Przewlekła choroba nerek w gabinecie lekarza POZ

Co jest istotne dla mnie, jako lekarza rodzinnego? Przede wszystkim, jeśli pojawia się np. obniżona wartość GFR u pacjentów w wieku podeszłym, musimy pamiętać, że przecież funkcja nerek słabnie z wiekiem, więc nie każdy obniżony GFR u osoby starszej, jeśli nie ma innych objawów uszkodzenia funkcji nerek, będzie wskazaniem do konsultacji nefrologicznej - dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas.

Jaki pacjent należy do grupy ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek?

Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas: Przewlekła choroba nerek to problem bardzo częsty. Szacuje się, że dotyka mniej więcej 1/10 osób na świecie, czyli 10% populacji zmaga się z tą chorobą, oczywiście na różnym jej etapie. Dla mnie, lekarza rodzinnego, który na swojej tzw. liście aktywnej ma 2500 zadeklarowanych pacjentów, oznacza to, że 250 osób z tej listy jest potencjalnie zagrożonych niewydolnością nerek, czyli przewlekłą chorobą nerek, i wynikającymi z tego konsekwencjami. To są często pacjenci z chorobami przewlekłymi, które wiodą do uszkodzenia nerek. Chciałabym, żeby pan profesor przybliżył nam, jakie to są choroby, jacy pacjenci, na co przede wszystkim zwrócić uwagę i o czym pamiętać.

Prof. Michał Nowicki: Rzeczywiście, my sami, jako nefrolodzy, byliśmy zaskoczeni, kiedy na początku lat 2000 najpierw w Stanach Zjednoczonych, ale potem także w wielu krajach, m.in. w Polsce, na Kaszubach, zostało potwierdzone, że przewlekła choroba nerek, występuje u ponad 10% populacji osób dorosłych. Przy czym wyraźnie koncentruje się wśród osób starszych, bo o ile w przypadku 30-40-latków chorzy stanowią ułamek procenta, to u osób >75. r.ż. PChN obejmuje mniej więcej połowę populacji.

Natomiast z punktu widzenia klinicznego to wcale nie znaczy, że taki pacjent wymaga opieki nefrologicznej, dlatego że PChN, czyli przewlekły, nieodwracalny stan uszkodzenia czy upośledzenia czynności nerek, jest tak naprawdę w większości przypadków, prawdopodobnie w 9/10, zmianą wtórną. A zatem jest to uszkodzenie nerek, które wynika z uszkodzenia innych narządów. Wśród przyczyn dominują dwie: przede wszystkim cukrzyca typu 2 i nadciśnienie tętnicze. Do tego dołączają się jeszcze często zmiany miażdżycowe, otyłość, ewentualnie obciążenie rodzinne (co jest w sumie rzadkie z punktu widzenia choroby nerek) i oczywiście styl życia, w tym m.in. palenie tytoniu. Są też nowe czynniki ryzyka, takie jak np. zanieczyszczenie środowiska, także wyraźnie związane z PChN. Badania przesiewowe pokazały, że choroba nerek występuje bardzo często, ale jeśli byśmy chcieli określić liczbę rozpoznanych przypadków PChN na podstawie bazy NFZ-u, to okazałoby się, że w Polsce mamy ich 210 tys., tymczasem należy się spodziewać, że jest to ok. 4 mln osób. To pokazuje skalę nierozpoznania.

Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas: Tak, myślę, że to jest problem nierozpoznania, ale też pewnie niekodowania – np. w sytuacji, kiedy pacjent ma ubytek filtracji. Mam wrażenie, że tu jest podobnie jak w przypadku otyłości, gdy u pacjenta występują już jej konsekwencje, a my to właśnie je traktujemy jak rozpoznanie i nie wpisujemy przyczyny wyjściowej. Problem na pewno istnieje, mamy duże niedodiagnozowanie PChN i myślę, że przyczyną może być brak świadomości zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy, dlatego że nerki chorują w ciszy, nie bolą, więc pacjent nie zgłosi się do nas z problemem. Jest on na ogół wykrywany przypadkowo.



