Przeszczepienia wątroby: nowe wskazania onkologiczne to na razie idea, nie realna możliwość
Autor: Mariusz Bryl
Data: 16.03.2016
Źródło: MK/MB
Wskazania onkologiczne do przeszczepienia wątroby stanowią zdecydowanie mniejszość spośród wszystkich wskazań do przeprowadzenia tej operacji. Nowe wskazania onkologiczne budzą szereg kontrowersji nie tylko dlatego, że ciągle istnieje kłopot z pozyskaniem narządu, ale dlatego, że operacje te nie przynoszą pożądanego, długotrwałego efektu – wieloletniego przeżycia. Duże znaczenie przy przeszczepieniach wątroby ze wskazań onkologicznych ma immunosupresja – mówi prof. Krzysztof Zieniewicz, transplantolog z Kliniki Chirurgii Ogólnej Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego.
Jakie pojawiły się nowe wskazania onkologiczne do przeszczepień wątroby i jakie budzą kontrowersje?
Nowe, nie akceptowane wskazania do przeszczepienia wątroby wymagają jeszcze gruntownej analizy pod kątem możliwości zrealizowania tych nowych koncepcji oraz ich skuteczności dla konkretnych chorych oraz dla społeczeństwa. To społeczeństwo musi akceptować ideę transplantacji, bo jeśli tak jest przekłada się to na liczbę dawców narządów. Z kolei wykorzystanie tych narządów poprawia kondycję zdrowotną społeczeństwa. Każde niepowodzenie, każda porażka może okazać się prawdziwą katastrofą. Te nowe wskazania nie tylko nie są akceptowane w Polsce, ale także w USA, Włoszech, czy Hiszpanii. A chodzi o przeszczepienie wątroby z powodu nieresekcyjnych przerzutów raka jelita grubego oraz o nowotwory wywodzące się z nabłonka dróg żółciowych. Tych chorych jest bardzo dużo, ale nie można im dawać fałszywej nadziei. Do zastosowania tej możliwości w praktyce jest jeszcze bardzo daleko.
Na czym polega problem?
Istnieją wskazania onkologiczne do przeszczepienia wątroby w postaci pierwotnego raka wątrobowokomórkowego, czy w postaci przerzutów guzów neuroendokrynnych do wątroby. Są one powszechnie akceptowane i każdy ośrodek ma na swojej liście oczekujących takich chorych. W przypadku nieresekcyjnych przerzutów raka jelita grubego do wątroby, czy pierwotnych guzów przewodów żółciuowyc h – na razie jest to idea, pomysł. W tym drugim przypadku warunkiem absolutnym jest włączenie przed transplantacją leczenia neoadjuwantowego, która ma za zadanie zniszczyć potencjalne komórki raka . W Norwegii podjęto pierwsze próby przeszczepienia wątroby w przypadku chorych na raka jelita grubego przede wszystkim dlatego, że w tym kraju istnieje nadmiar narządów do przeszczepień. Jednak w 19 na 21 przypadków transplantacji z powodu przerzutów raka z jelita grubego nastąpił nawrót choroby w ciągu 6 miesięcy od wykonanego przeszczepienia. Dlatego większość chorych po transplantacji wymaga bardzo szczegółowego nadzoru w okresie pooperacyjnym, po to, aby ewentualny ślad nawrotu odpowiednio wcześnie wychwycić i wdrożyć odpowiednie leczenie. To dotyczy także biorców wątroby, u których wskazaniem do transplantacji był pierwotny rak wątrobowokomórkowy. W takich przypadkach, jeśli nowotwór jest niewielki, można wykonać jego resekcję w przeszczepionej wątrobie.
Jakie są jeszcze inne nowe wskazania do przeszczepienia wątroby?
