedynie ci, u których występują dodatkowe objawy, chyba, że zachowania autoagresywne zagrażają życiu lub zdrowiu.
- Bardzo ważne jest zrozumienie tego, co przekazują rodzice mówiąc o trudnych zachowaniach dziecka. Dlatego, kiedy zgłaszają trudności wychowawcze należy zacząć od bardzo dokładnego wywiadu i uzyskania informacji, co konkretne rodzice mają na myśli. Zwłaszcza w obecnych czasach, kiedy nie ma rodzina wielopokoleniowych, a funkcjonuje wiele rodzin niepełnych, rodzice nie zawsze mają świadomość tego, co jest normą a co jest nieprawidłowym zachowaniem dziecka.
Co najczęściej zgłaszają rodzice i które z objawów uprawniają do dalszej diagnostyki psychiatrycznej?
- To oczywiście zależy od wieku dziecka. U najmłodszych dzieci będą to opóźnienia rozwoju psychoruchowego, opóźnienia rozwoju mowy. Te sytuacje wymagają dalszej diagnostyki. Inną niepokojącą rzeczą są trudności w relacjach z rówieśnikami, jak również przywiązanie do jednego rodzaju zabaw, wybiórcze posiłki. To też wymaga zorientowania się co leży u podłoża tego, że trudno jest pokierować zachowaniem dziecka. Czasem rzeczy łatwe dla rówieśników dla danego dziecka okazują się problemem, jak na przykład podporzadkowanie się pani w przedszkolu, czy kupienie batonika w sklepie. Rodzice nastolatków często stwierdzają, że ich dziecko zawsze było „ inne” niż grupa rówieśników. Rodzicom trudno dokładnie sprecyzować o co im chodzi, ale właśnie to poczucie inności dziecka bardzo niepokoi. Czasem rodzice są bardziej świadomi od lekarza pediatry odnośnie nieprawidłowości w rozwoju ich dziecka, ale najczęściej dotyczy to wczesnego dzieciństwa. Nie chodzi tu o głębokie upośledzenia umysłowe czy nasilone objawy autyzmu, które zwykle widoczne są od razu, lecz o mniej wyraziste zmiany zachowania. Pediatra widząc dziecko krótko, nie jest zaś w stanie dostrzec tego, co widzą rodzice. Tymczasem wczesne podjęcie interwencji w zaburzeniach neurorozwojowych daje bardzo dobre efekty.
W czym przejawia się ta inność dziecka od pozostałych dzieci?
- Może być to upór, krzyki, agresja wobec rówieśników oraz rodziców. I to wymaga wnikliwego różnicowania, bo zdarza się, że rodzice mają oczekiwania niemożliwe do zrealizowania dla na przykład trzylatka. Zawsze więc odnosimy to co zgłaszają rodzice do normy rozwojowej, bo każdy może czasem krzyczeć, czy być smutny, wtedy pytamy o nasilenie. Najważniejszą kwestią jest odnalezienie odpowiedzi na pytanie, czy to co się dzieje z dzieckiem, nastolatkiem sprawia, że przestaje ono, on funkcjonować w życiu, przestaje robić to, co jest naturalnym działaniem w jego wieku. Na przykład, jeżeli trzylatek nie jest w stanie wytrzymać w przedszkolu dłużej niż 10 minut, bo płacze pozostałe 5 godzin, albo nie jest w stanie nawiązać żadnej znajomości to jest to niepokojące. Jeśli dziecko czasem krzyczy, ale ma kolegów w przedszkolu i jest szczęśliwe, zadowolone, a jego funkcjonowanie w rodzinie również jest dobre,to prawdopodobnie nie ma powodów do niepokoju.
Wspomniała Pani o autyzmie. Jak rozróżnić autyzm od niedosłuchu?
- Jedną z konsultacji, które zaleca się w procesie diagnozy autyzmu, istotnie jest konsultacja laryngologiczna. Dzieci autystyczne czasami zachowują się, jakby nie słyszały, co się do nich mówi. Jednakże dziecko niesłyszące swoje trudności zwykle nadrabia mimiką, gestami, komunikacją niewerbalną. W autyzmie patrzymy na kontakt z rodzicami, na reakcje wobec osób obcych. Jeżeli matka wskazuje palcem obrazek, to dziecko zdrowe spojrzy na obrazek, a dziecko autystyczne popatrzy na palec i nie zrozumie przekazu. Najłatwiej więc zauważyć – i jest to jednym z osiowych objawów autyzmu - nieprawidłowości wchodzenia w kontakt.
