Prof. Piotr Małkowski: Lekarz POZ może zmienić statystyki przeszczepień wątroby
Autor: Marta Koblańska
Data: 28.01.2019
Źródło: Maciej Chyziak/Marta Koblańska
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
- Realizowanie badań przesiewowych w POZ ma sens, ale warto popracować nad rozwiązaniami szczegółowymi. Zaledwie około 20 procent zakażonych wie o chorobie i są to zazwyczaj osoby, które zostały poddane diagnostyce - mówi prof. Piotr Małkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego.
Wirus HCV jest schorzeniem dość powszechnym.
- Wyróżnia się sześć głównych genotypów HCV, a każdy genotyp może być podzielony na podtypy (oznaczone literami, na przykład: 1a, 1b, 3a i tak dalej). Częstość występowania poszczególnych genotypów HCV jest zróżnicowana w skali globu. Zarówno w Polsce, jak i na świecie najczęściej występuje genotyp 1 HCV. W naszym kraju zakażenia genotypem 1 HCV stanowią ok. 85 proc. wszystkich przypadków wykrytych zakażeń. Dodatkowo wykrywane są także zakażenia genotypem 3 HCV (1 proc.) i genotypem 4 HCV (4 proc.). Pozostałe genotypy są wykrywane bardzo sporadycznie. Wykrycie zakażenia HCV na wczesnym etapie (jak najszybciej od momentu przejścia zakażenia w fazę przewlekłą) daje szansę na zatrzymanie procesu chorobowego, zanim dojdzie do powikłań. Dlatego tak ważne jest upowszechnianie wiedzy na temat potencjalnych dróg zakażenia oraz konieczności wykonania testu na HCV. Jednak z badań w kierunku HCV wynika, że zakażonych jest około 0,4 procent osób, które zostały poddane diagnostyce.
HCV może w efekcie doprowadzić do konieczności przeszczepienia wątroby. W jakich sytuacjach?
- Rzeczywiście wirus HCV, pomimo coraz nowocześniejszych form leczenia może prowadzić do marskości wątroby lub raka wątrobowokomórkowego, który powstaje nie tylko w przypadku marskości wątroby, ale również w przebiegu przewlekłego zapalenia wątroby wywołanego wirusem HCV. I właśnie marskość wątroby wywołana zapaleniem z powodu wirusa C dominuje w naszym kraju.
Czy dobrą opcją leczenia jest w takich wypadkach przeszczepienie?
- Chorzy z marskością pozapalną oraz niewydolnością wątroby stanowią około 30-40 procent pacjentów kwalifikowanych do przeszczepienia tego narządu. W roku 2018 wykonano 295 przeszczepień wątroby. Z danych na koniec 2018 roku wynika, że na narząd oczekuje 158 chorych. Niezależną przyczyną przeszczepień jest rak wątrobowokomórkowy. Ta choroba w ponad 60 procentach przeszczepień wątroby została wywołana wirusem HCV. Wydaje się więc, że pomimo tych wszystkich nowych terapii antywirusowych jakie stały się dostępne, nadal w dużej grupie chorych dochodzi do powikłań WZW C. Co jest spowodowane niską wykrywalnością zakażeń wirusem typu C. Tak się dzieje w Polsce. Na świecie tymczasem pojawia się już kolejna przyczyna raka wątrobowokomórkowego, a jest nią niealkoholowe stłuszczenie wątroby.
Problemem zakażonych HCV jest to, że często nie są świadomi choroby.
- Tak. Przyjmuje się, że zaledwie około 20 procent zakażonych wie o chorobie i są to zazwyczaj osoby, które zostały poddane diagnostyce. Ten odsetek może być większy w przypadku chorych hospitalizowanych czy po przetaczaniu krwi sprzed roku 1990 (brak badań krwi, w kierunku wirusa C). W grupie ryzyka znajdują się również osoby zażywające narkotyki oraz osoby poddające się różnym zabiegom w tym kosmetycznym lub wykonujących sobie tatuaże.
To pokazuje wagę badań przesiewowych. Czy przeniesienie ich wykonywania od specjalistów do POZ ma sens?
