Prof. Wojciech Dyszkiewicz: Potrzeba 150 przeszczepień płuc rocznie, ale 50 byłoby już sukcesem
Autor: Mariusz Bryl
Data: 24.03.2017
Źródło: MK/MB
| Tagi: | Wojciech Dyszkiewicz |
Choć liczba przeszczepień płuc zwiększyła się w ostatnich latach, wciąż nie można mówić o przełomie. Dopiero poziom 50-60 przeszczepień rocznie mógłby zostać poczytywany za istotny postęp, a potrzeby są i tak znacznie większe. O wyzwaniach oraz realiach przeszczepień płuc w Polsce mówi prof. Wojciech Dyszkiewicz z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
W 2011 roku wykonano jedynie 15 przeszczepień płuc, ale w ostatnich latach ta liczba wzrosła już do 35 rocznie. Czy można więc mówić już o sukcesie?
Na pewno ostatnie dane odnośnie liczby przeszczepień można uznać za postęp, pod warunkiem, że za punkt odniesienia przyjmiemy lata wcześniejsze. Transplantacje płuc w Polsce rozpoczęły się w późnych latach 90-tych, ale to były pojedyncze zabiegi. Jeszcze 6 lat temu jedynie ośrodek zabrzański wykonywał rocznie około 10 transplantacji płuc, ale od kilku lat znaczne przyśpieszenie nastąpiło w ośrodku szczecińskim a Poznań jako trzeci w Polsce dołączył do tej grupy w 2014 r. Także ostatnie dane to na pewno postęp, ale w porównaniu do potrzeb, do tego, iż jesteśmy krajem 38-milionowym o określonej strukturze wieku, przeszczepień płuc powinno się wykonywać około 150 rocznie i to jest minimum. Warto zastanowić się, czy ostatnie dane wskazują na przełamanie w tym zakresie i kolejne lata doprowadzą do 50-60 przeszczepień rocznie. Prowadzony przeze mnie ośrodek wykonuje przeszczepienia, ale to są dopiero początki. Na liście jest 8 oczekujących. W całej Polsce 50, a przeszczepień powinno być, jak wspomniałem 150, więc jeszcze daleka droga przed nami.
Czyli w porównaniu do innych krajów Europy nie wyglądamy najlepiej?
Jesteśmy na przedostatnim miejscu. Cyfry kształtują się tak, że lepiej o nich nie mówić odnośnie liczby przeszczepień w przeliczeniu na mieszkańca. Najwyższy stopień cywilizacyjny pod tym względem osiągnęła Belgia, Austria, Hiszpania, Francja. Kraje Europy Wschodniej pozostają w tyle i to dotyczy nie tylko przeszczepień płuc, ale całej transplantologii. Liczba przeszczepień, poza nerkami odstaje od krajów tzw. starej Europy.
Czym tłumaczyłby Pan taką sytuację? Czy szansa na zwiększenie liczby przeszczepień tkwi także w weryfikacji kryteriów kwalifikacji?
Nie. Kryteria kwalifikacji zostały opracowane przez towarzystwa naukowe wiele lat temu i nie o nie tu chodzi, choć rzeczywiście są dość ostre. Ewentualnie może się zmienić granica wiekowa zarówno biorców jak i dawców. W przypadku biorców przeszczepienie staje się możliwe u osób ponad 60-letnich, kiedyś wiek 60 lat stanowił nieprzekraczalną barierę zabiegu. W przypadku dawców wiek też jest coraz wyższy, co pulę narządów powiększa, ale właśnie ich niedobór stanowi główną przyczynę małej liczby przeszczepień w Polsce. Innych kryteriów kwalifikacji nie da się zmienić. Tymczasem niedostatek organów jest rzeczywiście odczuwalny może poza nerkami i wątrobą. Przeszczepień serca w Polsce jest około 90 rocznie, a potrzeba 150. Ale tu sytuacja wygląda lepiej niż w przypadku płuc, ponieważ możemy zastosować sztuczne komory serca , czyli to oczekiwanie na narząd może być wydłużone i tym samym zupełnie inaczej kształtuje się sprawa podchodzenia do tych zabiegów niż przy przeszczepieniach płuc. Odnośnie przeszczepienia płuc należy określić moment, w którym zabieg staje się niezbędny. Wtedy chory wpisany zostaje na aktywną listę do transplantacji i następuje oczekiwanie na dawcę. I to oczekiwanie czasem kończy się dla chorego niepowodzeniem. Infrastruktura, zespoły, gotowość nie jest problemem, ale problemem jest niedobór płuc możliwych do przeszczepienia. Te trzy funkcjonujące ośrodki transplantacyjne mogłyby wykonywać 50-60 przeszczepień rocznie, ale granica ta wydaje się nieprzekraczalna z powodów zasadniczych – niemożności pozyskania organów. Gdyby jednak się to udało, byłby to znaczący postęp.
