Prof. Zbigniew Gaciong: Miażdżyca u lekarza POZ

O leczeniu miażdżycy w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Zbigniewem Gaciongiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie.

Choroby układu krążenia to już właściwie epidemia. Jak wielu ludzi choruje na miażdżycę?

Miażdżyca naczyń jest przyczyną większości schorzeń układu krążenia, w tym choroby wieńcowej i jej powikłań, udaru mózgu a także w wielu przypadkach choroby nerek. Mówimy tutaj o wielomilionowej rzeszy ludzi.

Z czym spotyka się lekarz rodzinny, jeśli chodzi o chorych z miażdżycą?

Do lekarza rodzinnego trafiają zwykle pacjenci z dwóch grup. Jedną z nich są chorzy z klinicznymi powikłaniami miażdżycowymi, którzy zwykle najpierw są leczeni przez specjalistę. Na przykład osoba z ostrym zespołem wieńcowym trafia do pracowni hemodynamicznej, gdzie przechodzi leczenie inwazyjne. Później często pacjent taki jest leczony przez lekarza rodzinnego. Druga grupa pacjentów, którymi może zająć się lekarz podstawowej opieki zdrowotnej to osoby o dużym ryzyku miażdżycy i to jest tak naprawdę domena lekarza rodzinnego. Jednym z jego zadań jest identyfikacja osób zagrożonych.

Jak może je rozpoznać?

W Europie proponowane są specjalne kalkulatory ryzyka, np. tzw. karta EuroSCORE, która jest też dostosowana do naszego kraju. Uwzględnia ona takie czynniki jak wiek, stężenie cholesterolu, palenie tytoniu, skurczowe ciśnienie tętnicze czy płeć, czyli podstawowe parametry, które w największym stopniu rzutują na zagrożenie miażdżycą.

Na kogo lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę?

Ostatnie wytyczne zalecają ocenę ryzyka miażdżycy u każdego mężczyzny po 40 i kobiety po 50 roku życia. Wcześniej, należy objąć badaniem osoby młodsze ze znanymi czynnikami ryzyka, takimi jak wywiad rodzinny chorób układu krążenia w młodym wieku, palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze. W każdym przypadku ocena powinna uwzględnić podstawowe czynniki ryzyka uwzględnione kartą SCORE. Wielu ekspertów widzi wskazania do wczesnej oceny profilu lipidowego w populacji – nawet u dzieci, ze względu na rozpowszechnienie rodzinnej hipercholesterolemii, na którą cierpi 0,4 proc. populacji.

Co w przypadku stwierdzenia lub silnego podejrzenia miażdżycy?

Lekarz powinien oczywiście ocenić zagrożenie dla chorego. Zależnie od objawów, postępowanie jest trojakie. Po pierwsze, jeśli pacjent ma np. bóle dławicowe i może doznać zawału, czy ma podejrzenie choroby wieńcowej, to należy go skierować na szybki szlak diagnostyczny w kierunku choroby wieńcowej, który może zakończyć się leczeniem interwencyjnym.
Po drugie, pacjent ten po leczeniu specjalistycznym, z postawionym rozpoznaniem wraca do lekarza rodzinnego, który powinien kontrolować czynniki ryzyka miażdżycy (nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię) oraz kontynuować terapię zleconą przez kardiologa (np. leki przeciwpłytkowe) .
Po trzecie, u osoby wysokiego ryzyka miażdżycy w oparciu o kartę SCORE mogą istnieć wskazania do farmakoterapii zaburzeń lipidowych, co też powinien wdrożyć lekarz rodzinny.

Kiedy lekarz rodzinny powinien sam prowadzić chorego?

Na pewno w większości przypadków prewencji pierwotnej miażdżycy oraz wielu chorych z już istniejącymi objawami klinicznymi, np. stabilną choroba wieńcową czy niewydolnością serca. Pomimo powstającego projektu opieki koordynowanej wątpię aby system ten zapewnił opiekę dużej grupie chorych.
Należy jednak zauważyć, że lekarz rodzinny został pozbawiony dostępu nawet do prostych metod diagnostycznych. Czy może na przykład rozpoznać bezobjawową miażdżycę? Można to zrobić, gdy dysponuje się na przykład badaniem ultrasonograficznym, które pozwala zdiagnozować blaszkę miażdżycową w tętnicy szyjnej. Nie jest w stanie skierować pacjenta na badanie echokardiograficzne, Holtera EKG, tomografię komputerową i wiele innych badań.

Ma jednak pewne narzędzia?