Agresja w szczególności u starszych dzieci wynika również z poczucia krzywdy. Jak odróżnić brak prawidłowych relacji rodzinnych od problemów psychicznych?
- Psychiatra nie jest jedyna osobą, która zajmuje się dzieckiem z kłopotami. Oprócz skierowania do psychiatry można zachęcić do terapii rodzinnej, do poszukania psychologa dla dziecka. Istnieje możliwość założenia niebieskiej karty, czy zawiadomienia sądu rodzinnego. Psychiatrzy ze swojej strony dążą do tego, aby wyeliminować objawy u dziecka, czyli agresję, lęki, depresję bez względu na przyczynę. Postępowaniem pierwszego rzutu jest psychoterapia, choć zdaję sobie sprawę, że to działanie jest mało dostępne. Jeżeli cześć problemów wiąże się z rodziną, na przykład występuje w niej przemoc, czy uzależnienie to należy zawiadomić odpowiednie służby. Jeżeli problem dotyczy przemocy w szkole, warto pamiętać, że część osób agresywnych jest jednocześnie ofiarami przemocy. Zawsze więc warto, aby opiekun był w kontakcie ze szkołą. Zaburzenia zachowania to termin psychiatryczny, diagnoza obrazująca właśnie poważne trudności wychowawcze.
Kiedy jednak wkracza psychiatra?
- Jeżeli dziecko ma objawy depresji a jest jednocześnie ofiarą przemocy w rodzinie uruchamiamy wszystkie możliwe opcje postępowania. W przypadku podejrzenia całościowych zaburzeń rozwoju należy skierować dziecko do ośrodka diagnostycznego, nie tylko do psychiatry. Generalnie, tym co zwraca nasza uwagę jest pogorszenie funkcjonowania. W otoczeniu takim przypadku, w przypadku niewywiązywania się z ról życiowych, czyli nie chodzenia do szkoły, wycofania kontaktów z rówieśnikami, wycofania z relacji z rodziną warto skorzystać z porady psychiatry.
Ale wtedy jeszcze dziecko może nie odbiegać od normy. Może to być zwykły bunt. Kiedy odchylenie od normy ma miejsce?
- Tym, co w największym stopniu wskazuje na rozwijające się zaburzenia psychiczne jest pogorszenie funkcjonowania w życiu codziennym. Zawsze więc powinna zaniepokoić zmiana w zachowaniu. Jeżeli dziecko, które dotychczas było dobrym uczeniem i miało przyjaciół, nagle przestaje się uczyć i zaniedbuje kolegów, traci kontakt z rodzicami, to to stanowi sygnał, że dzieje się coś niepokojącego. Większość zaburzeń w psychiatrii nie wykazuje jednoznacznej różnicy między tym co jest normą, a tym co jest chorobą. Niektóre sytuacje nie wymagają leczenia. Na przykład jeżeli lęk przed pająkami gdzieś w dziecku tkwi, ale nie skłania go to do nieracjonalnych zachowań to jest to po prostu lęk, z którym można żyć. Ale jeżeli ten lęk uniemożliwia prawidłowe funkcjonowanie w środowisku to już należy go leczyć. Podobnie rzecz ma miejsce z zaburzeniami koncentracji. Czasem jesteśmy zmęczeni, czasem boli nas głowa, nie jesteśmy w stanie skupić się na tym co mamy w tej chwili zrobić i nie ma w tym nic dziwnego. Jeżeli jednak zaburzenia koncentracji przyczyniają się do złych ocen, niegrzecznego zachowania wobec nauczycieli, to wiadomo, że takie dziecko wymaga pomocy.
Decyzja o farmakoterapii nie jest zapewne łatwa. W jakich sytuacjach jednak staje się konieczna?