Jak długo można czekać na płuco?
To kolejny problem. Istotą sprawy przy kwalifikacji chorego do przeszczepienia jest taka ocena zespołu kwalifikacyjnego, który wskazuje, że perspektywa życia dla tego chorego ze skrajną niewydolnością oddechową wynosi około 2 lata. Ta ocena jest oczywiście oparta o różne wyniki badań, ale generalnie jest subiektywna, choć w pewien sposób obiektywizuje się przez udział w niej wielu specjalistów. Stanowi decyzję arbitralną. Zespół uznaje, że chory ma dwa lata życia przed sobą, powinien znaleźć się na liście ścisłej kwalifikacji i w razie pogorszenia stanu zdrowia trafić na listę oczekujących. Ale w ciągu dwóch lat może zdarzyć się bardzo wiele. Niektórzy pacjenci żyją dwa lata, inni dłużej, jeszcze inni umierają nie doczekawszy przeszczepienia. Nie ma więc ścisłych, matematycznych kryteriów określających moment przeszczepienia płuc.
A jak wygląda sytuacja odnośnie kryteriów przebycia choroby nowotworowej. Skąd różnice między możliwościami kwalifikacji do przeszczepienia w razie wcześniejszej choroby nowotworowej? Czasem jest to 2 lata, czasem 5 lat od jej ustania.
Tu nie ma konsensusu. Wytyczne poszczególnych towarzystw są czasem wzajemnie sprzeczne. Podstawowe kryterium jest płynne. Tak naprawdę w onkologii pojęcie całkowitego wyleczenia z nowotworu nie ma. Transplantolodzy przyjmują umowne kryteria czasowe. I to jest okres 5 lat, w których od nowotworu pierwotnego nie obserwuje się wznowy. Ale nawet 20 procent pacjentów onkologicznych ma wznowę po 5 latach od umownego wyleczenia. Skoro jednak uznaliśmy, że umowny czas wynosi 5 lat i chory w tym czasie jest wolny od nowotworu, to można powiedzieć, że chory został wyleczony i nie ma przeciwskazań do transplantacji.
Wrócę jeszcze do potrzeb w zakresie liczby przeszczepień. Na czym opiera Pan szacunki, że 150 przeszczepień rocznie odpowiadałoby realnym potrzebom?
To wynika z przeliczeń zachorowalności. Dysponujemy pewnymi danymi odnośnie chorób najczęściej prowadzących do transplantacji. To rozedma płuc, POCHP, mukowiscydoza, włóknienia płuc. Te choroby występują z określoną częstością w populacji polskiej. Z drugiej strony dysponujemy statystykami w krajach, w których doszło do tzw. wysycenia, czyli zapotrzebowanie zostało zaspokojone. Takim krajem jest na przykład Hiszpania, podobnie jak Polska katolicka i o podobnej strukturze ludnościowej. Jednak tam liczba przeszczepień w każdej dziedzinie jest bardzo duża i praktycznie odpowiada potrzebom. W relacji do tych przeliczeń można określić, że to zapotrzebowanie w Polsce wynosi 150-200 przeszczepień płuc na rok.
