Prof. Rafał Dąbrowski o tym, jaka farmakoterapia chorób serca przynosi najwięcej korzyści
Autor: Marta Koblańska
Data: 16.02.2020
Źródło: MK
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
- Najwięcej problemów w farmakoterapii chorób serca sprawiają leki przeciwkrzepliwe. Dlaczego? Należy wyważyć korzyści z ich stosowania, zachowując jednocześnie jak najmniejsze ryzyko krwawienia - mówi prof. Rafał Dąbrowski z Instytutu Kardiologii w Aninie.
Książka „Farmakoterapia chorób serca w POZ” stara się odpowiedzieć na nurtujące każdego lekarza rodzinnego pytania, jeśli chodzi o dobór leków w schorzeniach sercowo-naczyniowych. Co sprawia największą trudność?
Najważniejsza i jednocześnie najtrudniejsza jest prawidłowa diagnoza, czyli właściwa ocena stanu klinicznego i problemów pacjenta z uwzględnieniem masy ciała, parametrów wątrobowych, nerkowych, morfologii krwi i wyników innych badań – echokardiograficznego czy EKG. Dopiero po uzyskaniu tych danych możemy się zbliżyć do rozpoznania i celu leczenia. W innej sytuacji, kiedy diagnoza okazuje się błędna, niewłaściwe leczenie może doprowadzić do wystąpienia działań niepożądanych, zamiast do poprawy stanu zdrowia pacjenta. Dlatego to prawidłowe rozpoznanie warunkuje właściwą farmakoterapię. Dlaczego ważny jest stan nerek i wątroby? Ponieważ w sytuacji zaburzeń funkcjonowania tych narządów może dojść do potencjalnie niebezpiecznych działań niepożądanych leków i tym samym niespodziewanych interakcji między nimi, i ostatecznie - do pogorszenia stanu zdrowia chorego. Dlatego niezbędna jest wyobraźnia kliniczna - należy przewidywać działanie zaleconych leków u danego pacjenta i określić z góry prawdopodobne interakcje między nimi.
Jakie leki powodują najwięcej problemów?
Chyba w największym stopniu leki przeciwzakrzepowe zarówno starszej (antagoniści witaminy K), jak i nowszej generacji (leki niebędące antagonistami witaminy K, NOAC) oraz leki przeciwpłytkowe. Przy ich stosowaniu wymagana jest naprawdę dobra znajomość zasad leczenia chorób i zdolność określenia, jak zaordynowane leki będą działać. Należy wyważyć maksymalne korzyści z ich stosowania przy jak najniższym ryzyku krwawienia. Inne leki, które mogą sprawić trudności, to leki antyarytmiczne. Ich stosowanie powinno być zarezerwowane dla specjalistów. Problemy mogą sprawiać także ustalenie odpowiednich dawek beta-blokerów oraz leki na nadciśnienie tętnicze, ale tutaj pole manewru jest większe.
Z jakiego powodu leki przeciwkrzepliwe sprawiają problemy?
Właśnie ze względu na trudność ustalenia optymalnej dawki i ryzyka krwawień. Dlatego warto posiłkować się dostępnymi skalami, które określają te ryzyka, i starać się je redukować poprzez odpowiedni dobór leków oraz ich dawek. Chodzi o jak najlepsze ustalenie celów leczenia i jego skuteczność, a zrównocześnie o jak najmniejsze ryzyko krwawień. Wymaga to wnikliwego spojrzenia na stan chorego, na wyniki jego badań oraz możliwe zagrożenia.
Jaka populacja chorych jest najbardziej zagrożona krwawieniami?
Populacja osób starszych i tych, którzy mają wiele schorzeń współistniejących. Chodzi zarówno o choroby nerek, choroby nowotworowe, powikłania neurologiczne i inne. Z jednej strony, leczymy więc schorzenia kardiologiczne, z drugiej strony, to leczenie trzeba dostosować do innych chorób towarzyszących, aby choremu nie zaszkodzić.
Wspominał pan również o lekach hipotensyjnych. Kiedy stosować monoterapię, kiedy leki dwu- czy trójskładnikowe?
Monoterapia jest zalecana w sytuacji nadciśnienia tętniczego pierwszego stopnia u osób z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz u osób w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym 1 stopnia, a u osób po 80. roku życia z nadciśnieniem tętniczym 2 stopnia, u których to leczenie musi być w większym stopniu dostosowywane indywidualnie. W sytuacji wyższych stopni nadciśnienia należy rozważyć leki złożone, szczególnie u chorych młodszych, jednak z uwzględnieniem oceny ich potencjalnie niekorzystnego wpływu na funkcję nerek oraz innych działań niepożądanych. Leki złożone pozwalają na lepszą kontrolę nadciśnienia poprzez działanie na jego kilka potencjalnych mechanizmów oraz w pewnym stopniu dochodzi do wzajemnego niwelowania działań niepożądanych.
