Prof. Grażyna Rydzewska: Sieć szpitali może zlikwidować gastroenterologię
Autor: Marta Koblańska
Data: 01.12.2016
Źródło: MK
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
- W Polsce funkcjonuje około 100 oddziałów gastroenterologii. 64 prowadzi leczenie biologiczne. Projekt ustawy o sieci oraz rozporządzenie do projektu o zakresach obowiązkowych dla danego poziomu referencyjnego wyeliminuje dwie trzecie oddziałów, co pogorszy dostępność do leczenia oraz jego jakość - alarmuje prof. Grażyna Rydzewska, prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego ze Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.
Resort zdrowia w projekcie ustawy i rozporządzenia o sieci szpitali zakłada prowadzenie obowiązkowych oddziałów gastroenterologii jedynie w szpitalach o najwyższym poziomie referencyjnym. Ile obecnie funkcjonuje oddziałów gastroenterologii i co to dla nich oznacza?
- Raport Uczelni Łazarskiego opracowany na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Ministerstwa Zdrowia mówi o tym, ze w Polsce funkcjonuje około 100 oddziałów o profilu gastroenterologicznym, ale tylko niektóre – około 10 procent wykazuje te procedury, które można rozliczać wyłącznie w gastroenterologii. Czym innym jest jednak rozliczanie, czym innym wykonywanie. Rozliczanie w ramach procedur internistycznych nikomu nie przeszkadza, ale osłabienie jakości i pogorszenie dostępności do leczenia już tak. Poza tym w tym wyliczeniu nie są uwzględnione programy leczenia biologicznego, wykonywane wyłącznie w ośrodkach gastroenterologicznych, w tym momencie w 64, a więc w ponad 50 proc. obecnie funkcjonujących oddziałów.
Skąd przypuszczenie o możliwym pogorszeniu jakości świadczeń gastroenterologicznych?
- Z pewnością nie jest to działanie celowe, ale taki będzie skutek zamierzeń ministerstwa, jeśli zostaną zrealizowane. Wydaje się resort zdrowia rozumuje w ten sposób, że skoro część procedur gastroenterologicznych można rozliczać jako procedury internistyczne, to oddziały gastroenterologii nie są potrzebne na niższych poziomach referencyjnych. Oczywiście procedury gastroenterologiczne można wykonywać w ramach świadczeń internistycznych, ale nie wszystkie i nie do końca z takim samym poziomem jakości jakby to miało miejsce w ramach gastroenterologii. A na całym świecie, także w Polsce toczyły się intensywne prace nad poprawą jakości tych świadczeń. Wiadomo przecież, że jeżeli ten sam specjalista przeprowadza i gastroskopię i kolonoskopię i nakłucie jamy brzusznej i nakłucie klatki piersiowej, czy też bronchoskopię, to nie zawsze ta jakość jest najwyższa. Ale nie tu widzę największy problem.
W czym upatruje pani zatem największe zagrożenie związane z projektem resortu zdrowia?
- Największe zagrożenie pojawia się w związku z tym, że w projekcie ustawy o sieci i rozporządzeniu do ustawy gastroenterologia jako zakres obowiązkowy jest uwzględniona jedynie na 5 i 6 poziomie referencyjnym, czyli w instytutach, szpitalach uniwersyteckich i placówkach założonych przez resort zdrowia. Co to znaczy? W Polsce na pewno pozostanie jedynie około 20 oddziałów gastroenterologii, bo sądzę, że część dyrektorów jeśli nie od razu, to za chwilę zlikwiduje je tam, gdzie nie są przewidziane przez projekt. A poza endoskopią, którą na pewnym poziomie można rozliczać w ramach procedur internistycznych, gastroenterologia obejmuje także choroby przewlekłe takie jak choćby nieswoiste zapalenia jelit, które dotyczą ludzi młodych, a dane epidemiologiczne wskazują na wzrost zachorowalności. W naszym kraju szczycimy się tym, że mamy programy leczenia biologicznego tych chorób, niedoskonałe, ale mamy. W przeciwieństwie do leczenia biologicznego w innych zakresach, ciężkie rzuty wrzodziejącego zapalenia jelita