Wspominał Pan, że szansą większej liczby zabiegów przeszczepień płuc leży w lepszej dostępności narządów. W czym upatrywałby Pan szansę, aby tak się stało?
Na pewno kulturowo nie jesteśmy jeszcze gotowi do takiego dawstwa, jakie ma miejsce w krajach bardziej od nas cywilizacyjnie rozwiniętych, na przykład skandynawskich, czy krajach tzw. starej Europy. Na to pracowały dwa pokolenia, od lat 70-tych, kiedy transplantologia zaczęła stawać się coraz bardziej powszechna. Polacy tego problemu jeszcze nie dostrzegają. Być może brakuje tego, aby pokazać społeczeństwu jak ważne jest dawstwo. Myślę, że polskie społeczeństwo jest trudne do przekonania do czegokolwiek, w tym transplantacji. Bo tu nie chodzi o propagandę słowną, telewizyjną, bo tej już trochę jest. Wydaje się jednak, że dawstwo stanowi kwestię pewnej dojrzałości, do której nie jesteśmy jeszcze gotowi jako społeczeństwo, choć Kościół katolicki popiera transplantację. Jasne w tym zakresie było stanowisko Jana Pawła II. Sytuacja wygląda nieco inaczej w przypadku nerek, bo one mają prostsze warunki przechowywania i transportu oraz istnieje możliwość pobrania tego narządu od dawcy żywego, choć nadal liczba tych przeszczepień jest daleka od wysycenia. Wpływ na niewielką liczbę przeszczepień płuc może więc mieć też sama trudność procedury, trudności techniczne. Jak można zwiększyć pulę? Może właśnie przez podniesienie wieku dawców. Kiedyś byli to głównie ludzie młodzi, ofiary wypadków, obecnie granica przesunęła się do ponad 40 lat a nawet 50 roku życia. Także nowe metody wydłużenia tolerancji na niedokrwienie pobranego narządu zwiększają możliwości przeszczepienia płuca i mogą mieć pozytywne znaczenie. W ten sposób można sięgać po narządy gdzieś daleko w Polsce.
Jak dużym ryzykiem jest obarczona operacja przeszczepienia płuc?
Śmiertelność okołooperacyjna waha się od 2 do 10 procent. 5 lat po przeszczepieniu płuc żyje ponad 70 procent chorych, a 10 lat ponad 45-50 procent. Także odległe wyniki są przyzwoite. Wydolność przeszczepionego narządu jest więc dość długa. Oczywiście chory całe życie musi przyjmować leki immunosupresyjne. To nie jest sielanka, ale komfort życia jest nieporównywalny. Są dwa odczucia w naszym życiu, których nie można znieść w dłuższym okresie czasu. To ból lub stała duszność. Przeszczepienie eliminuje codzienną duszność towarzyszącą chorobie płuc i jest witane przez pacjentów z ogromną ulgą. Wielu wraca do pracy. Stopień ich sprawności jest taki, że zaledwie 10 procent wymaga pomocy drugiego człowieka, pozostali funkcjonują samodzielnie. To więc wyniki są bardzo zachęcające.
Co jest najtrudniejsze w samej operacji przeszczepienia?
Tu nie ma jakichś nieprzekraczalnych dla chirurga granic. Należy wykonać trzy zespolenia: połączyć oskrzela główne, przedsionki serca zamiast dwóch żył płucnych oraz zespolić tętnice płucne. One muszą zostać wykonane w określonym czasie i w sposób dobry i trwały, aby uniknąć powikłań typu krwawienie śródoperacyjne. Trwałość zespoleń jest ważna, a głównie chodzi o oskrzela, bo oskrzele biorcy muszą się zagoić w zgodzie z oskrzelem dawcy, a przecież oskrzele dawcy nie ma własnego ukrwienia. Także pierwsze 7 dni musi wytrzymać szew, a potem blizna i zrost. Z punktu widzenia techniki chirurgicznej jest ona średniozaawansowana i są to zabiegi do nauczenia się. Oczywiście, aby czuć się bezpiecznym w tych procedurach trzeba być w zawodzie co najmniej 15 lat. Trudnością jest duża rzadkość tych procedur. Inaczej jest w razie ich częstego wykonywania, kiedy są chlebem powszednim, inaczej, kiedy operacja przeszczepienia płuc stanowi najważniejszy zabieg czasem w długiej perspektywie. Tego doświadczenia nikt nie kupi ani nikt nie sprzeda. Na pewno pierwszy zabieg nie jest łatwy pod żadnym względem. To jest praca ręka i głową i obie muszą być sprawne, aby operacja się udała.
