Sukcesy i ograniczenia transplantologii

Polska transplantologia potrzebuje środków oraz prawnej akceptacji dawcy altruistycznego, aby mogła poprawić niechlubne statystyki przeszczepień narządowych od dawców żywych– mówi prof. Andrzej Chmura z Katedry i Kliniki Transplantologii Szpitala Klinicznego Dzieciatka Jezus w Warszawie.

Jest Pan współautorem podręcznika „Transplantologia kliniczna”. Podręcznik został wydany po 9 latach od poprzedniej edycji. Jak Pan ocenia ten podręcznik i co się zmieniło w transplantologii przez te ostatnie 9 lat?

Najważniejsze z punktu widzenia pacjentów, ale także naszej pracy jest to, że pojawiły się nowe leki immunosupresyjne. Niestety nie wszystkie są w Polsce już dostępne, jeszcze nie zarejestrowane w naszym i bardzo drogie, stąd mogą być sprowadzane tylko w szczególnych przypadkach indywidulanie. Niemniej jednak z grupy zasadniczych leków wszystkie są dostępne i refundowane w Polsce. Oprócz leków immunosupresyjnych, które zmieniły na korzyść wyniki przeszczepiania, mamy nowe techniki chirurgiczne, jak laparoskopowe pobranie narządu, czy technikę robotową; ta ostatnia która jednak w naszym kraju nie jest dostępna ze względu na brak refundacji tej procedury przez NFZ. A szkoda. Mamy jedynie jednego robota we Wrocławiu i on praktycznie prawie nie pracuje, bo nie można zdobyć środków na jego kliniczne zastosowanie w praktyce. Tymczasem Rumunia ma 9 robotów, Czechy – kilkanaście, a w USA jest ich bardzo dużo i są używane na co dzień. W Polsce mamy obecnie bardzo niekorzystną wycenę procedur transplantacyjnych, szczególnie jeśli chodzi o nerki. Ostatnia wycena została skonstruowana w latach 90-tych. Od tego czasu suma ta nie tylko nie została zwiększona, a wręcz zmniejszona po przejęciu finansowania tych procedur z MZ przez NFZ, chociaż wszystko drożeje i pośrednie koszty też się zwiększyły. Nasi południowi sąsiedzi, którzy maja podobne koszty przeszczepiania i używają tych samych leków, na przeszczepienie nerki otrzymują sumę dwukrotnie większą niż my, a na przeszczepienie wątroby, czy trzustki sumę półtora razy większą niż my w Polsce. To wskazuje, z jak dużymi trudnościami musimy się cały czas borykać, aby utrzymywać nasza transplantologię na przyzwoitym poziomie.

Czego nowego dowiedzą się studenci z najnowszego podręcznika?

To nie jest tak, że jakaś porcja wiedzy nie została zawarta wcześniej. Ale na przykład możemy już leczyć za pomocą przeszczepienia nerki ( i to robimy już w naszej klinice) chorych z zaburzeniami dolnego odcinka układu moczowego, co kiedyś było niemożliwe. Ale przede wszystkim studenci muszą mieć wiedzę na temat ustaleń prawnych i w książce jest rozdział temu poświęcony.

Jakiego rodzaju przeszczepień wykonuje się w Polsce najwięcej od dawców zmarłych? To jest nerka, prawda?