Może przeprowadzić, takie badania, jak pomiar wskaźnika kostka – ramię. W tej prostej metodzie, które też wymaga odpowiedniego instrumentu, porównuje się ciśnienie na podudziu i na ramieniu. Tak naprawdę lekarz rodzinny może i powinien zajmować się pierwotną prewencją miażdżycy, kontrolować czynniki ryzyka i przede wszystkim wykrywać osoby zagrożone. To jest jego ważne zadanie. Drugie to prowadzenie osób z klinicznymi powikłaniami, z których większość nie wymaga pomocy specjalisty.

Jak wygląda opieka nad osobami z powikłaniami?

Po pierwsze obejmuje ona zmniejszenie czynników ryzyka. U chorych z klinicznymi objawami miażdżycy wskazania obejmują znaczną redukcję stężenia cholesterolu. Trzeba więc przez długi czas podawać duże dawki statyn. Niestety wielu kolegów lekarzy ma zastrzeżenia odnośnie takiej terapii. Konieczna jest kontrola ciśnienia tętniczego, a także namawianie pacjenta do porzucenia palenia, zmniejszenia wagi i zmiany stylu życia.

Jak to wygląda w praktyce?

W sytuacji lekarza, który ma natłok pacjentów i tak naprawdę nie ma czasu ani odpowiednich instrumentów, zadanie to bywa ponad jego siły. Trzeba z przykrością stwierdzić, że na lekarzu rodzinnym zostały złożone obowiązki, którym nie jest w stanie podołać. Na przykład każdy wie, że należy mniej jeść, więcej się ruszać i nie palić, ale pytanie brzmi, jak skłonić pacjenta do działania. Istnieją pewne metody, ale są one kosztowne.

Może więc dobrym pomysłem byłoby kierowanie pacjentów na przykład do dietetyka, trenera sportowego, czy nawet psychologa. Wiadomo np., że w rozwoju miażdżycy uczestniczy stres.

Moim zdaniem to błąd. Większość systemów opieki zdrowotnej ma cechę, której brakuje w Polsce, mianowicie ograniczana jest w nich pomoc specjalistów na rzecz opieki podstawowej. Jeśli pacjent dostanie kilka skierowań, to skończy się tak, że będzie stał w kolejkach, zamiast uzyskać pomoc. Właśnie takie podejście generuje kolejki.

Z drugiej strony ciężko wymagać, aby lekarz rodzinny był też np. psychologiem.

To, że ludzie np. palą, nie wynika z tego, że nie mieli sesji psychologicznych. To wynik różnych czynników, np. cen papierosów, regulacji prawnych. Lekarz rodzinny powinien mieć na miejscu czy do dyspozycji poradnię czy osobę, która byłaby w stanie pomóc choremu. Może to zrobić odpowiednio przeszkolona pielęgniarka.

Badania pokazują, że na rozwój miażdżycy wpływają zachowania już w dzieciństwie, a nawet nawyki matki w ciąży. Jak więc lekarz rodzinny powinien traktować dzieci?

Tutaj zalecenia obejmują styl życia, przede wszystkim zapobieganie otyłości. Niestety obserwuje się w naszym kraju gwałtowny przyrost jej przypadków szczególnie wśród młodych ludzi. Natomiast istnieje druga kategoria młodych pacjentów o szczególnie wysokim ryzyku związanym z obciążeniem genetycznym.

Jak te dzieci zidentyfikować?

Tutaj podstawą jest wywiad. Istnieją proste algorytmy, które można w tym przypadku wykorzystać, na przykład można posłużyć się ankietą z kryteriami określającymi prawdopodobieństwo występowania rodzinnej hipercholesterolemii (zob. http://hipercholesterolemia.com.pl/FH_definicja_patofizjologia_rozpoznanie,54). W uzasadnionych przypadkach konieczne jest skierowanie pacjenta na badania genetyczne.

Co, jeśli się okaże, że dziecko jest obciążone genetycznie

Takie dzieci wymagają leczenia nie tylko dietą, ale często też lekami. Konieczne jest skierowanie młodego pacjenta do specjalistycznej poradni.

Zadanie lekarza rodzinnego nie jest łatwe, gdzie może zdobywać on najnowszą wiedzę?

Podstawą są szkolenia organizowane przez kolegium lekarzy rodzinnych. Pomóc mogą sympozja, zjazdy towarzystw naukowych, wiele z nich posiada wysoka renomę i zawierają ofertę edukacyjną. Udział w nich wiąże się dodatkowymi wydatkami, niestety…Obecnie w internecie znajduje się