Trzecią grupa chorych są pacjenci obciążeni zaburzeniami odporności w przebiegu infekcji HIV i to wskazanie coraz szerzej wkracza do transplantologii. Dzieje się tak dzięki postępowi farmakologii i wynalezieniu leków, które tak skutecznie hamują replikację wirusa, że jest on czasami niewykrywalny. Ci chorzy staja się naturalnymi kandydatami do przeszczepienia, ponieważ choroba wirusowa została skutecznie zaleczona, opanowana.
Z badań wynika, że wskazań nowotworowych do przeszczepienia wątroby jest około 14 procent . To dużo, czy mało?
To są dane pochodzące z Europejskiego Rejestru Przeszczepień Wątroby (EuropeanLiver Transplant Registry). Rzeczywiście od ponad 20-lat są w nim gromadzone dane z prawie wszystkich europejskich ośrodków transplantacyjnych wątroby. Te dane, które pokazałem dotyczą około 120 tys. pacjentów. Wynika z nich, że najszerszą grupą do przeszczepienia wątroby są chorzy z marskością tego narządu w przebiegu zakażeń wirusami hepatotropowymi. Natomiast spośród wskazań nowotworowych, ponad 80 procent stanowi pierwotny rak wątrobowokomórkowy, a to rak, który rozwija się w wątrobie w uszkodzonej. We wczesnych stadiach zaawansowania nowowtoru jest to dobre wskazanie do przeszczepienia.
Jaka jest rola immunosupresji w procesie minimalizacji ryzyka nawrotu nowotworu po przeszczepieniu?
Kluczowa. Immunosupresję indywidualizujemy. Wiemy, że część leków immunosupresyjnych, zwłaszcza grupa inhibitorów receptorów mTOR ma działanie antyproliferacyjne i antyangiogenne, czyli zmniejsza powstawanie naczyń krwionośnych zaopatrujących nowotwór. I ta grupa w porównaniu z innymi lekami wydłuża przeżycie pacjenta, choć ma też pewne działania uboczne.
Wątroba jest najtrudniejszym organem do przeszczepienia. Co o tym decyduje?
Jej wyjątkowe ułożenie w obrębie narządów jamy brzusznej, jej podatność na zaburzenia krążenia i wpływ na układ krzepnięcia, centralny układ nerwowy, układ oddechowy i nerki. Chory poddawany przeszczepieniu wątroby ma zazwyczaj uszkodzone także inne narządy. Technika przeszczepiania wątroby polega na wyjęciu chorej wątroby i na jej miejsce wszczepieniu nowego narządu. Przy przeszczepieniu wątroby trzeba wykonać trzy lub cztery zespolenia naczyniowe: żyły głównej dolnej, żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej oraz dróg żółciowych . To wszystko wymaga niezwykłej precyzji i wielu lat szkolenia. Czas, który trzeba poświęcić na tą operację to 8-12 godzin pracy przy stole operacyjnym.
Czy ze wskazań onkologicznych można przeszczepić wątrobę żywego dawcy?
Tak i są takie programy transplantacyjne na świecie, ale są to jeszcze trudniejsze technicznie zabiegi. Podstawowym problemem jest to, ze pobierając fragment od żywego dawcy narażamy na ryzyko operacyjne osobę zdrową, co stanowi niezwykłe obciążenie psychiczne dla zespołu. W światowym piśmiennictwie notuje się kilkadziesiąt przypadków zgonów dawców po pobraniu fragmentu wątroby, nawet nie przez błąd zawiniony. A to dla chirurga transplantologa skaza psychiczna na cale życie a w niektórych przypadkach konieczność konsultacji i leczenia przy wsparciu psychologa lub psychiatry. My w Klinice mamy program przeszczepiania wątroby od żywego dawcy, ale dla dzieci. Tutaj fragment pobieranej wątroby nie jest duży, ryzyko powikłań jest także mniejsze.
Jaką znaczenie przy przeszczepieniu wątroby odgrywa wiek?