Tak, mamy wieloletnie tradycje w przeszczepianiu tego narządu, bo pierwsza taka operacja odbyła się już w 1966 roku. Nerki przeszczepiane są najczęściej. Mieliśmy jednak opóźniania w przeszczepieniach innych narządów. Trzustkę zaczęliśmy przeszczepiać w 1988 roku. Wtedy odbyły się dwa pierwsze przeszczepienia w naszym kraju. W 1990 roku, czyli z opóźnieniem prawie 30-letnim zaczęliśmy przeszczepiać wątrobę. Jeżeli chodzi o serca, przeszczepienia zaczęły się w roku 1985. Stosunkowo niedawno zaczęliśmy przeszczepiać też płuca i tych operacji jest w dalszym ciągu najmniej. I to wszystko jeśli chodzi o przeszczepienia narządowe, bo wykonujemy także przeszczepienia kończyn i twarzy. Porównując się do innych krajów najlepiej wygląda u nas przeszczepianie nerek od dawców zmarłych. Tutaj osiągamy średnią europejską. Jednak przeszczepianie nerek od dawców żywych stanowi naszą piętę Achillesową. Zajmujemy ostatnie miejsce w Europie. Przeszczepienia wątroby się rozwijają i jest ich coraz więcej, ale nadal liczba operacji oscyluje wokół trzystu sześćdziesięciu rocznie. I w statystykach jesteśmy bardzo nisko. Najgorsza jednak sytuacja jest z przeszczepianiami serca, jeżeli chodzi o relację potrzeb do możliwości, ponieważ na liście oczekujących znajduje się ponad 350 osób, a wykonuje się jedynie około osiemdziesięciu przeszczepień rocznie. I dzieje się tak mimo zwiększenia liczby ośrodków zajmujących się tymi przeszczepieniami z dwóch do pięciu. Naszym rekordem przed laty było 150 przeszczepień serca rocznie, ale od kilku lat ta liczba nie jest zadowalająca i wielu chorych umiera. Jeżeli chodzi o wątrobę to nie do końca jeszcze zostały zbadane potrzeby tym bardziej, że w przypadku niewydolności tego narządu nie należy czekać do ciężkiego stanu chorego, podjąć decyzję o przeszczepieniu jak tylko mamy wskazania. Przeszczepienie wątroby jest największym przedsięwzięciem chirurgicznym, większym niż przeszczepienie serca. Musimy usunąć starą wątrobę i na jej miejsce wszczepić nową i ta pierwsza część operacji – hepatektomia, może trwać nawet wiele godzin, czasem z dużą utratą krwi. Trzeba mieć duże doświadczenie, aby ją sprawnie i bezpiecznie wykonać. Transplantację staramy się przeprowadzić wtedy, kiedy biorca jest w jak najlepszej formie. Wtedy bardzo szybko się rehabilituje i wraca do aktywnego życia. Trzustkę jako pojedynczy narząd przeszczepia się w Polsce dopiero od 2009 roku, kiedy weszła procedura przeszczepienia samej trzustki znalazła się na liście MZ. Wcześniej było możliwe tylko jednoczasowe przeszczepienie nerki z trzustką u dializowanych chorych na cukrzycę. Trzustka jest narządem najtrudniejszym do utrzymania u biorcy, bo po przeszczepieniu często występuje zakrzepica, która doprowadza do martwicy i trzeba narząd usunąć. Przeszczepień trzustki wykonuje się w Polsce około 30 - 40 rocznie.

Skąd taka niechęć Polaków do oddawania nerki bliskim osobom? W Japonii takie przeszczepienia stanowią bazę transplantologii.

Japonia nie jest najlepszym przykładem, podobnie jak kilka innych krajów, bo tam za względów religijnych wykonuje się tylko przeszczepienia od żywych dawców. Może nie kochamy tak bardzo swoich bliskich? Ale rzeczywiście tutaj znajdujemy się na ostatnim miejscu w Europie. Tych przeszczepień w Polsce wykonało się w najbardziej rekordowym roku, dwa lata temu – 57. Nigdy przeszczepienia nerek od dawców żywych nie osiągnęły poziomu 5 procent ogółu przeszczepień, tymczasem na świecie te operacje stanowią nawet 50 i więcej procent wszystkich. Jedyne jasne światło pod tym względem widać w klinice pediatrycznej. Rodzice chętnie oddają dzieciom nerkę, czy fragmenty wątroby i tym samym, przy dodatkowym przeszczepianiu tych narządów od dawców zmarłych, zaspokajają całkowicie potrzeby. W klinice dorosłych jest jednak inaczej. W Polsce obecnie poddawanych jest dializie około 20 tys. osób. Niestety, zmniejsza się liczba tych, którzy zostają zgłoszeni na aktywną listę, czyli są gotowi do przeszczepienia. Ta liczba chorych wynosi obecnie poniżej tysiąca, co stanowi poniżej 5 procent zgłaszalności, podczas, gdy ten odsetek w krajach Europy i Stanach Zjednoczonych jest od 20 do 50 procent w różnych grupach wiekowych.

