Prof. Zbigniew Gaciong: Intensywna terapia nadciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko zgonu nawet o 25 procent
Autor: Marta Koblańska
Data: 06.06.2017
Źródło: MK
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Terapia nadciśnienia tętniczego jest efektywna tylko u tych chorych, którzy przyjmują leki. Terapia nadciśnienia poprawia jakość życia, ale ciśnienia rozkurczowego nie powinno się obniżać do poniżej 70 mmHg - mówi prof. Zbigniew Gaciong ze Szpitala Klinicznego Banacha w Warszawie.
Intensywna terapia nadciśnienia tętniczego przynosi wiele korzyści pacjentom, ale i ona jest obwarowana pewnymi warunkami. Jak powinna wyglądać najlepsza możliwa ścieżka intensywnej terapii nadciśnienia u pacjenta w wieku podeszłym?
Pacjent w wieku starszym jest zazwyczaj obciążony także innymi schorzeniami, w związku z tym wybór leku zostaje uwarunkowany innymi problemami medycznymi. Jeżeli chory przebył zawał serca powinien przyjmować lek z grupy inhibitorów konwertazy, przy niewydolności serca Beta-adrenolityk. Najbardziej skuteczna terapia w pierwszym wyborze opiera się na schemacie trójlekowym, czyli stosujemy lek hamujący układ renina-angiotensyna-aldosteron plus długodziałającego antagonistę wapnia oraz diuretyk. Kwestia preparatu czwartego została zbadana w jednej próbie i w niej wygrał spironolakton, ale tu trudno stwierdzić, czy rzeczywiście ten lek jest niezbędny, czy taki pacjent wymaga bardziej intensywnego leczenia moczopędnego.
W jaki sposób intensywna terapia przyczynia się do lepszej jakości życia i do redukcji ryzyka zgonów?
Jakość życia nie jest niestety zbyt często badana. Bywa tak, że pacjent, który ma niższe ciśnienie czuje się gorzej. To jest określane jako efektu nocebo, bo bardzo często te dolegliwości występują także, jeśli zastosowana zostanie substancja nie działająca aktywnie. Przykładowo statyny. W badaniach wykazano, że ci pacjenci, którzy deklarowali nietolerancję statyn, jeżeli otrzymali placebo, nadal zgłaszali te same dolegliwości. W leczeniu otwartym u tych, którzy byli świadomi przyjmowania statyn, częstość zgłaszania działań niepożądanych była znaczenie większa. Jednak rzeczywiście można powiedzieć, że terapia nadciśnienia poprawia jakość życia, co zostało zmierzone na przykład częstością bólów głowy, które występują rzadziej, mimo, że nie ma tu bezpośredniej korelacji pomiędzy wartością ciśnienia a epizodem bólu głowy.
O ile zmniejsza się ryzyko zgonu?
Z badania Sprint wynika, że nawet o 25 procent, także terapia stanowi ogromny zysk dla pacjenta.
Łatwiej obniżyć ciśnienie rozkurczowe niż skurczowe, ale to też jest związane z pewną pułapką, bo obniżenie poniżej pewnego poziomu zwiększa ryzyko udaru.
Może lepiej - nie daje choremu korzyści. Nie mamy w tym zakresie zbyt wielu danych z badań. Są dane z rejestrów. Można powiedzieć, że jeśli w trakcie terapii ciśnienie rozkurczowe obniżone zostaje do poniżej 70 mmHg to powinna zapalić się czerwona lampka i należałoby ograniczyć redukcję ciśnienia tętniczego. Z praktycznego punktu widzenia to ważna informacja, bo lekarz zastanawia się jak postąpić w przypadku wysokiego ciśnienia skurczowego i niskiego rozkurczowego. Tu jest odpowiedź. Trzeba patrzeć na ciśnienie rozkurczowe i 70 mmHg stanowi granicę intensywności terapii.
Z czego wynika korelacja między niekorzystnymi zjawiskami a obniżeniem ciśnienia rozkurczowego?