Czym tłumaczyłby Pan lepsze wyniki przeszczepienia obu płuc niż jednego, czy pojedynczego płata?
Przeszczepiając oba płuca likwidujemy całą chorobę. W każdej sytuacji mamy do czynienia z chorobą obu płuc, ale czasem możemy sobie pozwolić na przeszczepienie tylko jednego płuca, na przykład w przypadku rozedmy płuc. Nie powinno tak być w przypadku mukowiscydozy, czy samoistnego nadciśnienia płucnego. W tych sytuacjach już góry zakładamy obustronne przeszczepienie płuc. Obustronne przeszczepienie wykorzenia więc całą chorobę. Natomiast jeśli przeszczepimy jedno płuco z rozedmą, które według badań scyntygraficznych jest bardziej dotknięte chorobą , to czasem może okazać się to niewystarczające. Zawsze jedno płuco funkcjonuje lepiej od drugiego. Dopiero od kilku lat jest mowa o tym, że powinno przeszczepiać się oba płuca, a w niektórych wypadkach zawsze. 10 lat temu te wyniki zabiegu na obu płucach były wyraźnie gorsze, ale sytuacja się zmienia dynamicznie i aktualnie przeszczepienie obustronne rokuje lepiej.
Z jakiego powodu przeciwskazaniem bezwzględnym do przeszczepienia płuc są nikotyna, narkotyki i alkohol?
Skutki palenia tytoniu są odczuwalne dla całego organizmu nawet 20 lat po zaprzestaniu. Doświadczenie uczy, że chorzy nawet w dużym poczuciu zagrożenia wracają do palenia papierosów tym samym niszcząc dar płuca. Dzieje się tak w przypadku 30 procent palaczy. Skutki przewlekłego nikotynizmu wiążą się też z chorobą naczyń. Ryzyko miażdżycy u tych chorych wzrasta, nawet jeśli miażdżyca w chwili przeszczepienia jest jeszcze niewidoczna. Można się spodziewać, że za 5-6 lat u przewlekłych palaczy dojdzie do zamknięcia jakiś naczyń, dojdzie do zakrzepów, zatorów. Stąd uważamy, że nikotynizm stanowi przeciwskazanie, ale też inne używki z tego względu, że ci pacjenci tracą nad sobą kontrolę. Odurzający się narkotykami, czy człowiek pijący alkohol nie utrzyma reżimu życiowego niezbędnego po zabiegu przeszczepienia. Jest on ogromnym wyzwaniem. To musi być siła woli, chęć życia za wszelką cenę. Ludzie z defektem skłonności do jakichkolwiek używek są psychologicznie słabsi. To nie jest oczywiście tak, że nigdy nie zostaną poddani transplantacji płuc, ale uzależnienie stanowi przeciwskazanie.
Jakie są obecnie perspektywy rozwoju transplantacji płuc?
Transplantacja płuc jest dynamicznie rozwijającą się gałęzią medycyny zabiegowej. Liczba wykonywanych i zarejestrowanych na świecie transplantacji podwoiła się w ostatnim dziesięcioleciu dorównując liczbie wykonywanych transplantacji serca . Głównym problemem w dalszym rozwoju pozostaje ograniczona liczba dawców oraz krótki czas żywotności pobranych do przeszczepu płuc. Obecnie trwają prace nad metodami wydłużającymi żywotność przeszczepu, powstała nowa generacja leków immunosupresyjnych zmniejszających ryzyko przewlekłego odrzucania przeszczepu, bada się możliwości modyfikacji genowej ksenograftu czyli np. przeszczepu odzwierzęcego. Powodzenie tych ostatnich badań otworzyłoby przed całą transplantologią zupełnie nowe perspektywy, praktycznie nieograniczonego dostępu do dawców zwierzęcych i zmieniło też postrzeganie etycznej strony transplantologii.