Dlaczego u nas jest taka niska zgłaszalność do przeszczepień osób dializowanych?

Chodzi o lobby dializacyjne. Powstało wiele prywatnych stacji dializ, bez bazy łóżkowej, które funkcjonują jak przedsiębiorstwo. Sytuacje pogarsza fakt, że brakuje odpowiednich środków na badania w niezbędne przed przeszczepieniem. NFZ płaci za przygotowanie do przeszczepienia tylko jeden raz. Jeżeli wiec ktoś ma wskazanie do ponownego przeszczepienia, nie ma jak tego rozliczyć. W gorszej sytuacji są stacje dializ poza szpitalami. Kiedyś funkcjonowały one jedynie przy szpitalach, w których przygotowywano do przeszczepienia i były na to środki. W tej chwili tych środków brakuje, co kłóci się z prowadzoną w ostatnich latach promocją przeszczepiania. Jeżeli już na wstępie nie można przygotować chorego do transplantacji, to w jaki sposób rozwijać ten program? Tym bardziej, że środków na opiekę po przeszczepieniu także brakuje. Mamy więc dużo hamulców ograniczających polską transplantologię, choć oficjalnie, w różnych przemówieniach podkreśla się to, że nie ma żadnych ograniczeń. W praktyce niestety nie jest to prawda.

Co zdecydowało o sukcesach polskiej transplantologicznych w Pana Klinice.

Klinika, którą prowadzę wiele energii poświęca na promocję tej formy leczenia. Prowadzimy szkolenia, spotkania – w ciągu ostatnich kilku lat ponad 100. To pozwoliło nam utrzymać rolę lidera pod względem liczby przeszczepionych narządów od pięciu roku 2010. Liczba transplantacji utrzymuje się od 2 lat na stałym poziomie około 1,6 tys. rocznie, i mimo że liczba przeszczepień spadła w ubiegłym roku w wielu ośrodkach, w naszym ustanowiliśmy rekord 235 transplantacji narządowych, w tym aż 21 nerek od dawców żywych, co stanowi 40 procent tych przeszczepień w całej Polsce.

Udało się też Państwu przeprowadzić po raz pierwszy w Polsce przeszczepienie krzyżowe i łańcuchowe. Na czym one polegały?


Przeszczepienie krzyżowe wykonywane jest w sytuacji, kiedy para zgłaszająca się do zabiegu jest immunologicznie niedopasowana i nie można dokonać przeszczepienia bezpośrednio między nimi, bo nerka zostałaby odrzucona. Można jednak dobrać inna parę lub kilka par i ułożyć je w bezpośredniej zgodności immunologicznej. O przeszczepieniu krzyżowym mówimy wtedy, kiedy mamy dwie pary i dawca jednej z nich oddaje narząd osobie chorej z drugiej pary, a osoba zdrowa z drugiej pary oddaje narząd osobie chorej z pierwszej pary. Jeżeli par jest więcej możliwe jest przeszczepienie łańcuchowe, w którym dobór narządu jest kroczący. Jeden dawca oddaje narząd biorcy z drugiej pary, dawca z drugiej pary oddaje narząd biorcy z trzeciej pary, a dawca z trzeciej pary oddaje narząd biorcy z pierwszej pary. Takie przeszczepienie wykonaliśmy w tym roku i mamy nadzieję, że takie transplantacje pozwolą zwiększyć liczbę przeszczepień nerek od dawców żywych.

Jak prawo polskie zapatruje się na takie przeszczepienia?