- Tak, bardzo duży. Na dziś cała diagnostyka jest po stronie specjalistów. Do których pacjenci najczęściej trafiają wtedy, kiedy są już objawy chorób, kiedy już coś się z ta wątrobą dzieje. Test na HCV to krótkie badanie, polegające na pobraniu kropli krwi z palca i podobnie jak przy badaniu na poziom cukru we krwi, po kilku chwilach mamy wynik. Nie wymaga ono, ani specjalistycznej wiedzy, ani super laboratoryjnych warunków. Jest w Ministerstwie Zdrowia projekt rozporządzenia aby te badania przenieść do POZ, ale diabeł jak zwykle tkwi w szczegółach. Badania przesiewowe w kierunku HCV wykonane w POZ, niekoniecznie przez lekarza, bo wspominałem że jest ono bardzo proste do przeprowadzenia, wystarczy pielęgniarka lub koordynator. Wtedy to będzie miało sens. Wtedy właśnie możemy zwiększyć populacje przebadanych osób. Po odebraniu wyniku z takiego przesiewowego testu, dopiero po potwierdzeniu przeciwciał lekarz POZ może skierować do specjalisty. Wtedy wykrycie następuje na wczesnym etapie, co tym samym zwiększa szanse wyleczenia. Nowe leki oferują nawet 100 procentowa skuteczność przy niewielkich działaniach niepożądanych.
Kiedy pozyskiwać informacje o pacjencie?
- Celem badań przesiewowych, nie jest pozyskiwanie za wszelką cenę informacji o pacjencie. Zależy nam, aby w jak największej grupie przeprowadzić testy, pokazujące czy wirus jest czy nie. Wtedy, kiedy wynik jest pozytywny kierujmy pacjentów do dalszej pogłębionej diagnostyki oraz do leczenia. Z doświadczenia wiem, że pacjenci nie do końca lubią udzielać informacji o sobie. Poza tym w projektowanym rozporządzeniu resort zdrowia nie przewidział żadnego wynagrodzenia dla zespołów wykonujących te badania, co może zniechęcać do ich przeprowadzania.
Pomysł jednak jest dobry?
- Tak i jest wspierany przez Polskie Towarzystwo Hepatologiczne. Wydaje się, że dzięki temu udział wirusa C doprowadzający do niewydolności wątroby, która w efekcie prowadzi do przeszczepienia z pewnością by się obniżył. Z pewnością rozszerzenie wachlarza dostępności diagnostyki wirusa HCV pozwoliłoby również szybciej i skuteczniej odnaleźć te osoby, które są zakażone i nieświadomie narażają na zakażenie innych.
- Wyróżnia się sześć głównych genotypów HCV, a każdy genotyp może być podzielony na podtypy (oznaczone literami, na przykład: 1a, 1b, 3a i tak dalej). Częstość występowania poszczególnych genotypów HCV jest zróżnicowana w skali globu. Zarówno w Polsce, jak i na świecie najczęściej występuje genotyp 1 HCV. W naszym kraju zakażenia genotypem 1 HCV stanowią ok. 85 proc. wszystkich przypadków wykrytych zakażeń. Dodatkowo wykrywane są także zakażenia genotypem 3 HCV (1 proc.) i genotypem 4 HCV (4 proc.). Pozostałe genotypy są wykrywane bardzo sporadycznie. Wykrycie zakażenia HCV na wczesnym etapie (jak najszybciej od momentu przejścia zakażenia w fazę przewlekłą) daje szansę na zatrzymanie procesu chorobowego, zanim dojdzie do powikłań. Dlatego tak ważne jest upowszechnianie wiedzy na temat potencjalnych dróg zakażenia oraz konieczności wykonania testu na HCV. Jednak z badań w kierunku HCV wynika, że zakażonych jest około 0,4 procent osób, które zostały poddane diagnostyce.
HCV może w efekcie doprowadzić do konieczności przeszczepienia wątroby. W jakich sytuacjach?
- Rzeczywiście wirus HCV, pomimo coraz nowocześniejszych form leczenia może prowadzić do marskości wątroby lub raka wątrobowokomórkowego, który powstaje nie tylko w przypadku marskości wątroby, ale również w przebiegu przewlekłego zapalenia wątroby wywołanego wirusem HCV. I właśnie marskość wątroby wywołana zapaleniem z powodu wirusa C dominuje w naszym kraju.
Czy dobrą opcją leczenia jest w takich wypadkach przeszczepienie?