W jaki sposób wykonać badania przesiewowe w kierunku PChN?

Prof. Michał Nowicki: U zdecydowanej większości osób PChN pozostaje w cieniu innych chorób, niejako jest przykrywana nimi. Ponieważ są to, jak powiedziałem wcześniej, głównie cukrzyca i nadciśnienie tętnicze, zatem słusznie uznajemy, że to je trzeba leczyć, bo tak naprawdę pomożemy nerkom wtedy, kiedy będziemy leczyć właśnie te choroby. Dlatego rzeczywiście niedodiagnozowanie stanowi problem. Drugim zaś jest to, jak słusznie wspomniała pani profesor, że nerki nie bolą i w większości poważnych chorób nerek nie występują żadne dolegliwości, które byłyby charakterystyczne.

To jest największa tragedia w przypadku młodych osób, dlatego że one najczęściej zgłaszają się do nefrologa wtedy, kiedy choroba nerek jest już bardzo zaawansowana – niemal tak, że trzeba rozpocząć dializoterapię czy przygotować chorego do przeszczepienia nerki. U osób starszych nieco łatwiej jest wykryć PChN, u nich bardziej się jej spodziewamy i w związku z tym w tej populacji badania przesiewowe prowadzimy częściej, natomiast u osób młodych choroba nerek jest zazwyczaj zaskoczeniem.

Jako nefrolodzy proponujemy 3 proste badania przesiewowe w kierunku występowania PChN. Pierwsze to pomiar ciśnienia tętniczego, nieco lekceważony w tym kontekście. Zazwyczaj traktujemy nadciśnienie tętnicze jako chorobę układu krążenia, ale tak naprawdę często ma ono przyczynę nerkową i stwierdzenie podwyższonego ciśnienia tętniczego u osoby młodej czy w średnim wieku, która nie ma w tym kierunku wywiadu rodzinnego (czyli nadciśnienie nie występuje w rodzinie takiej osoby), niemal zawsze ma przyczynę nerkową. To są właśnie kandydaci do badania w kierunku chorób nerek.

Drugie badanie przesiewowe to równie proste i niekosztowne badanie ogólne moczu. Największą uwagę zwracamy w nim na białkomocz. Właściwie każde występowanie białkomoczu jest zjawiskiem patologicznym, nie istnieje coś takiego jak fizjologiczny białkomocz. W ogólnym badaniu moczu polecana jest też ocena albuminurii – nie białka całkowitego w moczu, ale właśnie albuminurii. Niestety ze względów technicznych i kosztowych dostęp do jej oznaczania jest ograniczony.

Wreszcie trzecie badanie to oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy. Jednak sam wynik tego badania często nie daje odpowiedzi, czy mamy do czynienia z chorobą nerek, czy nie, dlatego że wysokość stężenia kreatyniny w surowicy zależy nie tylko od tego, jak nerki usuwają kreatyninę, ale też ile jej napływa do układu krążenia, czyli ile jest wytwarzane w mięśniach. Innymi słowy, żeby zinterpretować wynik tego badania, stosujemy wzory, biorąc pod uwagę inne parametry, takie jak płeć, wiek i rasę. Te wzory są wbudowane w system informatyczny laboratoriów. Od pewnego czasu laboratoria automatycznie, kiedy wysyłają próbkę do oznaczenia stężenia kreatyniny, wyliczają szybkość przesączania kłębuszkowego (GFR) i jeśli ona jest obniżona, to dla nas stanowi sygnał i najlepszy przesiew w kierunku upośledzenia czynności wydalniczej nerek.

Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas: Tak, badania przesiewowe to bardzo ważna kwestia. Jeśli chodzi o kandydatów do takich badań, to pan profesor powiedział już właściwe wszystko na ten temat. Ja tylko nawiążę do tego, że dla lekarzy POZ problem stanowi oznaczanie albuminurii. To badanie nie znajduje się w koszyku finansowanym przez NFZ w ramach stawki kapitacyjnej, więc możemy zlecić badanie stężenia kreatyniny, wyliczenie eGFR (szacunkowego współczynnika przesączania kłębuszkowego) oraz badanie ogólne moczu, gdzie pierwszym, co zobaczymy, będzie już jawny białkomocz.

Natomiast jeśli chodzi o określenie profilu tych pacjentów, na których powinniśmy zwrócić szczególną uwagę, to na pewno będą to osoby z cukrzycą, bo ona odpowiada za właściwie prawie połowę (40%) przypadków PChN. Zatem każdy pacjent z rozpoznaną cukrzycą typu 2 właściwie już w momencie rozpoznania powinien w pakiecie wykonywanych badań mieć bezwzględnie ocenione te parametry nerkowe i potem raz w roku przy cukrzycy typu 2 (ale też typu 1) powinny być one oznaczane. O tym każdy lekarz rodzinny, każdy lekarz POZ, powinien pamiętać.

Na pewno na szczególną uwagę zasługują też pacjenci z nadciśnieniem tętniczym. Kogo jeszcze widziałby pan profesor w takim przesiewie wśród osób, które nie mają tych dwóch najczęstszych schorzeń prowadzących do uszkodzenia nerek? Komu jeszcze, w jakim wieku i jak często takie badania przesiewowe powinniśmy zlecać?

Prof. Michał Nowicki: Wspólne stanowisko wielu towarzystw lekarskich z różnych krajów jest takie, że powszechny przesiew w kierunku PChN nie jest kosztoefektywny. W mojej opinii oprócz chorych na cukrzycę typu 2 i na nadciśnienie tętnicze badania wstępnego, czyli tych trzech wymienionych przeze mnie badań, wymagają również osoby w podeszłym wieku, tj. >70.-75. r.ż., a także osoby otyłe, te, które przebyły jakiekolwiek zabiegi na tętnicach wieńcowych, czyli mające udowodnioną miażdżycę naczyń wieńcowych, i oczywiście osoby, które mają dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób nerek, i to różnego rodzaju. To są populacje, które należy poddawać badaniom przesiewowym w kierunku PChN. Oczywiście potem, zależnie od stwierdzenia (lub nie) tej choroby, powinniśmy poddawać je kolejnym badaniom co określony czas – to jest bardzo indywidualne, trudno tutaj narzucić jakieś sztywne ramy czasowe, jeśli chodzi o częstość wykonywania tych badań.



Kiedy kierować pacjenta z przewlekłą chorobą nerek do nefrologa, a w jakich przypadkach może pozostać pod opieką lekarza rodzinnego?

Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas: Kolejna kwestia, z którą bardzo często mierzy się lekarz rodzinny, lekarz POZ, to odpowiedź na pytanie, kiedy skierować do nefrologa pacjenta mającego jakiś ubytek funkcji nerek, wykryty np. przy oznaczaniu stężenia kreatyniny, gdy mamy wyliczony GFR i ten wskaźnik jest niższy niż norma. Powstaje pytanie, czy taki pacjent już powinien być skierowany do poradni nefrologicznej, czy może pozostawać pod opieką lekarza rodzinnego. To jest często bardzo ważny dylemat, bo z jednej strony nie chcemy generować niepotrzebnych kolejek do specjalistów, ale z drugiej strony obawiamy się, że chory bez opieki specjalistycznej może być leczony nieoptymalnie.

Co jest istotne dla mnie, jako lekarza rodzinnego? Przede wszystkim, jeśli pojawia się np. obniżona wartość GFR u pacjentów w wieku podeszłym, musimy pamiętać, że przecież funkcja nerek słabnie z wiekiem, więc nie każdy obniżony GFR u osoby starszej, jeśli nie ma innych objawów uszkodzenia funkcji nerek, będzie wskazaniem do konsultacji nefrologicznej.