Z perfuzji narządowej. Jeśli obniżamy ciśnienie rozkurczowe ukrwienie narządów może być zagrożone.
W grupie najstarszych pacjentów, czyli powyżej 80-tego roku życia trudno wykazywać korzyści z terapii.
Jest badanie HYVET, które obejmowało 80-latków leczonych albo hipotensyjnie albo placebo, ale to też nie jest grupa chorych, którzy codziennie pojawiają się w gabinetach lekarskich. W najważniejszych badaniach kryteria włączenia eliminowały większość osób z praktyki codziennej. Co z tego wynika? To, że jest to argument na to, że dane z badań klinicznych dotyczą jedynie niewielkiej populacji. Jeżeli odwołamy się do obserwacji, oczywiście obarczonych błędami, to u chorych po 80-tym roku życia częściej odnosić się korzyści z odstawienia leków niż z dokładania nowych. U 90-latków nie mamy dowodów, że leczenie nadciśnienia poprawia rokowanie. Oczywiście mając na myśli całą populację. Jednak generalnie, dane z badań populacyjnych i klinicznych mówią, że leczenie nadciśnienia wydłuża życie.
Na efektywność terapii rzutuje także współpraca pacjenta.
To podstawa, bo terapia jest efektywna tylko u chorych, którzy leki przyjmują. Oczywiście trudno ocenić kto bierze leki, a kto nie. Przy dobrej kontroli ciśnienia sukces jest zawsze, ale problem pojawia się wtedy, kiedy nie obserwujemy efektu terapeutycznego. Wtedy należy zadać sobie pytanie, czy pacjent przyjmuje leki. Nieprzyjmowanie leków częściej zdarza się u osób młodszych, gorzej wykształconych. Często ci chorzy spóźniają się na wizyty, nie pamiętają nazw leków. Pomocne mogą być ankiety dotyczące przyjmowania leków. Należy zwracać uwagę na systematyczność i trzeba pacjentowi zaoferować mechanizmy poprawy. Na przykład poprzez połączenie przyjmowania leków z rutynowo wykonywaną czynnością oraz maksymalne uproszczenie terapii. Im mniej tabletek tym lepiej. Terapia trójlekowa jest już dostępna w jednej tabletce i jej ceny także nie są zaporowe. Stąd warto przekonywać do niej nie tylko pacjentów, ale i samych lekarzy.
Pacjent w wieku starszym jest zazwyczaj obciążony także innymi schorzeniami, w związku z tym wybór leku zostaje uwarunkowany innymi problemami medycznymi. Jeżeli chory przebył zawał serca powinien przyjmować lek z grupy inhibitorów konwertazy, przy niewydolności serca Beta-adrenolityk. Najbardziej skuteczna terapia w pierwszym wyborze opiera się na schemacie trójlekowym, czyli stosujemy lek hamujący układ renina-angiotensyna-aldosteron plus długodziałającego antagonistę wapnia oraz diuretyk. Kwestia preparatu czwartego została zbadana w jednej próbie i w niej wygrał spironolakton, ale tu trudno stwierdzić, czy rzeczywiście ten lek jest niezbędny, czy taki pacjent wymaga bardziej intensywnego leczenia moczopędnego.
W jaki sposób intensywna terapia przyczynia się do lepszej jakości życia i do redukcji ryzyka zgonów?
Jakość życia nie jest niestety zbyt często badana. Bywa tak, że pacjent, który ma niższe ciśnienie czuje się gorzej. To jest określane jako efektu nocebo, bo bardzo często te dolegliwości występują także, jeśli zastosowana zostanie substancja nie działająca aktywnie. Przykładowo statyny. W badaniach wykazano, że ci pacjenci, którzy deklarowali nietolerancję statyn, jeżeli otrzymali placebo, nadal zgłaszali te same dolegliwości. W leczeniu otwartym u tych, którzy byli świadomi przyjmowania statyn, częstość zgłaszania działań niepożądanych była znaczenie większa. Jednak rzeczywiście można powiedzieć, że terapia nadciśnienia poprawia jakość życia, co zostało zmierzone na przykład częstością bólów głowy, które występują rzadziej, mimo, że nie ma tu bezpośredniej korelacji pomiędzy wartością ciśnienia a epizodem bólu głowy.