grubego przed operacją oraz ciężki rzut choroby Leśniowskiego-Crohna, gdzie leczenie biologiczne także stanowi terapię ratunkową, nie mogą być prowadzone ambulatoryjnie. Ci chorzy muszą przebywać w szpitalu wyłącznie w oddziałach gastroenterologicznych. Obecnie mamy 64 oddziały prowadzące leczenie biologiczne. Co w takim razie stanie się z dostępnością do tego leczenia, jeśli liczba oddziałów zostanie zredukowana do 20? Tutaj już nie można udzielać świadczeń w ramach procedur internistycznych, bo choroby te wymagają zintegrowanej interdyscyplinarnej opieki, a są bardzo trudne do prowadzenia. Obawiam się, że tego nie widzi resort zdrowia. I tym bardziej trudno zrozumieć jego założenia, ponieważ na całym świecie gastroenterologia należy do dziedzin, które się rozwijają. Wchodzą nowe procedury endoskopowe i nowe technologie. Czy resort zdrowia myśli, że na 3 poziomie referencyjnym, czyli dużego szpitala marszałkowskiego, gdzie nie zakłada się obowiązkowej gastroenterologii, dyrektor będzie zainteresowany inwestowaniem w nowe procedury endoskopowe suma summarum tańsze niż te obecnie dostępne? Nie sądzę, bo nie będzie musiał inwestować w gastroenterologię, a stanie się zobligowany do utrzymania z ryczałtu tych oddziałów, które są obowiązkowe.
To może oznaczać pogorszenie dostępności do leczenia.
- Tak. Projekt grozi przede wszystkim ogromnym spadkiem dostępności do procedur gastroenterologicznych, pogorszeniem jakości, bo te procedury będą mogli wykonywać wszyscy. Ale choć każdy internista będzie mógł je rozliczyć to nie oznacza jednak tego, że je przeprowadzi. Dalej wykonywać je będą gastroenterolodzy, bo oni to potrafią, ale na coraz gorszym sprzęcie, w coraz gorszych warunkach, bo nikt nie pokusi się o inwestowanie w dziedzinę, której de facto nie ma. A procedury endoskopowe nierzadko są tymi ratującymi życie.
Chorych gastroenterologicznie raczej przybywa niż ubywa.
- Właśnie. I teraz cały tłum chorych, którzy normalnie mogliby być leczeni w szpitalach wojewódzkich – marszałkowskich, będzie zabiegał o miejsca w pozostałych 20 ośrodkach w Polsce o najwyższym poziomie referencyjnym. Czarno widzę więc ten pomysł. Gastroenterologia, podobnie jak kardiologia powinna pozostać w szpitalach o niższych poziomach referencyjnych. Tymczasem resort z dziedzin wywodzących się z szeroko rozumianej interny zauważa jedynie kardiologię. A gastroenterologia jest drugą co do wielkości dziedziną pod względem epidemiologii i konieczne jest jej wyodrębnienie. Nie wszystko można rozliczać w ramach procedur internistycznych – na przykład nie można ciężkich chorób trzustki, choroby Leśniowskiego-Crohna, także niektórych procedur endoskopowych, których nawet nie widać w rozliczeniach. Tak jest na przykład z endosonografią, która nie jest sprawozdawana bezpośrednio. Gastroenterolodzy sprawozdają ją jako choroby w JGP, które wymagają wykonania tej procedury. Ministerstwo nie ma chyba dobrego obrazu, bo patrzy wyłącznie przez pryzmat procedur.
Co jeszcze zakłada projekt, a nie może zostać zaakceptowane przez środowisko gastroenterologów
- Niebezpieczne jest także wyrywanie pewnych procedur i przenoszenie ich do na przykład onkologii. Rozumiem nowotwory, ale nie polipy jelita. Polipy jelita są nowotworami łagodnymi, wykrywanymi i usuwanymi w czasie kolonoskopii wykonywanej przez gastroenterologa, dzięki czemu taki pacjent nie trafi już do onkologa. Dodawanie onkologom zarówno nowotworów łagodnych jak i złośliwych to jest sygnał, że roli gastroenterologii nikt dobrze nie widzi. Nie rozumiemy dlaczego. Ale to już raczej problem tworzonych obecnie map potrzeb zdrowotnych, gdzie gastroenterologia została niestety w taki sposób „poszatkowana”.
Czego państwo oczekiwaliby od resortu zdrowia?
