Stwardnienie rozsiane w Polsce – szanse i wyzwania. Rozmowa z Krzysztofem Selmajem, profesorem neurologii, kierownikiem Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, dyrektorem Centrum Neurologii w Łodzi

Partner Tematu Miesiąca:

Jak obecnie wygląda terapia SM w Polsce?

Terapia stwardnienia rozsianego głównie opiera się na stosowaniu leków, które wpływają na układ immunologiczny w taki sposób, że choroba rozwija się wolniej, stabilizuje się, albo jej rozwój zatrzymuje się. Obecnie mamy do dyspozycji kilka leków. Są to leki zarówno iniekcyjne, jak i doustne. Zwyczajowo stosowane terapie dzielimy na terapię pierwszoliniową i drugoliniową.
Terapia pierwszoliniowa obejmuje leki podstawowe, znane od wielu lat – są to preparaty interferonu beta i glatiramer. Poza tymi lekami, od pewnego czasu mamy także leki drugoliniowe, które są skuteczniejsze, ale też są bardziej wymagające, jeśli chodzi o ich stosowanie. Leki drugoliniowe stanowią dużą szansę dla pacjentów, ale są to leki o trudniejszym profilu bezpieczeństwa. Stosowane są u chorych, którzy nie odpowiedzieli na pierwszą linię leczenia, albo chorujących bardzo gwałtownie i w sposób bardzo ciężki od samego początku.

Jak można scharakteryzować pierwszą linię leczenia – pod względem skuteczności, profilu tolerancji i stosowania się pacjenta do zaleceń lekarza?

Leki pierwszoliniowe stosowane są od ponad 20 lat, dlatego mamy dużą wiedzę na temat ich skuteczności, objawów ubocznych oraz stopnia stosowania się pacjenta do zaleceń lekarza. Są to leki bezpieczne, a skuteczność ich oceniamy w zakresie wpływu leku na częstość rzutów choroby oraz na rozwój progresji niesprawności. W zakresie wpływu na częstość rzutów leki pierwszoliniowe wykazały wszystkie wpływ pozytywny, natomiast w zakresie progresji niesprawności część z tych leków wykazało pozytywny wpływ, na przykład Rebif ®. Odnosząc się do objawów ubocznych, które bardzo dobrze znamy – bo jak mówiłem wcześniej – leki te stosowane są od ponad 20 lat, występują one w szczególności w związku ze stosowaniem interferonu beta. Głównie są to objawy paragrypowe. Po wstrzyknięciu leku pacjent może mieć podwyższoną temperaturę ciała, bóle mięśni, dreszcze. Objawy te zazwyczaj zmniejszają się wraz z czasem stosowania leku. Można powiedzieć, że dla większości pacjentów tolerancja leku jest zadowalająca.
Tolerancja drugiego leku pierwszoliniowego – glatiramer również jest zadawalająca. W jego przypadku nie występują objawy paragrypowe, mogą pojawić się objawy alergiczne, ale rzadko.
Na zagadnienie dotyczące stosowania się pacjentów do zaleceń lekarza – stopnia wykonywania iniekcji, by przyjąć lek – zwraca się ostatnio dużo uwagi. W związku z tym, że jest ona długofalowa, czasem wieloletnia, możemy spodziewać się, iż nasze zalecenia mogą być nie w pełni stosowane przez pacjentów – pewne dawki mogą być opuszczane, leczenie może być także okresowo przerwane – np., gdy pacjent wyjeżdża na wakacje. Bardzo ważne jest, aby w terapii długofalowej pacjent był wspierany przez lekarza i pielęgniarkę, aby móc stosować leczenie przez wiele miesięcy, czy wiele lat zgodnie z zaleceniami.


Oprócz aktywności rzutowej do oceny efektów leków w terapii SM wykorzystuje się także ocenę wpływu na zmniejszenie postępu niesprawności. W badaniach rejestracyjnych leki tzw. leki pierwszej linii wykazywały pewne różnice w aktywności, zwłaszcza we wpływie na zmniejszenie postępu niepełnosprawności. Jakie to były różnice? Co znalazło swoje odbicie w zapisach rejestracyjnych tych leków?

W ocenie skuteczności leczenia wykorzystujemy dwa parametry – wpływ na aktywność rzutową i wpływ na zmniejszenie tempa postępu niesprawności. Leki pierwszoliniowe są zróżnicowanie w zakresie obu tych punktów działania. Wszystkie z tych leków w badaniach rejestracyjnych wykazały wpływ na zmniejszenie aktywności rzutową, ale nie wszystkie wykazały wpływ na postęp niesprawności. Wynika to m.in. z tego, że badania były wykonywane 20 lat temu, kiedy jeszcze niesprawność nie była w sposób wyraźny doceniana. Trzeba wyraźnie podkreślić, że jednym z leków, który ma wyraźny wpływ na tempo niesprawności jest interferon beta-1a Rebif ®.

Oprócz badań klinicznych w ocenie leków można posługiwać się także przeglądami systematycznymi i metaanalizami. Są to metody uznawane za bardzo wiarygodne. W 2013 roku pojawił się przegląd leków w SM opracowany przez organizację Cochrane Colaboration.