Rozmawiała Marta Koblańska
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia/ i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
Na pewno ostatnie dane odnośnie liczby przeszczepień można uznać za postęp, pod warunkiem, że za punkt odniesienia przyjmiemy lata wcześniejsze. Transplantacje płuc w Polsce rozpoczęły się w późnych latach 90-tych, ale to były pojedyncze zabiegi. Jeszcze 6 lat temu jedynie ośrodek zabrzański wykonywał rocznie około 10 transplantacji płuc, ale od kilku lat znaczne przyśpieszenie nastąpiło w ośrodku szczecińskim a Poznań jako trzeci w Polsce dołączył do tej grupy w 2014 r. Także ostatnie dane to na pewno postęp, ale w porównaniu do potrzeb, do tego, iż jesteśmy krajem 38-milionowym o określonej strukturze wieku, przeszczepień płuc powinno się wykonywać około 150 rocznie i to jest minimum. Warto zastanowić się, czy ostatnie dane wskazują na przełamanie w tym zakresie i kolejne lata doprowadzą do 50-60 przeszczepień rocznie. Prowadzony przeze mnie ośrodek wykonuje przeszczepienia, ale to są dopiero początki. Na liście jest 8 oczekujących. W całej Polsce 50, a przeszczepień powinno być, jak wspomniałem 150, więc jeszcze daleka droga przed nami.
Czyli w porównaniu do innych krajów Europy nie wyglądamy najlepiej?
Jesteśmy na przedostatnim miejscu. Cyfry kształtują się tak, że lepiej o nich nie mówić odnośnie liczby przeszczepień w przeliczeniu na mieszkańca. Najwyższy stopień cywilizacyjny pod tym względem osiągnęła Belgia, Austria, Hiszpania, Francja. Kraje Europy Wschodniej pozostają w tyle i to dotyczy nie tylko przeszczepień płuc, ale całej transplantologii. Liczba przeszczepień, poza nerkami odstaje od krajów tzw. starej Europy.
Czym tłumaczyłby Pan taką sytuację? Czy szansa na zwiększenie liczby przeszczepień tkwi także w weryfikacji kryteriów kwalifikacji?
Nie. Kryteria kwalifikacji zostały opracowane przez towarzystwa naukowe wiele lat temu i nie o nie tu chodzi, choć rzeczywiście są dość ostre. Ewentualnie może się zmienić granica wiekowa zarówno biorców jak i dawców. W przypadku biorców przeszczepienie staje się możliwe u osób ponad 60-letnich, kiedyś wiek 60 lat stanowił nieprzekraczalną barierę zabiegu. W przypadku dawców wiek też jest coraz wyższy, co pulę narządów powiększa, ale właśnie ich niedobór stanowi główną przyczynę małej liczby przeszczepień w Polsce. Innych kryteriów kwalifikacji nie da się zmienić. Tymczasem niedostatek organów jest rzeczywiście odczuwalny może poza nerkami i wątrobą. Przeszczepień serca w Polsce jest około 90 rocznie, a potrzeba 150. Ale tu sytuacja wygląda lepiej niż w przypadku płuc, ponieważ możemy zastosować sztuczne komory serca , czyli to oczekiwanie na narząd może być wydłużone i tym samym zupełnie inaczej kształtuje się sprawa podchodzenia do tych zabiegów niż przy przeszczepieniach płuc. Odnośnie przeszczepienia płuc należy określić moment, w którym zabieg staje się niezbędny. Wtedy chory wpisany zostaje na aktywną listę do transplantacji i następuje oczekiwanie na dawcę. I to oczekiwanie czasem kończy się dla chorego niepowodzeniem. Infrastruktura, zespoły, gotowość nie jest problemem, ale problemem jest niedobór płuc możliwych do przeszczepienia. Te trzy funkcjonujące ośrodki transplantacyjne mogłyby wykonywać 50-60 przeszczepień rocznie, ale granica ta wydaje się nieprzekraczalna z powodów zasadniczych – niemożności pozyskania organów. Gdyby jednak się to udało, byłby to znaczący postęp.