Druga kwestia, o której musimy pamiętać, to że każdy GFR <30 ml/min bezwzględnie wymaga skierowania do poradni nefrologicznej, nawet jeśli pacjent nie ma innych schorzeń, innych objawów uszkodzenia funkcji nerek. To są takie dwa bieguny, ale jest dużo stanów klinicznych pomiędzy nimi. I tutaj musimy uwzględnić indywidualną sytuację pacjenta. Kiedy widzimy, że GFR się obniża – bo mamy np. porównanie wyników w czasie – na pewno możemy i powinniśmy ocenić, czy jest on optymalnie leczony na te najczęstsze schorzenia wiodące do upośledzenia funkcji nerek, czyli na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze. Prześledźmy, czy być może pojawiały się w historii tego pacjenta choroby nerek i czy zostały one prawidłowo wyleczone. Mogły to być kłębuszkowe zapalenia nerek, kamica nerkowa – różne stany, które w jakiś sposób mogły nadwyrężyć nerki. To jest bardzo istotne.

Są oczywiście takie stany, które w mojej opinii bezwzględnie wymagają konsultacji nefrologicznej. To na pewno jawny białkomocz, czyli dobowa utrata białka >3,5 g. Jeśli mamy do czynienia z krwinkomoczem czy wręcz jawnym krwiomoczem, to często wchodzi w grę również konsultacja urologiczna. Konsultacji nefrologicznej wymaga też sytuacja, gdy dosyć gwałtownie, dynamicznie obniża się GFR. Pewnie można by znaleźć więcej stanów klinicznych wymagających takiej konsultacji, ale chciałabym usłyszeć opinię pana profesora, co sądzi o tych wskazaniach, które wymieniłam. Jakie jeszcze ewentualnie wskazania do skierowania do opieki specjalistycznej widziałby ze swojej perspektywy, z punktu widzenia nefrologa.
Prof. Michał Nowicki: Jesteśmy w tej kwestii bardzo zgodni. Patrząc na stanowisko nefrologów stwierdzam, że ono jest właściwie takie samo. Z perspektywy praktyki klinicznej mogę powiedzieć, że kierowanie do nefrologa osób, które mają GFR <60 ml/min (a kiedyś zachęcaliśmy do tego jako nefrolodzy) okazało się trochę ślepą ścieżką, dlatego że u osób starszych, zwłaszcza w bardzo podeszłym wieku, wskaźnik GFR rzeczywiście obniża się wraz z wiekiem do takich wartości i nie ma to znaczenia klinicznego. W związku z tym uważamy, jako nefrolodzy, że w sytuacjach, kiedy pacjent wkracza w stadium 3b PChN, czyli kiedy szacowany GFR przyjmuje wartość <45 ml/min, wymaga konsultacji nefrologicznej. Ale to nie znaczy, że musi być pod stałą opieką nefrologa – tutaj zachęcamy do konsultacji. Natomiast chory, który ma GFR <30 ml/min, czyli osiąga kolejne, 4. stadium PChN, wymaga już stałej opieki nefrologicznej. To są pacjenci przygotowywani do terapii nerkozastępczej i u większości z nich będzie ona prowadzona.

Na pewno konsultacji nefrologicznej wymagają pacjenci z białkomoczem. Jak powiedzieliśmy wcześniej, nie możemy podejmować decyzji na podstawie oznaczenia albuminurii, ponieważ jest ona rzadko wykonywana, choć stanowi bardzo czuły wskaźnik czynności kłębuszków nerkowych i ten parametr dla nas jest najistotniejszy. Ale nawet oceniając jedynie białkomocz i białko całkowite w moczu możemy ocenić sytuację danego pacjenta. Gdy ktoś ma białkomocz rzędu 0,5 g-1 g/l z takiej przypadkowej zbiórki moczu, to jest wynik patologiczny i ten białkomocz musi pochodzić z uszkodzonego kłębuszka nerkowego. W związku z tym proponuję, żeby takich pacjentów konsultować nefrologicznie.