Czy leki wieloskładnikowe można stosować także w innych wskazaniach?
Wciąż otwarta jest kwestia polypill - połączenia kilku leków, statyny i małej dawki kwasu acetylosalicylowego w jednej tabletce. Wyobraźmy sobie osobę palącą papierosy, z dyslipiedemią, granicznie podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego, spoczynkową tachykardią powyżej 80/min. Jest to osoba wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, jednak często nie uważająca się za chorą. Co robić? Żeby nie czekać u niej na zawał serca można podać 1 tabletkę zawierającą małą dawkę beta-blokera, inhibitora-konwertazy , statyny i kwasu acetylosalicylowego, Spowoduje to normalizację ciśnienia i spowolnienie procesów miażdżycowych oraz zmniejszy ryzyko ostrego zespołu wieńcowego czy udaru, odsuwając te problemy na parę lat. Czy takie działanie w prewencji pierwotnej zdarzeń sercowo-naczyniowych ma sens? Wyniki badań i zdrowy rozsądek wskazują że tak, szczególnie że nie tak łatwo niektórym osobom, jeszcze nie pacjentom, jest zmienić styl życia – dietę, zwiększyć aktywność ruchową, nie palić.
Czy można mierzyć odpowiedź na leczenie?
Przy lekach przeciwkrzepliwych będących antagonistami witaminy K - poprzez pomiar stopnia krzepliwości krwi za pomocą wskaźnika INR. Częstość pomiarów zależy od trudności w ustaleniu właściwej dawki. Jeśli dawka jest dobrze dobrana i wskaźnik INR mieści się w granicach 2-3 można go mierzyć raz w miesiącu. Jeśli dochodzi do częstych wahań wskazane są pomiary nawet raz w tygodniu. Należy dążyć do wyrównania krzepliwości zgodnie z założonym celem leczenia. Zarówno przy stosowaniu leków – antagonistów witaminy K, jak i NOACs, jeżeli krwawienia np. z nosa czy dziąseł są nieznaczne, można leczenie utrzymać. W innej sytuacji leki, czy dawki należy zmienić.
Podczas leczenia lekami hipotensyjnymi - oczywiście zalecane są pomiary ciśnienia, najlepiej przez pacjenta w warunkach domowych. W przypadku leczenia arytmii - należy rozważyć wykonywanie badań Holera EKG od 24-godzinnego do np. 7-dniowego, w zależności od celów diagnostycznych. Można też mierzyć skuteczność leczenia za pomocą badań biochemicznych - w dyslipidemiach, czy za pomocą biomarkerów np. w niewydolności serca.
Jak sprawdzić, czy przepisana terapia nie szkodzi, a pomaga?
Najważniejsze są właśnie badania biochemiczne, w tym ocena funkcji nerek czyli przesączania kłębuszkowego. Przy niskim przesączaniu kłębuszkowym należy zadbać o to, aby przepisane leki dalej nie szkodziły, czyli nie zalecamy antagonistów aldosteronu (MRA), czy inhibitorów konwertazy lub sartanów w zbyt dużych dawkach. Przy prawidłowych wynikach badań biochemicznych, w tym kreatyniny i elektrolitów, nie ma specjalnych ograniczeń zaleconego leczenia. Martwimy się dopiero wówczas, kiedy wyniki badań są nieprawidłowe. Przy ordynacji leków kardiologicznych obserwujemy też częstość akcji serca by nie była zbyt wolna czy zbyt szybka. Dbamy o to, aby nie dopuścić do przedawkowania leków hipotensyjnych, bo to może zaszkodzić pacjentowi. Badajmy poziom potasu i sodu przy stosowaniu diuretyków – szczególnie pętlowych i antagonistów aldosteronu. Przykłady można by mnożyć. A ważne jest zwracanie na to wszystko uwagi, ponieważ leczenie przecież trwa miesiącami i latami.
Jakie głównie są problemy przy przepisywaniu terapii?