- Obecny postulat jest taki, aby gastroenterologia była obecna na minimum 3 poziomie referencyjnym, czyli w dużych szpitalach wojewódzkich- marszałkowskich a nawet o oczko niżej. Argumentujemy to choćby dostępnością do ośrodków leczenia biologicznego, których funkcjonuje 64 i wszystkie mają naprawdę dużo pracy. A dostęp do leczenia biologicznego także jest limitowany i należałoby objąć nim więcej chorych niż ma to miejsce obecnie. Nie leczymy całej populacji, która tego wymaga. Mamy nadzieję, że to się zmieni szczególnie we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, ale z kolei będzie oznaczało skokowy przyrost liczby chorych w programach, a więc i w ośrodkach. Wchodzą też nowe leki, które także trzeba zauważyć i w Polsce. Nie ma więc szans, aby te ośrodki funkcjonujące teraz zapewniły dostępność wszystkim chorym, a co stanie się kiedy ich liczba zostanie ograniczona do jednej trzeciej w związku z propozycjami resortu? Tymczasem, jak wspomniałam, leczenie biologiczne w gastroenterologii nie może odbywać się w trybie ambulatoryjnym. Leczymy zbyt ciężko chore osoby – z gorączką, żywione pozajelitowo, z wysokim CRP. To leczenie biologiczne jest często terapią ratunkową, tuż przed operacją. Po zażegnaniu kryzysu oczywiście leczenie biologiczne jest możliwe ambulatoryjnie, ale akurat w Polsce programy lekowe takich sytuacji nie obejmują. Oczywiście należy myśleć o tworzeniu referencyjnych ośrodków leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego oraz choroby Leśniowskiego-Crohna, ale nie damy rady objąć opieką pacjentów, którzy jej potrzebują w 20 ośrodkach jedynie o najwyższym poziomie referencyjnym.
Choroby jelit dotykają przeważnie ludzi młodych, pracujących.
- Tak. Tymczasem z raportu Uczelni Łazarskiego wynika, że średnio pacjent z chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego przebywa na zwolnieniu lekarskim 35 dni w roku. Także koszty są bardzo duże, a głównie z tego powodu, że chorzy ci nie są optymalnie leczeni. Pacjenci optymalnie leczeni nie muszą korzystać ze zwolnienia lekarskiego i tak jak wspomniałam gro tych chorych stanowią młodzi ludzie, którzy nie chcą chorować, a normalnie żyć i pracować. Być może połączenie wydatków ZUS i NFZ byłoby zasadne, ale wskutek pomysłów resortu zdrowia dotyczących gastroenterologii obecna sytuacja tych chorych może jeszcze bardziej ulec pogorszeniu, a to przełoży się zapewne na absencję w pracy.
- Raport Uczelni Łazarskiego opracowany na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Ministerstwa Zdrowia mówi o tym, ze w Polsce funkcjonuje około 100 oddziałów o profilu gastroenterologicznym, ale tylko niektóre – około 10 procent wykazuje te procedury, które można rozliczać wyłącznie w gastroenterologii. Czym innym jest jednak rozliczanie, czym innym wykonywanie. Rozliczanie w ramach procedur internistycznych nikomu nie przeszkadza, ale osłabienie jakości i pogorszenie dostępności do leczenia już tak. Poza tym w tym wyliczeniu nie są uwzględnione programy leczenia biologicznego, wykonywane wyłącznie w ośrodkach gastroenterologicznych, w tym momencie w 64, a więc w ponad 50 proc. obecnie funkcjonujących oddziałów.
Skąd przypuszczenie o możliwym pogorszeniu jakości świadczeń gastroenterologicznych?
- Z pewnością nie jest to działanie celowe, ale taki będzie skutek zamierzeń ministerstwa, jeśli zostaną zrealizowane. Wydaje się resort zdrowia rozumuje w ten sposób, że skoro część procedur gastroenterologicznych można rozliczać jako procedury internistyczne, to oddziały gastroenterologii nie są potrzebne na niższych poziomach referencyjnych. Oczywiście procedury gastroenterologiczne można wykonywać w ramach świadczeń internistycznych, ale nie wszystkie i nie do końca z takim samym poziomem jakości jakby to miało miejsce w ramach gastroenterologii. A na całym świecie, także w Polsce toczyły się intensywne prace nad poprawą jakości tych świadczeń. Wiadomo przecież, że jeżeli ten sam specjalista przeprowadza i gastroskopię i kolonoskopię i nakłucie jamy brzusznej i nakłucie klatki piersiowej, czy też bronchoskopię, to nie zawsze ta jakość jest najwyższa. Ale nie tu widzę największy problem.