Nie możemy kwalifikować do przeszczepienia osób niespokrewnionych. Zgodnie z ustawą transplantacyjną bezpośrednio można kwalifikować do operacji jedynie wtedy, kiedy występują więzy krwi, albo więzy rodzinne, czyli matka-brat, dziadek, mąż- żona, osoba przysposobiona. W przypadku, kiedy nie ma takiej zależności należy uzyskać zgodę Sądu Rejonowego po zaopiniowaniu przez Komisję Etyczną Krajowej Rady Transplantacyjnej. Ośrodek, który przeszczepia, po zbadaniu wstępnym dawcy i biorcy, wyraża chęć wykonania przeszczepienia i w oparciu o to wnioskuje się do Komisji Etycznej przy Krajowej Radzie Transplantacyjnej, aby wyraziła opinię. Po takiej opinii Sąd Rejonowy na podstawie nieprocesowego postępowania wydaje orzeczenie, czy się zgadza, czy nie. W przypadku przeszczepienia krzyżowego bądź łańcuchowego taką zgodę trzeba uzyskać. Nie jest to wielka przeszkoda, choć trochę opóźnia cały proces. W naszej rzeczywistości możemy więc takie przeszczepienia wykonywać. Jednak to co daje duży napęd przeszczepieniom łańcuchowym, nie takim zamkniętym, ale otwartym, to dawstwo altruistyczne.

No właśnie. W Polsce nie ma takiej możliwości. Jak jest na świecie?

Na zachodzie Europy rozwinięto system, który może kształtować łańcuch otwarty, który nigdy się nie kończy. Ale do tego niezbędne jest ustanowienie tzw. dawcy altruistycznego, lub inaczej dawcy anonimowego. Odbywa się to w ten sposób, że do ośrodka transplantacyjnego zgłasza się osoba, która nie wskazując beneficjenta chce komuś pomóc i oddać narząd do przeszczepienia. Stały dopływ dawców anonimowych daje dużą możliwość manewru i lekarze w krajach gdzie jest to dozwolone, nie tylko dobierają dawców i biorców pod względem zgodności immunologicznej, ale także dobierają ich w ten sposób, aby układ antygenów zgodności tkankowej był jak najlepszy. I zdarza się, że na przykład dana para jest zgodna immunologicznie, ale nie wykonuje się między tymi osobami przeszczepiania, ponieważ nie ma dużej zgodności HLA, czyli nie mają zgodnego ani jednego antygenu, albo jeden, czy dwa. Wtedy taka para czeka i można dobrać biorcy na zasadzie krzyżowego przeszczepienia dawcę, z którym zgodnych będzie 5, czy 6 antygenów, więc maksymalna lub prawie maksymalna liczba. To rokuje lepiej na dłuższe przeżycie przeszczepu i na lepsze wyniki. Inne kraje mogą sobie na takie działanie pozwolić, my już nie dlatego, że według polskiego prawa dawcy altruistyczni nie są akceptowani według polskiego prawa.

Zdaniem Pana powinni być akceptowani?

Oczywiście. Trzeba zacząć o tym rozmawiać, choć żadnych zinstytucjonalizowanych działań w tym kierunku na razie nie ma. Wiemy, że ochotnicy na pewno by się znaleźli, a wiemy to z naszej praktyki. Na pewno należałoby wprowadzić ograniczenia prawne takiej procedury takie jak wiek 21 lat a nie 18, rozmowa z dwoma psychologami, aby wykluczyć dawców działających pod wpływem chwili lub emocji. W tym pomogłaby rozmowa z psychologiem. Nie może być żadnej presji, czy wymuszania decyzji u potencjalnego dawcy. Rozmowa z psychologiem jest w naszym Ośrodku zawsze obowiązującą rutyną, w przypadku przeszczepień od osób spokrewnionych. Zdarzają się sytuację, że nie dochodzi do przeszczepienia, jeśli wykryjemy jakieś nieprawidłowości w relacjach między dawcą i biorcą. Są więc mechanizmy i narzędzia, aby ucywilizować instytucję dawcy anonimowego, w taki sposób, aby potem nie było zawodu, czy żalu tej osoby, która oddała narząd. Chodzi też o to, aby nie nastąpiła komercjalizacja dawstwa. Taką dyskusję powinny już teraz rozpocząć media. W dyskusji mogliby wziąć udział etycy, prawnicy, filozofowie, i oczywiście transplantolodzy. Trzeba pamiętać, że presja nie pochodzi od lekarzy, ale od chorych oczekujących na przeszczepienie, a takie działanie pozwoliłoby w perspektywie zwiększyć liczbę przeszczepień w Polsce. Może wtedy nie nieślibyśmy tej niechlubnej czerwonej latarni w Europie pod względem liczby przeszczepień od dawców żywych. Do tego potrzebna byłaby bardzo prosta nowelizacja ustawy transplantacyjnej. Najtrudniejsze byłoby oczywiście wprowadzenie rozsądnych ograniczeń. Do tego wszystkiego jednak potrzebne są także środki. Nie da się tego przeprowadzić licząc na empatię lekarzy, którzy chcąc ratować chorych zrobią rzeczy wykraczające poza ich obowiązki. Nie może być tak, że jest jakaś akcja, która ma przynieść efekty, a na realizację tych efektów nie ma pieniędzy. Pytanie czy jesteśmy jako kraj przygotowani na dalszy rozwój transplantologii.

