Prof. Rafał Dąbrowski: Przy nieleczonych towarzyszących stanach chorobowych leki antyarytmiczne mogą być nieskuteczne
Autor: Marta Koblańska
Data: 11.12.2018
Źródło: Marta Koblańska
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
- Zbyt duże ilości przyjmowanych płynów (>2 litrów/dobę) mogą być niekorzystne dla chorych z niewydolnością serca czy nadciśnieniem tętniczym, ponieważ powodują przeciążenie układu krążenia, ryzyko zastoju w krążeniu małym i obrzęków - mówi prof. Rafał Dąbrowski z Instytutu Kardiologii w Warszawie.
W jakich sytuacjach leki, które powinny zostać zastosowane w zaburzeniach rytmu serca mogą okazać się nieskuteczne?
Może się tak stać, kiedy pacjent zaczyna chorować lub choruje na inne choroby, nie tylko kardiologiczne. Często należą do nich infekcje, nawet gdy nie dają one jeszcze istotnych objawów. Zaburzenia rytmu mogą być też jednym z pierwszych objawów choroby nowotworowej, zaburzeń funkcji tarczycy czy też zaburzeń elektrolitowych, także wynikających z niewydolności nerek. Częstymi przyczynami nieskuteczności leków antyarytmicznych są nieprawidłowo leczone nadciśnienie, niewydolność serca, wady serca lub choroby zapalne tkanki łącznej , które powodują arytmie. Warto więc szukać innej możliwej patologii, która może wywoływać zaburzenia rytmu serca. Zastanówmy się nad przyczyną.
Czyli najpierw należy wykluczyć inne przyczyny zaburzeń rytmu?
Tak. Warto wykonać podstawowe badania krwi, w tym morfologię, OB, CRP, kreatyninę, elektrolity, próby wątrobowe oraz w uzasadnionych przypadkach TSH. Warto również pacjenta , który pali papierosy skierować na RTG klatki piersiowej, a miał je wykonane dawniej niż 2 lata wstecz. Kiedy zaburzeniom rytmu towarzyszą objawy ze strony układu pokarmowego warto rozważyć wykonanie gastroskopii i kolonoskopii. Są to obecnie badania szerzej dostępne dzięki programom profilaktycznym Ministerstwa Zdrowia.
A co w sytuacjach, kiedy pacjent już przyjmuje leki na zaburzenia rytmu i one przestają działać?
Najrozsądniej jest wtedy skierować pacjenta do kardiologa, bo nie polecałbym samodzielnego modyfikowania terapii. Chyba, że występują ewidentne objawy niepożądane leczenia – wtedy leki antyarytmiczne należy odstawić. Leki te oczywiście mogą okazać się nieskuteczne także z powodu charakteru arytmii i właściwości samych leków oraz w sytuacjach, kiedy nie została wykluczona inna przyczyna arytmii. Powtórzę: zaburzenia rytmu mogą być wynikiem stanu zapalnego w organizmie czy innych patologii, a wtedy stosowanie leków antyarytmicznych przypomina stosowanie leków obniżających temperaturę – ale nie leczących choroby. Nie dotyczy to leków beta-adrenolitycznych, popularnie – beta-blokerów, które zawsze można zastosować w dawce stosownej do częstości rytmu serca - zalecana docelowa częstość 60-70/min. , które mają potencjał antyarytmiczny i zmniejszają nasilenie i odczuwanie arytmii.
W wielu sytuacjach zalecane jest picie dużych ilości płynów. Pan twierdzi, że nie należy z tym przesadzać. Dlaczego?