Co do krwinkomoczu: jeśli występuje w postaci kilku-kilkunastu krwinek w polu widzenia, jest to też najczęściej choroba kłębuszków nerkowych – oczywiście w sytuacji, gdy wyeliminowaliśmy zakażenia dróg moczowych i typowe przyczyny urologiczne w postaci kamicy. Tacy pacjenci to również kandydaci do leczenia przez nefrologa. Osoby z szybko postępującą utratą filtracji kłębuszkowej, a więc jeśli np. w ciągu roku stężenie kreatyniny czy wyliczany GFR spada u nich o 10-20%, też powinny zostać objęte opieką nefrologiczną. I wreszcie pacjenci, którzy mają choroby nerek w wywiadzie rodzinnym, w tym szczególnie wielotorbielowatość nerek. Tutaj nefrolog powinien wkroczyć już na najwcześniejszym etapie, dlatego że jest to choroba, którą zaczynamy już w tej chwili skutecznie leczyć.

Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas: Myślę, że bardzo ważna jest też współpraca, bo pan profesor wychwycił ważną rzecz: rozróżnienie konsultacji i stałej opieki. Często rzeczywiście wystarcza relatywnie rzadko wykonana konsultacja z informacją dla lekarza prowadzącego, na co szczególnie powinien zwrócić uwagę. Taki pacjent może przez długi czas pozostawać pod opieką swojego lekarza rodzinnego, a nefrolog wkroczy tylko wtedy, gdy znów pojawi się jakaś nowa nieprawidłowość. Natomiast rzeczywiście pacjenci w skrajnych przypadkach powinni być objęci stałą opieką nefrologiczną.



Jak wygląda postępowanie nefroprotekcyjne i jaką rolę odgrywają w nim inhibitory SGLT-2, np. dapagliflozyna?

Prof. Michał Nowicki: Mamy pewien schemat postępowania nefroprotekcyjnego. Ten kanon został wypracowany jeszcze we wczesnych latach 90. ub. w. i obejmuje przede wszystkim oprócz modyfikacji stylu życia, o której zaraz powiem, także podawanie leków z grupy blokujących układ renina–angiotensyna–aldosteron, czyli inhibitorów kotransportera glukozowo-sodowego 2 – SGLT-2. To jest dzisiaj podstawa terapii. Wykazaliśmy, że te leki oprócz obniżania ciśnienia tętniczego dodatkowo jeszcze chronią nerki. Jest to efekt addycyjny. Nie mamy jasnych wskazań co do stosowania SGLT-2 u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, dla samej nefroprotekcji, ale tak się składa, nieszczęśliwie można powiedzieć, że akurat prawie wszyscy chorzy na cukrzycę mają również nadciśnienie tętnicze – zatem jest to naturalny wybór terapii.
Oprócz tego mamy jeszcze do dyspozycji postępowanie w postaci modyfikacji stylu życia, zwane kiedyś postępowaniem niefarmakologicznym. Tutaj bardzo ważną rolę odgrywa przede wszystkim zmniejszenie masy ciała, usunięcie czynników uszkadzających nerki (np. palenia tytoniu), tak zwana zdrowa dieta. W tym względzie rekomendacje nefrologów nie różnią się od rekomendacji dotyczących innych chorób przewlekłych. Oczywiście należy też dodać kontrolę glikemii i nadciśnienia tętniczego, czyli czynników sprawczych niewydolności nerek.