Jak długo można czekać na płuco?
To kolejny problem. Istotą sprawy przy kwalifikacji chorego do przeszczepienia jest taka ocena zespołu kwalifikacyjnego, który wskazuje, że perspektywa życia dla tego chorego ze skrajną niewydolnością oddechową wynosi około 2 lata. Ta ocena jest oczywiście oparta o różne wyniki badań, ale generalnie jest subiektywna, choć w pewien sposób obiektywizuje się przez udział w niej wielu specjalistów. Stanowi decyzję arbitralną. Zespół uznaje, że chory ma dwa lata życia przed sobą, powinien znaleźć się na liście ścisłej kwalifikacji i w razie pogorszenia stanu zdrowia trafić na listę oczekujących. Ale w ciągu dwóch lat może zdarzyć się bardzo wiele. Niektórzy pacjenci żyją dwa lata, inni dłużej, jeszcze inni umierają nie doczekawszy przeszczepienia. Nie ma więc ścisłych, matematycznych kryteriów określających moment przeszczepienia płuc.
A jak wygląda sytuacja odnośnie kryteriów przebycia choroby nowotworowej. Skąd różnice między możliwościami kwalifikacji do przeszczepienia w razie wcześniejszej choroby nowotworowej? Czasem jest to 2 lata, czasem 5 lat od jej ustania.
Tu nie ma konsensusu. Wytyczne poszczególnych towarzystw są czasem wzajemnie sprzeczne. Podstawowe kryterium jest płynne. Tak naprawdę w onkologii pojęcie całkowitego wyleczenia z nowotworu nie ma. Transplantolodzy przyjmują umowne kryteria czasowe. I to jest okres 5 lat, w których od nowotworu pierwotnego nie obserwuje się wznowy. Ale nawet 20 procent pacjentów onkologicznych ma wznowę po 5 latach od umownego wyleczenia. Skoro jednak uznaliśmy, że umowny czas wynosi 5 lat i chory w tym czasie jest wolny od nowotworu, to można powiedzieć, że chory został wyleczony i nie ma przeciwskazań do transplantacji.
Wrócę jeszcze do potrzeb w zakresie liczby przeszczepień. Na czym opiera Pan szacunki, że 150 przeszczepień rocznie odpowiadałoby realnym potrzebom?
To wynika z przeliczeń zachorowalności. Dysponujemy pewnymi danymi odnośnie chorób najczęściej prowadzących do transplantacji. To rozedma płuc, POCHP, mukowiscydoza, włóknienia płuc. Te choroby występują z określoną częstością w populacji polskiej. Z drugiej strony dysponujemy statystykami w krajach, w których doszło do tzw. wysycenia, czyli zapotrzebowanie zostało zaspokojone. Takim krajem jest na przykład Hiszpania, podobnie jak Polska katolicka i o podobnej strukturze ludnościowej. Jednak tam liczba przeszczepień w każdej dziedzinie jest bardzo duża i praktycznie odpowiada potrzebom. W relacji do tych przeliczeń można określić, że to zapotrzebowanie w Polsce wynosi 150-200 przeszczepień płuc na rok.
Wspominał Pan, że szansą większej liczby zabiegów przeszczepień płuc leży w lepszej dostępności narządów. W czym upatrywałby Pan szansę, aby tak się stało?