- Chorzy z marskością pozapalną oraz niewydolnością wątroby stanowią około 30-40 procent pacjentów kwalifikowanych do przeszczepienia tego narządu. W roku 2018 wykonano 295 przeszczepień wątroby. Z danych na koniec 2018 roku wynika, że na narząd oczekuje 158 chorych. Niezależną przyczyną przeszczepień jest rak wątrobowokomórkowy. Ta choroba w ponad 60 procentach przeszczepień wątroby została wywołana wirusem HCV. Wydaje się więc, że pomimo tych wszystkich nowych terapii antywirusowych jakie stały się dostępne, nadal w dużej grupie chorych dochodzi do powikłań WZW C. Co jest spowodowane niską wykrywalnością zakażeń wirusem typu C. Tak się dzieje w Polsce. Na świecie tymczasem pojawia się już kolejna przyczyna raka wątrobowokomórkowego, a jest nią niealkoholowe stłuszczenie wątroby.
Problemem zakażonych HCV jest to, że często nie są świadomi choroby.
- Tak. Przyjmuje się, że zaledwie około 20 procent zakażonych wie o chorobie i są to zazwyczaj osoby, które zostały poddane diagnostyce. Ten odsetek może być większy w przypadku chorych hospitalizowanych czy po przetaczaniu krwi sprzed roku 1990 (brak badań krwi, w kierunku wirusa C). W grupie ryzyka znajdują się również osoby zażywające narkotyki oraz osoby poddające się różnym zabiegom w tym kosmetycznym lub wykonujących sobie tatuaże.
To pokazuje wagę badań przesiewowych. Czy przeniesienie ich wykonywania od specjalistów do POZ ma sens?
- Tak, bardzo duży. Na dziś cała diagnostyka jest po stronie specjalistów. Do których pacjenci najczęściej trafiają wtedy, kiedy są już objawy chorób, kiedy już coś się z ta wątrobą dzieje. Test na HCV to krótkie badanie, polegające na pobraniu kropli krwi z palca i podobnie jak przy badaniu na poziom cukru we krwi, po kilku chwilach mamy wynik. Nie wymaga ono, ani specjalistycznej wiedzy, ani super laboratoryjnych warunków. Jest w Ministerstwie Zdrowia projekt rozporządzenia aby te badania przenieść do POZ, ale diabeł jak zwykle tkwi w szczegółach. Badania przesiewowe w kierunku HCV wykonane w POZ, niekoniecznie przez lekarza, bo wspominałem że jest ono bardzo proste do przeprowadzenia, wystarczy pielęgniarka lub koordynator. Wtedy to będzie miało sens. Wtedy właśnie możemy zwiększyć populacje przebadanych osób. Po odebraniu wyniku z takiego przesiewowego testu, dopiero po potwierdzeniu przeciwciał lekarz POZ może skierować do specjalisty. Wtedy wykrycie następuje na wczesnym etapie, co tym samym zwiększa szanse wyleczenia. Nowe leki oferują nawet 100 procentowa skuteczność przy niewielkich działaniach niepożądanych.
Kiedy pozyskiwać informacje o pacjencie?
- Celem badań przesiewowych, nie jest pozyskiwanie za wszelką cenę informacji o pacjencie. Zależy nam, aby w jak największej grupie przeprowadzić testy, pokazujące czy wirus jest czy nie. Wtedy, kiedy wynik jest pozytywny kierujmy pacjentów do dalszej pogłębionej diagnostyki oraz do leczenia. Z doświadczenia wiem, że pacjenci nie do końca lubią udzielać informacji o sobie. Poza tym w projektowanym rozporządzeniu resort zdrowia nie przewidział żadnego wynagrodzenia dla zespołów wykonujących te badania, co może zniechęcać do ich przeprowadzania.
Pomysł jednak jest dobry?
- Tak i jest wspierany przez Polskie Towarzystwo Hepatologiczne. Wydaje się, że dzięki temu udział wirusa C doprowadzający do niewydolności wątroby, która w efekcie prowadzi do przeszczepienia z pewnością by się obniżył. Z pewnością rozszerzenie wachlarza dostępności diagnostyki wirusa HCV pozwoliłoby również szybciej i skuteczniej odnaleźć te osoby, które są zakażone i nieświadomie narażają na zakażenie innych.