Grupą leków, z którymi wiążemy wielkie nadzieje, są nowe leki przeciwcukrzycowe, w tym zwłaszcza inhibitory SGLT-2, tzw. flozyny, które wydają się nową gwiazdą w leczeniu chorób nerek, zwłaszcza na podłożu cukrzycy. Jednak od niedawna wiemy, że także na podłożu nefropatii tzw. niecukrzycowych, przy czym również chorób kłębuszków nerkowych. Oczywiście korzyści płynące z tego leczenia zauważyliśmy już w pierwszych badaniach kilka lat temu, natomiast czekamy na ich potwierdzenie, na kolejne badania. Obecnie opracowywane są wyniki dużych badań, takich jak DAPA-CKD, które umożliwią zastosowanie tych leków w nefropatiach niecukrzycowych, czyli m.in. w glomerulopatii. Tak więc te leki z grupy flozyn, w bliżej nieznanym mechanizmie, dają bardzo silny efekt nerkoochronny, ale chcę podkreślić, że we wszystkich badaniach dodawano je do istniejącej już maksymalnej nefroprotekcji, czyli wszyscy pacjenci byli leczeni albo inhibitorami konwertazy, albo sartanami.

Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas: Panie profesorze, często lekarze POZ mają dylemat związany z ograniczeniem farmakoterapii czy koniecznością redukcji dawek leków w przypadku obniżania się GFR. Gdyby mógł pan powiedzieć jeszcze, jak z punktu widzenia nefrologa wygląda podawanie flozyn czy najczęściej nadal stosowanej metforminy.

Prof. Michał Nowicki: Jeśli chodzi o metforminę, jest to ciągle standard naszej terapii. I myślę, że jeszcze długo nim pozostanie. To lek bardzo skuteczny, choć co do samej nefroprotekcji przy metforminie wcale nie mamy tak dobrych danych. Jest to lek, który stwarza zagrożenie przede wszystkim kwasicą mleczanową i uważamy, że wdrażanie tej terapii u pacjentów, którzy mają GFR <30 ml/min, a może nawet już przy <45 ml/min jest ryzykowne, wymaga monitorowania, ograniczenia dawek leku, choć ta granica jest stopniowo przesuwana przez towarzystwa diabetologiczne. Natomiast w przypadku inhibitorów SGLT-2 również granicą, którą w tej chwili przyjmujemy, jest 45 ml/min, pod warunkiem że chory wcześniej rozpoczął terapię. W przypadku niektórych leków może to być nawet do 30 ml/min. Co ciekawe, pojawiły się analizy, że te leki nadal działają – aż praktycznie do etapu schyłkowej niewydolności nerek, mimo że tak naprawdę ich działanie jest głównie nerkowe (zależne od sprawnej czynności nerek), czyli poprzez wydalanie glukozy i sodu z moczem. Pewnie to jest na razie dla nas nie do wyjaśnienia, ale takie są wyniki badań.

Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas: Czyli tą granicą jest eGFR 45 ml/min i poniżej tej wartości pacjent powinien znaleźć się pod opieką specjalistyczną?

Prof. Michał Nowicki: Na pewno tak, chociaż, jak powiedziałem, te granice będą się przesuwały. Pamiętajmy, że w badaniu DAPA-CKD kwalifikowano pacjentów od GFR 25 ml/min i korzyść z zastosowania dapagliflozyny wykazano aż do tej wartości. Drugie duże badanie, które się toczy (EMPA-KIDNEY), obejmuje chorych z GFR aż do 20 ml/min, a więc sądzę, że te graniczne wartości będą ewoluowały, w miarę poznawania informacji płynących właśnie z tych badań. Pokazują one też, że ta ewolucja będzie bardzo bezpieczna. W związku z tym sądzę, że dapagliflozyna będzie mogła być szeroko stosowana przez specjalistów z różnych dziedzin, nawet przy znacznym upośledzeniu czynności nerek, ale oczywiście jako nefrolodzy chcielibyśmy zachować pewien nadzór nad jej zastosowaniem.