Na pewno chcemy chwalić się dobrymi wynikami. Nie zwiększamy jednak liczby przeszczepień od dawców żywych, aby zgodnie z aktualną wiedzą medyczną zwiększyć liczbę tych przeszczepień i jednocześnie polepszyć wyniki.

Na pewno. Nie mamy jednak wyboru, bo nie ma w prawie akceptacji dla dawców anonimowych. Tymczasem jak pokazuje doświadczenie w krajach, gdzie takie przeszczepienia są przeprowadzane, przeszczepienie od dawcy żywego jest pod każdym względem lepsze niż od dawcy zmarłego. Wyniki odległe przy przeszczepianiu nerek od dawców żywych są także znacznie lepsze niż od dawców zmarłych. Zgodność tkankową bada się przy przeszczepianiu od dawców zmarłych. Dla chorych kwalifikowanych do przeszczepienia znaczenie ma to, aby przeprowadzić zabieg jak najszybciej. Jeżeli W Polsce czeka się na nerkę średnio 8 miesięcy, ale ten wyjątkowo krótki czas oczekiwania na warunki europejskie nie wynika z tego, że robimy tak dużo przeszczepień, ale z tego, że jest tak mało biorców na aktywnej liście. Wspominałem, że spośród 20 tys. osób dializowanych do przeszczepienia zgłaszanych jest zaledwie niecały tysiąc osób. Gdyby to było osiem tysięcy, czas oczekiwania na nerkę wynosiłby kilka lat. Średni czas oczekiwania 8 miesięcy oznacza, że jeden chory dostanie narząd po roku, inny po 15 latach. A 15 lat na dializach oznacza przepaść. Życie chorego po przeszczepieniu jest dwa razy dłuższe niż chorego na dializach. Ideałem z punktu widzenia profilaktyki jest wkroczenie z przeszczepieniem jeszcze zanim zaczną się dializy. To tzw. przeszczepienie wyprzedzające. W przypadku jest w schyłkowej niewydolności narządu, gdy chory już za chwilę będzie wymagał dializ, mając i dawcę żywego możemy niezwłocznie wykonać przeszczepienie unikając całkowicie dializ. Dlatego nefrolog powinien szukać dawcy żywego już w początkowej fazie leczenia chorego z niewydolnością nerek. Po przeszczepieniu taki chory, jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki przechodzi na stronę zdrowych, choć musi przyjmować leki immunosupresyjne. Okres okołooperacyjny przebiega z reguły bez powikłań i komplikacji. Ale żeby takie przeszczepienia rozwijać potrzebne są także pieniądze.

Rząd przedstawił Narodowy Program Rozwoju Medycy Transplantacyjnej.