Wiek oraz postępująca niewydolność narządowa, dlatego należy dbać o przyjmowanie przez pacjenta płynów oraz nie dopuszczanie do pogłębiania się pogorszenia funkcji narządów. Warto brać pod uwagę tolerancję na leczenie, bo od tego zależy jego skuteczność. Dlatego tak ważna jest współpraca z pacjentem i niepotrzebne nie zmienianie rodzajów leków oraz ich dawek przy dobrej skuteczności i braku działań niepożądanych, bo to oznacza, że terapia działa i pacjent ją akceptuje. Dlatego często nie ma sensu jej modyfikować. Leczenie farmakologiczne jest ważną częścią procesów terapeutycznych ponieważ często działa bezpośrednio na przyczynę choroby, a to jest najważniejsze.
Najważniejsza i jednocześnie najtrudniejsza jest prawidłowa diagnoza, czyli właściwa ocena stanu klinicznego i problemów pacjenta z uwzględnieniem masy ciała, parametrów wątrobowych, nerkowych, morfologii krwi i wyników innych badań – echokardiograficznego czy EKG. Dopiero po uzyskaniu tych danych możemy się zbliżyć do rozpoznania i celu leczenia. W innej sytuacji, kiedy diagnoza okazuje się błędna, niewłaściwe leczenie może doprowadzić do wystąpienia działań niepożądanych, zamiast do poprawy stanu zdrowia pacjenta. Dlatego to prawidłowe rozpoznanie warunkuje właściwą farmakoterapię. Dlaczego ważny jest stan nerek i wątroby? Ponieważ w sytuacji zaburzeń funkcjonowania tych narządów może dojść do potencjalnie niebezpiecznych działań niepożądanych leków i tym samym niespodziewanych interakcji między nimi, i ostatecznie - do pogorszenia stanu zdrowia chorego. Dlatego niezbędna jest wyobraźnia kliniczna - należy przewidywać działanie zaleconych leków u danego pacjenta i określić z góry prawdopodobne interakcje między nimi.
Jakie leki powodują najwięcej problemów?
Chyba w największym stopniu leki przeciwzakrzepowe zarówno starszej (antagoniści witaminy K), jak i nowszej generacji (leki niebędące antagonistami witaminy K, NOAC) oraz leki przeciwpłytkowe. Przy ich stosowaniu wymagana jest naprawdę dobra znajomość zasad leczenia chorób i zdolność określenia, jak zaordynowane leki będą działać. Należy wyważyć maksymalne korzyści z ich stosowania przy jak najniższym ryzyku krwawienia. Inne leki, które mogą sprawić trudności, to leki antyarytmiczne. Ich stosowanie powinno być zarezerwowane dla specjalistów. Problemy mogą sprawiać także ustalenie odpowiednich dawek beta-blokerów oraz leki na nadciśnienie tętnicze, ale tutaj pole manewru jest większe.
Z jakiego powodu leki przeciwkrzepliwe sprawiają problemy?
Właśnie ze względu na trudność ustalenia optymalnej dawki i ryzyka krwawień. Dlatego warto posiłkować się dostępnymi skalami, które określają te ryzyka, i starać się je redukować poprzez odpowiedni dobór leków oraz ich dawek. Chodzi o jak najlepsze ustalenie celów leczenia i jego skuteczność, a zrównocześnie o jak najmniejsze ryzyko krwawień. Wymaga to wnikliwego spojrzenia na stan chorego, na wyniki jego badań oraz możliwe zagrożenia.
Jaka populacja chorych jest najbardziej zagrożona krwawieniami?
Populacja osób starszych i tych, którzy mają wiele schorzeń współistniejących. Chodzi zarówno o choroby nerek, choroby nowotworowe, powikłania neurologiczne i inne. Z jednej strony, leczymy więc schorzenia kardiologiczne, z drugiej strony, to leczenie trzeba dostosować do innych chorób towarzyszących, aby choremu nie zaszkodzić.
Wspominał pan również o lekach hipotensyjnych. Kiedy stosować monoterapię, kiedy leki dwu- czy trójskładnikowe?
Monoterapia jest zalecana w sytuacji nadciśnienia tętniczego pierwszego stopnia u osób z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz u osób w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym 1 stopnia, a u osób po 80. roku życia z nadciśnieniem tętniczym 2 stopnia, u których to leczenie musi być w większym stopniu dostosowywane indywidualnie. W sytuacji wyższych stopni nadciśnienia należy rozważyć leki złożone, szczególnie u chorych młodszych, jednak z uwzględnieniem oceny ich potencjalnie niekorzystnego wpływu na funkcję nerek oraz innych działań niepożądanych. Leki złożone pozwalają na lepszą kontrolę nadciśnienia poprzez działanie na jego kilka potencjalnych mechanizmów oraz w pewnym stopniu dochodzi do wzajemnego niwelowania działań niepożądanych.
Czy leki wieloskładnikowe można stosować także w innych wskazaniach?