Podstawowe znaczenie w ocenie skuteczności terapii wszystkich leków, w tym także tych na SM są badania rejestracyjne. Dlatego są dobrze kontrolowane i umożliwiają organom rejestracyjnym podjęcie decyzji, czy lek może zostać zarejestrowany, czy nie. Równie ważne są zbiorcze analizy, które pojawiają się po badaniach rejestracyjnych, które uwzględniają wszystkie inne badania przeprowadzane w terapii SM przy wykorzystaniu konkretnego leku. Jedną z organizacji, która specjalizuje się w tego typu badaniach jest organizacja Cochrane, która w sposób obiektywny zbiera dane z większości badań klinicznych, które były przeprowadzone w danym wskazaniu terapeutycznym z konkretnym lekiem. Jej analizy wskazują, że w zakresie wpływu na aktywność rzutową choroby najkorzystniejszy wpływ wykazywał natalizumab i Rebif ®. W zakresie wpływu na postęp choroby oba te leki, ale również mitoksantron.

Czym powinien kierować się lekarz decydując o wyborze terapii w I linii leczenia?

W pierwszej linii leczenia mamy wybór miedzy interferonem i glatiramerem. W dużym stopniu zależy on od lekarza oraz od rozmowy lekarza z pacjentem, który powinien być uczestnikiem procesu decyzyjnego. Powinien mieć wszystkie informacje na temat stosowania leku, jego skuteczności, objawów ubocznych. Do tej formy leczenia kwalifikujemy pacjentów z chorobą o umiarkowanym nasileniu, osoby, które chorują w sposób typowy. Zróżnicowanie w doborze pacjenta do leczenia lekiem pierwszoliniowym w dużym stopniu zależy od rozmowy z pacjentem, od jego akceptacji częstości wstrzykiwań oraz objawów ubocznych.

Ostatni okres to czas zmian w dostępie do terapii? Jak Pan Profesor je ocenia?

Odnosząc się do dostępności leków w Polsce – co jest bardzo ważnym zagadnieniem – borykamy się z nią od początku wprowadzenia tych leków do terapii stwardnienia rozsianego, czyli przez okres ostatnich 20 lat. Trzeba przyznać, że w ostatnich dwóch latach obserwujemy bardziej korzystny klimat w zakresie stosowania tych leków. W programie lekowym stwardnienia rozsianego poczyniono zmiany, które są istotne i korzystne dla pacjentów, aczkolwiek sytuacja jest jeszcze daleka od idealnej.
Należy zwrócić uwagę, że zniesienie ograniczenia czasowego w terapii lekami pierwszoliniowymi, który był bardzo mocno postulowany, było słuszne.
Pacjent, który odpowiada na leczenie, musi być leczony tak długo, jak efekt ten jest widoczny. Przerywanie leczenia było zupełnie niezrozumiałe. Dobrze, że umożliwiono leczenie dzieci poniżej 12 roku życia lekami pierwszolioniowymi oraz umożliwienie powrotu do leczenia kobietom, które podczas terapii zaszły w ciążę.

Z drugiej strony mamy obecnie problem taki, że pacjenci dłużej pozostają w programie lekowym, w związku z tym wejście nowych pacjentów stało się utrudnione. Pula środków dostępnych na leczenie specjalnie nie zmienia się, przez co problem ten zaczyna coraz bardziej narastać. Pokazuje to, że ciągle mamy duże wyzwania i wiele do zrobienia. Przede wszystkim musimy starać się o to, aby pula pieniędzy przeznaczona na leczenie pacjentów ze stwardnieniem rozsianym była wystarczająco duża, by wszyscy chorzy, którzy leczenia potrzebują, mogli z niego skorzystać.


Przedłużenie terapii w I linii to z jednej strony olbrzymia korzyść dla pacjentów, ale niesie ze sobą pewne wyzwania, chociażby takie jak utrzymać motywację pacjenta do leczenia w dłuższym okresie?

Jak już mówiłem długotrwała, wieloletnia terapia iniekcyjna zawsze niesie ze sobą zagrożenie, że pacjent w którymś momencie powie – „mam dość, nie chcę robić sobie więcej zastrzyków” albo będzie opuszczał dawki czy w leczeniu robił wakacje jedno lub dwutygodniowe. Dlatego w tym zakresie niezwykle ważna jest dobra współpraca lekarza z pacjentem. Stosowanie prawidłowego leczenia, to warunek niezbędny do uzyskania korzyści terapeutycznych. Jeżeli pacjent będzie stosował leczenie rzadziej, niemal pewnym jest, że efekt ten będzie słabszy, niż spodziewany.
Jeszcze raz podkreślę, że w terapiach długotrwałych bardzo ważnym jest, żeby lekarz miał dobry kontakt z pacjentem, miał czas na rozmowę z nim, by tłumaczył korzyści wynikające z terapii, wskazywał na korzyści, które pacjent już osiągnął, jak i wskazywał na zagrożenia, jakie mogą wystąpić w przypadku nie stosowania się do terapii. W formie aktywnej współpracy, rozmowy i wzajemnego zrozumienia powinny kształtować się warunki do utrzymania pacjenta w długotrwałej, wieloletniej terapii.

Na II część wywiadu zapraszamy 17 sierpnia

Reb/2015/7/IA/15