- W przypadku większości zaburzeń, szczególnie o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym, należy zacząć oddziaływanie od psychoterapii i oddziaływań środowiskowych. Dopiero jeżeli ta strategia nie działa, sięgamy po leki. Leki przeciwdepresyjne stosujemy w razie zaburzeń lękowych, natręctw i są one w miarę skuteczne we wszystkich grupach wiekowych. Leki przeciwdepresyjne stosujemy również w depresji, gdzie ich skuteczność u dzieci jest mniejsza niż u osób starszych Leki przeciwpsychotyczne stosujemy w psychozach, które jednak są rzadkie. Ale preparaty te znajdują także zastosowanie w przypadku całościowych zaburzeń rozwoju, choć off label i w małych dawkach. Podawane są w przypadku impulsywności, agresji, zachowań trudnych, czasem jako leczenie wspomagające w ADHD, choć wielu specjalistów uważa, że nie jest to optymalne postępowanie. Trzeba pamiętać, że neuroleptyk podany dziecku impulsywnemu, z zaburzeniami zachowania, uwagi, przynosi ulgę otoczeniu, jednak nie rozwiązuje problemu. W przypadku ADHD lekami z wyboru są leki psychostymulujące. W Polsce wydaje się, że lekarze są jednak zbyt ostrożni w stosowaniu tej grupy substancji. Podobnie w przypadku zaburzeń zachowania kierujących dziecko na drogę przestępczą. Tu choć neuroleptyki niekiedy – w pewnym stopniu - działają objawowo w zakresie impulsywności i zachowań agresywnych, nie leczą przyczyny. Z kolei schizofrenia, choć występuje u dzieci i młodzieży bardzo rzadko, stanowi przykład schorzenia, w którym leczenie farmakologiczne jest bezwzględnie wskazane.
A kiedy rzeczywiście pomagają?
- W przypadku ADHD zdecydowanie pomagają leki psychostymulujące. Oprócz poprawy uwagi, co jest ich podstawowym działaniem bo eliminują „nieznośność”, czy też impulsywność dziecka, które na przykład przyczyniają się do niechęci kolegów i nauczycieli wobec niego. Podobnie jest w przypadku całościowych zaburzeń rozwoju. Wczesna rehabilitacja bardzo zmienia rokowanie odległe, a są pacjenci, u których korzyść ze wspomagającego podawania leków jest wyraźna. W przypadku anoreksji leczenie psychiatryczne ratuje życie - taki pacjent w czasie leczenia nie umrze z głodu. Wspomagająco podaje się (poza rejestracją) małe dawki leków przeciwpsychotycznych, które u niektórych pacjentów zmniejszają lęk przed przytyciem i sztywność myślenia. W przypadku schizofrenii, choroby afektywnej dwubiegunowej, wczesny początek gorzej rokuje, ale z drugiej strony niewykluczone, że młodzi bardziej korzystają z terapii i leczenia. Umysł dziecka jest bowiem bardzo plastyczny.
Czy tylko psychiatra kieruje dziecko do szpitala psychiatrycznego? Kiedy jest to konieczne, kiedy przedwczesne?
- Każdy lekarz może to zrobić. Stanami bezpośredniego zagrożenia są myśli samobójcze, choć to zależy jeszcze od ich formy i nasilenia oraz zachowania agresywne zagrażające otoczeniu. Autoagresja taka jak samookaleczenia jest nierzadka u dzieci i młodzieży i nie trzeba tu kierować od razu do szpitala psychiatrycznego. Problemem psychiatrii dziecięcej jest brak miejsc na oddziałach psychiatrycznych. Tymczasem samobójstwa stanowią drugą co do częstości przyczynę zgonów wśród nastolatków. Ale awantura rodzinna nie jest wskazaniem do hospitalizacji, a często tak się dzieje, że rodzice lub wezwane służby przywożą dzieci do szpitala po kłótni. Czasem pochopnie wzywane jest pogotowie do sytuacji z autoagresją. Samookaleczenia są wyrazem cierpienia i sposobem radzenia sobie z napięciem psychicznym ale nie zawsze wskazują na zamiary samobójcze.. Nastolatki samookaleczające się wymagają pomocy psychologa, ale leczenia psychiatrycznego potrzebują jedynie ci, u których występują dodatkowe objawy, chyba, że zachowania autoagresywne zagrażają życiu lub zdrowiu.