Zgadza się, ale tam są zagwarantowane głównie pieniądze na promocje i sprzęt i remonty, nie zaś za same procedury medyczne. Na pewno program w wielu obszarach pomógł, ale wiele jeszcze jest do zrobienia tym bardziej, że są pewne obwarowania w korzystaniu z niego. Moja klinika, która jest wiodącym ośrodkiem przeszczepień z rekordową liczbą operacji w roku ubiegłym, nie otrzymała środków z programu na remont. W ubiegłym roku dostaliśmy na ten cel fundusze, których jednak nie mogliśmy wykorzystać, ponieważ inna klinika przechodziła remont i my nie mieliśmy się gdzie podziać. Zwróciliśmy więc je z obietnicą resortu zdrowia, że otrzymamy potrzebną kwotę w roku bieżącym. Nie dostaliśmy jednak nic. Szpitale Kliniczne są w tragicznej sytuacji finansowej. Nie dostajemy dotacji od miasta ani wojewody, a uczelnia jest biedna. Cały czas są cięcia, jeśli chodzi o zamówienia, nie mamy czasem środków, aby operować. Od dwóch lat nie mamy kaset do perfuzji narządów, które polepszają kondycję nerek zwłaszcza pobranych od dawców o rozszerzonych kryteriach. Nie możemy więc ich akceptować. Wiele nerek w ostatnich 3 latach (około 70) zmarnowało się, ponieważ nie było możliwości ich oceny podczas perfuzji na pompie. Mamy także w Szpitalu Dzieciątka Jezus w Warszawie największą przychodnię w Polsce pod względem liczby pacjentów. Jest ich ponad 3 tysiące. I co roku jesienią kończą się środki z NFZ na leczenie tych chorych. Dochodzimy do absurdu, kiedy przeszczepiamy narządy chorym, a oni nie mają dostępu do przychodni, bo nie ma na to środków. System wymusza na nas opiekę nad tymi pacjentami, ale kosztem ujemnego bilansu finansowego. Z braku narządów akceptujemy także narządy o rozszerzonych kryteriach. Nie przestrzegamy tak bardzo ściśle kryterium wieku, czy chorób towarzyszących, bo mielibyśmy o połowę mniej przeszczepień, co przy obecnych potrzebach byłoby wyrokiem dla wielu osób. Dlatego jesteśmy zmuszeni akceptować narządy, które mają niektóre parametry przekroczone. Okazało się, że prawie wszystkie te narządy podejmuje czynność, a wyniki są nie gorsze niż tamtych spełniających kryteria. W Europie pobiera się także narządy po stwierdzeniu nieodwracalnego zatrzymania krążenia. Te narządy są oczywiście gorszej jakości, bo nie ma krążenia przez jakiś czas, ale i te organy, głównie nerki działają po przeszczepieniu całkiem dobrze. Podobnie podejmuje się próby przeszczepiana jest także wątroby od takich dawców, odsetek takich, które nie podejmują czynności jest większy. W polskich warunkach, kiedy na narząd trzeba czekać i miesiąc, bo nie ma dawcy, nie ma możliwości błyskawicznego zorganizowania drugiej wątroby. A taki człowiek, który ma niefunkcjonującą po przeszczepieniu wątrobę musi w ciągu 24 godzin dostać następną. W Polsce taki warunek nie może być często spełniony. Mimo że nie jesteśmy w Eurotransplancie. czasem w pilnej potrzebie zdarza się, że narząd udaje się sprowadzić z zagranicy. Największą barierą w uzyskaniu większej liczby narządów do transplantacji jest jednak to, że wciąż nie do końca wykorzystujemy potencjał dawców zmarłych w Polsce.

Z jakiego powodu nie jesteśmy w Eurotransplancie?

Nie spełniamy wszystkich warunków, które pozwoliłyby nam tam być. Chodzi zarówno o uregulowania prawne, jak i o przeszkody logistyczne, nie wspominając także koniecznych nakładów finansowych, których nie jesteśmy w stanie ponieść. Poza tym jesteśmy krajem o wciąż niewykorzystanym potencjale zwiększenia liczby dawców zarówno zmarłych, jak i żywych i nie ma wcale pewności, że w bilansie ogólnym przystąpienie do Eurotransplantu byłoby dla Polski korzystne .