W czym upatruje pani zatem największe zagrożenie związane z projektem resortu zdrowia?
- Największe zagrożenie pojawia się w związku z tym, że w projekcie ustawy o sieci i rozporządzeniu do ustawy gastroenterologia jako zakres obowiązkowy jest uwzględniona jedynie na 5 i 6 poziomie referencyjnym, czyli w instytutach, szpitalach uniwersyteckich i placówkach założonych przez resort zdrowia. Co to znaczy? W Polsce na pewno pozostanie jedynie około 20 oddziałów gastroenterologii, bo sądzę, że część dyrektorów jeśli nie od razu, to za chwilę zlikwiduje je tam, gdzie nie są przewidziane przez projekt. A poza endoskopią, którą na pewnym poziomie można rozliczać w ramach procedur internistycznych, gastroenterologia obejmuje także choroby przewlekłe takie jak choćby nieswoiste zapalenia jelit, które dotyczą ludzi młodych, a dane epidemiologiczne wskazują na wzrost zachorowalności. W naszym kraju szczycimy się tym, że mamy programy leczenia biologicznego tych chorób, niedoskonałe, ale mamy. W przeciwieństwie do leczenia biologicznego w innych zakresach, ciężkie rzuty wrzodziejącego zapalenia jelita grubego przed operacją oraz ciężki rzut choroby Leśniowskiego-Crohna, gdzie leczenie biologiczne także stanowi terapię ratunkową, nie mogą być prowadzone ambulatoryjnie. Ci chorzy muszą przebywać w szpitalu wyłącznie w oddziałach gastroenterologicznych. Obecnie mamy 64 oddziały prowadzące leczenie biologiczne. Co w takim razie stanie się z dostępnością do tego leczenia, jeśli liczba oddziałów zostanie zredukowana do 20? Tutaj już nie można udzielać świadczeń w ramach procedur internistycznych, bo choroby te wymagają zintegrowanej interdyscyplinarnej opieki, a są bardzo trudne do prowadzenia. Obawiam się, że tego nie widzi resort zdrowia. I tym bardziej trudno zrozumieć jego założenia, ponieważ na całym świecie gastroenterologia należy do dziedzin, które się rozwijają. Wchodzą nowe procedury endoskopowe i nowe technologie. Czy resort zdrowia myśli, że na 3 poziomie referencyjnym, czyli dużego szpitala marszałkowskiego, gdzie nie zakłada się obowiązkowej gastroenterologii, dyrektor będzie zainteresowany inwestowaniem w nowe procedury endoskopowe suma summarum tańsze niż te obecnie dostępne? Nie sądzę, bo nie będzie musiał inwestować w gastroenterologię, a stanie się zobligowany do utrzymania z ryczałtu tych oddziałów, które są obowiązkowe.
To może oznaczać pogorszenie dostępności do leczenia.
- Tak. Projekt grozi przede wszystkim ogromnym spadkiem dostępności do procedur gastroenterologicznych, pogorszeniem jakości, bo te procedury będą mogli wykonywać wszyscy. Ale choć każdy internista będzie mógł je rozliczyć to nie oznacza jednak tego, że je przeprowadzi. Dalej wykonywać je będą gastroenterolodzy, bo oni to potrafią, ale na coraz gorszym sprzęcie, w coraz gorszych warunkach, bo nikt nie pokusi się o inwestowanie w dziedzinę, której de facto nie ma. A procedury endoskopowe nierzadko są tymi ratującymi życie.
Chorych gastroenterologicznie raczej przybywa niż ubywa.