Zbyt duże ilości płynów mogą być niekorzystne dla chorych z niewydolnością serca czy nadciśnieniem tętniczym , ponieważ powodują przeciążenie układu krążenia, ryzyko zastoju w krążeniu małym i obrzęków. W przypadku chorych z niewydolnością nerek powinno to być ustalone przez nefrologa. U pozostałych pacjentów picie zbyt dużej ilości płynów wiąże się ze zwiększonym wydalaniem moczu, a to z kolei wpływa na zwiększone wydalanie potasu, sodu i magnezu, co w razie braku podaży tych elektrolitów może prowadzić do zaburzeń rytmu i innych związanych z tym objawów. Powszechnie uważa się, że sól (chlorek sodu) szkodzi. Tymczasem w grupie wiekowej po 60 roku życia nie istnieje żadne badanie, które wskazywałoby na to, że stosowanie soli zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe, czy też ryzyko zgonu. Jest wręcz przeciwnie. Potwierdziły to wyniki badania PURE. Te osoby, które stosują sól w umiarkowany sposób mają lepsze rokowanie i lepiej funkcjonują. Dlaczego? Sól zatrzymuje wodę w organizmie. Dzięki temu mózg jest lepiej nawodniony i tym samym lepsze jest funkcjonowanie pacjenta. Rzadziej dochodzi do spadków ciśnienia, co może być przyczyną upadków. Oczywiście unikanie soli odnosi się do ludzi młodych, czy dzieci. Ta grupa nie powinna stosować dużych ilości soli ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia w przyszłości nadciśnienia tętniczego. Unikać soli powinni też pacjenci z niewydolnością serca. Z niskim poziomem sodu wiąże się ryzyko zasłabnięć, upadków, zaburzeń świadomości , co ma znaczenie w grupie osób starszych, szczególnie z przyczyn neurohormonalnych – u kobiet. Dlatego u chorych z tendencją do hiponatremii warto ograniczyć ilość płynów do półtora – dwóch litrów dziennie. Dotyczy to wszystkich spożywanych płynów, a nie tylko wody.
Z jakimi lekami nie powinno łączyć się preparatów przeciw zaburzeniom rytmu serca?
Podstawowymi lekami, które należy zastosować w I rzucie leczenia chorych z zaburzeniami rytmu są beta-blokery. To leki bezpieczne, ale trzeba je podawać w odpowiedniej dawce, aby nie doprowadzić do nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego, czy spowolnienia pracy serca. Jakie są możliwe niebezpieczne interakcje leków antyarytmicznych? W przypadku pacjentów przyjmujących preparaty antyarytmiczne (w Polsce dostępne najczęściej: propafenon, sotalol, amiodaron) jest to trudny problem, ponieważ leki, które mogą wchodzić w interakcje z preparatami przeciw arytmii stosują lekarze innych specjalności. Chodzi o alergologów, psychiatrów czy wszystkich lekarzy. Dotyczy to leków antyhistaminowych, prokinetycznych, popularnych antybiotyków takich jak klarytromycyna czy erytromycyna, preparatów psychiatrycznych, często nowej generacji, które nie zostały jeszcze dostatecznie poznane. Wystąpieniu interakcji sprzyja np. niskie stężenie potasu w surowicy. Może dojść do sytuacji, że pacjent leczony psychiatrycznie, o czym nie zawsze się przyznaje, otrzyma z powodu infekcji klarytromycynę i objawowo lek antyhistaminowy. Może wtedy dojść do wydłużenia odstępu QT w badaniu EKG (należy zwracać na to uwagę w ocenie EKG), co sprzyja wystąpieniu groźnych arytmii komorowych.
Może się tak stać, kiedy pacjent zaczyna chorować lub choruje na inne choroby, nie tylko kardiologiczne. Często należą do nich infekcje, nawet gdy nie dają one jeszcze istotnych objawów. Zaburzenia rytmu mogą być też jednym z pierwszych objawów choroby nowotworowej, zaburzeń funkcji tarczycy czy też zaburzeń elektrolitowych, także wynikających z niewydolności nerek. Częstymi przyczynami nieskuteczności leków antyarytmicznych są nieprawidłowo leczone nadciśnienie, niewydolność serca, wady serca lub choroby zapalne tkanki łącznej , które powodują arytmie. Warto więc szukać innej możliwej patologii, która może wywoływać zaburzenia rytmu serca. Zastanówmy się nad przyczyną.
Czyli najpierw należy wykluczyć inne przyczyny zaburzeń rytmu?
Tak. Warto wykonać podstawowe badania krwi, w tym morfologię, OB, CRP, kreatyninę, elektrolity, próby wątrobowe oraz w uzasadnionych przypadkach TSH. Warto również pacjenta , który pali papierosy skierować na RTG klatki piersiowej, a miał je wykonane dawniej niż 2 lata wstecz. Kiedy zaburzeniom rytmu towarzyszą objawy ze strony układu pokarmowego warto rozważyć wykonanie gastroskopii i kolonoskopii. Są to obecnie badania szerzej dostępne dzięki programom profilaktycznym Ministerstwa Zdrowia.
A co w sytuacjach, kiedy pacjent już przyjmuje leki na zaburzenia rytmu i one przestają działać?