Na pewno kulturowo nie jesteśmy jeszcze gotowi do takiego dawstwa, jakie ma miejsce w krajach bardziej od nas cywilizacyjnie rozwiniętych, na przykład skandynawskich, czy krajach tzw. starej Europy. Na to pracowały dwa pokolenia, od lat 70-tych, kiedy transplantologia zaczęła stawać się coraz bardziej powszechna. Polacy tego problemu jeszcze nie dostrzegają. Być może brakuje tego, aby pokazać społeczeństwu jak ważne jest dawstwo. Myślę, że polskie społeczeństwo jest trudne do przekonania do czegokolwiek, w tym transplantacji. Bo tu nie chodzi o propagandę słowną, telewizyjną, bo tej już trochę jest. Wydaje się jednak, że dawstwo stanowi kwestię pewnej dojrzałości, do której nie jesteśmy jeszcze gotowi jako społeczeństwo, choć Kościół katolicki popiera transplantację. Jasne w tym zakresie było stanowisko Jana Pawła II. Sytuacja wygląda nieco inaczej w przypadku nerek, bo one mają prostsze warunki przechowywania i transportu oraz istnieje możliwość pobrania tego narządu od dawcy żywego, choć nadal liczba tych przeszczepień jest daleka od wysycenia. Wpływ na niewielką liczbę przeszczepień płuc może więc mieć też sama trudność procedury, trudności techniczne. Jak można zwiększyć pulę? Może właśnie przez podniesienie wieku dawców. Kiedyś byli to głównie ludzie młodzi, ofiary wypadków, obecnie granica przesunęła się do ponad 40 lat a nawet 50 roku życia. Także nowe metody wydłużenia tolerancji na niedokrwienie pobranego narządu zwiększają możliwości przeszczepienia płuca i mogą mieć pozytywne znaczenie. W ten sposób można sięgać po narządy gdzieś daleko w Polsce.
Jak dużym ryzykiem jest obarczona operacja przeszczepienia płuc?
Śmiertelność okołooperacyjna waha się od 2 do 10 procent. 5 lat po przeszczepieniu płuc żyje ponad 70 procent chorych, a 10 lat ponad 45-50 procent. Także odległe wyniki są przyzwoite. Wydolność przeszczepionego narządu jest więc dość długa. Oczywiście chory całe życie musi przyjmować leki immunosupresyjne. To nie jest sielanka, ale komfort życia jest nieporównywalny. Są dwa odczucia w naszym życiu, których nie można znieść w dłuższym okresie czasu. To ból lub stała duszność. Przeszczepienie eliminuje codzienną duszność towarzyszącą chorobie płuc i jest witane przez pacjentów z ogromną ulgą. Wielu wraca do pracy. Stopień ich sprawności jest taki, że zaledwie 10 procent wymaga pomocy drugiego człowieka, pozostali funkcjonują samodzielnie. To więc wyniki są bardzo zachęcające.
Co jest najtrudniejsze w samej operacji przeszczepienia?
Tu nie ma jakichś nieprzekraczalnych dla chirurga granic. Należy wykonać trzy zespolenia: połączyć oskrzela główne, przedsionki serca zamiast dwóch żył płucnych oraz zespolić tętnice płucne. One muszą zostać wykonane w określonym czasie i w sposób dobry i trwały, aby uniknąć powikłań typu krwawienie śródoperacyjne. Trwałość zespoleń jest ważna, a głównie chodzi o oskrzela, bo oskrzele biorcy muszą się zagoić w zgodzie z oskrzelem dawcy, a przecież oskrzele dawcy nie ma własnego ukrwienia. Także pierwsze 7 dni musi wytrzymać szew, a potem blizna i zrost. Z punktu widzenia techniki chirurgicznej jest ona średniozaawansowana i są to zabiegi do nauczenia się. Oczywiście, aby czuć się bezpiecznym w tych procedurach trzeba być w zawodzie co najmniej 15 lat. Trudnością jest duża rzadkość tych procedur. Inaczej jest w razie ich częstego wykonywania, kiedy są chlebem powszednim, inaczej, kiedy operacja przeszczepienia płuc stanowi najważniejszy zabieg czasem w długiej perspektywie. Tego doświadczenia nikt nie kupi ani nikt nie sprzeda. Na pewno pierwszy zabieg nie jest łatwy pod żadnym względem. To jest praca ręka i głową i obie muszą być sprawne, aby operacja się udała.