O ile zmniejsza się ryzyko zgonu?
Z badania Sprint wynika, że nawet o 25 procent, także terapia stanowi ogromny zysk dla pacjenta.
Łatwiej obniżyć ciśnienie rozkurczowe niż skurczowe, ale to też jest związane z pewną pułapką, bo obniżenie poniżej pewnego poziomu zwiększa ryzyko udaru.
Może lepiej - nie daje choremu korzyści. Nie mamy w tym zakresie zbyt wielu danych z badań. Są dane z rejestrów. Można powiedzieć, że jeśli w trakcie terapii ciśnienie rozkurczowe obniżone zostaje do poniżej 70 mmHg to powinna zapalić się czerwona lampka i należałoby ograniczyć redukcję ciśnienia tętniczego. Z praktycznego punktu widzenia to ważna informacja, bo lekarz zastanawia się jak postąpić w przypadku wysokiego ciśnienia skurczowego i niskiego rozkurczowego. Tu jest odpowiedź. Trzeba patrzeć na ciśnienie rozkurczowe i 70 mmHg stanowi granicę intensywności terapii.
Z czego wynika korelacja między niekorzystnymi zjawiskami a obniżeniem ciśnienia rozkurczowego?
Z perfuzji narządowej. Jeśli obniżamy ciśnienie rozkurczowe ukrwienie narządów może być zagrożone.
W grupie najstarszych pacjentów, czyli powyżej 80-tego roku życia trudno wykazywać korzyści z terapii.
Jest badanie HYVET, które obejmowało 80-latków leczonych albo hipotensyjnie albo placebo, ale to też nie jest grupa chorych, którzy codziennie pojawiają się w gabinetach lekarskich. W najważniejszych badaniach kryteria włączenia eliminowały większość osób z praktyki codziennej. Co z tego wynika? To, że jest to argument na to, że dane z badań klinicznych dotyczą jedynie niewielkiej populacji. Jeżeli odwołamy się do obserwacji, oczywiście obarczonych błędami, to u chorych po 80-tym roku życia częściej odnosić się korzyści z odstawienia leków niż z dokładania nowych. U 90-latków nie mamy dowodów, że leczenie nadciśnienia poprawia rokowanie. Oczywiście mając na myśli całą populację. Jednak generalnie, dane z badań populacyjnych i klinicznych mówią, że leczenie nadciśnienia wydłuża życie.
Na efektywność terapii rzutuje także współpraca pacjenta.
To podstawa, bo terapia jest efektywna tylko u chorych, którzy leki przyjmują. Oczywiście trudno ocenić kto bierze leki, a kto nie. Przy dobrej kontroli ciśnienia sukces jest zawsze, ale problem pojawia się wtedy, kiedy nie obserwujemy efektu terapeutycznego. Wtedy należy zadać sobie pytanie, czy pacjent przyjmuje leki. Nieprzyjmowanie leków częściej zdarza się u osób młodszych, gorzej wykształconych. Często ci chorzy spóźniają się na wizyty, nie pamiętają nazw leków. Pomocne mogą być ankiety dotyczące przyjmowania leków. Należy zwracać uwagę na systematyczność i trzeba pacjentowi zaoferować mechanizmy poprawy. Na przykład poprzez połączenie przyjmowania leków z rutynowo wykonywaną czynnością oraz maksymalne uproszczenie terapii. Im mniej tabletek tym lepiej. Terapia trójlekowa jest już dostępna w jednej tabletce i jej ceny także nie są zaporowe. Stąd warto przekonywać do niej nie tylko pacjentów, ale i samych lekarzy.