Wciąż otwarta jest kwestia polypill - połączenia kilku leków, statyny i małej dawki kwasu acetylosalicylowego w jednej tabletce. Wyobraźmy sobie osobę palącą papierosy, z dyslipiedemią, granicznie podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego, spoczynkową tachykardią powyżej 80/min. Jest to osoba wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, jednak często nie uważająca się za chorą. Co robić? Żeby nie czekać u niej na zawał serca można podać 1 tabletkę zawierającą małą dawkę beta-blokera, inhibitora-konwertazy , statyny i kwasu acetylosalicylowego, Spowoduje to normalizację ciśnienia i spowolnienie procesów miażdżycowych oraz zmniejszy ryzyko ostrego zespołu wieńcowego czy udaru, odsuwając te problemy na parę lat. Czy takie działanie w prewencji pierwotnej zdarzeń sercowo-naczyniowych ma sens? Wyniki badań i zdrowy rozsądek wskazują że tak, szczególnie że nie tak łatwo niektórym osobom, jeszcze nie pacjentom, jest zmienić styl życia – dietę, zwiększyć aktywność ruchową, nie palić.
Czy można mierzyć odpowiedź na leczenie?
Przy lekach przeciwkrzepliwych będących antagonistami witaminy K - poprzez pomiar stopnia krzepliwości krwi za pomocą wskaźnika INR. Częstość pomiarów zależy od trudności w ustaleniu właściwej dawki. Jeśli dawka jest dobrze dobrana i wskaźnik INR mieści się w granicach 2-3 można go mierzyć raz w miesiącu. Jeśli dochodzi do częstych wahań wskazane są pomiary nawet raz w tygodniu. Należy dążyć do wyrównania krzepliwości zgodnie z założonym celem leczenia. Zarówno przy stosowaniu leków – antagonistów witaminy K, jak i NOACs, jeżeli krwawienia np. z nosa czy dziąseł są nieznaczne, można leczenie utrzymać. W innej sytuacji leki, czy dawki należy zmienić.
Podczas leczenia lekami hipotensyjnymi - oczywiście zalecane są pomiary ciśnienia, najlepiej przez pacjenta w warunkach domowych. W przypadku leczenia arytmii - należy rozważyć wykonywanie badań Holera EKG od 24-godzinnego do np. 7-dniowego, w zależności od celów diagnostycznych. Można też mierzyć skuteczność leczenia za pomocą badań biochemicznych - w dyslipidemiach, czy za pomocą biomarkerów np. w niewydolności serca.
Jak sprawdzić, czy przepisana terapia nie szkodzi, a pomaga?
Najważniejsze są właśnie badania biochemiczne, w tym ocena funkcji nerek czyli przesączania kłębuszkowego. Przy niskim przesączaniu kłębuszkowym należy zadbać o to, aby przepisane leki dalej nie szkodziły, czyli nie zalecamy antagonistów aldosteronu (MRA), czy inhibitorów konwertazy lub sartanów w zbyt dużych dawkach. Przy prawidłowych wynikach badań biochemicznych, w tym kreatyniny i elektrolitów, nie ma specjalnych ograniczeń zaleconego leczenia. Martwimy się dopiero wówczas, kiedy wyniki badań są nieprawidłowe. Przy ordynacji leków kardiologicznych obserwujemy też częstość akcji serca by nie była zbyt wolna czy zbyt szybka. Dbamy o to, aby nie dopuścić do przedawkowania leków hipotensyjnych, bo to może zaszkodzić pacjentowi. Badajmy poziom potasu i sodu przy stosowaniu diuretyków – szczególnie pętlowych i antagonistów aldosteronu. Przykłady można by mnożyć. A ważne jest zwracanie na to wszystko uwagi, ponieważ leczenie przecież trwa miesiącami i latami.
Jakie głównie są problemy przy przepisywaniu terapii?
Wiek oraz postępująca niewydolność narządowa, dlatego należy dbać o przyjmowanie przez pacjenta płynów oraz nie dopuszczanie do pogłębiania się pogorszenia funkcji narządów. Warto brać pod uwagę tolerancję na leczenie, bo od tego zależy jego skuteczność. Dlatego tak ważna jest współpraca z pacjentem i niepotrzebne nie zmienianie rodzajów leków oraz ich dawek przy dobrej skuteczności i braku działań niepożądanych, bo to oznacza, że terapia działa i pacjent ją akceptuje. Dlatego często nie ma sensu jej modyfikować. Leczenie farmakologiczne jest ważną częścią procesów terapeutycznych ponieważ często działa bezpośrednio na przyczynę choroby, a to jest najważniejsze.