Czym tłumaczyłby Pan lepsze wyniki przeszczepienia obu płuc niż jednego, czy pojedynczego płata?
Przeszczepiając oba płuca likwidujemy całą chorobę. W każdej sytuacji mamy do czynienia z chorobą obu płuc, ale czasem możemy sobie pozwolić na przeszczepienie tylko jednego płuca, na przykład w przypadku rozedmy płuc. Nie powinno tak być w przypadku mukowiscydozy, czy samoistnego nadciśnienia płucnego. W tych sytuacjach już góry zakładamy obustronne przeszczepienie płuc. Obustronne przeszczepienie wykorzenia więc całą chorobę. Natomiast jeśli przeszczepimy jedno płuco z rozedmą, które według badań scyntygraficznych jest bardziej dotknięte chorobą , to czasem może okazać się to niewystarczające. Zawsze jedno płuco funkcjonuje lepiej od drugiego. Dopiero od kilku lat jest mowa o tym, że powinno przeszczepiać się oba płuca, a w niektórych wypadkach zawsze. 10 lat temu te wyniki zabiegu na obu płucach były wyraźnie gorsze, ale sytuacja się zmienia dynamicznie i aktualnie przeszczepienie obustronne rokuje lepiej.
Z jakiego powodu przeciwskazaniem bezwzględnym do przeszczepienia płuc są nikotyna, narkotyki i alkohol?
Skutki palenia tytoniu są odczuwalne dla całego organizmu nawet 20 lat po zaprzestaniu. Doświadczenie uczy, że chorzy nawet w dużym poczuciu zagrożenia wracają do palenia papierosów tym samym niszcząc dar płuca. Dzieje się tak w przypadku 30 procent palaczy. Skutki przewlekłego nikotynizmu wiążą się też z chorobą naczyń. Ryzyko miażdżycy u tych chorych wzrasta, nawet jeśli miażdżyca w chwili przeszczepienia jest jeszcze niewidoczna. Można się spodziewać, że za 5-6 lat u przewlekłych palaczy dojdzie do zamknięcia jakiś naczyń, dojdzie do zakrzepów, zatorów. Stąd uważamy, że nikotynizm stanowi przeciwskazanie, ale też inne używki z tego względu, że ci pacjenci tracą nad sobą kontrolę. Odurzający się narkotykami, czy człowiek pijący alkohol nie utrzyma reżimu życiowego niezbędnego po zabiegu przeszczepienia. Jest on ogromnym wyzwaniem. To musi być siła woli, chęć życia za wszelką cenę. Ludzie z defektem skłonności do jakichkolwiek używek są psychologicznie słabsi. To nie jest oczywiście tak, że nigdy nie zostaną poddani transplantacji płuc, ale uzależnienie stanowi przeciwskazanie.
Jakie są obecnie perspektywy rozwoju transplantacji płuc?
Transplantacja płuc jest dynamicznie rozwijającą się gałęzią medycyny zabiegowej. Liczba wykonywanych i zarejestrowanych na świecie transplantacji podwoiła się w ostatnim dziesięcioleciu dorównując liczbie wykonywanych transplantacji serca . Głównym problemem w dalszym rozwoju pozostaje ograniczona liczba dawców oraz krótki czas żywotności pobranych do przeszczepu płuc. Obecnie trwają prace nad metodami wydłużającymi żywotność przeszczepu, powstała nowa generacja leków immunosupresyjnych zmniejszających ryzyko przewlekłego odrzucania przeszczepu, bada się możliwości modyfikacji genowej ksenograftu czyli np. przeszczepu odzwierzęcego. Powodzenie tych ostatnich badań otworzyłoby przed całą transplantologią zupełnie nowe perspektywy, praktycznie nieograniczonego dostępu do dawców zwierzęcych i zmieniło też postrzeganie etycznej strony transplantologii.
Rozmawiała Marta Koblańska
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia/ i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