Niektórzy twierdzą, że wątroba się nie starzeje, więc wątroba 60-latka jest takiej samej „jakości” jak 30-latka. Ale nie do końca tak się dzieje. Z biorcą jest tak samo. Nie ma oczywiście arbitralnie ustalonej granicy wieku biorcy, ale wiadomo, że z wiekiem nasila się cała gama obciążeń chorobowych. Precyzyjnie zbadanie potencjalnego biorcy i rozpoznane chorób współistniejących pozwala na ocenę ryzyka zabiegu transplantacji i w niektórych przypadkach - gdy ryzyko jest zbyt duże – odstąpienie od przeszczepienia.
Rozmowę przeprowadziła Marta Koblańska
Nowe, nie akceptowane wskazania do przeszczepienia wątroby wymagają jeszcze gruntownej analizy pod kątem możliwości zrealizowania tych nowych koncepcji oraz ich skuteczności dla konkretnych chorych oraz dla społeczeństwa. To społeczeństwo musi akceptować ideę transplantacji, bo jeśli tak jest przekłada się to na liczbę dawców narządów. Z kolei wykorzystanie tych narządów poprawia kondycję zdrowotną społeczeństwa. Każde niepowodzenie, każda porażka może okazać się prawdziwą katastrofą. Te nowe wskazania nie tylko nie są akceptowane w Polsce, ale także w USA, Włoszech, czy Hiszpanii. A chodzi o przeszczepienie wątroby z powodu nieresekcyjnych przerzutów raka jelita grubego oraz o nowotwory wywodzące się z nabłonka dróg żółciowych. Tych chorych jest bardzo dużo, ale nie można im dawać fałszywej nadziei. Do zastosowania tej możliwości w praktyce jest jeszcze bardzo daleko.
Na czym polega problem?
Istnieją wskazania onkologiczne do przeszczepienia wątroby w postaci pierwotnego raka wątrobowokomórkowego, czy w postaci przerzutów guzów neuroendokrynnych do wątroby. Są one powszechnie akceptowane i każdy ośrodek ma na swojej liście oczekujących takich chorych. W przypadku nieresekcyjnych przerzutów raka jelita grubego do wątroby, czy pierwotnych guzów przewodów żółciuowyc h – na razie jest to idea, pomysł. W tym drugim przypadku warunkiem absolutnym jest włączenie przed transplantacją leczenia neoadjuwantowego, która ma za zadanie zniszczyć potencjalne komórki raka . W Norwegii podjęto pierwsze próby przeszczepienia wątroby w przypadku chorych na raka jelita grubego przede wszystkim dlatego, że w tym kraju istnieje nadmiar narządów do przeszczepień. Jednak w 19 na 21 przypadków transplantacji z powodu przerzutów raka z jelita grubego nastąpił nawrót choroby w ciągu 6 miesięcy od wykonanego przeszczepienia. Dlatego większość chorych po transplantacji wymaga bardzo szczegółowego nadzoru w okresie pooperacyjnym, po to, aby ewentualny ślad nawrotu odpowiednio wcześnie wychwycić i wdrożyć odpowiednie leczenie. To dotyczy także biorców wątroby, u których wskazaniem do transplantacji był pierwotny rak wątrobowokomórkowy. W takich przypadkach, jeśli nowotwór jest niewielki, można wykonać jego resekcję w przeszczepionej wątrobie.
Jakie są jeszcze inne nowe wskazania do przeszczepienia wątroby?
Trzecią grupa chorych są pacjenci obciążeni zaburzeniami odporności w przebiegu infekcji HIV i to wskazanie coraz szerzej wkracza do transplantologii. Dzieje się tak dzięki postępowi farmakologii i wynalezieniu leków, które tak skutecznie hamują replikację wirusa, że jest on czasami niewykrywalny. Ci chorzy staja się naturalnymi kandydatami do przeszczepienia, ponieważ choroba wirusowa została skutecznie zaleczona, opanowana.
Z badań wynika, że wskazań nowotworowych do przeszczepienia wątroby jest około 14 procent . To dużo, czy mało?