Najrozsądniej jest wtedy skierować pacjenta do kardiologa, bo nie polecałbym samodzielnego modyfikowania terapii. Chyba, że występują ewidentne objawy niepożądane leczenia – wtedy leki antyarytmiczne należy odstawić. Leki te oczywiście mogą okazać się nieskuteczne także z powodu charakteru arytmii i właściwości samych leków oraz w sytuacjach, kiedy nie została wykluczona inna przyczyna arytmii. Powtórzę: zaburzenia rytmu mogą być wynikiem stanu zapalnego w organizmie czy innych patologii, a wtedy stosowanie leków antyarytmicznych przypomina stosowanie leków obniżających temperaturę – ale nie leczących choroby. Nie dotyczy to leków beta-adrenolitycznych, popularnie – beta-blokerów, które zawsze można zastosować w dawce stosownej do częstości rytmu serca - zalecana docelowa częstość 60-70/min. , które mają potencjał antyarytmiczny i zmniejszają nasilenie i odczuwanie arytmii.
W wielu sytuacjach zalecane jest picie dużych ilości płynów. Pan twierdzi, że nie należy z tym przesadzać. Dlaczego?
Zbyt duże ilości płynów mogą być niekorzystne dla chorych z niewydolnością serca czy nadciśnieniem tętniczym , ponieważ powodują przeciążenie układu krążenia, ryzyko zastoju w krążeniu małym i obrzęków. W przypadku chorych z niewydolnością nerek powinno to być ustalone przez nefrologa. U pozostałych pacjentów picie zbyt dużej ilości płynów wiąże się ze zwiększonym wydalaniem moczu, a to z kolei wpływa na zwiększone wydalanie potasu, sodu i magnezu, co w razie braku podaży tych elektrolitów może prowadzić do zaburzeń rytmu i innych związanych z tym objawów. Powszechnie uważa się, że sól (chlorek sodu) szkodzi. Tymczasem w grupie wiekowej po 60 roku życia nie istnieje żadne badanie, które wskazywałoby na to, że stosowanie soli zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe, czy też ryzyko zgonu. Jest wręcz przeciwnie. Potwierdziły to wyniki badania PURE. Te osoby, które stosują sól w umiarkowany sposób mają lepsze rokowanie i lepiej funkcjonują. Dlaczego? Sól zatrzymuje wodę w organizmie. Dzięki temu mózg jest lepiej nawodniony i tym samym lepsze jest funkcjonowanie pacjenta. Rzadziej dochodzi do spadków ciśnienia, co może być przyczyną upadków. Oczywiście unikanie soli odnosi się do ludzi młodych, czy dzieci. Ta grupa nie powinna stosować dużych ilości soli ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia w przyszłości nadciśnienia tętniczego. Unikać soli powinni też pacjenci z niewydolnością serca. Z niskim poziomem sodu wiąże się ryzyko zasłabnięć, upadków, zaburzeń świadomości , co ma znaczenie w grupie osób starszych, szczególnie z przyczyn neurohormonalnych – u kobiet. Dlatego u chorych z tendencją do hiponatremii warto ograniczyć ilość płynów do półtora – dwóch litrów dziennie. Dotyczy to wszystkich spożywanych płynów, a nie tylko wody.
Z jakimi lekami nie powinno łączyć się preparatów przeciw zaburzeniom rytmu serca?
Podstawowymi lekami, które należy zastosować w I rzucie leczenia chorych z zaburzeniami rytmu są beta-blokery. To leki bezpieczne, ale trzeba je podawać w odpowiedniej dawce, aby nie doprowadzić do nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego, czy spowolnienia pracy serca. Jakie są możliwe niebezpieczne interakcje leków antyarytmicznych? W przypadku pacjentów przyjmujących preparaty antyarytmiczne (w Polsce dostępne najczęściej: propafenon, sotalol, amiodaron) jest to trudny problem, ponieważ leki, które mogą wchodzić w interakcje z preparatami przeciw arytmii stosują lekarze innych specjalności. Chodzi o alergologów, psychiatrów czy wszystkich lekarzy. Dotyczy to leków antyhistaminowych, prokinetycznych, popularnych antybiotyków takich jak klarytromycyna czy erytromycyna, preparatów psychiatrycznych, często nowej generacji, które nie zostały jeszcze dostatecznie poznane. Wystąpieniu interakcji sprzyja np. niskie stężenie potasu w surowicy. Może dojść do sytuacji, że pacjent leczony psychiatrycznie, o czym nie zawsze się przyznaje, otrzyma z powodu infekcji klarytromycynę i objawowo lek antyhistaminowy. Może wtedy dojść do wydłużenia odstępu QT w badaniu EKG (należy zwracać na to uwagę w ocenie EKG), co sprzyja wystąpieniu groźnych arytmii komorowych.