- Właśnie. I teraz cały tłum chorych, którzy normalnie mogliby być leczeni w szpitalach wojewódzkich – marszałkowskich, będzie zabiegał o miejsca w pozostałych 20 ośrodkach w Polsce o najwyższym poziomie referencyjnym. Czarno widzę więc ten pomysł. Gastroenterologia, podobnie jak kardiologia powinna pozostać w szpitalach o niższych poziomach referencyjnych. Tymczasem resort z dziedzin wywodzących się z szeroko rozumianej interny zauważa jedynie kardiologię. A gastroenterologia jest drugą co do wielkości dziedziną pod względem epidemiologii i konieczne jest jej wyodrębnienie. Nie wszystko można rozliczać w ramach procedur internistycznych – na przykład nie można ciężkich chorób trzustki, choroby Leśniowskiego-Crohna, także niektórych procedur endoskopowych, których nawet nie widać w rozliczeniach. Tak jest na przykład z endosonografią, która nie jest sprawozdawana bezpośrednio. Gastroenterolodzy sprawozdają ją jako choroby w JGP, które wymagają wykonania tej procedury. Ministerstwo nie ma chyba dobrego obrazu, bo patrzy wyłącznie przez pryzmat procedur.
Co jeszcze zakłada projekt, a nie może zostać zaakceptowane przez środowisko gastroenterologów
- Niebezpieczne jest także wyrywanie pewnych procedur i przenoszenie ich do na przykład onkologii. Rozumiem nowotwory, ale nie polipy jelita. Polipy jelita są nowotworami łagodnymi, wykrywanymi i usuwanymi w czasie kolonoskopii wykonywanej przez gastroenterologa, dzięki czemu taki pacjent nie trafi już do onkologa. Dodawanie onkologom zarówno nowotworów łagodnych jak i złośliwych to jest sygnał, że roli gastroenterologii nikt dobrze nie widzi. Nie rozumiemy dlaczego. Ale to już raczej problem tworzonych obecnie map potrzeb zdrowotnych, gdzie gastroenterologia została niestety w taki sposób „poszatkowana”.
Czego państwo oczekiwaliby od resortu zdrowia?
- Obecny postulat jest taki, aby gastroenterologia była obecna na minimum 3 poziomie referencyjnym, czyli w dużych szpitalach wojewódzkich- marszałkowskich a nawet o oczko niżej. Argumentujemy to choćby dostępnością do ośrodków leczenia biologicznego, których funkcjonuje 64 i wszystkie mają naprawdę dużo pracy. A dostęp do leczenia biologicznego także jest limitowany i należałoby objąć nim więcej chorych niż ma to miejsce obecnie. Nie leczymy całej populacji, która tego wymaga. Mamy nadzieję, że to się zmieni szczególnie we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, ale z kolei będzie oznaczało skokowy przyrost liczby chorych w programach, a więc i w ośrodkach. Wchodzą też nowe leki, które także trzeba zauważyć i w Polsce. Nie ma więc szans, aby te ośrodki funkcjonujące teraz zapewniły dostępność wszystkim chorym, a co stanie się kiedy ich liczba zostanie ograniczona do jednej trzeciej w związku z propozycjami resortu? Tymczasem, jak wspomniałam, leczenie biologiczne w gastroenterologii nie może odbywać się w trybie ambulatoryjnym. Leczymy zbyt ciężko chore osoby – z gorączką, żywione pozajelitowo, z wysokim CRP. To leczenie biologiczne jest często terapią ratunkową, tuż przed operacją. Po zażegnaniu kryzysu oczywiście leczenie biologiczne jest możliwe ambulatoryjnie, ale akurat w Polsce programy lekowe takich sytuacji nie obejmują. Oczywiście należy myśleć o tworzeniu referencyjnych ośrodków leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego oraz choroby Leśniowskiego-Crohna, ale nie damy rady objąć opieką pacjentów, którzy jej potrzebują w 20 ośrodkach jedynie o najwyższym poziomie referencyjnym.
Choroby jelit dotykają przeważnie ludzi młodych, pracujących.
- Tak. Tymczasem z raportu Uczelni Łazarskiego wynika, że średnio pacjent z chorobą Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego przebywa na zwolnieniu lekarskim 35 dni w roku. Także koszty są bardzo duże, a głównie z tego powodu, że chorzy ci nie są optymalnie leczeni. Pacjenci optymalnie leczeni nie muszą korzystać ze zwolnienia lekarskiego i tak jak wspomniałam gro tych chorych stanowią młodzi ludzie, którzy nie chcą chorować, a normalnie żyć i pracować. Być może połączenie wydatków ZUS i NFZ byłoby zasadne, ale wskutek pomysłów resortu zdrowia dotyczących gastroenterologii obecna sytuacja tych chorych może jeszcze bardziej ulec pogorszeniu, a to przełoży się zapewne na absencję w pracy.