To są dane pochodzące z Europejskiego Rejestru Przeszczepień Wątroby (EuropeanLiver Transplant Registry). Rzeczywiście od ponad 20-lat są w nim gromadzone dane z prawie wszystkich europejskich ośrodków transplantacyjnych wątroby. Te dane, które pokazałem dotyczą około 120 tys. pacjentów. Wynika z nich, że najszerszą grupą do przeszczepienia wątroby są chorzy z marskością tego narządu w przebiegu zakażeń wirusami hepatotropowymi. Natomiast spośród wskazań nowotworowych, ponad 80 procent stanowi pierwotny rak wątrobowokomórkowy, a to rak, który rozwija się w wątrobie w uszkodzonej. We wczesnych stadiach zaawansowania nowowtoru jest to dobre wskazanie do przeszczepienia.
Jaka jest rola immunosupresji w procesie minimalizacji ryzyka nawrotu nowotworu po przeszczepieniu?
Kluczowa. Immunosupresję indywidualizujemy. Wiemy, że część leków immunosupresyjnych, zwłaszcza grupa inhibitorów receptorów mTOR ma działanie antyproliferacyjne i antyangiogenne, czyli zmniejsza powstawanie naczyń krwionośnych zaopatrujących nowotwór. I ta grupa w porównaniu z innymi lekami wydłuża przeżycie pacjenta, choć ma też pewne działania uboczne.
Wątroba jest najtrudniejszym organem do przeszczepienia. Co o tym decyduje?
Jej wyjątkowe ułożenie w obrębie narządów jamy brzusznej, jej podatność na zaburzenia krążenia i wpływ na układ krzepnięcia, centralny układ nerwowy, układ oddechowy i nerki. Chory poddawany przeszczepieniu wątroby ma zazwyczaj uszkodzone także inne narządy. Technika przeszczepiania wątroby polega na wyjęciu chorej wątroby i na jej miejsce wszczepieniu nowego narządu. Przy przeszczepieniu wątroby trzeba wykonać trzy lub cztery zespolenia naczyniowe: żyły głównej dolnej, żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej oraz dróg żółciowych . To wszystko wymaga niezwykłej precyzji i wielu lat szkolenia. Czas, który trzeba poświęcić na tą operację to 8-12 godzin pracy przy stole operacyjnym.
Czy ze wskazań onkologicznych można przeszczepić wątrobę żywego dawcy?
Tak i są takie programy transplantacyjne na świecie, ale są to jeszcze trudniejsze technicznie zabiegi. Podstawowym problemem jest to, ze pobierając fragment od żywego dawcy narażamy na ryzyko operacyjne osobę zdrową, co stanowi niezwykłe obciążenie psychiczne dla zespołu. W światowym piśmiennictwie notuje się kilkadziesiąt przypadków zgonów dawców po pobraniu fragmentu wątroby, nawet nie przez błąd zawiniony. A to dla chirurga transplantologa skaza psychiczna na cale życie a w niektórych przypadkach konieczność konsultacji i leczenia przy wsparciu psychologa lub psychiatry. My w Klinice mamy program przeszczepiania wątroby od żywego dawcy, ale dla dzieci. Tutaj fragment pobieranej wątroby nie jest duży, ryzyko powikłań jest także mniejsze.
Jaką znaczenie przy przeszczepieniu wątroby odgrywa wiek?
Niektórzy twierdzą, że wątroba się nie starzeje, więc wątroba 60-latka jest takiej samej „jakości” jak 30-latka. Ale nie do końca tak się dzieje. Z biorcą jest tak samo. Nie ma oczywiście arbitralnie ustalonej granicy wieku biorcy, ale wiadomo, że z wiekiem nasila się cała gama obciążeń chorobowych. Precyzyjnie zbadanie potencjalnego biorcy i rozpoznane chorób współistniejących pozwala na ocenę ryzyka zabiegu transplantacji i w niektórych przypadkach - gdy ryzyko jest zbyt duże – odstąpienie od przeszczepienia.
Rozmowę przeprowadziła Marta Koblańska
